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章愛斌主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 2024年4月19日，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）對(duì)膽道癌治療指南進(jìn)行了更新，添加德曲妥珠單抗（DS8201，Enhertu）用于HER2陽(yáng)性（IHC3+）膽道癌后線治療。HER2陽(yáng)性膽道癌HER2是一種酪氨酸激酶受體生長(zhǎng)促進(jìn)蛋白，表達(dá)于全身各種組織細(xì)胞表面，參與正常細(xì)胞生長(zhǎng)。在某些癌癥中，HER2發(fā)生過表達(dá)或激活突變。HER2蛋白過表達(dá)可能是HER2基因擴(kuò)增的結(jié)果，并且通常與侵襲性疾病和不良預(yù)后相關(guān)。HER2靶向療法用于治療乳腺癌、胃癌、肺癌和結(jié)直腸癌多年，盡管HER2在包括膽道腫瘤在內(nèi)的實(shí)體腫瘤中表達(dá)，但并未進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)，因此，可用的文獻(xiàn)有限。根據(jù)既往數(shù)據(jù)，約5%-20%的膽管癌和15%-30%的膽囊癌存在HER2過表達(dá)或通路激活。NCCN指南針對(duì)HER2陽(yáng)性膽道癌患者后線推薦了3種治療方案，分別為德曲妥珠單抗（IHC3+）、曲妥珠單抗+帕妥珠單抗、Tucatinib+曲妥珠單抗，對(duì)應(yīng)的研究分別為DESTINY-PanTumor02、MyPathway、SGNTUC-019，整體ORR在23%-46.7%。HER2陽(yáng)性檢測(cè)和靶向治療目前NCCN指南建議膽囊癌、肝內(nèi)膽管癌、肝外膽管癌中進(jìn)行HER2過表達(dá)或擴(kuò)增的檢測(cè)，針對(duì)HER2過表達(dá)或擴(kuò)增的常用檢測(cè)方法主要有IHC、FISH、NGS等，從以上3項(xiàng)研究使用的檢測(cè)方法來(lái)看，IHC、FISH和NGS檢測(cè)方法都有使用，其中IHC和FISH的判定標(biāo)準(zhǔn)主要參考ASCO/CAP胃癌評(píng)分指南（MyPathway也參考了乳腺癌評(píng)分指南）。值得注意的是，德曲妥珠單抗推薦IHC3+的患者使用，所以若考慮使用該藥物，HER2陽(yáng)性的檢測(cè)優(yōu)先使用IHC進(jìn)行檢測(cè)。2024年05月02日705
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章愛斌主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 膽道系統(tǒng)腫瘤術(shù)后輔助治療一直缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)方案，2017-2019年三個(gè)Ⅲ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)（PRODIGE-12/ACCORD-18、BCAT、BILCAP）的結(jié)果，只有BILCAP試驗(yàn)結(jié)果顯示輔助治療存在生存獲益。該研究結(jié)果于2017年ASCO年會(huì)公布后，2019年獲得ASCO指南推薦。2019年P(guān)RODIGE-12/ACCORD-18研究結(jié)果公布，該研究將GEMOX方案作為膽道系統(tǒng)腫瘤術(shù)后輔助治療方案進(jìn)行研究，分為試驗(yàn)組和觀察組。兩組的中位無(wú)復(fù)發(fā)生存期（RFS）為30.4個(gè)月和18.5個(gè)月（HR0.88，P=0.48）；中位總生存期（OS）為75.8個(gè)月和50.8個(gè)月（HR1.08，P=0.74），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一項(xiàng)日本的BCAT研究采用的是吉西他濱單藥作為術(shù)后輔助治療方案對(duì)比觀察組。兩組的中位OS（吉西他濱組vs.觀察組：62.3個(gè)月vs.63.8個(gè)月；HR1.01，P=0.964）和中位RFS（吉西他濱組vs.觀察組：36.0個(gè)月vs.39.9個(gè)月；HR0.93，P=0.693），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述兩個(gè)研究并未使患者取得生存獲益，且由于化療毒副作用顯著增加，因此并未獲得指南推薦。BILCAP研究填補(bǔ)了膽道系統(tǒng)腫瘤術(shù)后輔助治療領(lǐng)域的空白。該研究平均隨訪時(shí)間為60個(gè)月。卡培他濱組的中位總生存期（OS）為51.1個(gè)月，觀察組為36.4個(gè)月?？ㄅ嗨麨I組中位無(wú)復(fù)發(fā)生存期（RFS）為24.4個(gè)月，觀察組為17.5個(gè)月。相比觀察組，卡培他濱輔助治療的OS、RFS均有顯著延長(zhǎng)且卡培他濱組具有良好的耐受性，無(wú)化療相關(guān)死亡，55%的試驗(yàn)人群完成了8個(gè)周期的足量化療。近年來(lái)隨著早診及外科技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，使得更多膽道系統(tǒng)腫瘤患者獲得根治性手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，而術(shù)后是否需要輔助治療這一問題遲遲未得到驗(yàn)證解決。BILCAP研究填補(bǔ)了膽道系統(tǒng)腫瘤術(shù)后輔助治療的空白，解答了術(shù)后輔助治療能否獲益以及術(shù)后輔助治療方案選擇等重大難題。2024年05月02日547
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薛建鋒主任醫(yī)師 鄭大一附院 肝膽胰外科 一句話科普黃疸（1?3?）肝門部膽管癌的手術(shù)為啥要切除半個(gè)肝臟？肝門部膽管癌最好的治療方式是手術(shù)切除，手術(shù)切除范圍要根據(jù)分型來(lái)決定，分型一般依據(jù)丨型一般單純切除肝外膽管，加淋巴清掃就可以達(dá)到根治性切除，也就是說徹底切干凈了。‖型是指侵犯左右肝管匯合部，尾狀葉肝臟的膽管一般在這里匯入，要想達(dá)到切干凈的根治性手術(shù)，需要切除涉及膽管的部分肝臟。Ⅲa型因?yàn)楦伍T部膽管癌侵犯右側(cè)肝管二級(jí)分支，深入右半肝內(nèi)部，必須聯(lián)合切除右半肝，Ⅲ?b型侵犯左側(cè)肝管二級(jí)分支，涉及左外左內(nèi)肝管，必須切除左半肝才能切干凈達(dá)到根治性標(biāo)準(zhǔn)。IV型根據(jù)實(shí)際情況決定切除相應(yīng)部分肝臟。一般需要擴(kuò)大半肝切除。由于肝門部膽管癌高侵襲性，侵犯一側(cè)肝動(dòng)脈或者門靜脈，導(dǎo)致半肝血液供應(yīng)受到影響，所以也要切除半個(gè)肝臟。2024年04月01日59
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章愛斌主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 膽管癌是一類起源于膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，根據(jù)其解剖部位可分為肝內(nèi)膽管癌、肝門部膽管癌和肝外膽管癌。膽管癌病因復(fù)雜、起病隱匿、癥狀不典型，大多數(shù)患者確診時(shí)往往已處于局部晚期或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此膽管癌治療相對(duì)困難，臨床預(yù)后差。超過80%的患者在確診后1年內(nèi)死亡，5年生存率僅約5%左右。手術(shù)是唯一可以根治膽管癌的治療手段，但要考慮腫瘤是否侵犯周圍血管和淋巴結(jié)。事實(shí)上僅有約10%的患者歸屬于早期腫瘤而能夠接受根治性手術(shù)切除。對(duì)于不能手術(shù)的局部晚期或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的膽管癌，維持性化療是其主要的治療方式。膽管癌傳統(tǒng)的化療方案是GP方案，即“吉西他濱+順鉑”的聯(lián)合用藥方案。因?yàn)轫樸K有腎毒性方面的擔(dān)憂，可以將順鉑更換為奧沙利鉑，稱之為GEMOX方案，療效相似。隨著免疫藥物來(lái)到肝膽腫瘤的臨床治療，免疫治療已被證實(shí)可以明確延長(zhǎng)膽管癌病人的總體生存期。TOPAZ-1研究結(jié)果證實(shí)了在吉西他濱+順鉑聯(lián)合化療的基礎(chǔ)上，增加PD-L1抗體（度伐利尤單抗，商品名英飛凡）治療，可以進(jìn)一步增加療效。因此目前普遍的一線治療選擇應(yīng)該是“GP方案+度伐利尤單抗”聯(lián)合治療。另外，在上述的方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用小分子靶向藥物侖伐替尼，被證實(shí)可以更好的控制腫瘤，但尚需要一個(gè)大型的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)這個(gè)方案的對(duì)患者總體生存率的療效以及安全性。對(duì)于體力情況足夠好的患者，也可以嘗試“GP化療+侖伐替尼+PD-1抗體免疫治療”這樣高強(qiáng)度的治療方案。如果一線治療效果不好，可以考慮做基因檢測(cè)或者分別檢測(cè)幾個(gè)有意義的靶點(diǎn)，對(duì)于膽道腫瘤而言，目前有意義的靶點(diǎn)分別是：?微衛(wèi)星不穩(wěn)定/錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷，可以單獨(dú)使用PD-1/PD-L1抗體；?FGFR2融合或重排，可以使用培米替尼（pemigatinib）。試驗(yàn)結(jié)果顯示，在攜帶FGFR2基因融合或重排的患者中，pemigatinib的單藥治療使患者達(dá)到35.5%的客觀緩解率（ORR），中位持續(xù)緩解時(shí)間（DOR）達(dá)到7.5個(gè)月，中位總生存期（OS）為21.1個(gè)月（數(shù)據(jù)截止時(shí)，OS尚不成熟，14.8～未達(dá)到）。?HER2擴(kuò)增或者高表達(dá)：膽囊癌和肝外膽管癌的HER-2陽(yáng)性比例可以達(dá)到10-20%，因此HER2是這些腫瘤治療的重要靶點(diǎn)。近年來(lái)相繼有多項(xiàng)研究證明在吉西他濱和含鉑化療中加入抗HER2單抗或是可行的。2023年11月JCO在線發(fā)表的TAB試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，晚期膽管癌病人接受GP方案化療聯(lián)合HER2單抗曲妥珠治療，中位OS為9.96個(gè)月（95%CI：9.25-10.66），6個(gè)月OS率和12個(gè)月OS率分別為81.1%（95%CI：72.9-90.3）和39.1%（95%CI：27.3-0.9）。與HER2陽(yáng)性膽道癌治療的歷史數(shù)據(jù)相比，GP聯(lián)合曲妥珠單抗改善了PFS的主要終點(diǎn)，在這部分患者中展現(xiàn)出良好的抗腫瘤活性。?IDH1突變，可以使用Tibsovo（艾伏尼布，ivosidenib片劑）。最新試驗(yàn)結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，Tibsovo治療組達(dá)到無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）的主要終點(diǎn)，將患者疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低63%。此外，Tibsovo也改善了患者的總生存期（OS）。Tibsovo治療組中位OS為10.3個(gè)月，安慰劑組中位OS為7.5個(gè)月。2024年02月16日904
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張磊副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科張磊李劍昂黃疸是臨床常見癥狀，原因較多，而胰頭癌，膽管癌可以導(dǎo)致膽道梗阻，從而引起肝臟產(chǎn)生的膽汁排出受阻，膽紅素回流入血，引起黃疸，這種情況我們稱之為梗阻性黃疸。梗阻性黃疸的原因很多，除了胰頭癌、膽管癌之外，還有壺腹部腫瘤、十二指腸癌、膽管炎癥、膽管狹窄、膽管結(jié)石等等。梗阻性黃疸，不僅可以產(chǎn)生皮膚瘙癢，還可以由此導(dǎo)致肝功能不全、凝血功能異常、納差、電解質(zhì)紊亂，繼而可能引起急性膽管炎，腎功能不全等。影響后期治療的開展。需要進(jìn)行新輔助治療的病人，以及黃疸偏高或身體情況偏差的病人，醫(yī)生會(huì)選擇先進(jìn)行降黃疸治療。針對(duì)梗阻性黃疸，藥物治療往往是無(wú)效的。就好比水斗的下水道堵了，你用清潔劑、消毒劑去噴灑水斗是無(wú)濟(jì)于事的。治療的原則是解除膽道梗阻。面對(duì)腫瘤，考慮患者還需要面對(duì)后續(xù)的治療，所以要兼顧創(chuàng)傷不能太大的問題。目前滿足臨床這個(gè)需求的降黃方式有兩種，第一種：經(jīng)過胃鏡，找到十二指腸乳頭，置入膽總管支架，相當(dāng)于疏通下水道，這種方式，我們稱之為ERCP，也可稱為“內(nèi)引流”。第二種：通過肝內(nèi)膽管穿刺引流出來(lái)，相當(dāng)于將水斗里的水引流到外面，這種方式，我們稱之為：PTCD，也叫“外引流”。這兩種方式，也有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，目前尚沒有一種非常完美的降黃措施。ERCP內(nèi)引流的優(yōu)勢(shì)在于，符合生理，膽汁本就應(yīng)該流入消化道，對(duì)于胃口的恢復(fù)，肝功能的恢復(fù)、水電解質(zhì)平衡的維持是非常有利的。缺點(diǎn)在于，ERCP過程中，可能會(huì)引起胰腺炎，如果胰腺炎非常重，可能后期會(huì)喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。還會(huì)引起肝十二指腸韌帶炎癥、水腫，影響后期手術(shù)。部分ERCP術(shù)后患者，可能還會(huì)有反流性膽管炎發(fā)作，可能會(huì)有反復(fù)發(fā)熱。?PTCD的優(yōu)勢(shì)在于不會(huì)騷擾到手術(shù)區(qū)域，不會(huì)產(chǎn)生胰腺炎、膽管炎等，對(duì)手術(shù)影響很小。當(dāng)時(shí)他的缺點(diǎn)也很明顯，首先，穿刺對(duì)于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張有一定要求，至少肝內(nèi)膽管擴(kuò)張>3mm，最好在5mm以上，其次，膽汁大量丟失，容易造成水電解質(zhì)平衡紊亂，對(duì)于胃口恢復(fù)，臟器功能恢復(fù)不利，雖然可以將膽汁過濾后喝回去，但并不是每個(gè)病人都能接受這樣的做法，最后，引流管較細(xì)，如果有膽管炎，或者膽汁內(nèi)有絮狀物產(chǎn)生，容易導(dǎo)致引流管堵塞。?有小伙伴提出來(lái)，是否能放置金屬支架。無(wú)論是ERCP，還是通過PTCD管，均能置入金屬支架。金屬支架是網(wǎng)格狀的，在金屬支架撐開腫瘤過程中，會(huì)導(dǎo)致肝十二指腸韌帶水腫、炎癥。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，膽管內(nèi)組織會(huì)慢慢嵌入網(wǎng)格內(nèi)，導(dǎo)致手術(shù)過程中，金屬支架不能取出。若強(qiáng)行取出，會(huì)導(dǎo)致膽管壁的損傷，膽道出血。手術(shù)醫(yī)生有時(shí)候無(wú)奈，只能將包含支架的膽管一并切除，這樣膽管切除范圍廣，可供吻合的膽管壁短，膽腸吻合難度高。所以我們并不推薦，對(duì)可能需要進(jìn)行手術(shù)的病人放置膽道金屬支架。但金屬支架可以作為沒有手術(shù)條件或沒有手術(shù)機(jī)會(huì)的病人的優(yōu)先選擇。雖然覆膜金屬支架可以避免金屬支架的缺點(diǎn)，但價(jià)格昂貴，作為臨時(shí)性降黃手段，性價(jià)比低。不作為首選。臨床到底該怎么選擇，還是應(yīng)該多和經(jīng)治醫(yī)生溝通，根據(jù)醫(yī)療條件，和病人具體情況做出選擇。2024年01月21日247
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章愛斌主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 對(duì)于不能手術(shù)治療的肝癌或者膽管癌（包括肝內(nèi)膽管癌、膽囊癌、肝外膽管癌）病人，免疫治療已然成為這些病人藥物治療的主要策略。有越來(lái)越多的肝癌或膽道腫瘤病人正在接受PD-1/PD-L1抗體治療。目前多種PD-1/PD-L1抗體已經(jīng)獲批了肝細(xì)胞癌的適應(yīng)證，還有一些PD-1/PD-L1藥物在膽管癌的大型臨床研究中顯示出了良好的治療作用。PD-1抗體可以為腫瘤病人帶來(lái)獨(dú)特的治療作用，但是它的副作用也不能小覷。在一個(gè)正常的免疫環(huán)境種，我們的T淋巴細(xì)胞可以識(shí)別異常的細(xì)胞，包括腫瘤細(xì)胞，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤細(xì)胞的打擊，而對(duì)正常的細(xì)胞保持惰性狀態(tài)。但是在腫瘤的病人的免疫環(huán)境中，這種T淋巴細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的識(shí)別機(jī)制被破壞，T淋巴細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞實(shí)施打擊的作用位點(diǎn)被屏蔽。PD-1/PD-L1抗體的治療機(jī)理在于預(yù)先封閉腫瘤細(xì)胞或者T細(xì)胞可能被屏蔽的位點(diǎn)，重新激活T淋巴細(xì)胞識(shí)別和打擊腫瘤細(xì)胞的活性。對(duì)于極少數(shù)的病人來(lái)說，PD-1/PD-L1抗體的應(yīng)用可能過度的激發(fā)了T淋巴細(xì)胞的活性，從而使T淋巴細(xì)胞不能識(shí)別正常細(xì)胞，不能保持對(duì)正常細(xì)胞的惰性，而錯(cuò)誤的發(fā)動(dòng)了對(duì)正常細(xì)胞的打擊，從而帶來(lái)副作用。盡管這樣的副作用的發(fā)生率很低，但是一旦發(fā)生，由于PD-1/PD-L1效用的長(zhǎng)效性和拖尾效應(yīng)，可能帶來(lái)難以治療的副作用。因此，在治療過程中，醫(yī)生和病人都不能掉以輕心。※肝功能損傷。由于PD-1/PD-L1的免疫靶點(diǎn)的屏蔽作用，T淋巴細(xì)胞錯(cuò)誤的對(duì)正常的肝細(xì)胞實(shí)施了打擊，造成了免疫性的肝炎。免疫性肝功能損傷初起時(shí)往往沒有明顯的癥狀，主要表現(xiàn)為肝功能化驗(yàn)時(shí)肝臟轉(zhuǎn)氨酶的升高。肝功能損傷也可以進(jìn)展到很嚴(yán)重的地步，出現(xiàn)了黃疸、腹水等嚴(yán)重癥狀。所以每次在治療前，我們都要求病人化驗(yàn)肝功能，確定了肝功能沒有問題，才能繼續(xù)用藥?！谞钕俟δ芸哼M(jìn)或者減低。免疫治療帶來(lái)的甲狀腺功能異常同樣是由于T細(xì)胞對(duì)甲狀腺細(xì)胞的錯(cuò)誤打擊導(dǎo)致的。在疾病初期，甲狀腺被免疫細(xì)胞破壞，甲狀腺素釋放到血液里，可以引起甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)。大部分病人在這個(gè)時(shí)期沒什么特殊癥狀。甲狀腺被破壞到一定程度，病人就會(huì)表現(xiàn)出甲狀腺功能減低，可能會(huì)出現(xiàn)乏力、厭食等表現(xiàn)，這時(shí)候需要檢測(cè)血甲狀腺素，如果甲狀腺素水平明顯降低，需要補(bǔ)充優(yōu)甲樂?！募⊙?。這個(gè)副作用的發(fā)生率非常低，但一旦發(fā)生，后果可能非常嚴(yán)重。心肌炎同樣是由于T細(xì)胞對(duì)心肌細(xì)胞的錯(cuò)誤打擊造成的。免疫性心肌炎病人早期并沒有明顯的癥狀，如果病人剛好在復(fù)查周期內(nèi)，醫(yī)生可以發(fā)現(xiàn)病人心肌酶的異常升高，到后期，由于大量的心肌細(xì)胞被破壞，正常的心功能難以維持，病人出現(xiàn)了胸悶、心慌、氣急等癥狀，這時(shí)候治療已經(jīng)很困難了，甚至可以導(dǎo)致死亡。文獻(xiàn)報(bào)道，免疫性心肌炎的死亡率甚至達(dá)到了近一半。因此在治療過程中我們要求病人反復(fù)的做“心肌酶譜”的檢查，一旦出現(xiàn)了心肌炎的早期表現(xiàn)，需要及時(shí)停藥、及早使用激素治療?！窝住７闻菁?xì)胞同樣是免疫細(xì)胞錯(cuò)誤打擊的目標(biāo)。免疫性肺炎病人早期會(huì)出現(xiàn)胸悶、氣急的癥狀，需要做一個(gè)胸部CT，排除是不是有免疫相關(guān)性肺炎。似出現(xiàn)了這個(gè)副作用的話，需要求助有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生。※腸炎。主要表現(xiàn)為腹瀉。由于腸粘膜細(xì)胞數(shù)量多分布面積廣，所以一旦被免疫細(xì)胞破壞，可以引起嚴(yán)重的腸道功能紊亂，主要表現(xiàn)為腹瀉或者便血。而且由于腸道微生態(tài)的復(fù)雜性，免疫機(jī)制更加復(fù)雜，治療會(huì)更加困難?？傮w而言，與傳統(tǒng)化療和靶向治療相比，PD-1/PD-L1抗體治療的副作用發(fā)生率要低很多，但是一旦發(fā)生，就可能帶來(lái)嚴(yán)重的后果。因此在治療初起時(shí)我們會(huì)更謹(jǐn)慎的推薦使用PD-1/PD-L1抗體。在治療過程中，我們會(huì)嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)病人各種消化腺體，內(nèi)分泌腺體功能的變化，以期早期發(fā)現(xiàn)和早期治療PD-1/PD-L1抗體帶來(lái)的副作用。2024年01月04日889
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王軍華主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 肝胰外科 今天上午一病友復(fù)診：3年多的膽管癌，不容易，因?yàn)槟懩野┦潜雀伟⒛懝馨┥踔烈认侔盒猿潭雀叩膼盒圆∽?。該同志體檢發(fā)現(xiàn)膽囊占位和左肝外葉結(jié)石，找到了我，3年前行腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)十左肝外葉切除，術(shù)中規(guī)范化手術(shù)，今天已近3年半，回顧診治史，1病友她認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)有下面，供大家參考：1.定期體檢：以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷然后早治2.專業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)、與時(shí)俱進(jìn)的處置：專業(yè)決定長(zhǎng)效3.病友和家屬的理解、配合等：激發(fā)所有潛力，家屬理解更重要4.做為醫(yī)師，要學(xué)習(xí)，更要總結(jié)，知行合一[玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰]2023年12月27日456
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黃小兵副主任醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 肝膽外科 手術(shù)是根治胰腺癌、壺腹部癌等腫瘤的唯一可能途徑，經(jīng)典的手術(shù)方式是胰十二指腸切除術(shù)，因此，上述腫瘤手術(shù)的時(shí)候應(yīng)該選擇哪種手術(shù)方式好？是選擇傳統(tǒng)的開腹手術(shù)？還是選擇近幾年異軍突起的腹腔鏡或者機(jī)器人手術(shù)？我們先來(lái)看看各自的特點(diǎn)傳統(tǒng)的開腹手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)是適應(yīng)性廣，條件不限制，適合所有的情況，缺點(diǎn)也就很明顯，當(dāng)然這個(gè)缺點(diǎn)是和腹腔鏡或者機(jī)器人比較，第一是創(chuàng)傷大，需要在腹部開一個(gè)20厘米甚至更長(zhǎng)的切口，一方面會(huì)增加術(shù)后的疼痛，另外一個(gè)方面就是因?yàn)閯?chuàng)傷大會(huì)增加炎癥因子的釋放，而炎癥因子如果過多過大，會(huì)對(duì)免疫系統(tǒng)有一定的影響，類似于老百姓說的傷元?dú)猓档蛯?duì)腫瘤的抵抗力。第二個(gè)就是和腹腔鏡放大比較，精細(xì)度會(huì)低一些，后面再詳細(xì)談。腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)：1）手術(shù)能夠做到更加精細(xì)和準(zhǔn)確。因?yàn)槎际峭ㄟ^攝像系統(tǒng)實(shí)時(shí)放大5-10倍，因此纖毫畢現(xiàn)，能夠清晰的分辨出來(lái)血管、膽管等精細(xì)結(jié)構(gòu)，因此切除的時(shí)候可以更加有的放矢，減少損傷，一般腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)大部分病人手術(shù)出血量平均小于100ml，遠(yuǎn)低于開腹手術(shù)的出血量，平均為其四分之一，我們腹腔鏡手術(shù)大部分病人手術(shù)出血量是小于50ml。而且在相關(guān)消化道重建縫合的時(shí)候可以更清晰更準(zhǔn)確，你試試不帶放大鏡和帶放大鏡用普通針線縫合衣服再比較一下縫合的質(zhì)量哪個(gè)好？2）手術(shù)對(duì)病人更少的切口創(chuàng)傷，從而使病人能夠更好的恢復(fù)。傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)切口大多超過20厘米，而腹腔鏡僅僅幾個(gè)小孔，最大的孔直徑一般只有3-4厘米，術(shù)后炎癥反應(yīng)小，對(duì)機(jī)體的擾動(dòng)少，從而恢復(fù)更快，一些病人甚至術(shù)后第2天就恢復(fù)飲食下床活動(dòng)。病人的疼痛感舒適度會(huì)好太多，比如不用擔(dān)心咳嗽對(duì)傷口影響，不用擔(dān)心因?yàn)樘弁床桓铱人?，不用?dān)心下床疼痛不敢下床等等，好處太多太多了。3）更多的淋巴結(jié)清掃數(shù)量，更徹底的手術(shù)效果。借助于腹腔鏡或者機(jī)器人的放大作用，在清掃淋巴結(jié)等操作的時(shí)候，可以更精細(xì)的靠近血管，更徹底的清掃淋巴結(jié)，達(dá)到更徹底的手術(shù)效果。4）缺點(diǎn)在于由于對(duì)設(shè)備和技術(shù)有一定的要求，目前只有在國(guó)內(nèi)大的肝膽胰中心開展較多，比如上海復(fù)旦腫瘤虞先濬團(tuán)隊(duì)，武漢同濟(jì)的秦仁義教授團(tuán)隊(duì)，成都華西的彭兵教授團(tuán)隊(duì)，浙江牟一平教授團(tuán)隊(duì)，北京的劉榮教授團(tuán)隊(duì)，重慶的黃小兵教授團(tuán)隊(duì)，廣州的譚志健教授等，均已經(jīng)超過700例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的豐富經(jīng)驗(yàn)。特別要說明的是，目前國(guó)內(nèi)的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)水平不低于國(guó)外哦！無(wú)論是手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，都不比國(guó)外的差！當(dāng)然，不是所有的病例都適合腹腔鏡或機(jī)器人，這需要每一個(gè)團(tuán)隊(duì)根據(jù)術(shù)前影像學(xué)等相關(guān)資料精準(zhǔn)判斷。沒有最好的手術(shù)選擇，只有最合適的手術(shù)選擇，經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)團(tuán)隊(duì)會(huì)根據(jù)病人情況制定最佳的手術(shù)方案。本團(tuán)隊(duì)關(guān)于腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的介紹：本團(tuán)隊(duì)成員先后包括賀永剛教授、唐藝宸教授，趙崇宇教授，為國(guó)內(nèi)最早開展腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的中心之一，自2015年開始規(guī)模開展，參與多項(xiàng)全球最大宗多中心臨床研究，有關(guān)結(jié)果發(fā)表于國(guó)際權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志如柳葉刀子刊胃腸肝臟病雜志，JAMAsurgery等，為國(guó)內(nèi)最早開展聯(lián)合肝動(dòng)脈/門靜脈切除重建的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的中心之一，為國(guó)內(nèi)最早開展新輔助治療胰腺癌、膽囊癌、膽管癌的中心之一，相關(guān)結(jié)果均已發(fā)表了SCI論文。為滿足部分患者需要，也為國(guó)內(nèi)最早開展單孔+1的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的中心之一。特別發(fā)明了胰管包裹式胰腸吻合新方法，將B+C胰漏的發(fā)生率下降超過一半，大幅度降低了胰十二指腸切除術(shù)的并發(fā)癥。團(tuán)隊(duì)多次獲得全國(guó)手術(shù)視頻大賽一等獎(jiǎng)、二等獎(jiǎng)。2023年12月19日249
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