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2020年05月19日
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王英超主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外科 膽總管末端癌是指發(fā)生在Vater壺腹周圍的腫瘤，病人常常以無痛性波動(dòng)性黃疸為主要表現(xiàn)，由于發(fā)現(xiàn)的腫瘤往往都有門靜脈，腸系膜上動(dòng)脈的侵犯，因此手術(shù)切除率不是很高，檢查手段注意是增強(qiáng)CT，核磁。治療主要方法是胰十二指腸切除，目前國內(nèi)已經(jīng)廣泛開展腹腔鏡胰十二指腸切除。術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)傷小。術(shù)后可以選擇適當(dāng)化療，但是多數(shù)對(duì)化療不敏感。術(shù)后檢查方法主要通過彩超，增強(qiáng)CT，核磁，PET/CT，CA199，CA125等檢查作為術(shù)后的檢查方法。2020年04月02日2294
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2019年07月07日4507
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李照主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 前幾天有個(gè)女性患者，41歲，發(fā)現(xiàn)全身皮膚發(fā)黃前來就診，做了相關(guān)的影像學(xué)檢查后提示肝門的膽管狹窄，核磁報(bào)告提示肝門部膽管癌可能性大，患者以前身體一直很好，突然得知自己是惡性腫瘤后非常的焦慮和緊張，反復(fù)追問我到底是不是腫瘤，如何才能診斷？如果是應(yīng)該怎么治療？今天我們就聊聊臨床中不太好診治的一種疾?。伍T部膽管癌。 什么是肝門部膽管膽管癌？肝門部膽管癌，也稱為Klatskin瘤，是指累及膽囊管開口以上的肝總管和左右肝管的黏膜上皮癌，因?yàn)樗l(fā)生部位特殊，處于肝門部位，相當(dāng)于樹枝的枝杈部位，很難取到病理進(jìn)行確診，但是其惡性程度高，常沿膽管壁浸潤性生長而過早出現(xiàn)血管侵犯，早期病變無明顯的臨床癥狀，多數(shù)病人出現(xiàn)皮膚黃染才前來就診，就診時(shí)已屬中晚期，因而根治性手術(shù)切除率低，生存期較短，預(yù)后差。腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是影響患者長期生存的主要因素。肝門部膽管癌有哪些檢查方法？肝門部膽管癌之所以難診斷很大一部分原因在于它的部位，“肝門部”是指它病變位于膽道系統(tǒng)的核心部位，周圍都是血管，很難取到病理來明確診斷，因此臨床上主要是靠影像學(xué)檢查來輔助診斷，常用的影像學(xué)檢查方法有：①腹部CT、核磁、MRCP（磁共振胰膽管造影）。②PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影）或ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)）。③內(nèi)鏡超聲（EUS）和膽管內(nèi)超聲（IDUS）。一般是通過胃鏡置入超聲探頭，能夠直接檢測(cè)膽管周圍的器官或組織，敏感性更高，部分病例可以通過膽管細(xì)胞刷片或組織穿刺活檢來獲得病理以提高診斷的準(zhǔn)確性。臨床根據(jù)腫瘤累及的范圍將肝門部膽管癌分為四型，即Bismuth-Corlette分型：Ⅰ型：腫瘤侵犯肝總管，但位于左、右肝管匯聚部以下；Ⅱ型：累及左、右肝管匯聚部和肝總管；Ⅲａ型：侵犯左、右肝管匯聚部、肝總管和右肝管；Ⅲｂ型：侵犯左、右肝管匯聚部、肝總管和左肝管；Ⅳ型：侵犯兩側(cè)肝管、雙側(cè)肝管二級(jí)分支。肝門部膽管癌需要與哪些疾病鑒別？肝門部膽管癌需要與IgG4相關(guān)的硬化性膽管炎鑒別診斷。IgG4相關(guān)的硬化性膽管炎是一種免疫相關(guān)性疾病，是良性疾病，激素治療有效。根據(jù)病變狹窄部位可將其分為四型：1型，膽總管下段狹窄；2型，肝內(nèi)外膽管彌漫性狹窄；3型，肝門膽管合并膽總管下段狹窄；4型，僅有肝門部膽管狹窄。其中3型和4型易被誤診為膽管癌。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前診斷為膽管癌行手術(shù)治療患者中有42%術(shù)后病理診斷為 IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎，可通過篩查血清 IgG4 相關(guān)性指標(biāo)和行ERCP活檢或經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道鏡活檢來鑒別。而之前說到的那個(gè)女患者在入院后做了相關(guān)檢查就發(fā)現(xiàn)血液中IgG4明顯增高，同時(shí)仔細(xì)詢問病史有自身免疫相關(guān)疾病的病史，在給予了激素治療后膽紅素水平逐步下降，目前病情穩(wěn)定，患者和家屬如釋重負(fù)。肝門部膽管癌如何治療？根治性切除手術(shù)是唯一能治愈肝門部膽管癌的方法。文獻(xiàn)報(bào)道接受根治性手術(shù)切除的肝門部膽管癌患者的5年生存率為25%～50%。肝門部膽管癌手術(shù)方式多樣化，對(duì)于不同分型的肝門部膽管癌有些需要做腫瘤切除加淋巴結(jié)清掃，有些需要聯(lián)合肝臟切除或血管重建，有些可以選擇做肝移植，因此針對(duì)不同患者合理選擇個(gè)體化的手術(shù)方式是提高肝門部膽管癌患者預(yù)后的關(guān)鍵。對(duì)于晚期的肝門部膽管癌患者可以通過介入方法穿刺引流或放置支架來解除膽道梗阻。因此，肝門部膽管癌診斷和治療均極具挑戰(zhàn)性，手術(shù)切除是治療肝門部膽管癌的最佳選擇，對(duì)手術(shù)治療我們應(yīng)保持積極態(tài)度，外科醫(yī)師應(yīng)倡導(dǎo)多學(xué)科診療模式，通過精準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估和手術(shù)規(guī)劃為患者提供合理個(gè)體化手術(shù)治療方案。2019年04月18日5058
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程瑤副主任醫(yī)師 重醫(yī)附二院 肝膽外科 【科普小課堂】得了膽管癌，怎么辦？病人最喜歡問的十大問題一、為什么會(huì)得膽管癌？膽管癌通俗地講就是肝臟里面或者外面的膽管長包塊，而且是惡性的包塊。有五種人容易得膽管癌：一是有膽管結(jié)石的病人，結(jié)石經(jīng)久刺激誘發(fā)膽管癌變；二是膽管先天性發(fā)育異常的病人，比如先天性膽管擴(kuò)張；三是感染膽道寄生蟲的病人，比如肝吸蟲，膽道蛔蟲；四是有原發(fā)性硬化性膽管炎的病人；五是家庭成員中已經(jīng)有人得過膽管癌的病人。二、得了膽管癌會(huì)有什么表現(xiàn)？厭油皮膚黃眼睛黃大便顏色變淺，翻白小便黃，濃茶或者咖啡樣體重減輕皮膚瘙癢三、如何判斷是否得了膽管癌？常規(guī)體檢：腹部彩超，肝功和糖類糖原199（CA199）；術(shù)前檢查：腹部增強(qiáng)CT和MRI。四、得了膽管癌怎么辦？膽管癌越早期，治療效果越好。一旦發(fā)現(xiàn)有膽管癌跡象，無論有無癥狀，均應(yīng)積極治療。膽管癌如不積極治療會(huì)有如下三種危害：（1）腫瘤包塊會(huì)越長越大，本來可以做手術(shù)的病人會(huì)喪失手術(shù)機(jī)會(huì)；（2）腫瘤包塊把膽管完全堵死，膽汁無法排入腸道消化脂肪，越來越厭油，人越來越黃，逐漸出現(xiàn)皮膚瘙癢，瘙癢難忍，全身遍布抓痕，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；（3）晚期膽管癌會(huì)到處轉(zhuǎn)移（肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等等），病人的生命可能很快就結(jié)束了。五、得了膽管癌，常見的治療方案有哪些？1、膽管癌切除手術(shù)（切除腫瘤）；2、改道手術(shù)（不切除腫瘤，將膽管和胃和小腸重新接通，在肚子里面改道引流）；3、膽管支架內(nèi)引流（用金屬支架將堵塞的膽管強(qiáng)行撐開，將膽汁引流到腸內(nèi)）；4、膽管置管外引流（將塑料引流管經(jīng)過皮膚經(jīng)過肝放到膽管里面，將膽汁引流到體外）；5、放化療；6、中醫(yī)藥治療；7、其他治療。六、各種治療方案有哪些優(yōu)缺點(diǎn)？該怎么選擇？膽管癌切除手術(shù)（切除腫瘤）全身麻醉下完整切除腫瘤及旁邊至少1cm的正常膽管，切除正常膽管目的是確保將膽管癌切除干凈。優(yōu)點(diǎn)：理論上，膽管癌切除手術(shù)治療膽管癌的效果最好。如果過了手術(shù)的關(guān)口，理論上患者存活的時(shí)間最長。缺點(diǎn)：屬于大手術(shù)，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用較其他治療方案高。適用于：經(jīng)濟(jì)條件尚可的患者；一般情況良好，能夠耐受膽管癌切除手術(shù)的患者；肝臟儲(chǔ)備功能良好，估計(jì)膽管癌切除后黃疸能迅速降低恢復(fù)正常者。關(guān)于膽管癌切除術(shù)，開刀和打洞（腹腔鏡）手術(shù)均可選，我推薦打洞（腹腔鏡）手術(shù)，因?yàn)榇蚨矗ǜ骨荤R）手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，病人痛苦小，傷口不容易感染等優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)然也有一些不足，比如手術(shù)時(shí)間較開刀手術(shù)長，費(fèi)用較開刀手術(shù)高，以前多次開腹的病人由于腹腔粘連嚴(yán)重不適合打洞手術(shù)。改道手術(shù)全身麻醉下，不切除腫瘤，將小腸切斷拖上去和正常的膽管重新接通，膽汁就可以重新流到腸道里消化脂肪。如果膽管包塊有壓迫胃腸道，則將小腸和正常的胃重新接通，這樣在肚子里面完成了膽道和腸道的改道引流。優(yōu)點(diǎn)：中等大手術(shù)，解決患者黃疸和吃飯的問題，患者短時(shí)間感覺很好，風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用較膽管癌切除手術(shù)低。缺點(diǎn)：改道手術(shù)是一種姑息性治療，沒有切除膽管腫瘤，腫瘤還在，腫瘤會(huì)繼續(xù)長大，久而久之會(huì)出現(xiàn)壓迫神經(jīng)引起疼痛，出現(xiàn)往遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況。適用于：膽管癌中晚期，無法行膽管癌切除手術(shù)的患者；有膽管癌切除手術(shù)機(jī)會(huì)，但是患者由于年齡大，一般情況差，基礎(chǔ)疾病多，無法耐受膽管癌切除手術(shù)的患者；有膽管癌切除手術(shù)機(jī)會(huì)，但是患者及家屬無法承擔(dān)膽管癌切除手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用，退而求其次僅僅解決患者黃疸和吃飯問題的情況。膽管支架內(nèi)引流局部麻醉，第一種情況是做一個(gè)高級(jí)胃鏡（ERCP），找到膽管下端的開口，通過開口用金屬支架將堵塞的膽管強(qiáng)行撐開，將膽汁引流到腸內(nèi)，適用于膽管下段腫瘤。第二種情況是先做一個(gè)膽管置管外引流術(shù)（PTCD），將塑料引流管經(jīng)過皮膚經(jīng)過肝放到膽管里面，將膽汁引流到體外，過一段時(shí)間后，通過置管外引流孔，金屬支架將堵塞的膽管強(qiáng)行撐開，將膽汁引流到腸內(nèi)，適用于膽管上段腫瘤。優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，病人痛苦小。風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用中等。缺點(diǎn)：膽管支架內(nèi)引流手術(shù)是一種姑息性治療，沒有切除膽管腫瘤，腫瘤還在，腫瘤會(huì)繼續(xù)長大，久而久之會(huì)出現(xiàn)壓迫神經(jīng)引起疼痛，出現(xiàn)往遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況。支架半年左右有可能會(huì)堵塞，堵塞后金屬支架無法更換，僅能疏通疏通。適用于：膽管癌中晚期，無法行膽管癌切除手術(shù)的患者；有膽管癌切除手術(shù)機(jī)會(huì)，但是患者由于年齡大，一般情況差，基礎(chǔ)疾病多，無法耐受全麻手術(shù)的患者；有膽管癌切除手術(shù)機(jī)會(huì)，但是患者及家屬無法承擔(dān)膽管癌切除手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用，退而求其次僅僅解決患者黃疸和吃飯問題的情況。膽管置管外引流局部麻醉后，用超聲顯示出擴(kuò)張的膽管，通過超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控，將塑料引流管經(jīng)過皮膚經(jīng)過肝放到膽管里面，將膽汁引流到體外。優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，病人痛苦小。費(fèi)用低，一般1萬/次，絕大部分家庭能承擔(dān)。缺點(diǎn)：膽管置管外引流手術(shù)是一種姑息性治療，沒有切除膽管腫瘤，腫瘤還在，腫瘤會(huì)繼續(xù)長大，久而久之會(huì)出現(xiàn)壓迫神經(jīng)引起疼痛，出現(xiàn)往遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況；僅僅能解決黃疸問題，由于膽汁沒有進(jìn)入腸道，無法解決患者厭油和吃飯問題；引流管半年左右有可能會(huì)堵塞，堵塞后需要更換；患者肚子上需要常年累月帶管，運(yùn)動(dòng)、洗澡等不方便，影響患者的生活質(zhì)量。適用于：中晚期膽管癌愿意接受姑息性治療的患者?；颊呒凹覍贌o法承擔(dān)膽管癌切除手術(shù)、改道手術(shù)、膽管支架內(nèi)引流的風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用，退而求其次僅僅解決患者黃疸問題的情況。放化療首先取得膽管癌病理診斷，然后根據(jù)病理診斷結(jié)果制定相應(yīng)的放化療方案。優(yōu)點(diǎn)：適當(dāng)延長無法手術(shù)患者的壽命，降低膽管癌切除手術(shù)患者復(fù)發(fā)的概率。缺點(diǎn)：膽管癌取得病理診斷很困難，一般都是做膽管癌切除之后才能取到活檢。放化療患者有惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。適用于：膽管癌切除手術(shù)的患者鞏固治療或者膽管癌復(fù)發(fā)患者挽救治療。中醫(yī)藥治療優(yōu)點(diǎn)：不用承擔(dān)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用、痛苦?？梢蕴岣邫C(jī)體的抵抗力，深得民心。缺點(diǎn)：沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。只有極個(gè)別患者中醫(yī)藥治療有效。適用于：其他治療方案都不行的晚期膽管癌患者。其他治療分子靶向藥物、免疫治療（PD1）等輔助治療，可以根據(jù)病人具體情況個(gè)體化治療。七、各種治療方案的風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用怎么樣？風(fēng)險(xiǎn)：膽管癌切除手術(shù)＞改道手術(shù)＞膽管支架內(nèi)引流＞膽管置管外引流＞放化療＞中醫(yī)藥治療。膽管癌切除手術(shù)主要風(fēng)險(xiǎn)有出血、感染（肚子、肺部、切口發(fā)炎）、膽漏（膽汁漏到肚子）、肝功能衰竭?？偟膩碚f各種治療方案出現(xiàn)并發(fā)癥的概率比較低。費(fèi)用：膽管癌切除手術(shù)（8至10萬）＞改道手術(shù)（6至8萬）＞膽管支架內(nèi)引流（5至6萬）＞膽管置管外引流（1萬）＞放化療（幾千/次）＞中醫(yī)藥治療，每個(gè)病人都有差別。八、不做治療能活多久，做了治療又能活多久？醫(yī)生不是算命先生，無法知道每個(gè)患者到底能活多久。一旦確診為膽管癌，如果不治療，大部分患者1-3月就沒有了。我發(fā)現(xiàn)有這樣的規(guī)律：積極治療的患者比不治療的患者活得久；積極樂觀的患者比消極悲觀的患者活得久；抵抗力強(qiáng)的患者比抵抗力弱的患者活的久；營養(yǎng)好的人比營養(yǎng)差的患者活得久。很多年前，膽管癌的5年生存率不到5%，最近十年，我國的膽管癌5年生存率提高到30%左右。意思就是說有100個(gè)膽管癌癌患者通過積極的治療，5年以后挨著一個(gè)一個(gè)打電話給他們，大概有30個(gè)患者還活著。九、膽管癌會(huì)復(fù)發(fā)嗎？怎么預(yù)防復(fù)發(fā)？復(fù)發(fā)了怎么辦？膽管癌是一種惡性疾病，如果保養(yǎng)不好，很可能會(huì)復(fù)發(fā)。預(yù)防復(fù)發(fā)的方法是：不喝酒，不熬夜，不亂吃東西，不過度勞累，保持心情愉悅，定期到醫(yī)院復(fù)查，按照主治醫(yī)生的建議使用抗腫瘤、增強(qiáng)免疫的藥物。萬一運(yùn)氣差復(fù)發(fā)了，積極樂觀面對(duì)，治療方法同前，腫瘤復(fù)發(fā)發(fā)現(xiàn)得越早，治療效果越好，因此再次提醒膽管癌患者定期到醫(yī)院復(fù)查。因此，我建議術(shù)后1月、3月、6月、9月、12月、15月、18月、21月、24月到醫(yī)院密切復(fù)查，之后每半年復(fù)查一次。十、膽管癌患者飲食需要注意什么？手術(shù)以后的飲食要聽主治醫(yī)生的指導(dǎo)，一般從水、稀飯、牛奶、蒸蛋、魚肉、瘦肉（雞、鴨、豬、鴿子）、普通飲食過渡。優(yōu)質(zhì)蛋白、蔬菜、水果的攝入有助于術(shù)后快速康復(fù)?；颊咂匠５娘嬍承枰⒁猓簣?jiān)決不能喝酒，不吃霉變食物和亞硝酸鹽食物（燒烤、蠟肉、豆腐乳之類），不吃油膩食物，不要亂吃中藥和保健品。其他的同日常飲食。微信報(bào)道操作流程：微信掃一掃上方的二維碼，關(guān)注好大夫，點(diǎn)擊程瑤醫(yī)生的工作站，然后驗(yàn)證手機(jī)號(hào)，填寫個(gè)人信息，填寫疾病名稱。全部完成以后就可以通過微信和程瑤醫(yī)生交流了。溫馨提醒文章作者：程瑤副主任醫(yī)師門診時(shí)間：周四下午咨詢地點(diǎn)：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院江南院區(qū)肝膽外科門診二樓221診室醫(yī)院地址：重慶市南岸區(qū)天文大道288號(hào)2018年08月17日25743
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程慶保主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 近些年來，隨著我國人民生活水平的不斷提高，衛(wèi)生條件不斷改善，以及乙肝疫苗的出生免疫的普及，肝癌的發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，而膽管癌的發(fā)病率卻出現(xiàn)了相對(duì)升高的趨勢(shì)，相比肝細(xì)胞癌肝癌而言，膽管癌惡性程度高，手術(shù)難度更大，預(yù)后差，更應(yīng)引起我們的重視。1.為什么會(huì)得膽管癌不像肝細(xì)胞癌有明確的誘因（乙肝，脂肪肝），膽管癌目前為止尚無明確的致病原因，但有幾種因素和其發(fā)病相關(guān)，包括：肝炎病毒感染，非酒精性脂肪性肝炎，膽道先天畸形（膽總管囊腫），膽管結(jié)石，膽道寄生蟲。很多膽管癌沒有明確病因，導(dǎo)致預(yù)防困難。2.膽管癌可以分為哪幾種？首先我們來大概認(rèn)識(shí)下膽管癌。膽管癌囊括了起源于整個(gè)膽管樹粘膜上皮的惡性腫瘤，按解剖部位包括肝內(nèi)膽管癌、肝門部膽管癌和膽管下段癌，原來還有一個(gè)膽管中段癌，因?yàn)槭中g(shù)治療方案可以納入肝門部膽管癌或膽管下段癌之內(nèi)，后來就不單獨(dú)分型了，歸為肝門部膽管癌或者膽管下段癌。肝內(nèi)膽管癌其實(shí)一直以來歸為原發(fā)性肝癌之內(nèi)的，因?yàn)樗纳飳W(xué)特性，治療和預(yù)后同肝細(xì)胞肝癌完全不同，而和肝外膽管癌卻有相似之處，其發(fā)病率近些年來也呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，所以自2010年制定第七版NCCN指南以來，都將其歸為膽道腫瘤的范疇，這種分類其實(shí)反映的是人們對(duì)肝內(nèi)膽管癌認(rèn)識(shí)的不斷升級(jí)，重視和加深，也側(cè)面反映了該病對(duì)人類健康的威脅越來越大。肝外膽管癌包括肝門部膽管癌和膽管下段癌。這幾種膽管癌總體發(fā)病率以肝門部膽管癌最多，占比約60%-70%，肝內(nèi)膽管癌占比最小，約10%-15%。但就惡性程度來說，肝內(nèi)膽管癌的惡性程度最高，預(yù)后也最差。3.得了膽管癌如何治療？首先來說肝內(nèi)膽管癌，目前，對(duì)于病人而言，唯一能獲得治愈的治療方式是根治切除腫瘤。除了腫塊型外，肝內(nèi)膽管癌的根治切除都要行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。國內(nèi)目前對(duì)肝內(nèi)膽管癌的治療尚不規(guī)范，治療多等同于肝細(xì)胞型肝癌，沒有行區(qū)域淋巴結(jié)廓清，導(dǎo)致術(shù)后早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，因此一定要到具備相應(yīng)技術(shù)條件的專科肝膽外科中心進(jìn)行診治。手術(shù)只是治療開始的第一步，對(duì)于預(yù)后差的腫瘤來說，輔助治療一定要跟上，否則手術(shù)切的再干凈也沒用。如果手術(shù)獲得了根治切除，可替吉奧（聯(lián)合奧沙利鉑）化療消滅體內(nèi)可能殘存的癌細(xì)胞，預(yù)防早期復(fù)發(fā)。如果是姑息切除，可以放化療聯(lián)合治療。近幾年來，生物科技和醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，為患者提供了幾種新的治療機(jī)會(huì)，主要包括靶向治療和免疫治療（PD-1）。切除的標(biāo)本可以拿去做基因檢測(cè)和PDL1染色，尋找腫瘤的初始發(fā)病因素——基因突變，最理想的結(jié)果是找到明確的基因突變位點(diǎn)并且有針對(duì)該位點(diǎn)的靶向藥物，除了靶向治療，還可以根據(jù)腫瘤的微衛(wèi)星穩(wěn)定狀態(tài)(MSI)、堿基錯(cuò)配修復(fù)（MMR）以及腫瘤突變負(fù)荷（TMB）確定能否行免疫治療。由于肝內(nèi)膽管癌的惡性程度高，很多病人發(fā)現(xiàn)的時(shí)候已經(jīng)是晚期，根本沒有切除的機(jī)會(huì)，這部分病人就完全沒有機(jī)會(huì)了嗎？有的。這部分病例也可以通過腫瘤的姑息切除或活檢取得腫瘤標(biāo)本，拿去進(jìn)行基因檢測(cè)，尋找靶向治療或免疫治療藥物。我們通過靶向治療聯(lián)合PD-1治療，將無法切除的巨塊型肝內(nèi)膽管癌明顯縮小，這種病例已經(jīng)有數(shù)例，所以只要不放棄就有希望。肝外膽管癌包括肝門部膽管癌和膽管下段癌，這部分病人多出現(xiàn)黃疸，所以發(fā)現(xiàn)的時(shí)候分期多較肝內(nèi)膽管癌早一些，手術(shù)切除的幾率也比較高。我們的經(jīng)驗(yàn)是為了手術(shù)安全，第一步是減黃，緩解黃疸對(duì)身體的損害，利用PTCD（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道置管引流）的方法，不建議通過ERCP（內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影）的方式。我的老師曾經(jīng)說過“如果把肝移植比作是腹部外科醫(yī)生頭上的皇冠，肝門部膽管癌的外科治療是皇冠上的明珠”，可見肝門部膽管癌外科治療的難度和對(duì)外科醫(yī)生的挑戰(zhàn)。我的另外兩篇文章（肝門部膽管癌外科治療十年演變，聯(lián)合計(jì)劃性肝切除治療肝門部膽管癌）已經(jīng)詳述，在此就不贅言。膽管下段癌是壺腹周圍癌（包括胰頭癌、膽管下段癌、壺腹癌和十二指腸乳頭癌）的一種，這幾種腫瘤的治療大同小異，治療多需行胰十二指腸切除手術(shù)，膽管癌和胰頭癌還需行區(qū)域淋巴結(jié)廓清，胰十二指腸術(shù)創(chuàng)傷很大，需要切除的器官（胃、膽囊、膽管、十二指腸、上段空腸，胰頭及鉤突）多，切除后的吻合（胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合）多，尤其是胰腸吻合，術(shù)后極易胰漏，胰漏是致命的并發(fā)癥。我們現(xiàn)在采用了新型的胰腸吻合方式，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低了，手術(shù)時(shí)間縮短（8小時(shí)至3.5小時(shí)），住院日縮短，住院費(fèi)用也相應(yīng)降低。肝外膽管癌切除以后也要輔助治療，大概情況同肝內(nèi)膽管癌，可以參考上文內(nèi)容。上述是本人對(duì)膽管癌的幾點(diǎn)粗淺認(rèn)識(shí)，由于現(xiàn)在醫(yī)藥和生物科技的快速發(fā)展，認(rèn)識(shí)難免存在局限，相信隨著對(duì)膽管癌生物學(xué)特性，尤其是致病機(jī)制的認(rèn)識(shí)的不斷加深，有朝一日人們將徹底治愈膽管癌。2018年07月14日21060
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楊世忠主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 肝膽胰外科 北京日?qǐng)?bào) 2018.4.20膽管癌（也稱膽管細(xì)胞癌）是一種常見的惡性腫瘤，在肝臟原發(fā)惡性腫瘤中，其發(fā)病率僅次于肝細(xì)胞癌。膽管癌在老年人、中年人、乃至青年人中均可發(fā)病，其發(fā)病率近年來在世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)。由于深藏體內(nèi)、起病隱匿、而且惡性程度高，膽管癌患者到醫(yī)院就診時(shí)，很多已是晚期，平均生存時(shí)間僅為1年左右。那么，膽管癌是一種什么樣的腫瘤？如何早期診斷和合理治療呢？膽管樹的結(jié)構(gòu)在了解膽管癌之前，我們首先應(yīng)該了解膽管結(jié)構(gòu)。生活中，涉及“膽”的成語很多，比如：肝膽相照、披肝瀝膽、赤膽忠心等。中醫(yī)認(rèn)為：膽，連肝之府，中正之官，決斷出焉。從西醫(yī)解剖學(xué)來說，中醫(yī)的“膽”應(yīng)該是膽囊。而膽囊，容積在30-40ml，僅僅是膽道系統(tǒng)---這顆大樹上的一個(gè)分支。膽道系統(tǒng)源于肝內(nèi)的毛細(xì)膽管（相當(dāng)于樹葉），逐漸匯合成粗大的膽管（相當(dāng)于樹枝），最后在肝外匯合形成膽總管（相當(dāng)于樹干），而膽囊，“貼附”在肝臟上面，通過膽囊管匯入膽總管。膽總管開口于十二指腸，所以肝臟形成的膽汁（每天約1000ml）最終流入腸道。膽道系統(tǒng)這顆大樹上面的每個(gè)部分，都可以發(fā)生腫瘤。根據(jù)解剖部位不同，可以分為肝內(nèi)膽管癌（占50%）、肝門部膽管癌（40%）、肝外膽管癌（10%），而膽囊發(fā)生的惡性腫瘤稱作膽囊癌。膽管癌早期常見癥狀膽管癌的臨床癥狀與發(fā)生部位、膽管梗阻程度有關(guān)。對(duì)于肝門部膽管癌和肝外膽管癌，腫瘤的生長造成肝門部膽管和膽總管的梗阻，嚴(yán)重影響膽汁排泄，早期就可以出現(xiàn)黃疸，表現(xiàn)為皮膚、鞏膜黃染、尿黃、皮膚瘙癢。而肝內(nèi)膽管癌，常常位于肝臟的局部，早期影響的僅是部分肝臟膽汁排泄，不會(huì)出現(xiàn)黃疸，所以更加容易耽誤診治。另外，右上腹不同程度的疼痛也是膽管癌常見癥狀，容易與胃病、膽囊炎等疾病癥狀相混淆。而短期內(nèi)體重明顯減輕、食欲不振、乏力、心跳加速等則是眾多惡性腫瘤共性的臨床癥狀。膽管癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素膽管癌的發(fā)病機(jī)制目前我們并沒有研究清楚，但是發(fā)現(xiàn)一些致病的危險(xiǎn)因素，包括肝硬化、肝膽管結(jié)石、乙肝和丙肝、先天性膽管囊腫、原發(fā)性硬化性膽管炎、自身免疫性膽管炎、血吸蟲病等。例如，原發(fā)性硬化性膽管炎患者發(fā)生膽管癌的平均年齡約40歲，而普通人群約70歲。因此，如果具備上述高危因素，需要特別警惕膽管癌的發(fā)生。另外要指出，即使乙肝獲得了臨床痊愈，即表面抗原轉(zhuǎn)陰，也不代表肝臟完全恢復(fù)了正常，其發(fā)生肝細(xì)胞癌或者膽管細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)仍然顯著高于正常健康人群。怎樣早期發(fā)現(xiàn)膽管癌規(guī)范的查體是早期發(fā)現(xiàn)膽管癌的最有效方式。對(duì)于具備上述膽管癌高危因素的人群，每4-6個(gè)月進(jìn)行一次健康體檢很有價(jià)值。正常健康人群，超過40歲，每年進(jìn)行一次健康體檢也是必要的。查體發(fā)現(xiàn)膽紅素水平升高、腫瘤標(biāo)志物CA19-9升高都要排除膽管癌。更重要的是腹部超聲檢查，具有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師往往能夠早期發(fā)現(xiàn)膽管癌的蛛絲馬跡，如膽管異常擴(kuò)張、膽管壁增厚、肝臟占位等。臨床上，晚期膽管癌在中年人中更加常見，一個(gè)重要原因就是中年人往往自恃身體好，對(duì)于常規(guī)體檢不重視；同時(shí)由于工作強(qiáng)度大，對(duì)于日常身體的警報(bào)信號(hào)不敏感，從而喪失治愈癌癥的機(jī)會(huì)。這方面的悲劇是經(jīng)常可以見諸報(bào)端的。早期膽管癌首選根治性切除早期膽管癌的首選治療方式是根治性手術(shù)切除，其手術(shù)方法因腫瘤部位不同而異。肝內(nèi)膽管癌通常施行肝臟部分切除，肝外膽管癌可以施行膽總管部分切除或者胰十二指腸切除術(shù)（切除范圍包括膽總管全長、部分胃、十二指腸、胰腺頭部）。肝門部膽管癌由于解剖位置特殊，腫瘤侵襲范圍不易確定，常被稱為肝膽外科領(lǐng)域最有挑戰(zhàn)性的手術(shù)操作?？傮w而言，膽管癌手術(shù)復(fù)雜，推薦在大的醫(yī)療中心，由富有經(jīng)驗(yàn)的肝膽外科醫(yī)師實(shí)施。以最復(fù)雜的肝門部膽管癌切除為例，一些國內(nèi)外著名的醫(yī)療中心，根治性切除率可以達(dá)到60%以上，5年生存率可以超過40%。晚期膽管癌以姑息治療為主對(duì)于失去了手術(shù)機(jī)會(huì)的晚期膽管癌患者，應(yīng)當(dāng)以改善生活質(zhì)量為主，開展姑息性治療。晚期膽管癌患者多有黃疸，眼睛和皮膚都黃得厲害，容易讓人聯(lián)想起黃疸型肝炎。其實(shí)，雖然看起來比較嚇人，但是膽管癌患者并沒有傳染性，可以正常接觸。針對(duì)膽管癌患者的梗阻性黃疸問題，可以進(jìn)行多種姑息減黃治療，包括：①穿刺肝臟內(nèi)膽管、放置引流管，把膽汁引到體外；②放置膽道支架，進(jìn)行膽道內(nèi)引流；③繞開腫瘤，行膽管-空腸吻合手術(shù)，在體內(nèi)建立新的膽汁引流通道。膽管癌對(duì)放療和化療的敏感性不高，存在一些副作用風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用不多。膽管癌外科治療領(lǐng)域新進(jìn)展我國膽道外科領(lǐng)軍人，清華長庚醫(yī)院董家鴻院士2013年提出了圍肝門切除新理念，能夠最大限度保留正常肝組織，顯著提高了肝門部膽管癌的切除率和手術(shù)安全性；同時(shí)，他首次將3D打印技術(shù)應(yīng)用于肝門部膽管癌手術(shù)，能夠精確預(yù)見術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，提高了肝門部膽管癌手術(shù)的精準(zhǔn)性和成功率。另外，2012年德國醫(yī)生首次報(bào)道聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS），提供了一種超越極限的肝臟切除方法，為腫瘤侵襲范圍廣泛，傳統(tǒng)上無法切除的部分膽管癌病例提供了根治性切除的希望。根據(jù)我國癌癥研究中心2018年發(fā)布的最新一期全國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：從出生到74歲，我們每個(gè)人的累積腫瘤發(fā)病率為21.58%，累積腫瘤死亡率為12.00%。也就是說，我們一生中都面臨著發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。或許，我們永遠(yuǎn)不知道明天和意外哪個(gè)先降臨。但是，在科學(xué)技術(shù)飛速進(jìn)步的今天，了解癌癥、重視體檢，爭取早期發(fā)現(xiàn)癌癥，采取最佳治療方法，這是我們可以做到的。2018年04月24日10095
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項(xiàng)燦宏主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 肝膽胰外科 肝門部膽管癌的治療為什么這么難？ 第一次知道肝門部膽管癌治療之難還是90年代中期在北醫(yī)實(shí)習(xí)的時(shí)候，有一次晚上在病房看見老教授垂頭喪氣回來了，趕緊關(guān)心地問了一下，老教授說“花了9個(gè)小時(shí)做了個(gè)肝門部膽管癌，沒有做下來”。我一聽大驚，老教授可是國內(nèi)膽道外科的權(quán)威啊，他花了9個(gè)小時(shí)都沒搞定!!! 回去一看外科手術(shù)學(xué)，那么厚的一本書關(guān)于肝門部膽管癌才寫了短短的8行，結(jié)論是手術(shù)困難，只能姑息治療。 肝門部膽管癌的治療為什么這么困難呢？ 困難之一：動(dòng)脈、門靜脈和膽管匯集在肝門這一狹小區(qū)域，解剖此處非常困難，仿佛是爬山之人遇到了一線天，痛苦不堪。與此同時(shí)，膽管和血管的走行還有變異，即便是努力過了一線天，走哪條路又是問題，走錯(cuò)了便如同掉入萬丈深淵，萬劫不復(fù)。 困難之二：人的膽管就像一棵大樹，頭端在肝內(nèi)，根部在胰腺內(nèi)。腫瘤沿著膽管樹生長的范圍的評(píng)估還存在不確定性，導(dǎo)致腫瘤切不干凈，手術(shù)效果大打折扣。 困難之三：膽管癌還會(huì)垂直膽管樹進(jìn)展，累及周圍的血管和淋巴神經(jīng)組織，前者需要切除血管進(jìn)行重建，成功吻合2-3毫米的動(dòng)脈需要豐富的經(jīng)驗(yàn)，重建失敗便會(huì)導(dǎo)致肝內(nèi)膽管缺血?dú)p，患者不停發(fā)燒；后者導(dǎo)致肝門區(qū)變硬，甚至像冰凍一樣，操作非常困難。 困難之四：膽管癌會(huì)導(dǎo)致膽管梗阻，80%的患者伴有梗阻性黃疸，導(dǎo)致瘙癢難耐，夜不能寐，經(jīng)常身上被抓得一條一條，慘不忍睹。為了手術(shù)安全需要減黃也不是愉快的事。 知道了以上困難，很多醫(yī)生和家屬就放棄了根治手術(shù)，只是去放個(gè)支架解決下黃疸，而根治手術(shù)才是患者獲得長期生存的唯一機(jī)會(huì)。而在我研修過的名古屋大學(xué)70-80%的患者可以贏得根治的機(jī)會(huì)，我們北京清華長庚醫(yī)院肝膽胰中心也在緊追他們的步伐，好些病人可以順利活過5年，那都有哪些辦法可以提高手術(shù)根治率呢，且聽下回分解。 本文系項(xiàng)燦宏醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年12月30日9379
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