動靜脈瘺

硬脊膜動靜脈瘺逐步排查瘺口，精準(zhǔn)治療硬脊膜動靜脈瘺診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是選擇性血管造影(DSA)，不僅可以定性診斷，還可以明確瘺口的位置。主要治療方式有手術(shù)夾閉瘺口和血管內(nèi)栓塞，手術(shù)方式治療的核心在于半椎板開椎夾閉或切斷瘺口

動靜脈瘺的治療動靜脈瘺(AVF)是動脈和靜脈之間的異常連接。在某些情況下，這些也可被稱為動靜脈畸形。根據(jù)病因不同，動靜脈瘺幾乎可以存在于身體的任何地方。這可以分為兩類，后天的或先天性的。獲得性瘺管可進(jìn)一步細(xì)分為手術(shù)造成的(如血液透析)，或繼發(fā)于外傷(無論是意外的還是與手術(shù)相關(guān)的)。瘺管的解剖結(jié)構(gòu)取決于在體內(nèi)的位置。用于血液透析的動靜脈瘺通常在四肢建立，血管外科醫(yī)生通常首選上肢而非下肢。頭靜脈和貴要靜脈常用于手術(shù)建立動靜脈瘺。腕掌側(cè)的橈動脈和肘前窩和上臂內(nèi)側(cè)的肱動脈是造瘺的典型解剖位置，但橈動脈頭側(cè)的AVF是血液透析的首選初始入路。文獻(xiàn)中已經(jīng)描述了兩種用于血液透析的下肢外科動靜脈瘺?？蓮南リP(guān)節(jié)游離股淺靜脈或腘靜脈與股淺動脈吻合：這被稱為SFV轉(zhuǎn)位。大隱靜脈可與股總動脈吻合，在大腿前側(cè)形成袢式動靜脈瘺。雖然先天性AVF的類型并不常見，但已報道的先天性AVF的部位包括肺、主動脈腔靜脈、硬腦膜、頸動脈海綿竇、冠狀動脈和肝。雖然大多數(shù)頸部瘺是繼發(fā)于外傷，但兒童先天性椎體動靜脈瘺和頸動脈-頸靜脈瘺也有報道。醫(yī)源性損傷導(dǎo)致的動靜脈瘺通常是外科手術(shù)、侵入性置管或針吸活檢的結(jié)果。文獻(xiàn)表明，手術(shù)后數(shù)年發(fā)生醫(yī)源性損傷的報道較多。創(chuàng)傷性AVF基本上可以發(fā)生在任何有創(chuàng)傷的地方這些也可以是很晚才出現(xiàn)的。超過50%的創(chuàng)傷性AVF發(fā)生于下肢，約1/3發(fā)生于股血管，15%發(fā)生于腘血管。動靜脈瘺可以通過手術(shù)建立血液透析通路，也可以由先天性異常引起，或者繼發(fā)于醫(yī)源性損傷或創(chuàng)傷。任何混合型血管的滲透最終都會導(dǎo)致動脈和靜脈一起愈合，繞過下游的微動脈和毛細(xì)血管系統(tǒng)，也就是動脈血繞過正常血管系統(tǒng)的層級關(guān)系而直接匯入靜脈中。AVF分型:醫(yī)源性瘺創(chuàng)傷性動靜脈瘺先天性動靜脈瘺治療與管理過去，大多數(shù)動靜脈瘺病例在戰(zhàn)時采用保守治療，后來在需要時進(jìn)行手術(shù)治療。然而，早期干預(yù)可以避免AVF的并發(fā)癥，創(chuàng)傷后瘺應(yīng)盡可能在診斷后關(guān)閉。AVF治療的目標(biāo)是隔離和關(guān)閉瘺口，同時試圖維持必要的血流量。修復(fù)可通過直接一期修復(fù)、重建(自體或假體移植，或旁路)或血管內(nèi)治療來完成。治療指征血流動力學(xué)不穩(wěn)定、有手術(shù)團(tuán)隊、鄰近組織損傷和血管內(nèi)修復(fù)失敗都是瘺管開放手術(shù)干預(yù)的適應(yīng)證。在創(chuàng)傷性瘺管中，兩周內(nèi)自發(fā)消退失敗提示需要修復(fù)。先天性瘺管通常在晚年因后遺癥出現(xiàn)時進(jìn)行修復(fù)，因?yàn)樵S多先天性瘺管在成年之前可能無癥狀。對于血液透析內(nèi)瘺不再發(fā)揮作用、不再需要、經(jīng)過多次挽救嘗試或未成熟的患者，應(yīng)考慮結(jié)扎。動靜脈瘺外科修復(fù)的其他重要指征包括出血、缺血疼痛、充血性心力衰竭、肢體大小不等、不愈合的潰瘍和功能障礙。血管腔內(nèi)管理是治療動靜脈瘺的首選方法。1992年P(guān)arodi對創(chuàng)傷性鎖骨下AVF進(jìn)行了第一次血管內(nèi)修復(fù)術(shù)；采用覆膜支架。與開放手術(shù)相比，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)具有恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、致殘率低等優(yōu)點(diǎn)。彈簧圈、支架移植物、覆膜支架、氰基丙烯酸酯膠是閉合瘺管的選擇之一。采用支架移植物隔絕瘺管，同時保留必要的動、靜脈；當(dāng)栓塞重要血管的并發(fā)癥風(fēng)險較低時，可使用彈簧圈。為大血管(如主動脈或髂血管)設(shè)計的腔內(nèi)移植物也可以使用類似的方法。1年支架通暢率為88%~100%。覆膜支架置入的并發(fā)癥包括動脈夾層或破裂、裝置移位或栓塞。在一篇關(guān)于創(chuàng)傷性AVF患者的綜述中，血管內(nèi)介入治療失敗的最常見原因是導(dǎo)絲無法推進(jìn)?；颊咭部赡茉谥Ъ苤萌氩课话l(fā)生內(nèi)膜增生或亞急性血栓形成，導(dǎo)致閉塞和遠(yuǎn)端缺血。如果患者發(fā)生靜脈血栓形成，應(yīng)開始抗凝治療并持續(xù)6個月。對于多支供血、引流血管的復(fù)雜AVF，栓塞治療具有優(yōu)勢。AVF位置較深或位于器官內(nèi)，毗鄰重要解剖結(jié)構(gòu)，較開放手術(shù)更適合血管內(nèi)治療。血管內(nèi)治療的禁忌證包括造影劑過敏。在AVF的治療中，可以使用許多硬化劑，包括注射無水乙醇。它們可能帶來周圍組織壞死的風(fēng)險。所以應(yīng)該謹(jǐn)慎使用。開放手術(shù)當(dāng)血管內(nèi)治療失敗時，它是修復(fù)的一種選擇。除了需要手術(shù)暴露瘺口和出血風(fēng)險增加之外，開放手術(shù)的發(fā)病率高，包括靜脈淤滯、肢體(或遠(yuǎn)端)缺血、肢體缺失、靜脈血栓形成和肺栓塞。修復(fù)可通過自體(通常為大隱靜脈)移植物、合成移植物、靜脈結(jié)扎(與直徑有關(guān))、旁路或涉及上述一種或多種的復(fù)雜重建進(jìn)行。使用自體大隱靜脈移植的局限性包括需要3~8mm的靜脈，無下肢靜脈功能不全和血栓性靜脈炎。如果沒有癥狀或并發(fā)癥存在，或者如果AVF預(yù)計是自限性的，保守治療是一種選擇。附：相關(guān)信息兒童先天性前臂動靜脈瘺的外科治療動靜脈瘺(AVF)是一種動脈和靜脈之間的異常交通，可能是先天性的或后天獲得的，可以發(fā)生在身體的任何部位。雖然AVF最常發(fā)生在腿部或手臂，但兒童橈動脈與前臂頭靜脈之間的先天性瘺非常罕見。動靜脈瘺是一種罕見的血管疾病，在不同類型中，最常見的是創(chuàng)傷后來源的動靜脈瘺。先天性動靜脈瘺可發(fā)生在身體的任何部位，但最常見的解剖部位位于股腘窩和鎖骨下區(qū)。先天性動靜脈瘺是非常罕見的疾病。AVF可能是散發(fā)的，見于遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者或毛細(xì)血管畸形-動靜脈畸形綜合征(CM-AVM)RASA1相關(guān)疾病(RASp21蛋白激活劑[GTPase激活蛋白])患者。先天性橈動脈動靜脈瘺因罕見。臨床表現(xiàn)從無到危及生命的充血性心力衰竭不等，軀干和四肢動靜脈瘺的常見臨床表現(xiàn)為震顫、引流靜脈擴(kuò)張、疼痛、潰瘍、組織壞死和靜脈高壓和(或)心力衰竭。雙功能超聲檢查的優(yōu)勢：該檢查無創(chuàng)，不需要照射或注射造影劑;血流的位置和方向易于追蹤和識別，便于測量；是評估組織灌注充分性用于圍手術(shù)期評估的最佳工具，為是否結(jié)扎或重建橈動脈的循證決策提供信息。當(dāng)有AVF時，心臟檢查(超聲心動圖)可能是必要的：由于動脈直接流入靜脈系統(tǒng)和毛細(xì)血管床的旁路，分流的血流量高，由于返回心臟的血容量增加，可能發(fā)生心力衰竭。磁共振成像(Magneticresonanceimaging,MRI)、計算機(jī)斷層掃描血管成像(computedtomographyangiography,CTA)和直接血管成像：已被建立用于動靜脈瘺的診斷，但每種檢查方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)。雖然它們產(chǎn)生的是靜態(tài)圖像，但它們可以提供動脈的總體繪圖，并有助于制定手術(shù)計劃，特別是在橈動脈和尺動脈的選擇性血管造影中。此外，它們還可以以有利病灶栓塞的形式作為一種治療選擇。相反，選擇哪種方式應(yīng)基于其可用性、經(jīng)驗(yàn)和血管內(nèi)介入治療的可能性。未經(jīng)治療的AVF常導(dǎo)致靜脈回流超負(fù)荷或遠(yuǎn)端肢體缺血。然而，在靜脈回流受限的情況下，如靜脈大小較小，AVF壓力高可能導(dǎo)致局部血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血管成角或形成動脈瘤。在這種情況下，可能發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，隨后出現(xiàn)手指和手的缺血。因此，除非出于特殊目的需要使用AVF，否則應(yīng)進(jìn)行血管切除和重建，以獲得最佳的遠(yuǎn)期效果。手術(shù)是前臂動靜脈瘺的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，可提出栓塞治療。AVF切除術(shù)中犧牲橈動脈是可行的，而且相當(dāng)容易，但即使在圍手術(shù)期仔細(xì)確認(rèn)側(cè)支循環(huán)，短期或長期組織灌注不足的可能性仍然存在。因此，在年輕患者中，保留血管是必須的，也是首選的治療方法?？傊?，前臂是先天性動靜脈瘺非常罕見的部位。臨床表現(xiàn)從無癥狀到危及生命的充血性心力衰竭不等。AVF可通過良好的手術(shù)治療或栓塞治愈，治療的目的是優(yōu)先閉塞這些瘺口，使周圍血供豐富而無分流。圖：動靜脈瘺結(jié)扎術(shù)，保留橈動脈，采用7~0Prolene縫線縫合。

治療前患者2年前即出血下肢乏力，但是行動基本正常，當(dāng)時脊髓核磁共振檢查硬脊膜下脊髓表面滿布擴(kuò)張迂曲血管，建議行脊髓血管造影檢查，但是患者懼怕手術(shù)，2年來下肢乏力進(jìn)行性加重，無法行走了才決定住院手術(shù)治療。入院時由輪椅推行入院。治療后治療后7天原本以為手術(shù)后短期內(nèi)可能看不到明顯效果，結(jié)果術(shù)后3天患者雙下肢即可不太費(fèi)力抬離床面，比術(shù)前有改善，術(shù)后1周患者雙下肢肌力進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，可以杵拐杖下地行走，患者本人很高興，作為手術(shù)醫(yī)生也感到一些欣慰。治療后即刻入院后第一次脊髓血管造影沒有找到畸形血管漏口，因臨床表現(xiàn)及全脊髓核磁共振檢查均為典型表現(xiàn)，反復(fù)與患者家屬溝通商議，告訴患者家屬肯定存在畸形血管，只是沒有找到漏口，是否愿意休息數(shù)日后再次行全脊髓血管造影（因脊髓供血血管很多，脊髓血管造影相對全腦血管造影復(fù)雜很多，工作量多很多倍，對于醫(yī)生和患者都是很大的考驗(yàn)），家屬商議后果斷決定再次造影檢查，手術(shù)排在雜交（復(fù)合）手術(shù)間，以便第二次造影一旦發(fā)現(xiàn)漏口即翻身開刀處理供血動脈及漏口，全脊髓血管造影在脊髓血管造影經(jīng)驗(yàn)最豐富的向守衛(wèi)醫(yī)生的努力堅持下，從頸部一直到骶尾部，在身體的最低位置發(fā)現(xiàn)了漏口（就像密碼箱忘記密碼了，一個數(shù)字一個數(shù)字的嘗試，直到嘗試到最后一個數(shù)字才試出來?。?，找到漏口后切開骶尾部皮膚及骶尾部椎管，看到造影定位處硬脊膜表面血供豐富，切開硬膜即可見極為粗大的引流血管，給予動脈瘤夾夾閉引流血管根部，再次術(shù)中造影證實(shí)此處即為漏口，隨即切斷漏口并關(guān)閉縫合切口，整個手術(shù)由下午持續(xù)到半夜才結(jié)束。

什么是高分叉動脈？正常上肢前臂動脈分為橈動脈和尺動脈，這兩根動脈在肘部匯合成一條稱為肱動脈，通常肘部肱動脈也是我們常規(guī)測量評估內(nèi)瘺血流量的位置。（圖片選自DialysisAccessManagement，StevenWu·SanjeevaP.KalvaEditors）?但也有一些特例，橈尺動脈并未在肘部匯合，而在更近心端的高位才匯合在一起。?上臂動脈血液過早地分流，是否會影響自體AVF呢？我們來看兩個高分叉動脈建立自體動靜脈內(nèi)瘺的例子。例1：頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合AVF術(shù)后1天橈動脈尺動脈例2：頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合AVF術(shù)后2周橈動脈尺動脈我們從以上及既往經(jīng)驗(yàn)可以觀察到，高分叉動脈并未影響AVF使用，以上兩例患者AVF血流量（橈+尺）均無問題，建立內(nèi)瘺側(cè)動脈血流量等于或高于另外一側(cè)，而阻力指數(shù)RI則較對側(cè)偏低，由于掌弓交通支存在，非內(nèi)瘺側(cè)動脈血流量也會同步明顯增加。高分叉動脈建立自體AVF時，需注意：動脈無明顯鈣化缺血情況下，可常規(guī)選擇橈動脈建立遠(yuǎn)端AVF；選肱動脈測量內(nèi)瘺血流量時，需要考慮兩條動脈供血情況。