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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何通過四步分析低鈉血癥病因？低鈉血癥是指，血清鈉<135mmol/L，正常的血鈉在135-155mmol/L，這個(gè)范圍之內(nèi)，臨床上較為常見，很多疾病包括機(jī)體失衡都會(huì)引起低納血癥，特別在老年人中。主要癥狀為軟弱乏力、惡心嘔吐、頭痛嗜睡、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神癥狀和可逆性共濟(jì)失調(diào)等，血清鈉僅反映鈉在血漿中濃度的降低，并不一定表示體內(nèi)總鈉量的丟失，總體鈉可以正常甚或稍有增加。在我們的生活當(dāng)中1勺鹽含有2.3g鈉離子，1mgNaCl有17mmol的鈉離子，我們常用的生理鹽水每100ml液體含有0.9g氯化鈉，血漿滲透壓在我們分析低鈉血癥當(dāng)中有重要的估算價(jià)值。血漿滲透壓=2倍（血鉀+血鈉）+血糖+尿素氮（單位均為：mmol/L）對(duì)于低鈉血癥，我們首相應(yīng)當(dāng)分析，引起低鈉血癥的病因，首先考慮在病因?qū)用嬷委?、處理，在病因不能立刻糾正或者病情需要時(shí)應(yīng)當(dāng)首先對(duì)癥治療。要分析低鈉血癥的原因，我從4個(gè)方面依次分析，分別是血清滲透壓、尿滲透壓、血容量及尿鈉。遇到一個(gè)低鈉血癥的病人，我們首先要了解其血清滲透壓，一般情況下，血鈉是血清滲透壓的重要組成部分，低鈉血癥的血清滲透壓一般是下降的。如果滲透壓升高，這種情況稱為假性低鈉，這是由于其他組成滲透壓的成分增加，常見原因是高血糖、或者應(yīng)用甘露醇之后，這種情況下。如果滲透壓是正常的，這種情況常見的病因是尿素氮升高、高三酰甘油血癥。如果出現(xiàn)血清滲透壓降低，?我們接下來分析尿滲透壓。當(dāng)血清滲透壓在275以下的時(shí)候，對(duì)于尿滲透壓<100的情況是正常的，這種情況下出現(xiàn)低鈉血癥的原因常見心因性多飲，導(dǎo)致一種稀釋性的血鈉降低。尿滲透壓>100是異常的，這時(shí)，我們繼續(xù)分析血容量的情況。當(dāng)血容量正常時(shí)，說明腎功能時(shí)正常的，但是出現(xiàn)了異常的重吸收，所以這時(shí)內(nèi)分泌功能是紊亂的，病因常見的是抗利尿激素異常分泌。當(dāng)血容量增加時(shí)，說明機(jī)體不能排除多余的水分，進(jìn)一步分析尿鈉，如果尿鈉<10mol/l，說明機(jī)體水潴留較重，腎血流量不足，濾出鈉離子較少，常見于充血性心力衰竭、肝硬化腹水；如果尿鈉>20mol/l，常見病因是腎功能衰竭。如果血容量降低，說明機(jī)體丟失水分過多，我們進(jìn)一步分析尿鈉情況，如果尿鈉<10mol/l，這說明腎血流不足，經(jīng)過腎丟失的液體不多，主要丟失的液體在皮膚或者胃腸道，所以這種情況下，常見的病因是燒傷、頻繁腹瀉、嘔吐等；如果尿鈉>20mol/l，說明體液主要是通過腎臟丟失的，常見的病因是腦性耗鹽綜合治、應(yīng)用利尿劑以及Addison病。腦性耗鹽與抗利尿激素異常分泌鑒別病因腦性耗鹽具體病因不明，常常由于顱內(nèi)病變引起，鈉鹽經(jīng)過腎臟丟失，造成低納血癥和細(xì)胞外液減少?？估蚣に胤置诋惓r(shí)由于各種病因?qū)е碌目估蚍置谠黾?，可見于顱內(nèi)損傷、支氣管肺癌等情況。診斷腦性耗鹽及抗利尿激素都會(huì)表現(xiàn)低納血癥。區(qū)別在于腦性耗鹽的病人血容量是降低的，尿鈉>20mol/l,而抗利尿激素分泌增加時(shí)，血容量增高或者不變，尿液濃縮，尿鈉在50-150mol/l?？捎蔑嬎畬?shí)驗(yàn)進(jìn)一步確定抗利尿激素分泌異常，要求患者飲用20ml/kg的水，如果不能在4小時(shí)內(nèi)排出65%或者5小時(shí)不能排出80%，則提示抗利尿激素異常分泌。治療抗利尿激素異常分泌，如果是惡性腫瘤導(dǎo)致的，應(yīng)當(dāng)針對(duì)腫瘤進(jìn)行治療；一般情況下應(yīng)用3%的鹽水進(jìn)行靜脈滴注，每小時(shí)1-2ml/kg，同時(shí)靈活應(yīng)用呋塞米預(yù)防心臟負(fù)荷過重。對(duì)于腦性耗鹽應(yīng)用生理鹽水，100-125ml/h輸入，必要時(shí)可用濃鈉；醋酸氟氫可的松可以作用于腎小管，有利于鈉的回收，可每天口服0.2mg。在補(bǔ)鈉的過程中，如果低納血癥過快的糾正，可能引起的腦橋溶解綜合征，表現(xiàn)為四肢癱瘓、精神狀態(tài)異常、延髓麻痹，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸暫停。為了避免這種情況出現(xiàn)，補(bǔ)鈉前48h內(nèi)，血鈉升高不超過25mol/l。來源名醫(yī)傳世2024年08月21日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 低鈉血癥有哪些原因？低鈉血癥，如何定位原發(fā)?。康外c血癥是臨床上最重要的電解質(zhì)紊亂之一，血鈉濃度下降常導(dǎo)致血漿滲透壓降低，進(jìn)而引起一系列臨床癥狀。低鈉血癥的病因繁多，對(duì)其病因的鑒別診斷可按照?qǐng)D1所示診斷路徑逐步分析。根據(jù)實(shí)測(cè)血滲透壓，低鈉血癥分為低滲性、等滲性和高滲性，低滲性低鈉血癥才是真正的低鈉血癥。若所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚無法行血漿滲透壓測(cè)定，則可根據(jù)患者有無低滲透壓癥狀（惡心、嘔吐、納差、頭痛、乏力、意識(shí)障礙等）、血糖情況、有無高滲液體輸注、血脂水平、血蛋白水平等間接幫助判斷。根據(jù)細(xì)胞外液容量狀態(tài)，低滲性低鈉血癥進(jìn)一步分為（表1）：表1.低滲性低鈉血癥的分類及原發(fā)病ISIADH的診斷SIADH是臨床低鈉血癥最常見原因之一，占所有低滲性低鈉血癥患者的20%~40%。SIADH的主要特點(diǎn)是體內(nèi)抗利尿激素（ADH）分泌異常或活性增加導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)捏w液稀釋和潴留，使尿鈉排泄增多，共同引起低鈉血癥的臨床病理狀態(tài)。目前國際上公認(rèn)的SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)如下表所示表2.SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)▲SIADH有A、B、C、D四種亞型，其中D型血漿ADH水平正常，機(jī)體ADH分泌調(diào)節(jié)機(jī)制完好，但腎臟對(duì)ADH的敏感性增高，因此血漿ADH濃度不是診斷SIADH的必要條件SIADH的病因SIADH一般繼發(fā)于其他疾病，如果處理不及時(shí)則容易導(dǎo)致病情惡化甚至死亡。因此對(duì)于臨床診斷為SIADH的病例需進(jìn)一步排查病因，可歸為以下三類：（1）非滲透性刺激引起下丘腦-神經(jīng)垂體過度釋放ADH（2）腫瘤相關(guān)性異位ADH的產(chǎn)生（3）腎小管或集合管對(duì)ADH或其類似物（如賴氨酸加壓素、催產(chǎn)素）的敏感性增加具體病因如下：?惡性腫瘤的類癌綜合征，如肺癌、鼻咽癌、消化系統(tǒng)腫瘤（胃、十二指腸、胰腺）等；?中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱腦外傷（蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血）、腦血管疾病、格林-巴利綜合征等；?感染（細(xì)菌性、病毒性、膿腫、結(jié)核、曲霉菌）、結(jié)節(jié)病；?呼吸系統(tǒng)疾?。航Y(jié)核、肺炎、氣胸、肺不張、哮喘；?藥物：刺激ADH分泌藥、抗抑郁藥（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、三環(huán)抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑、文拉法辛）、抗痙攣藥（卡馬西平、奧卡西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪）、抗精神病藥（酚噻嗪類、丁酰苯類）、抗癌藥（長春新堿、順鉑、異環(huán)磷酰胺、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、噴司他?。?、解熱鎮(zhèn)痛藥等；?其他：遺傳性（加壓素V2受體突變）、暫時(shí)性（運(yùn)動(dòng)相關(guān)低鈉血癥、全身麻醉、嘔吐、疼痛、應(yīng)激等）、催乳素瘤、華氏巨球蛋白血癥。SIADH的治療策略病因治療：病因治療在SIADH的治療中占有非常重要的地位，如切除腫瘤、放化療、控制感染、停用相關(guān)藥物等。疾病的預(yù)后最終取決于患者的病因是否得到根本的處理。對(duì)癥治療：急性低鈉血癥治療策略包括高滲鹽水、袢利尿劑、V2受體拮抗劑及限水。治療策略應(yīng)隨著低鈉血癥的進(jìn)展而適時(shí)調(diào)整。大多數(shù)SIADH屬于慢性低鈉血癥，治療應(yīng)遵循慢性低鈉血癥的原則。指南推薦限制液體量是針對(duì)輕中度患者的一線治療——每日液體攝入量≤500ml，且應(yīng)低于24h尿量。有學(xué)者建議將尿/血電解質(zhì)比值（UNa+UK）/PNa作為指導(dǎo)SIADH患者限水措施的指標(biāo)：??比值＞1，需完全禁水；?比值介于0.5~1.0，則每日可攝水達(dá)500ml；?比值<0.5，則每日可攝水達(dá)1000ml。美國共識(shí)認(rèn)為對(duì)于以下患者，限水治療的效果不佳或不能耐受液體限制時(shí)，可以聯(lián)合藥物治療：①高尿滲透壓（＞500mOsm/kg）；②尿鈉及鉀總和超過血鈉濃度；③24h尿量＜1500ml/d；④每日限水量≤1L，而24~48h內(nèi)血鈉上升仍＜2mmol/(L·d)。加壓素V2受體拮抗劑目前治療SIADH的主流藥物，其能促進(jìn)患者自由水的排泄使尿量增加、尿滲透濃度增高而24h的尿鈉排泄基本不受影響，其主要不良反應(yīng)為煩渴、口干、乏力、多尿等[5]。2009年，歐洲藥品管理局（EMA）和美國食品藥品管理局（FDA）均批準(zhǔn)托伐普坦（Tolvaptan）用于SIADH患者低鈉血癥的治療。美國共識(shí)建議托伐普坦從1次/日，15mg/d為起始劑量，對(duì)虛弱的老年人可從7.5mg/d起始，如48h后血鈉仍低于135mmol/L或升高幅度低于5mmol/L，可加量至15~30mg/d，大多數(shù)情況于第4天左右血鈉恢復(fù)正常，可減至7.5mg/d維持應(yīng)用，但需根據(jù)個(gè)人情況制定治療方案。SIADH的病因來源醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道2024年03月31日433
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 發(fā)現(xiàn)血鈉低了，該怎么辦？您是否有遇到這種情況？經(jīng)常覺得乏力、沒勁和惡心，去醫(yī)院一檢查發(fā)現(xiàn)血鈉低，醫(yī)生告訴您是低鈉血癥，建議您進(jìn)一步檢查。您非常擔(dān)心，到底什么是低鈉血癥？是什么引起來的？是否嚴(yán)重？應(yīng)該去哪個(gè)科室就診呢？在這里我們來解答您的疑問。1、什么是低鈉血癥？鈉離子是機(jī)體細(xì)胞外液中最多的陽離子，水、鈉平衡對(duì)維持正常細(xì)胞生理功能、細(xì)胞外液容量、血漿滲透壓、神經(jīng)-肌肉興奮性等有重要意義，是機(jī)體維持正常生命活動(dòng)的基礎(chǔ)。臨床中通過血清鈉濃度監(jiān)測(cè)是否存在水鈉平衡紊亂。正常血清鈉離子濃度維持在135-145mmol/L，當(dāng)血清鈉濃度低于135mmol/L時(shí)稱為低鈉血癥，是臨床中最常見的電解質(zhì)紊亂之一。2、低鈉血癥的臨床表現(xiàn)?低鈉血癥的臨床表現(xiàn)主要取決于血鈉下降的程度及速度。輕度低鈉血癥（大于130mmol/L）的患者多無臨床表現(xiàn)，中度低鈉血癥（125-129mmol/L）患者可有乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、肌無力等不適。重度低鈉血癥（小于125mmo/L）患者由于細(xì)胞外液滲透壓下降，水由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞水腫，特別是腦細(xì)胞水腫，可出現(xiàn)頭痛、健忘、嗜睡、癲癇、意識(shí)模糊、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，若腦水腫進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)腦疝、呼吸衰竭，甚至死亡。多數(shù)低鈉血癥患者隱匿起病，病程長，多已經(jīng)適應(yīng)低鈉血癥，即使重度低鈉血癥，也可無明顯臨床表現(xiàn)。對(duì)于低鈉血癥患者，特別是中、重度低鈉血癥，需要引起高度重視，盡快明確引起低鈉血癥背后的元兇。3、哪些疾病可引起低鈉血癥？該去哪個(gè)科室？首先部分藥物可導(dǎo)致低鈉血癥，包括氫氯噻嗪、呋塞米等利尿劑，卡馬西平、氟西汀、氟哌啶醇等精神類用藥，環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、長春新堿、順鉑等化療藥物，以及胺碘酮、溴隱亭、環(huán)丙沙星、止痛藥等其他藥物都可引起低鈉血癥，若您近期服用上述藥物，建議您就診相關(guān)科室與專科醫(yī)生商量是否需要調(diào)整用藥。若您沒有服用上述藥物，且通過增加食鹽攝入后還有較頑固的低鈉血癥，您需要警惕抗利尿激素不適當(dāng)綜合征（簡(jiǎn)稱SIADH），該病是最常見的引起頑固性低鈉血癥的原因。SIADH的病因是體內(nèi)抗利尿激素過度分泌或活性增加。抗利尿激素的作用之一是促進(jìn)腎臟重吸收水，可視為機(jī)體的“保水”激素，“保水”激素過多，機(jī)體水排泄障礙引起水潴留、尿鈉濃度增多，最終引起稀釋性低鈉血癥。能引起“保水”激素過多分泌的原因很多，主要包括：1)惡性腫瘤，小細(xì)胞肺癌最常見，其次為胸腺瘤，此外消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)相關(guān)的惡性腫瘤均可引起SIADH。2）肺部感染、肺結(jié)核、呼吸衰竭等肺部疾病可引起SIADH，肺部感染性疾病多同時(shí)伴隨咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難等不適，容易識(shí)別。3）顱腦外傷、腦血管病、顱內(nèi)感染、顱腦腫瘤等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病可引起SIADH。您需要仔細(xì)回憶近期有無顱腦外傷，有無頭痛、頭暈、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，可完善顱腦核磁排查有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。SIADH治療包括限水（每日飲水限制在1000ml以內(nèi)）、口服鹽膠囊、口服托伐普坦以糾正血鈉濃度。此外，最重要的是尋找病因、糾正病因。需要與SIADH區(qū)分的疾病是腦耗鹽綜合征，該病是因?yàn)轱B內(nèi)病變誘發(fā)腎臟失鹽從而導(dǎo)致低鈉血癥。不同于SIADH的“水排泄障礙”，其本質(zhì)是血容量不足的情況下腎臟繼續(xù)丟失鈉。臨床以低鈉、脫水和血容量不足為主要表現(xiàn)。常見的引起腦耗鹽綜合征的顱內(nèi)病變包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血性腦卒中、頭部外傷、神經(jīng)外科手術(shù)等。治療與SIADH截然不同，腦耗鹽綜合征需要補(bǔ)液提高容量。此外，引起低鈉血癥的原因還包括：1）嚴(yán)重高脂血癥、高蛋白血癥影響了血鈉測(cè)定，高血糖、甘露醇等具有滲透活性物質(zhì)影響了水、鈉分布。檢測(cè)血脂、蛋白、血糖及相關(guān)藥物的應(yīng)用史可鑒別上述原因。2）其它內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺功能減退癥，腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等，上述疾病多伴隨乏力、食欲不振、惡心、淡漠、記憶力下降等不適，如果是原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥還伴隨有明顯的皮膚色素沉著、體重下降等。通過甲狀腺功能檢測(cè)及腎上腺皮質(zhì)功能檢測(cè)可明確診斷。3）內(nèi)科疾病如肝硬化、心力衰竭、腎臟疾病，上述疾病出現(xiàn)低鈉血癥時(shí)多處于晚期或病情嚴(yán)重，容易識(shí)別。4）精神性多飲，多有精神因素的誘因，中年女性及精神疾病患者中多見，表現(xiàn)為煩渴、多飲、多尿（每日尿量大于3L）。記錄每日飲水量及尿量可為診斷提供線索。5）劇烈嘔吐、腹瀉亦可引起低鈉血癥，但往往同時(shí)伴有低鉀血癥。低鈉血癥往往是其他疾病引起的癥狀之一，最重要的是尋找病因、糾正病因，若您不清楚應(yīng)該就診于哪個(gè)科室，建議您先去內(nèi)分泌科就診，在評(píng)估病情后再轉(zhuǎn)診至相關(guān)專業(yè)科室。4、低鈉血癥該如何治療？低鈉血癥的治療包括對(duì)癥補(bǔ)鈉治療（鹽膠囊口服或靜脈補(bǔ)鈉），限水/補(bǔ)液（不同的病因治療方案不同）及糾正原發(fā)病。需要注意的是，補(bǔ)鈉治療不能急于求成，以避免血鈉升高太快細(xì)胞外液滲透壓快速升高引起大腦脫髓鞘病變，表現(xiàn)為低鈉血癥快速糾正數(shù)天后出現(xiàn)行為異常、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)障礙等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。低鈉血癥治療的關(guān)鍵是尋找背后的潛在病因，去除病因緩解病情。5、低鈉血癥的預(yù)后如何？低鈉血癥的預(yù)后取決于背后的病因。部分患者可通過治療原發(fā)病而痊愈，如藥物、肺部感染、腦外傷、甲減、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等。由惡性腫瘤引起者，需要相關(guān)科室積極治療。來源泌語協(xié)行2023年11月26日458
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高洋主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 神經(jīng)外科 垂體是人體重要的的內(nèi)分泌器官，主要分泌8種激素，垂體瘤前葉分泌的6種為催乳素、生長激素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、卵泡刺激素、黃體生成素；垂體后葉分泌的2種為抗利尿激素（又稱血管升壓素）和縮宮素。垂體瘤術(shù)后的內(nèi)分泌功能的恢復(fù)非常重要，如果出現(xiàn)內(nèi)分泌功能的異常而沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，病人可能會(huì)有生命危險(xiǎn)。今天所提到的遲發(fā)性低鈉血癥就和抗利尿激素密切相關(guān)。在生理情況下，身體感受血容量下降時(shí)，機(jī)體的抗利尿激素分泌增加，促進(jìn)水和鈉的重吸收，促進(jìn)血容量的穩(wěn)定。遲發(fā)性低鈉血癥（DelayedHyponatremia）一般發(fā)生在垂體瘤術(shù)后術(shù)后5-12天，平均8天。因?yàn)榈外c血癥不是術(shù)后立即發(fā)生，因此被稱為遲發(fā)性低鈉血癥?；颊哐c水平為111-129mmol/L，平均119mmol/L。其中＞50歲老年人、女性患者、垂體腫瘤較大、無功能腺瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤的發(fā)生率比較高。老年人的垂體功能代償能力較差，術(shù)后容易出現(xiàn)垂體功能紊亂，引起水電解質(zhì)紊亂，低鈉血癥一般無法自行緩解，需要藥物積極處理。出現(xiàn)低鈉血癥的時(shí)候，病人會(huì)有一些非特異性的表現(xiàn)，例如乏力、惡心嘔吐、食欲不振、頭暈、嗜睡、精神萎靡等。出現(xiàn)癥狀的時(shí)候，抽血查的鈉、鉀等電解質(zhì)，經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)不同程度的低鈉血癥。我們一般規(guī)定血鈉在130-135mmol/L為輕度低鈉血癥、125-129mmol/L為中度低鈉血癥，小于125mmol/L為重度低鈉血癥。這個(gè)分類讓我們對(duì)低鈉血癥的嚴(yán)重程度有一個(gè)初步的認(rèn)識(shí)。住院病人發(fā)現(xiàn)有這個(gè)問題的時(shí)候，通過補(bǔ)充氯化鈉糾正低鈉血癥，每天抽血復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)血鈉水平調(diào)整氯化鈉的補(bǔ)充量。補(bǔ)鈉可以通過外周靜脈、深靜脈和口服途徑進(jìn)行補(bǔ)鈉。具體來說，醫(yī)生會(huì)給病人開含鈉補(bǔ)液。口服的濃鈉是10%濃度，這種情況下建議將濃鈉稀釋在溫開水中，喝起來口感會(huì)更舒服。補(bǔ)鈉需要循序漸進(jìn)，一般24小時(shí)內(nèi)的血鈉水平升高不超過10mmol/L比較安全。術(shù)后低鈉血癥還有可能與抗利尿激素分泌不當(dāng)有關(guān)，有的患者術(shù)后小便比較多，一般會(huì)口服抗利尿藥物，例如去氨加壓素（和悅、彌凝等），抗利尿藥物的保水功能大于保鈉功能，相當(dāng)鈉的濃度降低，因此如果出現(xiàn)尿量較少的情況，建議補(bǔ)鈉的同時(shí)，減少抗利尿藥物的使用。針對(duì)出院病人，如果患者術(shù)后1周左右出現(xiàn)有發(fā)乏力、惡心嘔吐、食欲不振等情況，需要及時(shí)到醫(yī)院檢查電解質(zhì)（鈉、鉀、氯）水平。有的病人即使出現(xiàn)低鈉血癥，暫時(shí)沒有明顯癥狀，因此建議術(shù)后兩周內(nèi)的時(shí)間里，每2-3天復(fù)查一次電解質(zhì)水平（鈉、鉀、氯）。術(shù)后可以吃一些比較咸的食物，例如咸鴨蛋、咸菜等。如果低鈉血癥一直不處理，病人就會(huì)出現(xiàn)昏迷、癲癇發(fā)作、呼吸窘迫、心跳驟停甚至死亡。因此出現(xiàn)低鈉血癥一定要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。參考資料：1、王庭槐.生理學(xué).第9版[M].人民衛(wèi)生出版社,2018.2.BohlMA,ShahAhmadB,HeidiJahnkeRM,etal.DelayedHyponatremiaIstheMostCommonCauseof30-DayUnplannedReadmissionAfterTranssphenoidalSurgeryforPituitaryTumors[J].Neurosurgery,2015.3.《老年患者低鈉血癥的診治中國專家建議》寫作組.老年患者低鈉血癥的診治中國專家建議[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2016,35(8):795-804.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2016.08.001.2023年01月15日305
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孟祥姣主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 對(duì)于腫瘤患者們來說，不僅要警惕癌細(xì)胞的侵襲，擔(dān)心它有沒有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；還要留意一個(gè)同樣棘手的敵人——并發(fā)癥。并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重影響腫瘤患者的活質(zhì)量、甚至生存期。低鈉血癥是常見的并發(fā)癥之一。?低鈉血癥，將癌癥死亡風(fēng)險(xiǎn)拉高4.28倍人體血漿中有許多陰陽離子（即電解質(zhì)），負(fù)責(zé)維持細(xì)胞外液的滲透壓、體液的分布和轉(zhuǎn)移；對(duì)維持酸堿平衡有重要作用。主要的陽離子有鈉、鉀、鈣、鎂，其中鈉含量最高，約占陽離子總量的90%以上。任何一個(gè)電解質(zhì)的數(shù)量改變，就會(huì)導(dǎo)致身體出現(xiàn)問題，即電解質(zhì)紊亂。咱們?nèi)粘Ｊ褂玫氖雏}主要成分就是氯化鈉。低鈉血癥就是一種電解質(zhì)紊亂。血清鈉濃度正常值是135-145mmol/L，當(dāng)血清鈉低于135mmol/L時(shí)，即為低鈉血癥。血清鈉只能反映Na+在血漿中的濃度，不一定表示身體里總鈉量少了，也有可能是水相對(duì)變多了。低鈉血癥在臨床上十分常見，特別是老年患者以及住院的患者。在惡性腫瘤中主要分布在肺癌、消化道腫瘤病種中，以小細(xì)胞肺癌最為多見，發(fā)生率可達(dá)16.5％-44％。需要引起重視的是，低鈉血癥會(huì)腫瘤患者的生活質(zhì)量。且病因復(fù)雜，常隱匿發(fā)生。?在一部分小細(xì)胞肺癌患者，入院檢查就發(fā)現(xiàn)鈉水平≤125mmol/L，甚至有患者鈉水平≤110mmol/L。這時(shí)候檢測(cè)的低鈉血癥就屬于危急值，能危及生命。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，低鈉血癥等級(jí)與癌癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)之間存在一定的相關(guān)性。以鈉水平≤130mmol/L作為臨界值，中度至重度低鈉血癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是正?；颊叩?.28倍，是患者的預(yù)后變差。?是什么導(dǎo)致癌癥患者出現(xiàn)低鈉血癥？低鈉血癥的發(fā)病原因很多，有時(shí)是單一因素導(dǎo)致的，有時(shí)是多重因素共同導(dǎo)致的。常見原因有：1.飲食不當(dāng)：部分患者和家屬走入誤區(qū)，以為腫瘤患者清淡飲食，限制患者的食鹽攝入量。腫瘤患者可以不僅是油膩的食物，但是要保證食鹽攝入，一部分患者長腫瘤后血鈉水平已經(jīng)低于正常值，再限制食鹽攝入量，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的低鈉血癥。還有一部分患者是抗腫瘤治療后，食欲下降，只想喝粥，比如小米粥，而米粥里沒有鹽，導(dǎo)致低鈉，而低鈉導(dǎo)致進(jìn)一步食欲下降，惡性循環(huán)。2.抗利尿激素分泌過多（SIADH）綜合征：抗利尿激素（ADH）可防止身體在尿液中失去過多的水。當(dāng)ADH持續(xù)分泌，身體不能順利排水，而導(dǎo)致低鈉血癥。SIADH是一種常見的副腫瘤現(xiàn)象，最常見于小細(xì)胞肺癌中。3.腦鹽消耗綜合征（CSWS）：易發(fā)于腦轉(zhuǎn)移患者，腦部損傷會(huì)導(dǎo)致下丘腦-腎臟水鈉調(diào)節(jié)功能紊亂，使腎臟排水排鈉過度。4.中暑、高熱：癌癥患者容易發(fā)燒高熱，尤其是在炎熱的夏季，癌癥患者容易中暑，也會(huì)導(dǎo)致體溫上升。大量出汗造成鈉流失，如未能及時(shí)補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，也會(huì)引發(fā)低鈉血癥。?患有低鈉血癥的患者會(huì)出現(xiàn)哪些癥狀？?根據(jù)低鈉血癥發(fā)病的時(shí)間長短，可將低鈉血癥分為急性和慢性低鈉血癥。1、急性低鈉血癥（48小時(shí)內(nèi)發(fā)生）急性低鈉血癥癥狀可能包括癲癇發(fā)作、急性精神病、運(yùn)動(dòng)障礙、昏迷、永久性腦損傷、呼吸停止和死亡。2、慢性低鈉血癥?在慢性低鈉血癥中，可以觀察到頭痛、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、躁動(dòng)、定向障礙、抑郁反射，但這些臨床癥狀的存在與血清鈉水平降低間的關(guān)系并不完全明確。在某些慢性和輕度低鈉血癥的病例中，沒有明顯的臨床特征。3、癥狀程度?嚴(yán)重癥狀:出現(xiàn)昏迷、癲癇發(fā)作、呼吸窘迫或呼吸停止以及不明原因的嘔吐，通常意味著低鈉血癥的急性發(fā)作或惡化，需要立即積極治療。中度癥狀：精神狀態(tài)改變、定向障礙、不明原因的惡心、步態(tài)不穩(wěn)和跌倒，通常表明大腦體積調(diào)節(jié)有一定程度障礙，沒有緊急臨床意義的腦水腫。???輕度癥狀：極輕的癥狀，如注意力難以集中、易怒、情緒改變、抑郁或不明原因的頭痛，或幾乎沒有明顯的癥狀，表明患者可能愚有慢性或緩慢發(fā)展的低鈉血癥。遇上低鈉血癥的患者該如何治療？低鈉血癥的發(fā)病原因復(fù)雜，診斷時(shí)臨床醫(yī)師需要結(jié)合患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、藥物史以及病史等，根據(jù)尿鈉、尿滲透壓、細(xì)胞外液量確定低鈉的具體類型，臨床在診斷低鈉血癥時(shí)，不能僅僅只看實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，還要考慮到低鈉血癥患者的病理生理機(jī)制。治療低鈉血癥的目的在于提升血鈉的濃度及血漿滲透壓，解除其造成的腦細(xì)胞腫脹。應(yīng)在積極治療原發(fā)病的同時(shí)積極糾正低鈉血癥。醫(yī)生首先會(huì)評(píng)估患者神經(jīng)癥狀的嚴(yán)重程度，并檢查患者的容量狀況，以確定是否需要使用3%高滲鹽水。若患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作、昏迷等嚴(yán)重低血鈉癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)持續(xù)輸注3%高滲鹽水緩解癥狀，一旦癥狀消失，應(yīng)立即停止高滲鹽水治療。輕微癥狀的患者適合口服補(bǔ)充鹽分，可以吃咸菜，咸鴨蛋等。還可給予患者鹽膠囊口服治療。不能口服進(jìn)食，用鼻飼營養(yǎng)管者，在鼻飼的食物中一定要加入足夠的食鹽?？傊?，低鈉血癥在惡性腫瘤患者中發(fā)病率較高，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且隱匿性強(qiáng)，往往會(huì)影響到腫瘤治療，甚至提高死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此需要患者及家屬都重視起來，在日常生活中及治療中對(duì)患者身體狀況多加監(jiān)護(hù)，一定要及時(shí)補(bǔ)充食鹽，及時(shí)識(shí)別和管理，避免發(fā)展成重癥。2022年09月04日930
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李明龍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 內(nèi)分泌科 低血鈉（低鈉血癥）是最常見的電解質(zhì)紊亂，病因繁多而復(fù)雜，對(duì)人體危害性較大。當(dāng)前存在誤診而誤治，診治欠規(guī)范，甚至過度治療等問題。輕度低鈉血癥，常合并多種基礎(chǔ)疾病，治療不當(dāng)或延誤治療時(shí)死亡率增加；慢性低鈉血癥可增加老年人跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)各種并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡；嚴(yán)重急性低鈉血癥，致死率高；而低鈉血癥過度治療，可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)異常相關(guān)死亡率增加。頑固性低鈉血癥是指長期病因不清，反復(fù)發(fā)作，難以糾正者，多見于老年人，其危害性很大，不僅延長住院時(shí)間，而且增加患者死亡率。頑固性低鈉血癥多為抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征（SIADH），臨床表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)乏力，可出現(xiàn)惡心嘔吐等消化道癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生嗜睡、昏迷等。病因復(fù)雜，可因惡性腫瘤、呼吸道疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及某些藥物引起，容易漏診誤診，延誤治療。因此，對(duì)低血鈉患者，首先，應(yīng)盡可能查明原因，從而消除病因，這也是最重要的。其次，要評(píng)估病情的急緩和嚴(yán)重程度，據(jù)此精準(zhǔn)施策，對(duì)病情急而重者，應(yīng)迅速靜脈補(bǔ)充鹽水提高血鈉水平，而對(duì)病情輕而慢性者，采取限水、口服鹽膠囊或藥物治療，并進(jìn)行病因治療。切不可一味靜脈補(bǔ)鈉，延誤或加重病情，甚至導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘病變。現(xiàn)舉兩例經(jīng)我們?cè)\治的患者說明：1韓某，男，67歲，患者以昏迷為主要癥狀于當(dāng)?shù)厣窠?jīng)內(nèi)科發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低血鈉，后轉(zhuǎn)我院就診，住院檢查確診小細(xì)胞肺癌導(dǎo)致的SIADH，經(jīng)外科手術(shù)后，低鈉血癥糾正。2周某，男，69歲，病人以頑固性低血鈉來診，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈補(bǔ)充生理鹽水及濃鈉溶液，低血鈉仍難以糾正。在我院住院檢查排除其他病因，考慮COPD引起的SIADH，囑其限制飲水，適當(dāng)吃偏咸的食物，一周兩次復(fù)查血鈉正常。2022年08月25日787
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王貝貝副主任醫(yī)師 聊城市精神衛(wèi)生中心 中醫(yī)科 利培酮，奧氮平，阿立哌唑等均有此方面的報(bào)道?？赡芘c奧氮平阻斷多巴胺d2受體的同時(shí)，輕度抑制抗利尿素有關(guān)。利培酮導(dǎo)致繼發(fā)的抗利尿激素分泌異常綜合癥可能是電解質(zhì)異常的機(jī)制?？咕癫∷幬镆鸬牡外c血癥雖發(fā)生率較低，一旦發(fā)生，若不及時(shí)處理，可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果。應(yīng)用抗精神病藥物治療過程中無明顯原因出現(xiàn)精神癥狀或者是身體狀況惡化的患者，建議監(jiān)測(cè)其電解質(zhì)水平，發(fā)現(xiàn)異常，及早對(duì)癥處理。2022年01月30日424
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王一梅副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 腎內(nèi)科 利尿劑：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺、阿米洛利、呋塞米等。抗抑郁藥物：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(氟西汀、西酞普蘭、帕羅西汀等)、文法拉辛、三環(huán)類抗抑郁藥（丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、多慮平）等。 抗精神病藥物：氯氮平、氟哌啶醇、利培酮等。抗癲癇藥物：卡馬西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、加巴噴丁、苯妥英鈉等。抗腫瘤藥物：順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、長春新堿、貝伐單抗、伊馬替尼、甲氨蝶呤、西羅莫司、干擾素等。抗感染藥物：伏立康唑、環(huán)丙沙星、利奈唑胺、頭孢哌酮舒巴坦、利福布汀等。質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、蘭索拉唑等。抗帕金森藥物：左旋多巴、金剛烷胺、苯海索等。其他：垂體后葉素、特利加壓素、嗎啡、安定、甘露醇、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、他克莫司、環(huán)孢霉素、胺碘酮、普羅帕酮、茶堿、胰島素、非甾體抗炎藥、聚二乙醇、溴隱亭、免疫球蛋白等。2020年09月16日5265
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董玲玲主治醫(yī)師 盛京醫(yī)院 心血管內(nèi)科 五 總結(jié)液體限制是所有細(xì)胞外液增加和細(xì)胞外液正常的低鈉血癥治療的基礎(chǔ)。其目的在于誘使水的負(fù)平衡。心衰仍需利尿，避免使用噻嗪類利尿藥，可選用袢利尿劑。因?yàn)猷玎侯惱騽┎荒苡绊懩蛞簼饪s能力，可顯著降低自由水清除率，從而加重低鈉血癥。袢利尿劑提高自由水清除率，有時(shí)也可起到提高血鈉濃度的作用。高度激活的RAAS是引起心衰低鈉血癥的重要原因，對(duì)輕度低鈉血癥，應(yīng)用ACEI可以達(dá)到治療效果，原因在于ACEI可以減少血管緊張素Ⅱ水平，提高GFR、改變近端腎單位的鈉水濾過，增加腎處理水的能力。治療過程中，嚴(yán)密觀察精神、心肺功能、尿量情況，及時(shí)調(diào)整劑量和滴速。靜脈補(bǔ)高滲鈉速度不宜過快，過快靜脈補(bǔ)鈉可加重心衰；還可能導(dǎo)致中樞性橋腦髓鞘破壞， 出現(xiàn)截癱、四肢癱、失語等嚴(yán)重并發(fā)癥， 應(yīng)予注意。對(duì)于血漿白蛋白過低者，則予 以靜脈補(bǔ)充白蛋白，同時(shí)優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食， 使血漿白蛋白>30g/L。2019年08月18日2206
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董玲玲主治醫(yī)師 盛京醫(yī)院 心血管內(nèi)科 二 心衰合并低鈉血癥發(fā)生的原因①慢性心衰病人由于其帶病生存期較長， 又大多為老年人，各臟器功能有不同程度的降低，活動(dòng)量減少，飲食量下降， 本身易存在低鈉狀態(tài)，加上再限制鈉鹽攝入，很容易出現(xiàn)低鈉血癥。②慢性心衰，尤其右心衰為主者，肝臟和胃腸道瘀血，消化能力下降，使鈉的 攝入及吸收減少,患者出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐。③心衰時(shí)，心排血量減少，有效循環(huán)血量減少，腎血流量及腎小球?yàn)V過率降低，使抗利尿激素（ADH）分泌增加，同時(shí)激活腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)， 造成鈉水潴留，潴水多于潴鈉，血管緊張素Ⅱ升高，刺激口渴中樞，攝水增加，最終造成稀釋性低鈉血癥。④肝細(xì)胞長期瘀血，肝功能有不同程度受損，對(duì)體內(nèi)產(chǎn)生過多的抗利尿激素、醛固酮滅活功能減退，加重鈉水潴留。⑤心衰病人，反復(fù)應(yīng)用利尿劑，加上心衰時(shí)兒茶酚胺分泌增加，出汗較多，使鈉丟失過多。⑥醫(yī)源性因素：給病人大量應(yīng)用利尿劑， 單純輸葡萄糖液，囑病人嚴(yán)格低鹽飲食等。2019年08月18日2561
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