惡病質(zhì)

癌癥惡病質(zhì)(cancer cachexia ,CC) 是指由于癌癥進(jìn)展而出現(xiàn)的體重下降、厭食及衰竭三聯(lián)征。癌癥惡病質(zhì)的發(fā)病機(jī)制仍不明確,一般認(rèn)為跟糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大物質(zhì)代謝異常有關(guān),TNF -α、IL-1、IL-6、IFN-γ、LMF、LIF等多種細(xì)胞因子在癌癥惡病質(zhì)的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起到重要作用。迄今,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)一種有效手段可以控制癌癥惡病質(zhì)的發(fā)展,因而給應(yīng)用中醫(yī)藥療法治療留下很大發(fā)展空間。本文就近年來(lái)癌癥惡病質(zhì)的中醫(yī)藥研究作一簡(jiǎn)要綜述。1 中醫(yī)學(xué)對(duì)癌癥惡病質(zhì)的基本認(rèn)識(shí) 癌癥惡病質(zhì)在中醫(yī)學(xué)中并無(wú)對(duì)應(yīng)病名,但鑒于其以一系列“虛證”臨床表現(xiàn)為特征,應(yīng)將之歸屬于“虛勞”范疇?！疤搫凇庇蓮堉倬霸凇督饏T要略》中最先提出,并列專篇論述,認(rèn)為其發(fā)病的病理機(jī)制為五臟陰陽(yáng)氣血虛損。從中醫(yī)學(xué)角度來(lái)看,癌癥惡病質(zhì)出現(xiàn)的一系列臟腑功能低下、形體消瘦、納呆等臨床癥狀主要系因久病癌腫耗傷人體氣、血、陰、陽(yáng)所致,其病損部位主要在五臟。對(duì)于癌癥惡病質(zhì)虛勞的治療應(yīng)以補(bǔ)益為主,臨床上應(yīng)根據(jù)虛損性質(zhì)的不同,分別采取益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng)的治法,選用方藥同時(shí)要考慮結(jié)合五臟病位以增強(qiáng)治療的針對(duì)性。五臟中脾為后天之本、腎為先天之本,故補(bǔ)益脾腎相對(duì)較為重要。此外,由于癌癥惡病質(zhì)具有毒、瘀、痰、濕等病邪停滯的邪實(shí)因素,可輔以清毒、祛瘀、化痰、利濕等祛邪治法以利正氣恢復(fù)。2 證型及治法研究 崔慧娟等分析113例肺癌,通過(guò)確定惡病質(zhì)前后的辨證分型, 發(fā)現(xiàn)發(fā)生惡病質(zhì)后氣陰兩虛型明顯增多(55.73 %) ,是惡病質(zhì)的主要證型,其中1/ 3由氣虛痰濕型發(fā)展而來(lái),1/ 4由陰虛內(nèi)熱型發(fā)展而來(lái), 惡病質(zhì)末期出現(xiàn)肺氣衰絕型。楊宇飛以體質(zhì)量為主要指標(biāo)采集癌癥惡病質(zhì)病例84例,回顧性調(diào)查患者一般情況、相關(guān)生化指標(biāo)和中醫(yī)證型變化,進(jìn)行治療方式多因素分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)癌癥惡病質(zhì)幾乎可以發(fā)生于各種腫瘤,生存期為(179±12)天,中位生存期149天。生存時(shí)間與患者腫瘤類型、分期、轉(zhuǎn)移情況均無(wú)直接聯(lián)系,而與靜點(diǎn)扶正中藥和中醫(yī)食療的治療影響呈正相關(guān)。甲羥孕酮和靜脈高營(yíng)養(yǎng)的干預(yù)并未使患者的生存期顯著延長(zhǎng)。癌癥惡病質(zhì)患者中醫(yī)證型轉(zhuǎn)歸由陰虛證和陽(yáng)虛證趨向陰陽(yáng)兩虛證,各虛證證型對(duì)生存期的影響不顯著。認(rèn)為惡病質(zhì)中醫(yī)證型轉(zhuǎn)歸符合中醫(yī)證型轉(zhuǎn)化的特點(diǎn),扶正制劑在惡病質(zhì)階段能夠扶助衰竭患者的正氣,燮理陰陽(yáng),增強(qiáng)對(duì)抗腫瘤的能力。趙景芳提出惡病質(zhì)治療應(yīng)掌握辨證與辨病相結(jié)合、扶正與祛邪相結(jié)合、局部與整體相結(jié)合三要點(diǎn),從復(fù)雜的病情中找準(zhǔn)不平衡點(diǎn),在注重調(diào)理后天脾胃的基礎(chǔ)上,調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí),恢復(fù)內(nèi)環(huán)境的平衡,提高機(jī)體的免疫功能,從而控制或殺滅癌細(xì)胞,提高生存質(zhì)量,延長(zhǎng)生存期。3 臨床研究3. 1 中醫(yī)藥治療 3. 1. 1 單味中藥 劉昳等發(fā)現(xiàn)單味中藥白術(shù)的提取物白術(shù)內(nèi)酯I(LAMK I) 可以顯著改善惡病質(zhì)患者的食欲、上臂肌肉周徑、消瘦及體力狀況,同時(shí)可以顯著降低細(xì)胞因子IL-1、TNF-α以及尿中蛋白水解誘導(dǎo)因子PIF的水平;認(rèn)為L(zhǎng)AMK I 是有前景的抗腫瘤惡病質(zhì)藥物。3. 1. 2 復(fù)方驗(yàn)方 張靜采用配對(duì)法觀察益氣養(yǎng)血、健脾和胃等中藥對(duì)中晚期癌癥患者惡病質(zhì)狀態(tài)的影響,療程30天,結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥對(duì)增加和穩(wěn)定體重有與甲地孕酮相同的療效,而對(duì)改善食欲、升高外周血象及KPS評(píng)分的提高,明顯優(yōu)于甲地孕酮。孫彤等選擇治療前體質(zhì)量下降的腫瘤惡病質(zhì)患者14例,應(yīng)用具有補(bǔ)氣養(yǎng)血和以毒攻毒功效的中藥復(fù)方守宮散治療,療程為1 個(gè)月,結(jié)果體質(zhì)量穩(wěn)定率71% ,食欲穩(wěn)定率57% ,虛弱癥狀穩(wěn)定率71% ,提示復(fù)方守宮散有減緩腫瘤惡病質(zhì)的可能。3. 1. 3 成方成藥 蔡紅兵等將90例癌癥食欲不振—惡病質(zhì)綜合征患者隨機(jī)分為3組,治療組30例服補(bǔ)中益氣湯;對(duì)照組34例服甲孕酮片;空白組26例不施加治療。療程4周,結(jié)果治療組進(jìn)食量和體重增加稍低于對(duì)照組,但與空白組比較,差異有顯著性意義(P<0< span="">.01) 。陳瑞東以血清白蛋白、膽堿酯酶為指標(biāo),發(fā)現(xiàn)濟(jì)生腎氣丸或十全大補(bǔ)湯加紅參對(duì)婦科惡性腫瘤患者惡病質(zhì)傾向具有改善作用。3. 1. 4 中藥針劑 姜軍觀察康萊特注射液200ml靜點(diǎn)20天對(duì)晚期癌癥惡病質(zhì)患者的作用,結(jié)果患者中75.7% KPS評(píng)分提高,64.9%進(jìn)食量增加,54.1%體重增加;同時(shí),患者機(jī)體免疫功能得到提高,治療前后有顯著性差異,外周血象無(wú)明顯變化;提示康萊特注射液可以改善晚期癌癥患者的癥狀,明顯提高其生存質(zhì)量。崔慧娟等觀察參附注射液對(duì)癌癥惡病質(zhì)狀態(tài)的影響。給予癌癥惡病質(zhì)患者注射參附注射液,每日8～10支,用藥2周。結(jié)果療前24例存在乏力,用藥后14例(58.3%) 患者有好轉(zhuǎn);療前20例存在厭食,10例（50.0%) 好轉(zhuǎn);11例TNF-α下降,14例IL-1α水平下降;11例IL-6水平下降,8例上升;提示參附注射液在一定程度上可以下調(diào)惡病質(zhì)細(xì)胞因子,在一定程度上改善惡病質(zhì)患者厭食、乏力等癥狀。3. 2 中西醫(yī)結(jié)合治療 3. 2. 1 中藥與化療結(jié)合 王守峰對(duì)惡病質(zhì)狀態(tài)原發(fā)性肝癌,采用中醫(yī)健脾疏肝理氣為主辨證論治,配合小劑量化療,治療35例,結(jié)果食欲、疼痛、體重、腹水、肝功能、血常規(guī)、腫瘤大小等均有明顯變化,生活質(zhì)量得到改善,生存時(shí)間普遍延長(zhǎng)。提示對(duì)于晚期原發(fā)性肝癌,運(yùn)用中醫(yī)辨證配合小劑量化療具有較好的療效。3. 2. 2 中藥與內(nèi)分泌治療結(jié)合 陳衍智等觀察具有健脾和胃、補(bǔ)腎扶羸功效的中藥合并醋酸甲羥孕酮對(duì)晚期癌癥患者的厭食、體重下降、卡氏評(píng)分及癌性疼痛的止痛作用。將60例晚期腫瘤病人隨機(jī)分為兩組,A組30例為中藥加醋酸甲羥孕酮,B組30例為單純醋酸甲羥孕酮。結(jié)果A 組對(duì)厭食、體重下降、卡氏評(píng)分及癌性疼痛的改善方面優(yōu)于B組(P << span="">0.05) 。認(rèn)為中藥合并醋酸甲羥孕酮為改善晚期癌癥患者惡液質(zhì)較為有效的治療方法。3. 2. 3 中藥針劑與營(yíng)養(yǎng)支持療法結(jié)合 黃曙用康萊特注射液配合胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療癌癥惡病質(zhì)31例,并與胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持療法治療癌癥惡病質(zhì)34例進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果治療組治療后生活質(zhì)量提高,與對(duì)照組有顯著差異(P < 0.05); 厭食、疼痛、癌熱等癥狀緩解率>54.8%。認(rèn)為康萊特注射液配合胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療癌癥惡病質(zhì)療效滿意,不失為治療癌癥惡病質(zhì)的好方法。4 實(shí)驗(yàn)研究 吳煜認(rèn)為癌癥惡病質(zhì)發(fā)生于惡性腫瘤晚期,選擇對(duì)腫瘤惡病質(zhì)有確切療效的有效中藥以基因芯片技術(shù)研究其抗腫瘤惡病質(zhì)的基因表達(dá)和功能調(diào)控,有助于深入研究中藥的抗惡病質(zhì)作用機(jī)理,揭示中醫(yī)中藥治療惡病質(zhì)的實(shí)質(zhì)。李同度等等以T739小鼠接種LA795(小鼠肺腺癌) 建立癌癥惡病質(zhì)動(dòng)物模型,并采用康萊特(KLT)注射液對(duì)癌癥惡病質(zhì)鼠進(jìn)行治療,結(jié)果表明與生理鹽水治療荷瘤小鼠相比,康萊特能明顯阻止癌癥惡病質(zhì)鼠體重下降、增加其攝食量、延長(zhǎng)生存期、延緩腫瘤生長(zhǎng),并使部分腫瘤液化、壞死。血清TNF-α和IL-1水平也同時(shí)下降。鄧松華等發(fā)現(xiàn)康萊特還可提高NK細(xì)胞活性和促進(jìn)小鼠脾淋巴細(xì)胞增殖。王兵發(fā)現(xiàn)具有益氣健脾作用的中藥癌舒康膠囊能明顯增加T739癌癥惡病質(zhì)小鼠體重、攝食量及飲水量(P <0< span="">.01) ,延長(zhǎng)生存時(shí)間,提高生命延長(zhǎng)率(P<0.05);< span="">可顯著抑制瘤組織乳酸脫氫酶(LDH) 的異常升高(P <0< span="">.01);顯著降低血清細(xì)胞因子(IL-1、IL-6) 水平(P <0< span="">.01) 。蔡洪培等發(fā)現(xiàn)癌癥惡病質(zhì)裸鼠經(jīng)三氧化二砷(中藥砒霜的主要成分)治療組,與生理鹽水及順鉑化療組腹腔荷瘤裸鼠相比,其癌癥惡病質(zhì)鼠體質(zhì)量的下降明顯受到抑制、攝食量增加、精神狀態(tài)改善、血清細(xì)胞因子TNF-α及IL-1 的水平也明顯下降,提示As2O3 對(duì)腹腔荷瘤裸鼠具有抗惡病質(zhì)效應(yīng),其作用機(jī)制可能與血清細(xì)胞因子TNF-α及IL-1水平下降有關(guān)。吳耕書觀察毒激素-L對(duì)大鼠體內(nèi)的自由脂肪酸釋放量、血糖、蛋白質(zhì)、微量元素的水平及攝入行為的影響,發(fā)現(xiàn)中藥五加皮、白芷、茜草及豬苓多糖可明顯抑制毒激素-L在誘導(dǎo)腫瘤惡病質(zhì)中的作用。吳煜等研究中藥康萊特T739小鼠癌癥惡病質(zhì)相關(guān)基因表達(dá)譜的影響,得到差異表達(dá)基因5條,其中1條表達(dá)降低,4條表達(dá)增高,多數(shù)差異表達(dá)基因與代謝、免疫相關(guān),提示康萊特注射液對(duì)癌癥惡病質(zhì)的調(diào)節(jié)作用可能是通過(guò)調(diào)節(jié)免疫功能和代謝過(guò)程來(lái)實(shí)現(xiàn)。楊宇飛探討參附注射液治療腫瘤惡病質(zhì)的作用機(jī)制。應(yīng)用T739惡病質(zhì)動(dòng)物模型的血細(xì)胞和瘤組織提取mRNA，分別在20S芯片上雜交,對(duì)差異表達(dá)基因進(jìn)行分析探討。結(jié)果血細(xì)胞和瘤組織芯片各得到56條差異表達(dá)基因,分別有57.1%和55.4%是小鼠肌cDNA文庫(kù)中的基因,其中相交叉的基因有9條,均呈同一的上調(diào)或下調(diào)趨勢(shì),有4條是小鼠肌cDNA文庫(kù)中的基因。5 問(wèn)題與討論 綜上所述，近年來(lái)中醫(yī)藥在抗惡病質(zhì)癌癥的臨床及作用機(jī)理研究方面取得了一定的進(jìn)展,但亦存在一定問(wèn)題,茲分析探討如下。5. 1 呼吁重視癌癥惡病質(zhì)的中醫(yī)藥研究 癌癥惡病質(zhì)患者往往由于體質(zhì)虛弱而難以耐受手術(shù)、化療、放療等現(xiàn)代惡性腫瘤主要治療手段的治療，因而給應(yīng)用中醫(yī)藥療法治療留下很大發(fā)展空間，有利于提高中醫(yī)藥療法在現(xiàn)代惡性腫瘤綜合治療中的地位與作用。但目前國(guó)內(nèi)中醫(yī)腫瘤界對(duì)此顯然不夠重視。有關(guān)癌癥惡病質(zhì)研究的中醫(yī)藥文獻(xiàn)甚少，深度不夠，缺乏前瞻性、多中心、大樣本的隨機(jī)化臨床研究。因此，有必要呼吁重視癌癥惡病質(zhì)的中醫(yī)藥研究。5. 2 療效與生存質(zhì)量評(píng)價(jià)問(wèn)題 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,生存質(zhì)量評(píng)價(jià)在惡性腫瘤領(lǐng)域內(nèi)的應(yīng)用日益得到重視。大多數(shù)的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床報(bào)告均強(qiáng)調(diào)中醫(yī)藥療法對(duì)惡性腫瘤患者生存質(zhì)量的改善作用,但其中絕大部分的研究簡(jiǎn)單地將評(píng)估體能狀態(tài)的卡氏評(píng)分等同于生存質(zhì)量評(píng)價(jià),甚少采用國(guó)際上通用的EORTC QLQ-C30、FACT、FLIC等生存質(zhì)量評(píng)估工具。實(shí)際上,生存質(zhì)量具有多維度的內(nèi)容,包括患者的社會(huì)、心理與精神、職業(yè)、軀體等諸方面,卡氏評(píng)分僅為評(píng)估生存質(zhì)量的一個(gè)方面。以生存質(zhì)量評(píng)價(jià)為核心,建立符合中醫(yī)藥療效特點(diǎn)的療效評(píng)價(jià)體系,在此基礎(chǔ)上開展前瞻性、多中心、大樣本的隨機(jī)化臨床研究,有助于客觀評(píng)價(jià)中醫(yī)藥療法對(duì)癌癥惡病質(zhì)的治療作用。5. 3 癌癥惡病質(zhì)的扶正與祛邪問(wèn)題 從癌癥惡病質(zhì)的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及中醫(yī)學(xué)對(duì)癌癥惡病質(zhì)的基本認(rèn)識(shí)來(lái)看,癌癥惡病質(zhì)的中醫(yī)藥療法應(yīng)以扶正為主。但蔡氏實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)三氧化二砷對(duì)腹腔荷瘤裸鼠具有抗惡病質(zhì)效應(yīng),且作用機(jī)制與康萊特相近,都能調(diào)低血清TNF-α和IL-1水平。三氧化二砷為中藥砒霜的主要成分,是一味典型的祛邪藥,而康萊特提取原藥薏苡仁系一味扶正藥。扶正藥與祛邪藥具有相近的抗惡病質(zhì)效應(yīng)。這究竟是由于中藥經(jīng)提取后性味功效會(huì)有所改變;還是由于中醫(yī)學(xué)“扶正”與“祛邪”僅是相對(duì)的概念,在機(jī)體的自適應(yīng)調(diào)節(jié)范圍內(nèi),扶正可祛邪,祛邪亦能扶正;亦或由于在癌癥惡病質(zhì)的治療中,辨病可能較辨證更為重要的緣故。這個(gè)問(wèn)題,值得進(jìn)一步探討。王按：本文由作者發(fā)表于《中國(guó)中醫(yī)藥科技》(2007年3月第14卷第2期)