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2019年11月12日
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王磊主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 北京熱帶醫(yī)學(xué)研究所 2019年上半年，馬來(lái)西亞登革熱病例累計(jì)超6.2萬(wàn)例，較2018年同期增加92.4%，其中93人死于登革熱；越南已逼近8.8萬(wàn)例，是2018年同期的三倍以上，至少6名患者死亡；2019年1月至7月，柬埔寨有1.4萬(wàn)多名兒童感染登革熱。截至2019年7月7日，老撾有超過(guò)1.4萬(wàn)人感染登革熱，31人死亡。截至2019年7月20日，新加坡也發(fā)現(xiàn)8020例登革熱病例，是2018年同期的5倍。與此同時(shí)，登革熱疫情全球化的腳步也在加快。上世紀(jì)50年代，菲律賓和泰國(guó)等首次大流行登革熱，因?yàn)榛颊咦呗纷髶u右擺，一度被當(dāng)?shù)厝朔Q(chēng)為“花花公子病”。隨即，登革熱在東南亞、拉丁美洲、非洲等熱帶和亞洲熱帶地區(qū)爆發(fā)。2019年年初，世衛(wèi)組織已將登革熱列為2019年全球健康面臨的十大威脅之一。世衛(wèi)組織估計(jì)，全世界40%的人口面臨登革熱的威脅，每年約有3.9億人感染登革熱。全球變暖正推動(dòng)著登革熱向溫帶和寒帶地區(qū)的擴(kuò)散。最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，全球暖化可能會(huì)使攜帶登革熱病毒的埃及伊蚊和白紋伊蚊，遷移到世界上其它地區(qū)，包括日本、美國(guó)南部、澳洲內(nèi)陸和沿海地區(qū)，以及歐洲多國(guó)。2019年7月，法國(guó)和克羅地亞首次報(bào)告出現(xiàn)登革熱疫情傳播，另有葡萄牙等三個(gè)歐洲國(guó)家陸續(xù)發(fā)現(xiàn)輸入性病例。在我國(guó)，登革熱主要流行于東南沿海地區(qū)，存在輸入性病例和本地感染病例兩種流行形式，輸入性病例常年存在，病例主要來(lái)源地為緬甸、老撾、泰國(guó)等地。自1978年廣東省佛山市暴發(fā)登革熱流行以來(lái)，廣東、海南、云南、福建、廣西和浙江等省份不斷發(fā)生暴發(fā)或流行。 2013年云南西雙版納重癥登革熱暴發(fā)， 2014年廣東等省區(qū)暴發(fā)大規(guī)模的登革熱疫情，全國(guó)報(bào)告病例4.6萬(wàn)余例。 2017年登革熱疫情波及全國(guó)26個(gè)省市自治區(qū)，山東省發(fā)生本地病例流行。近年來(lái)，我國(guó)登革熱疫情逐漸從熱帶亞熱帶的東南沿海向溫帶北方內(nèi)陸地區(qū)蔓延，廣州、杭州等大城市先后發(fā)生過(guò)千例以上的局部暴發(fā)。目前，我國(guó)約有2.42億人居住在曾經(jīng)暴發(fā)登革熱的地區(qū)，隨著影響范圍的擴(kuò)大，預(yù)估會(huì)有超過(guò)10億中國(guó)居民受到影響。因此本期話(huà)題關(guān)注登革熱的重癥表現(xiàn)——重癥登革熱（登革出血熱和登革休克綜合征）。重癥登革熱是指在患有登革熱的人群中出現(xiàn)了以下臨床表現(xiàn)時(shí)，就稱(chēng)為重癥登革熱：1.嚴(yán)重出血：皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等；2.休克：心動(dòng)過(guò)速、肢端濕冷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)>3 秒、脈搏細(xì)弱或測(cè)不到、脈壓差減小或血壓測(cè)不到等；3. 嚴(yán)重的器官損害：肝臟損傷 （ALT 和/或 AST >1000 IU/L）、急性呼吸窘迫綜合征、急性心肌炎、急性腎功能衰竭、腦病和腦炎等表現(xiàn)。那么，什么情況下會(huì)得重癥登革熱呢？首先，我們看看致病的元兇——登革病毒的因素！圖1 登革病毒模式圖（E蛋白其實(shí)是病毒是包膜蛋白）登革病毒屬于黃病毒屬，病毒顆粒呈球形，直徑約45～55nm。其根據(jù)E蛋白的抗原特異性差異可分為4種血清型，即DENV-1、DENV-2、DENV-3和DENV-4，4種血清型均可感染人群，各血清型之間存在一定的交叉反應(yīng)。所有4型登革病毒感染均可以導(dǎo)致重癥登革熱的發(fā)生，但以DENV-2和DENV-3型多見(jiàn)。重癥登革往往發(fā)生在第二次感染登革病毒的時(shí)候，這是因?yàn)樵俅胃腥静煌逍偷牡歉锊《緯r(shí)，可能因發(fā)生抗體依賴(lài)感染增強(qiáng)作用（antibody-dependent enhancement，ADE）、細(xì)胞因子風(fēng)暴、病毒毒力變異等因素而引起，常常危及生命。研究發(fā)現(xiàn)，初次感染DENV-2和DENV-3，重癥登革的發(fā)生率比初次感染DENV-1和DENV-4的發(fā)生率高很多！其次，我們?cè)賮?lái)看看患者本人的因素。圖2 登革病毒引起的免疫應(yīng)答階段（VEGF目前被認(rèn)為是引起重癥病例的重要預(yù)警標(biāo)志物）當(dāng)?shù)歉锊《居梢廖枚ＲнM(jìn)入體內(nèi)后，隨著機(jī)體對(duì)登革病毒的識(shí)別，病毒在機(jī)體內(nèi)的擴(kuò)散，以及清除病毒的過(guò)程其實(shí)行成了一場(chǎng)非常強(qiáng)烈的細(xì)胞因子風(fēng)暴，大量的炎性細(xì)胞因子（包括IFN-γ、TNF-α、IL-6、IL-8等）密集釋放，導(dǎo)致了以血管和器官為中心的功能損傷，引起了血漿的滲漏和器官功能的損害，所以重癥登革患者常常伴有嚴(yán)重肝損傷、 急性呼吸衰竭、 急性心臟損傷、 急性腎功能不全和腦病等。影像學(xué)檢查可見(jiàn)胸腔積液（雙側(cè)）、肺實(shí)變、肝臟增大、膽囊增厚、腹水、心包積液等表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，可溶性血管細(xì)胞粘附因子-1（soluble vascular cell adhesion molecules, sVCAM-1）、激活正常T-細(xì)胞表達(dá)分泌因子（Regulated On Activation In Normal T-Cell Expressed And Secreted, RANTES）、IL-7、IL-8、 IL-10、 IL-18、 TGF-β 和血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體-2 （Vascular Endothelial Growth Factor Receptor-2, VEGFR2）等因子的變化與 重癥登革發(fā)生明顯相關(guān)，可以作為重癥登革的預(yù)警指征。再次，還可能有其他合并癥的因素在內(nèi)，能夠引起重癥登革的發(fā)生。有研究表明，患有登革熱期間繼發(fā)感染者；伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者；老人或嬰幼兒；肥胖或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；孕婦都是引起重癥登革的高危人群，上述人群由于機(jī)體免疫功能下降，可能導(dǎo)致對(duì)病毒的清除能力減低，從而引起重癥登革的發(fā)生。圖3 賽諾菲·巴斯德公司研發(fā)的“登瓦夏疫苗”（Dengvaxia）由于登革熱目前尚沒(méi)有特效抗病毒治療藥物，因此在全球范圍內(nèi)對(duì)于登革熱疫苗的研發(fā)一直抱有很高的期望。慶幸的是在2015年12月，由法國(guó)賽諾菲·巴斯德公司研發(fā)的“登瓦夏疫苗”（Dengvaxia）獲得生產(chǎn)許可，這是全球第一款登革熱疫苗。該公司網(wǎng)站顯示，迄今已被20個(gè)國(guó)家的監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)用于疫病流行地區(qū)的9-45歲人群。2019年5月2日，美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）也批準(zhǔn)了“登瓦夏疫苗”，只用于預(yù)防全部四類(lèi)病毒血清型導(dǎo)致的登革熱，但使用范圍只面向曾感染過(guò)登革熱病毒的9歲到16歲青少年。圖4 登革病毒二次感染后抗原抗體水平模式圖（二次感染引起的抗體依賴(lài)感染增強(qiáng)作用可能造成重癥登革的產(chǎn)生）為什么？就是因?yàn)槿梭w感染某型登革熱病毒后通常只對(duì)該型病毒免疫，此后如果感染上述介紹的其他三個(gè)類(lèi)型的病毒，可能導(dǎo)致嚴(yán)重病情，新疫苗有助于防范人們二次感染登革熱病毒。FDA指出，該疫苗不能用于此前未檢出感染過(guò)登革熱病毒的人。原因是，對(duì)于沒(méi)有感染史的人來(lái)說(shuō)，這款疫苗產(chǎn)生類(lèi)似首次感染登革熱病毒的效果，從而使再次感染變得危險(xiǎn)。因此，此款疫苗的使用也可能成為導(dǎo)致重癥登革的因素之一。因此，在最近一段時(shí)間內(nèi)外出旅行出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹伴有關(guān)節(jié)酸痛，不僅想到可能是瘧疾，還應(yīng)想到是否是登革熱感染；若是碰到第二次可能感染登革病毒的時(shí)候要千萬(wàn)注意，及時(shí)就診減輕可能的重癥登革對(duì)您的傷害！參考文獻(xiàn)[1] 登革熱診療指南(2014年第2版)[J]. 傳染病信息,2014,27(05):262-265.[2] 中國(guó)登革熱臨床診斷和治療指南[J]. 傳染病信息,2018,31(05):385-392.[3] Yusufzai A. WHO drafted in to help control severe dengue outbreak in Pakistan[J]. BMJ,2019,367:l6083.[4] Dao P T, Khuong Q L, Vien D K L, et al. Clinical prognostic models for severe dengue: a systematic review protocol[J]. Wellcome Open Res,2019,4:12.[5] Thomas S J, Yoon I K. A review of Dengvaxia(R): development to deployment[J]. Hum Vaccin Immunother,2019,15(10):2295-2314.[6] 張復(fù)春. 中國(guó)登革熱現(xiàn)狀[J]. 新發(fā)傳染病電子雜志,2018,3(02):65-66.2019年11月06日2084
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徐智勝主治醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 兒內(nèi)科 據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示：今年以來(lái)，全球登革熱疫情呈持續(xù)高發(fā)態(tài)勢(shì)，報(bào)告病例數(shù)總和已超百萬(wàn)。 01 登革熱是什么病 登革熱是由登革熱病毒（DENV）引起的急性傳染病。潛伏期因人而異，一般在感染病毒后的5-8天發(fā)病。 從感染風(fēng)險(xiǎn)來(lái)看，寶寶感染登革風(fēng)險(xiǎn)較大，另外伴有糖尿病、高血壓、肝硬化等基礎(chǔ)疾病者、老人、肥胖或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者及孕婦也容易感染登革病毒，這些人群即使只出現(xiàn)輕微癥狀，也建議立即就醫(yī)。 02 登革熱有哪些癥狀 感染登革熱后，患者出現(xiàn)的癥狀很像流感。一般會(huì)發(fā)燒至 40℃ 以上，并伴有以下幾種癥狀： 癥狀 頭痛 眼后疼痛 惡心、嘔吐 腺體腫脹關(guān)節(jié)、骨骼或肌肉疼痛皮疹 登革病毒分4種血清型，一般來(lái)說(shuō)，第一次感染時(shí)，大多數(shù)人癥狀并不嚴(yán)重，康復(fù)后就會(huì)對(duì)該種血清型登革熱產(chǎn)生免疫抗體。 但如果之后再感染另一種血清型登革病毒，則可能導(dǎo)致重癥，嚴(yán)重的可引致休克、器官衰竭等。所以，以前得過(guò)登革熱的人尤其要小心！ 而且，登革熱退燒后不一定安全，可能還更嚴(yán)重！發(fā)病3～7天后，有的患者的體溫下降了，實(shí)際上卻可能是病情加重了，因此要及早注意下面這些「報(bào)警」信號(hào)： 報(bào)警信號(hào) 嚴(yán)重腹痛 持續(xù)性嘔吐，嘔血 牙齦出血 呼吸急促疲勞、不安 03 登革熱出現(xiàn)的原因 登革熱感染者是主要的傳染源，但人與人之間通常不傳播。登革熱通過(guò)攜帶登革病毒的蚊蟲(chóng)叮咬而傳染人類(lèi)。 主要傳播媒介是埃及伊蚊和白紋伊蚊（俗稱(chēng)花斑蚊）。潛伏期一般為3~14天。 伊蚊叮咬傳染源后，登革病毒便進(jìn)入伊蚊體內(nèi)大量繁殖，隨后帶有病毒的伊蚊叮咬健康人群，將病毒傳播給人體。 有了這種傳播和繁殖機(jī)制，只要被蚊子咬一口，就有可能感染上登革病毒。 04 如何防控登革熱 目前，尚無(wú)疫苗預(yù)防登革熱，防控登革熱疫情的策略是干擾蚊蟲(chóng)生活史，降低伊蚊基數(shù)和消費(fèi)攜帶登革熱病毒的伊蚊。 對(duì)于成年伊蚊 主要使用防蚊四大招—— 防蚊四大招 ?保持通風(fēng)干燥 開(kāi)窗通風(fēng)，避免潮濕，保持家中干凈衛(wèi)生，蚊子就沒(méi)了活路！ ?安裝紗門(mén)紗窗 把殺蟲(chóng)劑噴灑在紗窗上，效果更佳！ ?掛好蚊帳 另外也可以使用含有避蚊胺、驅(qū)蚊酯、?？ㄈ鸲 幟嗜~桉葉油的驅(qū)蚊產(chǎn)品。 ?使用殺蟲(chóng)氣霧劑 注意不要向床單、衣物上直接噴灑，噴灑之前收好餐具，噴灑之后關(guān)好門(mén)窗，待 1 小時(shí)之后開(kāi)窗通風(fēng)，散盡之后再進(jìn)入房間。 幼蟲(chóng)階段的伊蚊 要想消除伊蚊，打蚊子雖然必要，但清理伊蚊幼蟲(chóng)才是關(guān)鍵！一般來(lái)講，伊蚊幼蟲(chóng)喜歡藏在這些角落…… 伊蚊幼蟲(chóng)藏身角落 1.在水培的植物里 家中的水養(yǎng)植物應(yīng)3-5天換一次水，換水的同時(shí)要注意沖洗植物根部，以防蚊卵或幼蟲(chóng)粘在上面繼續(xù)繁殖。水養(yǎng)植物改為土培更佳。 2.在花盆的底碟里 對(duì)于花盆底托等容易積水的地方，應(yīng)每日清除其中的積水。閑置的盆、缸、碗、杯等建議倒置。 3.在假山和水池里 庭院噴水池、假山水池、荷花盆、蓮盆等積水無(wú)法清除時(shí)，可采取養(yǎng)魚(yú)等方法，吃掉水中的蟲(chóng)卵和幼蟲(chóng)，杜絕蚊蟲(chóng)孳生。 4.在家門(mén)口的瓶瓶罐罐里 家居周?chē)h(huán)境亦要保持干凈，請(qǐng)勿亂扔亂倒垃圾，瓶罐廢棄前要倒干凈里面的積水，垃圾袋需密封等。 5.在自家樓頂 將殺蟲(chóng)緩釋劑投放于難以清除或不能清除的積水（如車(chē)庫(kù)積水井等）中，可在一定時(shí) 期內(nèi)（約15天）起到持續(xù)滅殺蚊卵的作用。 夏天要想出門(mén)浪，就請(qǐng)全副武裝！出去游玩旅游，尤其是前往有登革熱疫情地區(qū)的人，一定要做好個(gè)人防護(hù)： 做好個(gè)人防護(hù) 1.穿淺色的長(zhǎng)袖上衣和長(zhǎng)褲，將驅(qū)蚊劑噴在頭、手臂、腿部等裸露部位，一般每 2～4 小時(shí)需要補(bǔ)噴一次。 2.租住衛(wèi)生條件好、蚊蟲(chóng)少的賓館。 3.盡量避免在涼亭、綠化帶等戶(hù)外陰暗處逗留，并且遠(yuǎn)離積水、廢舊輪胎等容易滋生蚊子的地方。 4.一般上午 8～10 點(diǎn)、傍晚 4～6 點(diǎn)是伊蚊出沒(méi)的高峰時(shí)段，這些時(shí)間段就盡量不要出門(mén)溜達(dá)啦。2019年09月14日1406
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莫志碩副主任醫(yī)師 中山三院 感染性疾病科 5月30日，中國(guó)駐新加坡大使館發(fā)表公告，提醒在新加坡的中國(guó)公民注意防范登革熱。登革熱之前所寫(xiě)的一篇關(guān)于布魯氏菌病的科普（布魯氏菌病，不一樣的菌，不一樣的?。锩嫣岬?，近些年來(lái)部分傳染病進(jìn)行了強(qiáng)勢(shì)的屌絲逆襲。這些逆襲的傳染性疾病當(dāng)中，就有登革熱的一份貢獻(xiàn)。登革熱發(fā)病率的上升，是近幾十年來(lái)的一個(gè)全球性問(wèn)題，70%以上的疾病負(fù)擔(dān)發(fā)生在東南亞和西太平洋地區(qū)。Samir Bhatt等人2013年在超牛X雜志《自然》發(fā)表了一遍關(guān)于登革熱全球分布及疾病負(fù)擔(dān)的文章。該研究估計(jì)，每年大約有3.9億例登革熱感染，其中9600萬(wàn)出現(xiàn)（不同嚴(yán)重程度的）臨床癥狀。上述數(shù)據(jù)明顯高于實(shí)際上報(bào)疫情的個(gè)案數(shù)，主要的原因考慮與疾病的漏診、誤診有關(guān)，畢竟多數(shù)病例可能沒(méi)有或僅有輕微的癥狀。在中國(guó)，流行性登革熱曾消失幾十年，于20世紀(jì)80、90年代再度出現(xiàn)，其發(fā)病率整體呈上升趨勢(shì)。什么是登革熱登革熱是登革熱病毒通過(guò)伊蚊叮咬而感染人體的急性傳染性疾病。該病的傳染源是登革熱患者、隱性感染者和登革病毒感染的非人靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物以及帶毒的伊蚊，伊蚊是傳播媒介，通過(guò)人-蚊-人的循環(huán)來(lái)維持疾病的傳播。登革熱的潛伏期一般為3-15天，多數(shù)5-8天。感染后可表現(xiàn)為無(wú)癥狀隱性感染、非重癥感染以及重癥感染。典型的登革熱經(jīng)歷三個(gè)疾病階段:重癥登革熱非重癥登革熱感染的預(yù)后良好，但重癥登革熱患者如果沒(méi)有得到有效的診治，死亡率可高達(dá)20%！哪些人群更容易出現(xiàn)重癥登革熱？ 二次感染患者； 伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者； 老人或嬰幼兒； 肥胖或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者； 孕婦。重癥登革熱有哪些預(yù)警指征？ 退熱后病情惡化 腹部劇痛 持續(xù)嘔吐 胸悶、心悸 嗜睡，煩躁 明顯出血傾向 血漿滲漏征 肝腫大 >2 cm⑨少尿⑩血小板計(jì)數(shù)低于 50×109/L紅細(xì)胞壓積升高（較基礎(chǔ)值升高 20% 以上）登革熱有什么治療措施目前沒(méi)有針對(duì)登革熱的特效治療方法！然而，這并不代表登革熱不需要治療。前面提到，重癥登革熱如果沒(méi)有采取有效治療措施的話(huà)，死亡率可高達(dá)20%，也就是說(shuō)五虎將患病，最后只剩四只病貓。然而，經(jīng)過(guò)積極有效的支持治療，死亡率可降至不足1%！這里需要提醒的是，當(dāng)需要緩解發(fā)熱以及疼痛癥狀時(shí)，可以使用對(duì)乙酰氨基酚，但切勿使用阿司匹林和非甾體類(lèi)抗炎藥（如布洛芬、萘普生）如何預(yù)防登革熱預(yù)防勝于治療這句話(huà)說(shuō)再多遍都不會(huì)嫌啰嗦通過(guò)上面的疾病傳播圖可以發(fā)現(xiàn)，伊蚊是必不可少的傳播媒介。因此，控制及預(yù)防登革熱病毒最重要的措施就是防蚊、滅蚊，具體建議如下：●通過(guò)環(huán)境治理防止蚊子獲得產(chǎn)卵地；●妥善處理固體廢物，防止人為制造蚊蟲(chóng)棲息地；●為家庭儲(chǔ)水容器蓋上蓋子，并每周清空和清潔；●對(duì)室外儲(chǔ)水容器施用適當(dāng)殺蟲(chóng)劑；●使用個(gè)人家庭防護(hù)，如紗窗、長(zhǎng)袖衣服、經(jīng)殺蟲(chóng)劑處理的材料、蚊香和噴霧式殺蟲(chóng)劑（不要給2個(gè)月以下的嬰兒使用DEET）；●改善和動(dòng)員社區(qū)參與，實(shí)現(xiàn)持續(xù)病媒控制；●在疾病流行期間，實(shí)施緊急病媒控制措施，包括廣泛使用殺蟲(chóng)劑；●積極監(jiān)測(cè)病媒情況，以確定控制措施的有效性。作為傳染性疾病，有預(yù)防疫苗嗎？目前僅有一種由賽諾菲巴斯德公司研發(fā)的四價(jià)重組登革熱活疫苗，叫做Dengvaxia (CYD-TDV)。該疫苗于2015年12月在墨西哥被首次批準(zhǔn)用于疾病流行地區(qū)9-45歲的人群。世界衛(wèi)生組織對(duì)該疫苗的態(tài)度是——建議各國(guó)僅在流行程度較高的地理環(huán)境（國(guó)家或次國(guó)家層面）考慮采用該疫苗?？偟膩?lái)說(shuō)，登革熱的發(fā)病高峰已經(jīng)悄然接近，為己為人，請(qǐng)大家務(wù)必做好防蚊、滅蚊措施。課后小知識(shí)感染過(guò)登革熱后，還會(huì)再感染嗎？答：有可能。登革病毒有四種基因型（1-4型），各自之間沒(méi)有交叉免疫。感染了其中一種病毒，并不能有效預(yù)防其他登革病毒感染。如果你運(yùn)氣足夠背，在有限的生命當(dāng)中胡一把“大四喜”（感染四次登革熱），也不是不可能的事。順便說(shuō)個(gè)技巧。如果要打蚊子的話(huà)，一定要擺正姿勢(shì)，采用“天王蓋地虎”法，而不是“左右?jiàn)A擊”法，因?yàn)槲米幼笥疫\(yùn)動(dòng)能力弱，上下運(yùn)動(dòng)能力強(qiáng)。以上就是本次的全部?jī)?nèi)容，歡迎留言探討。2018年06月16日3691
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登革熱相關(guān)科普號(hào)
曾建勇醫(yī)生的科普號(hào)
曾建勇 主任醫(yī)師
廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院
感染性疾病科
1746粉絲29.2萬(wàn)閱讀
鐘遠(yuǎn)輝醫(yī)生的科普號(hào)
鐘遠(yuǎn)輝 副主任醫(yī)師
醫(yī)生集團(tuán)-廣東
感染內(nèi)科
1016粉絲296.4萬(wàn)閱讀
孫寶迪醫(yī)生的科普號(hào)
孫寶迪 副主任醫(yī)師
南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院
急診醫(yī)學(xué)科
867粉絲1880閱讀