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謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽管癌栓不是膽管腫瘤，常常是肝細(xì)胞癌，膽囊癌繼發(fā)引起，其中臨床最常見的是肝細(xì)胞癌，癌栓質(zhì)軟易碎，阻塞膽管造成的梗阻性黃疸，而且這種黃疸呈波動(dòng)性，因?yàn)榘┧梢詨乃烂撀洌园┧ǖ牟∪它S疸有時(shí)可以自行緩解或好轉(zhuǎn)。但這個(gè)緩解是個(gè)假象，短期內(nèi)還會再來的。 癌栓不會造成膽管狹窄，相反，它會使膽管擴(kuò)張，影像學(xué)上可以看到擴(kuò)張的膽管內(nèi)部有軟組織影像;造影是擴(kuò)張的膽管內(nèi)可見充盈缺損。輕微的刺激或接觸就會引起膽管內(nèi)出血而加重黃疸或膽系感染。 癌栓治療困難，我個(gè)人主張做單純的引流管引流術(shù)改善黃疸，外科手術(shù)也要慎重，癌栓不易完整切除取出。不能放置膽道支架，只有少數(shù)病例可以使用覆膜膽道支架(沒有累及肝門部以上的)，只有黃疸改善了，才能進(jìn)行進(jìn)一步的腫瘤治療，所以癌栓的治療要非常慎重。前提是充分的引流和改善黃疸。2021年03月20日
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謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽管癌的分期問題比較復(fù)雜，因?yàn)椴煌课坏哪懝馨?，它的分期?biāo)準(zhǔn)是完全不同的。目前根據(jù)國際上比較通行的分期辦法，把膽管癌按照解剖部位分成三種，第一種叫肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，第二種叫肝門膽管癌，第三種叫遠(yuǎn)端膽管癌。主要是根據(jù)膽管的解剖部位來進(jìn)行分型的，為什么這么分？因?yàn)椴煌课坏哪懝馨┧車南噜徑Y(jié)構(gòu)是完全不一樣的，那這時(shí)候如何進(jìn)行分期？與它周圍臟器受侵犯的情況以及它轉(zhuǎn)移的情況都有關(guān)系，比如肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，它主要是在肝里面，所以它的轉(zhuǎn)移方式以肝內(nèi)轉(zhuǎn)移為主，它的分期就與肝門膽管癌和遠(yuǎn)端膽管癌不一樣。而遠(yuǎn)端膽管癌和肝門膽管癌，它基本上是在肝外膽管，相對裸露的地方，它的轉(zhuǎn)移主要以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，手術(shù)方式也與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌也不一樣，所以它的分期又與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌有很大的差異。當(dāng)然我們評價(jià)分期的時(shí)候主要是看它幾個(gè)方面，第一個(gè)就是腫瘤大小，第二個(gè)就是有沒有周圍臟器侵犯，第三個(gè)就是有沒有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。2021年03月20日1611
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王苗主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 肝臟外科 無助的患者VS恐怖的疾病“醫(yī)生，我們是外地來的，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說最多還有3個(gè)月，讓回家，您看能不能幫忙想想辦法，救救我們！”這是門診的一句開場白，幾乎天天都在發(fā)生！的確，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說的沒錯(cuò)，晚期膽道腫瘤預(yù)后極差，即便是相對早期有根治性手術(shù)機(jī)會的患者，術(shù)后最佳中位生存也僅有40個(gè)月，5年生存率25%左右。之前晚期患者綜合治療的有效率僅有30%左右，預(yù)后可想而知。中國大陸作為膽道腫瘤全球高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率正在逐年上升，發(fā)病年齡正逐漸減低。究竟是一種什么樣的疾病，會帶來如此嚴(yán)重的后果！顧名思義，膽道腫瘤包括肝內(nèi)膽管癌，肝門膽管癌，膽管下段癌和膽囊癌，預(yù)后一個(gè)比一個(gè)差。外科手術(shù)切除是治療的基石，能否手術(shù)主要取決于腫瘤的解剖位置以及是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。不幸的是，僅有22%的患者初診時(shí)有手術(shù)根治性切除機(jī)會，絕大多數(shù)患者初診時(shí)會發(fā)生之前那一幕：PET-CT提示全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，主要是淋巴結(jié)；肝臟影像提示腫瘤包繞侵犯大血管；驗(yàn)血檢查提示肝功能不好；患者黃染的眼睛絕望且無助的望著你。真的就沒救了么？如果放在幾年前，我們的患者可能會得到相同的答案，但是時(shí)至今日，隨著以外科為主導(dǎo)的綜合治療理念形成，手術(shù)技術(shù)的成熟，病理及基因檢測手段的豐富，靶向及免疫治療藥物的應(yīng)用，我們會告訴您：不要放棄，堅(jiān)定信心，配合治療，還有希望！ 我們的簡介復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝臟外科作為治療肝膽腫瘤的外科中心，無論從治療理念、治療技術(shù)還是治療效果始終處于國內(nèi)領(lǐng)先，國際一流的行列?？剖夷壳澳晔中g(shù)量1600余臺，微創(chuàng)手術(shù)占比近50%，是國內(nèi)最大的肝膽腫瘤外科中心之一。作為腫瘤醫(yī)院膽道腫瘤會診中心，年收治各類膽道腫瘤患者約600余人，在規(guī)范化診治的同時(shí)也建立了自己的特色。特別是在初始不可切除晚期膽道腫瘤的轉(zhuǎn)化治療方面取得了一定的突破，使相當(dāng)一部分患者獲得了手術(shù)機(jī)會。肝臟外科是上海市抗癌協(xié)會肝膽腫瘤綜合治療專業(yè)委員會主任委員單位，同時(shí)也是國際肝膽胰協(xié)會中國分會多學(xué)科診治（MDT）專業(yè)委員會肝膽胰腫瘤診療協(xié)作組組長單位。肝臟外科致力于為每一位膽道腫瘤患者提供規(guī)范化、個(gè)體化、精準(zhǔn)化的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。 我們做什么來看幾個(gè)病例。 這位江蘇患者2020年9月發(fā)現(xiàn)膽囊區(qū)巨大占位如圖左，萬幸的是PET-CT提示沒有轉(zhuǎn)移，不過因腫瘤過大剩余肝體積不足，仍然沒有手術(shù)機(jī)會。我們建議患者先腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)明確診斷后，進(jìn)行綜合治療。經(jīng)歷了不到3個(gè)月治療后，令人驚喜的事情發(fā)生了，患者復(fù)查片子提示腫瘤幾乎消失不見如圖右。隨即我們完善術(shù)前檢查，行膽囊癌根治術(shù)，因腫瘤退縮好，大大減低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。患者術(shù)后恢復(fù)良好，準(zhǔn)備行輔助治療，鞏固療效。 這位浙江患者2020年3月來院就診，家屬講2月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法切除，行剖腹探查+膽囊切除，病理為膽囊癌。此時(shí)患者因肝門區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫引起梗阻性黃疸如圖上，總膽紅素144，直接膽紅素105。我們建議患者先行PTCD緩解梗黃同時(shí)進(jìn)行綜合治療解除壓迫梗阻。經(jīng)歷了5個(gè)月治療后，我們對患者行膽囊癌根治術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)綜合治療不僅解除了壓迫梗阻，更是消滅了所有的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)如圖下?，F(xiàn)患者在當(dāng)?shù)匦休o助治療，復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)征象。 這位內(nèi)蒙患者2019年底來院就診時(shí)PET-CT提示膽囊癌全身多發(fā)轉(zhuǎn)移如圖，腫瘤標(biāo)志物均大于檢測上限，左頸后可及3cm腫塊，家屬講已在北京看過，建議放棄，想請我們救救他母親。的確，當(dāng)時(shí)患者情況不容樂觀，已是膽囊癌晚期的不能再晚期。我們沒有放棄這位患者，完善相關(guān)檢查后，隨即開始綜合治療。2個(gè)月后患者左頸后腫塊明顯消退，幾乎摸不到；4個(gè)月后復(fù)查PET-CT除原發(fā)病灶外全身轉(zhuǎn)移灶幾乎消失；5個(gè)月后我們對患者行膽囊癌根治術(shù)。現(xiàn)患者術(shù)后輔助治療中，腫瘤標(biāo)志物持續(xù)陰性。 這位上海患者2019年3月來院就診，診斷肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，家屬講已經(jīng)跑過上海幾家大醫(yī)院，因腫瘤包繞肝臟大血管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大無法切除如圖左。王魯教授仔細(xì)看過片子后堅(jiān)定自信的給患者講：來我這吧，還有機(jī)會。患者隨即開始綜合治療，2019年8月復(fù)查腫瘤較前明顯縮小，但依然靠近大血管，手術(shù)難度很大如圖右。王魯教授再次仔細(xì)評估病情，雖難度大風(fēng)險(xiǎn)高，但還是要給患者一個(gè)機(jī)會，建議手術(shù)切除。2019年8月王魯教授親自為患者行擴(kuò)大左半肝切除+尾葉切除+淋巴結(jié)清掃，手術(shù)成功?，F(xiàn)患者術(shù)后輔助治療中，一般情況良好。 我們建議什么以上四個(gè)病例只是我們所做工作的一小部分，還有一大批晚期膽道腫瘤患者在腫瘤醫(yī)院肝臟外科治療后重獲新生。晚期患者的病情因人而異，并不是人人都能達(dá)到滿意的治療效果，人人都能有手術(shù)機(jī)會。早發(fā)現(xiàn)早治療才是關(guān)鍵！特別是對于膽道及膽囊結(jié)石，原發(fā)性硬化性膽管炎，Caroli氏病，肝血吸蟲感染，乙肝丙肝，肝硬化，肥胖及糖尿病患者來說，定期體檢就擺到了一個(gè)相當(dāng)重要的位置。每年一次的肝臟增強(qiáng)CT或MRI，腫瘤標(biāo)志物CA19-9，CEA，肝腎功能，血常規(guī)，凝血功能，有了這些您也可以成為自己和家人的體檢顧問。一般來講，肝內(nèi)膽管癌早期沒有特異癥狀，不痛不癢，大多數(shù)患者都因體檢發(fā)現(xiàn)。肝門膽管癌及膽管下段癌因腫瘤解剖位置容易造成膽道梗阻，引起梗阻性黃疸，一部分患者就診時(shí)需先行膽道引流，待肝功能好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)或綜合治療。70%-90%膽囊癌患者有膽結(jié)石病史，一部分早期意外膽囊癌患者因腹腔鏡膽囊切除術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)確診，晚期膽囊癌患者常發(fā)生全身多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸部鎖骨上有時(shí)可觸及腫塊。 我們知道什么以上四個(gè)病例也是各類晚期膽道腫瘤患者外科綜合治療難點(diǎn)的集中體現(xiàn)。有些患者因?yàn)槟[瘤太大或數(shù)目太多而導(dǎo)致無法切除，因?yàn)槲覀冎栏闻K是不能都切掉的，極限切除體積不能超過70%；有些患者因?yàn)槟[瘤近處轉(zhuǎn)移壓迫引起梗阻性黃疸，肝功能不達(dá)標(biāo)而導(dǎo)致無法切除，因?yàn)槲覀冎栏吻谐蟾喂δ軙儾?，術(shù)前肝功能不達(dá)標(biāo)術(shù)后很容易肝衰竭；有些患者因?yàn)槟[瘤全身多發(fā)轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致無法切除，因?yàn)槲覀冎兰词拱言l(fā)灶切干凈，也不可能切掉分布在全身上下的眾多轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；有些患者因?yàn)槟[瘤侵犯或包繞大血管而導(dǎo)致無法切除，因?yàn)槲覀冎栏闻K需要血供，無論是供血血管還是流出血管是不能都斷掉的。 我們不知道什么之前晚期膽道腫瘤患者療效差，一方面因?yàn)槟懙滥[瘤本身生物學(xué)行為比起預(yù)后好的甲狀腺癌，乳腺癌乃至胃癌腸癌等消化系統(tǒng)腫瘤要差很多，我們不知道確切的引起腫瘤容易轉(zhuǎn)移容易復(fù)發(fā)的機(jī)制是什么；另一方面，單純化療無論從有效率還是預(yù)后提升作用都很有限，我們不知道還能聯(lián)合什么藥物能提升治療有效率從而提升患者預(yù)后；在沒有像如今這般完善的病理診斷和基因檢測技術(shù)的日子里，我們不知道如何針對病人個(gè)體差異及治療靶點(diǎn)行個(gè)體化精準(zhǔn)治療；在免疫治療藥物沒有被研發(fā)出來的時(shí)代，我們不知道有一種藥物是對一部分免疫治療敏感患者有奇效。 我們想知道什么挑戰(zhàn)晚期膽道腫瘤任重道遠(yuǎn)，需要醫(yī)生、患者、制藥企業(yè)、檢測實(shí)驗(yàn)室乃至全社會齊心協(xié)力。我們想知道膽道腫瘤究竟為什么預(yù)后差，所以做了一系列基礎(chǔ)研究并發(fā)表多篇SCI論文來闡明膽道腫瘤發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的相關(guān)機(jī)制；我們想知道綜合治療如何聯(lián)合用藥才能最大程度提升患者預(yù)后，所以開展了一系列三期臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證各種綜合治療效果；我們想知道如何對患者行個(gè)體化精準(zhǔn)治療，所以繪制出了中國人膽管癌基因圖譜，揭示基因變異特征，提示靶向用藥位點(diǎn)；我們想知道免疫治療敏感患者及免疫治療協(xié)同作用，所以有針對性的建議晚期患者使用化療+靶向+免疫綜合治療方案。 您應(yīng)該知道什么為了避免文章開頭那一幕的出現(xiàn)，定期體檢早診早治固然重要。不過即便不幸的事情突然發(fā)生，您應(yīng)該知道，晚期膽道腫瘤并非不治之癥，雖然預(yù)后相對較差，但只要配合治療，希望一直存在；您應(yīng)該知道，確診時(shí)能開掉自然最好，即便相對晚期暫時(shí)無法切除，通過綜合治療一部分患者也能獲得手術(shù)機(jī)會，能否根治性切除是影響預(yù)后的最關(guān)鍵因素；您應(yīng)該知道，即便治療效果沒那么好，達(dá)不到手術(shù)要求，仍有70%左右的患者病情得以控制，腫瘤不進(jìn)展或不斷縮小；您應(yīng)該知道，無論早晚，面對這恐怖的疾病，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝臟外科永遠(yuǎn)和最需要幫助的患者站在一起，是您值得信賴的選擇！ 適逢辛丑年正月初一肝臟外科全體同仁預(yù)祝您牛年大吉，幸福安康！給您及家人拜年！ 文中部分?jǐn)?shù)據(jù)引自Valle JW, Kelley RK, Nervi B, Oh DY, Zhu AX, Biliary tract cancer. Lancet. 2021 Jan 30;397(10272):428-444.2021年02月12日5069
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鐘林主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 普外臨床醫(yī)學(xué)中心 專家簡介：鐘林，男，上海市第一人民醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任上海器官移植臨床醫(yī)學(xué)中心主任、上海交通大學(xué)器官移植研究所所長、肝膽外科主任。擅長肝移植，復(fù)雜肝膽胰腫瘤診治及其腹腔鏡微創(chuàng)根治。 于洋，男，上海市第一人民醫(yī)院 主治醫(yī)師。2013年畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院，獲得臨床醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。2018年畢業(yè)于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，獲得外科學(xué)博士學(xué)位。擅長肝膽胰疾病的綜合診療，尤其是肝膽胰疾病的微創(chuàng)治療。膽管癌我們講的叫做來自于膽管上壁細(xì)胞長的癌癥、腫瘤，惡性腫瘤叫膽管癌，他主要分為三種類型，一種是叫肝內(nèi)型，叫肝內(nèi)膽管癌，因?yàn)榘l(fā)生在肝門部，堵塞膽管，那么我們叫肝門部膽管癌，第三種就是膽總管遠(yuǎn)端，我們叫肝外膽管癌，或者膽總管下段癌，所以我們就分為三種類型。那么這里面的話，發(fā)生原因一種是因?yàn)榻Y(jié)石，反復(fù)的結(jié)石刺激，第二血吸蟲，第三還是有乙肝病毒有關(guān)系，國外的話把肝門膽管癌也叫做一種特殊的叫Klatskin cancer，所以單獨(dú)把它列出來，所以這叫膽管癌。2021年01月24日1179
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張偉主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 肝膽腫瘤科 膽管癌如何早期發(fā)現(xiàn)和治療？膽管癌包括幾種疾?。?、肝內(nèi)膽管癌；2、肝門膽管癌；3、膽囊癌；4、遠(yuǎn)端膽管癌。 -肝門膽管癌通常因?yàn)楦共坎贿m發(fā)現(xiàn)，因常引起肝內(nèi)膽管的擴(kuò)張，引起腹脹等癥狀； -肝門膽管癌常常因?yàn)辄S疸發(fā)現(xiàn)； -膽囊癌大部分是通過體檢超聲發(fā)現(xiàn)，或因?yàn)槲覆坎贿m，以為是胃病而發(fā)現(xiàn)； -遠(yuǎn)端膽管癌也常常因皮膚鞏膜發(fā)黃、尿色變深、大便顏色發(fā)白而發(fā)現(xiàn)。膽管癌的治療主要是手術(shù)為主的綜合治療。 -對于有手術(shù)機(jī)會的患者，應(yīng)首選手術(shù)切除，根據(jù)術(shù)后病理報(bào)告有無復(fù)發(fā)的高危因素決定是否給予術(shù)后輔助化療； -對于合并梗阻性黃疸的患者，應(yīng)先通過經(jīng)皮穿刺膽道引流術(shù)（PTCD術(shù)）或經(jīng)鼻導(dǎo)管膽道引流術(shù)（ENBD）解除黃疸，再根據(jù)情況決定手術(shù)或者化療。 -對于局部晚期、無法手術(shù)切除的患者，應(yīng)積極通過化療、靶向和免疫治療等全身治療的手段，轉(zhuǎn)化為可切除； -對于伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，要根據(jù)病情，給予術(shù)前化療-手術(shù)-術(shù)后鞏固化療的“三明治”治療，已達(dá)到最佳療效； -對于伴有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，則應(yīng)通過全身治療，盡量延長生命。 -目前基因檢測、靶向治療、免疫治療在膽管癌的治療中地位逐漸提高，在手術(shù)為主的綜合治療領(lǐng)域，為廣大患者帶來了新的希望?？梢栽儆薪?jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行最新的治療。2021年01月20日3091
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項(xiàng)燦宏主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 肝膽胰外科 啊，有，有演示文檔，呃，大家好，你能看得見嗎？ 還有幾個(gè)人??？ 肯定有。 打開連麥一站什么意思，不用了吧，嗯，不用，嗯。 然后我現(xiàn)在怎么辦，你一會開始對著說就可以看我怎么，哦，可以，呃，大家好，呃，今天呢，就是我看一下給大家的主題是得了膽管癌怎么辦，呃。 膽管癌呢，一般來說就是對大家來說是一個(gè)非常可怕的話題，有點(diǎn)談虎色變，這是一個(gè)一個(gè)人一說膽管癌，和另外一個(gè)人說，啊，這是一只老虎。 那么膽管癌呢，包括膽囊癌，肝門肝內(nèi)的膽管細(xì)胞癌，肝門區(qū)的膽管癌和遠(yuǎn)端膽管癌，呃，我們的革命的先行者孫中山先生的就是得了膽囊癌，呃，有點(diǎn)搞笑的是呢，或者有點(diǎn)悲劇的是什么？他自己原來自最早是一個(gè)醫(yī)生，人家都叫他孫博士，包括現(xiàn)在廣州的孫逸仙醫(yī)院就是他最早學(xué)習(xí)工作的地方。 但他自己呢，最后在北京協(xié)和醫(yī)院死于膽囊癌，那么這個(gè)非常有名的，呃，這位女明星呢。 也是膽管這位女明星給我們帶來了很多的微笑，但是現(xiàn)在呢，只能在天堂里給我們帶來微笑。 呃，這位呢，是金粉世家的導(dǎo)演，這位先生呢？ 演繹了很多俊男靚女的故事，然后呢，但是呢，可惜他自己得了膽管癌，最后呢，是繁華凋零，最后凋零在那北2021年12月31日1606
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游科主治醫(yī)師 重醫(yī)附二院 肝膽外科 疾病定義 膽管癌（carcinoma of bile duct）是指發(fā)生在肝外膽管，即左、右肝管至膽總管下端的惡性腫瘤。 疾病類型 膽管癌分為肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌，肝外膽管癌又可以分為肝門部膽管癌和遠(yuǎn)端膽管癌。 根據(jù)腫瘤大體類型，肝內(nèi)膽管癌分為腫塊型、管周浸潤型和管內(nèi)生長型；而肝外膽管癌則分為息肉型、結(jié)節(jié)型、硬化縮窄型和彌漫浸潤型。 根據(jù)腫瘤的組織學(xué)特點(diǎn)，肝內(nèi)膽管癌可為腺癌、腺鱗癌、鱗癌或黏液表皮樣癌等；而肝外膽管癌可為腺癌、黏液腺癌或透明細(xì)胞腺癌等。其中，肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌均以腺癌最為常見。 基本病因 膽管癌的發(fā)病原因尚不明確，其發(fā)病與以下危險(xiǎn)因素有關(guān)。 已確定的危險(xiǎn)因素 膽管-胰管匯合異常 膽管囊腫／殘余膽管囊腫 復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎 肝膽管結(jié)石 膽腸吻合術(shù)后的膽管炎癥 華支睪吸蟲（肝吸蟲）感染 原發(fā)性硬化性膽管炎 病毒性肝炎 可能的危險(xiǎn)因素 膽管癌可能的危險(xiǎn)因素包括： HIV感染 環(huán)境或職業(yè)毒素暴露 糖尿病 IgG4型膽管炎 膽管癌癌前病變 膽管癌常見癌前病變需格外引起重視，包括： 膽管上皮內(nèi)瘤變 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤 膽管微小錯(cuò)構(gòu)瘤 膽管癌因腫瘤發(fā)生部位及大小不同，臨床表現(xiàn)不盡相同。 肝內(nèi)膽管癌患者早期常無特殊臨床癥狀，肝門部或肝外膽管癌患者多可出現(xiàn)黃疸； 肝內(nèi)膽管癌患者隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)腹部不適、腹痛、乏力、惡心、上腹腫塊、黃疸、發(fā)熱等； 肝門部或肝外膽管癌患者黃疸癥狀隨時(shí)間延長而逐漸加深，出現(xiàn)大便色淺、灰白，尿色深黃及皮膚瘙癢表現(xiàn)。伴隨癥狀有倦怠、乏力、體重減輕等全身表現(xiàn)。若出現(xiàn)右上腹痛、畏寒和發(fā)熱提示伴有膽管炎。 典型癥狀 膽管癌因腫瘤部位及大小不同，臨床表現(xiàn)不盡相同。 肝內(nèi)膽管癌早期常無明顯癥狀，直至病灶進(jìn)展增大，引起膽道梗阻所致膽汁淤積、引流不暢時(shí)才出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，肝門部或肝外膽管癌患者多可出現(xiàn)黃疸。 隨著病情發(fā)展可能出現(xiàn)右上腹痛，惡心，腹部腫塊，惡心，嘔吐，黃疸隨時(shí)間延長而逐漸加深，大便色淺、灰白，尿色深黃及皮膚瘙癢。 膽管癌常常伴隨著倦怠、乏力、體重減輕等全身表現(xiàn)。 伴隨癥狀 膽管癌患者可伴有膽道感染、膽管炎，典型癥狀為右上腹疼痛、寒顫、高熱、畏寒，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)休克表現(xiàn)。 相關(guān)檢查 體格檢查 除一般全身體格檢查外，膽管癌患者體查常具有以下特征性表現(xiàn)。 膽囊腫大 中、下段膽管癌可觸及腫大的膽囊， Murphy氏征 可呈陰性，而上段膽管癌膽囊一般不腫大，反而縮小。 肝大 肋緣下可觸及肝臟，黃疸時(shí)間較長可出現(xiàn)腹水或雙下肢水腫。腫瘤侵犯或壓迫門靜脈，可壓迫門靜脈導(dǎo)致門靜脈高壓甚至上消化道出血。晚期患者甚至并發(fā)肝腎綜合征，出現(xiàn)少尿、無尿。 實(shí)驗(yàn)室檢查 肝功能檢查 血清總膽紅素、直接膽紅素、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高。 凝血功能檢查 膽道梗阻導(dǎo)致維生素K吸收障礙，肝合成凝血因子受阻，化驗(yàn)?zāi)δ?，可有凝血酶原時(shí)間延長。 血常規(guī)檢查 隨著疾病的進(jìn)展，白蛋白、血紅蛋白和乳酸脫氫酶水平可隨之下降。 腫瘤標(biāo)志物檢查 膽管癌無特異性的腫瘤標(biāo)記物，僅CA19-9、CA125、CEA有一定價(jià)值。CA19-9可能升高，CEA、AFP可能正常。 影像學(xué)檢查 合理應(yīng)用影像學(xué)檢查有助于膽管癌的定位、定性診斷及腫瘤分期?？蛇x擇超聲、高分辨率螺旋CT、MRI、超聲內(nèi)鏡、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）、十二指腸鏡檢查等等。 超聲檢查 超聲檢查是膽管癌的首選影像學(xué)檢查，肝內(nèi)膽管癌可能僅表現(xiàn)為肝內(nèi)局限性腫塊，肝門部腫瘤則有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，而肝外肝管不擴(kuò)張。超聲檢查可以顯示膽管內(nèi)及膽管周圍的病變，評價(jià)門靜脈受侵程度。 在超聲引導(dǎo)下還可以做經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PCT）檢查，穿刺抽取膽汁，行CA19-9、CEA、膽汁細(xì)胞學(xué)檢查和直接穿刺腫瘤活檢。 超聲內(nèi)鏡 超聲內(nèi)鏡能更好地觀察遠(yuǎn)端肝外膽道、局部淋巴結(jié)和血管，避免腸氣干擾。對遠(yuǎn)端膽管腫瘤所致膽道梗阻，若其他影像學(xué)檢查不能明確診斷，可選用超聲內(nèi)鏡檢查，并可引導(dǎo)細(xì)針對病灶和淋巴結(jié)穿刺活檢。 MRI MRI是診斷膽管癌的最佳方法，能顯示肝和膽管的解剖和腫瘤范圍，判斷是否有肝臟轉(zhuǎn)移。磁共振胰膽管成像（MRCP）可較好地顯示膽道分支，可反映膽管的受累范圍，對判斷膽道梗阻有較高的敏感性（80%~95%）?？墒褂贸暢醪脚袛嗪筮x用MRCP進(jìn)行全面評估。 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET-CT）可用于對腫塊的良惡性以及是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的評估。 經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影 經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）對下段膽管癌診斷幫助比較大，可同時(shí)防止內(nèi)支架引流減輕黃疸，用于術(shù)前轉(zhuǎn)變。 十二指腸鏡 十二指腸鏡對診斷壺腹部的遠(yuǎn)端膽管癌具有一定價(jià)值。 病理學(xué)檢查 膽管癌的病理學(xué)診斷對制定治療方案十分重要。但對可根治性切除的膽管癌患者，一般不推薦行穿刺活檢。 目前，手術(shù)治療是膽管癌最為有效的治療手段，也是首選治療方案。 只要能獲得根治性切除，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且患者全身情況能夠耐受，均應(yīng)積極行手術(shù)治療，爭取獲得根治性切除。 膽管癌患者由于癥狀不典型、病變部位深等原因，導(dǎo)致診斷時(shí)已有較廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常無法做根治性切除手術(shù)，從而影響療效。 對不能切除者， 新輔助化療 方案有可能使腫瘤降期，增加根治性手術(shù)切除的機(jī)會。 急性期治療 如肝外膽管癌合并急性化膿性膽管炎，需要及時(shí)膽道引流，解除膽道梗阻。 一般治療 增強(qiáng)凝血功能 膽管癌所致的膽道梗阻常常導(dǎo)致維生素K吸收障礙，肝合成凝血因子受阻，導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長，使得患者有出血傾向。因此，醫(yī)生會在膽管癌的治療過程中，監(jiān)測患者的凝血功能，酌情補(bǔ)充維生素K、凝血因子等。 營養(yǎng)支持 膽管癌患者常會出現(xiàn)厭食等癥狀，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)的攝入減少，同時(shí)膽管癌患者常合并不同程度的肝功能損傷，會進(jìn)一步加重患者的營養(yǎng)不良狀況。因此，營養(yǎng)支持治療是膽管癌一般治療的重要組成部分。 膽管癌引起的膽道阻塞可能導(dǎo)致脂溶性維生素減少。隨著疾病進(jìn)展，白蛋白、血紅蛋白減少，需進(jìn)行必要的營養(yǎng)支持。醫(yī)生對膽管癌的營養(yǎng)支持治療會以腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)并重，由于膽管癌患者常有脂類消化障礙。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)當(dāng)注意脂肪含量不宜過高，避免脂肪性腹瀉。 手術(shù)治療 手術(shù)切除是治療膽管癌的首要方法。只要膽管癌能獲得根治性切除，患者全身情況能夠耐受，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，醫(yī)生都會建議患者積極行手術(shù)治療，爭取獲得根治性切除。對不能切除者，新輔助化療方案有可能使腫瘤降期，增加根治性手術(shù)切除的機(jī)會。 手術(shù)效果主要取決于腫瘤部位、腫瘤浸潤膽管的程度、手術(shù)中切除是否徹底，以及腫瘤是否有淋巴轉(zhuǎn)移。 目前手術(shù)治療的長期存活率不理想的主要原因包括：約5%的膽管癌是多病灶，約50%的患者伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，10%～20%的患者有腹膜和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前不恰當(dāng)?shù)哪懙酪骺赡軙黾痈腥竞褪中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生一般不會術(shù)前常規(guī)膽道引流。但對伴有營養(yǎng)不良、膽管炎或術(shù)前膽紅素水平＞200μmol/L且需行大范圍肝切除者，會進(jìn)行術(shù)前膽道引流。 手術(shù)方式 醫(yī)生將根據(jù)患者膽管癌類型、腫瘤原發(fā)病灶、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況確定膽管癌的分期，從而根據(jù)不同分期確定不同手術(shù)方案。 不同的膽管癌分期往往代表了不同的手術(shù)切除范圍，醫(yī)生會在權(quán)衡利弊后選擇對患者預(yù)后最為有利的手術(shù)方案。對疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，可能會根據(jù)術(shù)中淋巴結(jié)快速冰凍病理檢查的結(jié)果決定是否行淋巴結(jié)清掃。 術(shù)后治療及隨訪 根據(jù)術(shù)中及病理檢查的具體情況，確定術(shù)后治療及隨訪方案，必要時(shí)可通過多學(xué)科診療模式制定綜合治療方案。對有顯微鏡下陽性切緣或局部病灶殘留的患者，術(shù)后可能會采用射頻消融、微波固化、吉西他濱聯(lián)合鉑類抗癌藥物等治療。另外，有報(bào)道顯示CT引導(dǎo)下大劑量短距放療（CT-HDRBT）對膽管癌術(shù)后肝內(nèi)復(fù)發(fā)有一定療效。 術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次，術(shù)后2～5年內(nèi)每6個(gè)月復(fù)查一次。 特別注意事項(xiàng) 膽管癌患者手術(shù)后常有T管引流，關(guān)于T管引流的護(hù)理需注意如下幾個(gè)情況。 觀察T管引流液情況 正常情況下膽汁呈黃綠色、清亮、無沉渣、有一定粘性。手術(shù)后24h內(nèi)引流量約300～500ml，恢復(fù)飲食后要增加200～300ml/d，恢復(fù)一段后逐漸減少至200ml/d左右。 保證引流通暢 避免出現(xiàn)引流管受壓、出現(xiàn)扭曲或者折疊。引流液中有血凝塊、絮狀物、泥沙樣結(jié)石時(shí)請及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，妥善處理。 預(yù)防感染 長期帶管者，為預(yù)防感染引流袋需定期更換，嚴(yán)格按照無菌操作執(zhí)行。引流管口周圍的皮膚需用無菌紗布覆蓋，保持干燥，防止膽汁浸潤皮膚引起其他炎癥。 T管拔除 T管拔除的時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)遵從醫(yī)囑。 一般而言，若T管引流出的膽汁流量減少，及觀察其色澤正常，可在術(shù)后10～14天，試行夾管1～2天； 夾管期間注意觀察病情，是否出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，之后經(jīng)T管作膽道造影，造影后持續(xù)引流>24小時(shí)。 如膽道通暢無結(jié)石或其他病變，再次夾閉T管24～48小時(shí)，若患者沒有其他不適，可給予拔管。 放/化療 對于晚期不能行手術(shù)的患者，醫(yī)生可能嘗試通過放、化療進(jìn)行治療。 放療 對不能手術(shù)切除或伴有轉(zhuǎn)移的膽管癌患者，植入膽管支架加外照射放療的療效非常有限，但外照射放療對局限性轉(zhuǎn)移灶及控制病灶出血有益。 化療 對不能手術(shù)切除或伴有轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期膽管癌，主要推薦吉西他濱聯(lián)合鉑類抗腫瘤藥（順鉑、奧沙利鉑等) 和（或）替吉奧的化療方案，加用埃羅替尼可增強(qiáng)抗腫瘤效果。對不能切除的膽管癌應(yīng)用基于上述方案的 新輔助化療 ，可能使腫瘤降期，使患者獲得手術(shù)切除的機(jī)會。 中醫(yī)治療 該疾病的中醫(yī)治療暫無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但一些中醫(yī)治療方法或藥物可緩解癥狀，建議到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)師指導(dǎo)下治療。 其他治療 介入治療 膽道內(nèi)支架可解除梗阻性黃疸，改善患者生活質(zhì)量。對預(yù)判生存期超過3個(gè)月的進(jìn)展期患者，膽道置入金屬內(nèi)支架較塑料內(nèi)支架更為有利。 膽道腔內(nèi)腫瘤光動(dòng)力治療或消融治療，可使膽道腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞壞死、脫落，已在肝門部膽管癌的臨床試驗(yàn)中顯現(xiàn)出治療價(jià)值和較好的安全性。但是，對于其在遠(yuǎn)端膽管癌的臨床治療價(jià)值和安全性，尚需更多高質(zhì)量的臨床研究結(jié)果支持。 姑息治療 姑息性手術(shù)主要目的是緩解癥狀而非根治性手術(shù)，能解除患者痛苦，改善患者生存質(zhì)量。對于不能行根治性手術(shù)的膽管癌患者可試行姑息性手術(shù)，有膽道梗阻而腫瘤不能切除的患者，置入膽道支架可使膽管充分引流，緩解癥狀，提高存活率。引流膽汁改善患者生存質(zhì)量。 前沿治療 目前，多種靶向阻斷膽管癌發(fā)病機(jī)制主要信號通路的藥物已批準(zhǔn)用于臨床試驗(yàn)。 EGFR抑制劑：西妥昔單抗、厄洛替尼、吉非替尼。 Raf激酶抑制劑：索拉非尼。 Her-2抑制劑：曲妥珠單抗、拉帕替尼。 血管內(nèi)皮生長因子抑制劑：索拉非尼、貝伐單抗等。 部分臨床試驗(yàn)表明，靶向治療可彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)治療、放療及化療等不足之處，在一定程度上改善膽管癌預(yù)后，但療效相對有限。并且靶向治療藥物對治療膽管癌的有效性與安全性，仍需更多大樣本前瞻性隨機(jī)臨床研究的支持。 預(yù)后 膽管癌起病隱匿 , 通常發(fā)現(xiàn)較晚，延誤了最佳治療時(shí)期，總體預(yù)后不良。 未經(jīng)治療的膽管癌出現(xiàn)臨床癥狀后平均存活時(shí)間約3～4個(gè)月。合理、徹底的手術(shù)治療方式對于膽管癌患者的預(yù)后有重要作用。 膽管癌的位置、病理類型、轉(zhuǎn)移狀態(tài)、腫瘤生物學(xué)特征和對綜合治療方案是否敏感對膽管癌預(yù)后均有一定影響。早期診斷，爭取根治性或聯(lián)合切除的擴(kuò)大根治術(shù)，是改善膽管癌患者預(yù)后的最佳方法。 并發(fā)癥 吻合口瘺 由于吻合口瘺，可導(dǎo)致膽汁外溢局限性或彌漫性膽汁性腹膜炎。 膽道感染 膽管癌所致的膽道狹窄、膽汁引流不暢可能導(dǎo)致膽道感染，表現(xiàn)為右上腹疼痛、寒顫、高熱、黃疸，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)休克。 膽源性肝膿腫 由于膽道感染后細(xì)菌沿膽管上行，侵入肝臟引起炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為高熱、肝脹大并有觸痛，右上腹壓痛明顯或出現(xiàn)腹肌緊張，部分患者可出現(xiàn)黃疸。 復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移 惡性腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移為其疾病的固有特征，理論上來說一旦患者診斷惡性腫瘤，不論其分期早晚及治療后時(shí)間長短，該患者都有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能。 膽管癌轉(zhuǎn)移方式包括以下幾種： 直接浸潤 肝門部膽管癌可直接浸潤至對側(cè)肝管、膽總管、膽囊、肝臟等，下段膽管癌患者癌細(xì)胞可浸潤入胰腺內(nèi)。 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 肝動(dòng)脈旁淋巴結(jié)往往是最先受侵犯的淋巴結(jié)，然后轉(zhuǎn)移至肝總動(dòng)脈的淋巴結(jié)，進(jìn)一步至胰腺上緣及十二指腸后淋巴結(jié)和腹腔淋巴結(jié)。 神經(jīng)血管浸潤 膽管癌可以沿神經(jīng)間隙浸潤轉(zhuǎn)移至肝，也可以轉(zhuǎn)移至腹膜后神經(jīng)節(jié)，這種“跳躍”轉(zhuǎn)移是膽管癌具有特征性的轉(zhuǎn)移方式； 門靜脈與肝動(dòng)脈和膽管緊鄰，并被肝十二指腸韌帶和Glisson鞘包裹，因此門靜脈往往是最常受累的血管，而門靜脈癌栓的形成無疑增加了手術(shù)的難度，甚至成為手術(shù)的禁忌證。2020年11月07日3905
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陳勇主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 肝膽外科 膽道腫瘤（BTC）多發(fā)于肝內(nèi)、肝門周和膽道遠(yuǎn)端上皮細(xì)胞，主要包括膽囊癌(GBC) 和膽管癌(CCA)。是一種惡性程度高、預(yù)后較差的腫瘤，因?yàn)槿狈芎玫臋z查手段，多數(shù)患者因?yàn)榘l(fā)生黃疸而就醫(yī)。60%~70%的BTC確診時(shí)常伴有局部侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而失去手術(shù)根治機(jī)會，總的中位生存時(shí)間（mOS）在12個(gè)月以內(nèi)。以吉西他濱聯(lián)合鉑類的化療方案被推薦為治療晚期膽管癌的一線方案，客觀反應(yīng)率（ORR）為15~26%，且常發(fā)生耐藥。少數(shù)可用的化療方案效果不盡人意，處于“無藥可用”的邊緣。目前，臨床上缺乏其他有效的治療藥物和方案?？上驳氖请S著精準(zhǔn)治療的發(fā)展，靶向和免疫治療已經(jīng)開始在膽管癌領(lǐng)域療嶄露頭角，簡要介紹如下：(1) 目前膽管癌診治面臨的挑戰(zhàn)有哪些？第一，膽管癌的異質(zhì)性很強(qiáng)，肝內(nèi)膽管癌、肝外膽管癌和膽囊癌都具有不同的臨床表現(xiàn)。目前沒有很好的早期檢測和診斷方法，大部分患者確診時(shí)已無法手術(shù)切除，而手術(shù)切除正是目前唯一能夠治愈膽管癌的重要手段。第二，盡管部分患者能夠?qū)嵤┦中g(shù)切除，但是膽管癌的復(fù)發(fā)率非常高，肝內(nèi)膽管的復(fù)發(fā)率甚至可以高達(dá)80%，當(dāng)前的輔助化療有一定的效果，但仍不能令人滿意。第三，對晚期復(fù)發(fā)不能切除的膽管癌，大部分患者對現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)化療方案受益不足。(2) 未來最有希望成為潛在治療靶點(diǎn)的有哪些？分子水平的基因突變是近年膽管癌中最有意義的發(fā)現(xiàn)，雖然這一類腫瘤都稱為膽管系統(tǒng)腫瘤，但我們認(rèn)識到膽管癌在分子水平上就已存在很大的異質(zhì)性?，F(xiàn)在膽管癌患者中的主要幾類基因突變類型有KRAS突變、BRAF突變等。目前認(rèn)為所有的相關(guān)突變中最主要的兩個(gè)是IDH突變和FGFR2融合。因?yàn)獒槍@兩個(gè)基因突變，現(xiàn)在已有相關(guān)藥物進(jìn)入到臨床研究。IDH1抑制劑Ⅲ期臨床試驗(yàn)證明其對患者存在明確的疾病控制作用，F(xiàn)GFR抑制劑能夠明顯提高腫瘤緩解率，幾個(gè)重要的臨床試驗(yàn)正在探索上述藥物是否可以延長患者生存期。因此，在膽管癌最重要的發(fā)現(xiàn)就是對患者基因突變的檢測，從而有目標(biāo)地選測藥物幫助患者；尤其是IDH1抑制劑和FGFR抑制劑的發(fā)現(xiàn)，將很快會進(jìn)入臨床應(yīng)用，進(jìn)一步改善患者生存。（3）靶向治療或免疫治療在膽管癌中的應(yīng)用前景如何?靶向治療和免疫治療（PD-1抗體）是當(dāng)今腫瘤治療發(fā)展最重要的兩個(gè)支柱，并取得了巨大的成就。在整個(gè)膽管癌患者群體中，有5%左右的患者為微衛(wèi)星不穩(wěn)定型，該亞型患者對PD-1抗體的效果非常好。所以對膽管癌患者，確定是否為微衛(wèi)星不穩(wěn)定型非常重要。然而大部分患者并非此類型，因此，單用PD-1抗體的效果并不理想，并且PD-L1檢測也不能確定此類患者是否對PD-1抗體有效，這是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。目前傾向于聯(lián)合治療（化療，PD-1抗體，靶向藥物相互聯(lián)用），雙劍齊揮，打開膽道腫瘤患者長生存大門，相關(guān)臨床研究進(jìn)展如下：(1) PD-1單抗(O藥)聯(lián)合化療一線治療膽道腫癌，mOS 15.4個(gè)月,DCR 97%Lancet子刊報(bào)道了PD-1單抗opdivo（O藥）單藥治療BTCs和O藥聯(lián)合吉西他濱和順鉑一線治療BTCs的療效該研究是在日本四個(gè)癌癥中心進(jìn)行的多中心、開放、非隨機(jī)的I期試驗(yàn)，共納入60例無法切除或復(fù)發(fā)的膽道癌患者，評估了兩個(gè)隊(duì)列：1 對吉西他濱耐藥或不耐受的患者行O藥單藥治療（n=30）。2 既往未接受過化療的不可切除或復(fù)發(fā)性膽道癌患者行O藥聯(lián)合吉西他濱和順鉑治療（n=30）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，O藥聯(lián)合化療一線治療膽管癌：中位OS：O藥聯(lián)合化療組 的中位OS為154個(gè)月（圖D）。中位PFS：通過獨(dú)立中心評估，中位PFS為42個(gè)月（圖E），由研究者評估為7.9個(gè)月（圖F）。中位ORR：通過中心評估ORR為37%，通過研究者評估ORR為40%，DCR高達(dá)97%（研究者評估）。(2) PD-1單抗(卡瑞利珠)聯(lián)合化療一線治療膽管癌：DCR高達(dá)90.6%卡瑞利珠單抗（3 mg/kg，靜滴），聯(lián)合經(jīng)典的FOLFOX4方案（氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑）或GEMOX方案（吉他西濱+奧沙利鉑）一線治療32例膽管癌患者研究結(jié)果：中位治療時(shí)間為2.9個(gè)月，中位ORR為9.4%，而DCR高達(dá)90.6%。中位TTR為1.9個(gè)月，mDoR為5.3個(gè)月。耐受性良好?？ㄈ鹄閱慰孤?lián)合FOLFOX4或GEMOX化療可能成為晚期BTC有前景的治療方案（3）Pemigatinib：二線治療FGFR2融合/重排的膽管癌患者，DCR為82%Pemigatinib二線治療晚期膽管癌患者的FIGHT202研究更新數(shù)據(jù)顯示，該研究共納入146例經(jīng)過≥1線治療的晚期膽管癌患者，分為3個(gè)隊(duì)列：A是FGFR2融合/重排（n=107），B是其他FGFR突變（n=20），C是非FGFR突變（n=18），1名患者未定。所有患者均接受Pemigatinib治療（13.5mg qd 用2周歇1周）。結(jié)果顯示，A組ORR為35.5%，其中3例患者完全緩解（CR），CR率為2.8%，DCR為82%。B組和C組的ORR為0%。相比其他兩個(gè)隊(duì)列，隊(duì)列A的患者對藥物有效響應(yīng)的比例大很多，有效時(shí)間也長得多。A組的DOR中位數(shù)為7.5個(gè)月， PFS和OS中位數(shù)分別為6.9和21.1個(gè)月。相比其他兩個(gè)隊(duì)列，生存期得到大幅度延長，意味著的患者用Pemigatinib治療效果非常不錯(cuò)。（4）Infigratinib：針對FGFR2融合/易位的患者，DCR為83.6%Infigratinib（BGJ398）是一種口服給藥的選擇性FGFR-TKI（酪氨酸激酶抑制劑）。研究納入71名患有FGFR2融合/易位的患者，其中62%為女性患者，38%為男性患者?；颊呙咳湛诜?25mg的infigratinib，口服21天，28天為一周期。總體患者人群中，18例（25.4%）的患者部分緩解PR，41例（57.7%）的患者疾病穩(wěn)定SD。確認(rèn)的ORR（客觀緩解率）為26.9%，DCR（疾病控制率）為83.6%，中位DoR（緩解持續(xù)時(shí)間）為5.4個(gè)月，中位PFS（無進(jìn)展生存期）為6.8個(gè)月，中位OS（總生存期）為12.5個(gè)月。（5）BLU-554：針對FGFR4作用靶點(diǎn)，DCR為68%BLU-554作用靶點(diǎn)是FGFR4（與FGF19配對），是一種FGFR4的強(qiáng)效、選擇性小分子抑制劑。I期研究共納入了77例患者按照RECISIST1.1（研究者評定的療效）接受療效評估。在38例FGF19免疫組化陽性（IHC+）患者中，確認(rèn)的ORR為16%，包括1例CR，DCR為68%。18例（49%）患者腫瘤負(fù)荷減小。38例FGF19 IHC+患者的最大腫瘤減?。ǜ鶕?jù)靶病灶縮減衡量）。（6） TAS-120：針對FGFR靶向耐藥的患者TAS-120為高選擇性不可逆的泛FGFR抑制劑。在1期試驗(yàn)中，該藥治療28例FGFR2融合膽管癌患者的ORR為25%，DCR達(dá)到79%。其中4例患者對infigratinib或者其他FGFR2 抑制劑耐藥，接受TAS-102治療后，2例患者產(chǎn)生了部分反應(yīng)，另外2例患者病情穩(wěn)定，持續(xù)了5到17個(gè)月。基于此，F(xiàn)DA授予TAS-120孤兒藥稱號。目前該藥正進(jìn)行膽管癌及子宮內(nèi)膜癌的劑量擴(kuò)增試驗(yàn)。（7）Bortezomib：逆轉(zhuǎn)PTEN失活突變2020年9月23日，美國《科學(xué)》雜志子刊《Science Translational Medicine》發(fā)表了王紅陽院士課題組文章，近40%的膽管細(xì)胞癌存在重要的抑癌基因PTEN的缺失，該突變使蛋白酶體活性明顯升高，直接影響腫瘤細(xì)胞的惡性行為。經(jīng)系列篩選和臨床研究發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用多發(fā)性骨髓瘤治療藥物Bortezomib可顯著抑制這類膽管癌細(xì)胞的生長；有PTEN缺失突變的膽管癌病人經(jīng)Bortezomib治療后肝臟原發(fā)腫瘤和肺轉(zhuǎn)移灶顯著減小，甚至消失，并伴隨腫瘤標(biāo)志物CA19-9趨向正常。Bortezomib在臨床應(yīng)用于多發(fā)性骨髓瘤的治療已超過10年，藥物安全性有保障；而近期國內(nèi)多個(gè)廠家的Bortezomib制劑已上市，因此這種精準(zhǔn)診療的策略可能為眾多膽管癌患者帶來針對性治療和延長生存的福音。2020年09月16日8252
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