肺轉(zhuǎn)移性腫瘤

有一位家住天津的男士在我門診時找我，說沒有掛上我的號，能不能給他加一個號？我問他是看什么?。克f自己最近肺里面發(fā)現(xiàn)一個結(jié)節(jié)，我說加號可以，但是要排到最后，得五點來鐘才能看上。他說沒有問題，可以等。我給他開了加號條，按照順序也看上了病。他幾年前體檢發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)，做了甲狀腺手術(shù)，病理是惡性的。前幾天在家附近的醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有結(jié)節(jié)，這讓他非常擔心，一是擔心肺里面這個是不是原發(fā)性肺癌，二是擔心有沒有可能是甲狀腺癌轉(zhuǎn)移。他說自己已經(jīng)好幾天沒睡著覺了，在網(wǎng)上看我治療肺結(jié)節(jié)比較專業(yè)，特地過來找我。我仔細閱讀他帶過來的片子，他的肺結(jié)節(jié)位于左肺上葉胸膜下，直徑接近一厘米，寬基底面對胸膜，是個實性肺結(jié)節(jié)。給我的感覺，這個結(jié)節(jié)惡性的概率比較低，首先考慮是一個炎癥性的結(jié)節(jié)。我建議他吃一段消炎藥，再來我們醫(yī)院復(fù)查，目前看不需要那么緊張。

有一位家住天津的患者家屬聯(lián)系到我，想咨詢我他父親的后續(xù)治療問題。他父親今年70歲，兩年前在其他醫(yī)院做的結(jié)腸癌手術(shù)。最近復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺里邊有多發(fā)的結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移的可能性比較大。他想問我這種情況應(yīng)該用什么藥治療？還能不能手術(shù)？我仔細閱讀他帶過來的資料，這位患者肺里邊有多發(fā)的結(jié)節(jié)，手術(shù)肯定是切不干凈，從形態(tài)來看，首先考慮是結(jié)腸癌多發(fā)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。我建議他還是請腫瘤內(nèi)科醫(yī)生看一看，制定后續(xù)藥物治療方案。其他部位的癌癥轉(zhuǎn)移到肺里邊，稱為肺部轉(zhuǎn)移瘤。如果原發(fā)部位腫瘤穩(wěn)定，其他部位也沒有轉(zhuǎn)移，只是肺里邊有轉(zhuǎn)移瘤，且個數(shù)比較少，具備手術(shù)條件，判斷能夠切除干凈，是可以進行手術(shù)的。但如果肺轉(zhuǎn)移瘤比較多，切不干凈，那手術(shù)的意義不是很大。如果治療的話，就需要按照原發(fā)腫瘤來治療，并不能按照肺癌治療。

10種肺轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)肺是腫瘤細胞的濾過器官，肺轉(zhuǎn)移極為常見，是發(fā)生轉(zhuǎn)移性腫瘤最多的部位。肺轉(zhuǎn)移瘤典型表現(xiàn)為隨機分布的多發(fā)邊緣光滑、大小不等的球形結(jié)節(jié)（血行轉(zhuǎn)移）和小葉間隔串珠狀增厚（淋巴道轉(zhuǎn)移）。符合上述表現(xiàn)的轉(zhuǎn)移瘤一般認為比較典型，多能明確診斷，但臨床常常遇到不典型肺轉(zhuǎn)移瘤，需與其他病變鑒別。常見的不典型表現(xiàn)有單發(fā)肺轉(zhuǎn)移、空洞性肺轉(zhuǎn)移瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤并鈣化或骨化、轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)含氣支氣管征、栗粒型轉(zhuǎn)移、肺炎型肺轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)周圍模糊影、轉(zhuǎn)移瘤并發(fā)氣胸、腫瘤性動脈栓塞、支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移等。1單發(fā)肺轉(zhuǎn)移無惡性腫瘤病史的患者單發(fā)肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率很低（0.4~9.0%），有惡性腫瘤史的患者發(fā)生單發(fā)肺結(jié)節(jié)時25~46%為轉(zhuǎn)移，且原發(fā)腫瘤多為腺癌或軟組織肉瘤等。Cahan總結(jié)800例肺孤立性腫物提出以下原則：原發(fā)腫瘤為鱗癌時肺內(nèi)腫物多為原發(fā)，為腺癌時肺內(nèi)原發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率各半，原發(fā)為軟組織或骨肉瘤、黑色素瘤時肺內(nèi)多為轉(zhuǎn)移。CT上單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)邊緣光整，符合轉(zhuǎn)移瘤特點，少數(shù)邊緣可出現(xiàn)分葉、毛刺等，與原發(fā)腫瘤難以鑒別。2空洞性肺轉(zhuǎn)移瘤文獻報道空洞型肺轉(zhuǎn)移主要來自鱗癌和腺癌，鱗癌占1/2~2/3，主要來自男性頭頸部與女性生殖器腫瘤，其余為腺癌，主要來自結(jié)腸與乳腺癌。單亦有研究認為空洞性轉(zhuǎn)移主要來自腺癌。其產(chǎn)生機制可能與鱗癌中心角化物排空、腺癌黏液樣退變后黏液排空、腫瘤血供不足引起壞死、腫瘤繼發(fā)膿腫、化療、阻塞性肺氣腫等有關(guān)?？斩葱苑无D(zhuǎn)移瘤變化快，短期內(nèi)可見腫瘤增大、增多。CT上空洞型轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)外形上多保持了轉(zhuǎn)移瘤的基本特點，即多發(fā)、圓形、邊緣光整。洞壁多薄而均勻，內(nèi)外壁光整，直徑多<1.0cm，部分洞壁厚薄不均，厚壁空洞病變可隨著病灶增大而出現(xiàn)分葉、毛刺及壁結(jié)節(jié)等惡性空洞特點，部分空洞型肺轉(zhuǎn)移洞壁可菲?。ǚQ空泡更合適）。乳腺癌空洞性肺轉(zhuǎn)移。3轉(zhuǎn)移瘤并鈣化或骨化肺結(jié)節(jié)鈣化常常提示良性，常見于肉芽腫性病變。但有些惡性腫瘤肺內(nèi)轉(zhuǎn)移也可發(fā)生鈣化或骨化，轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)的鈣化或骨化可見于任何分泌黏液蛋白的腺癌，多見于骨肉瘤、軟骨肉瘤、滑膜肉瘤、結(jié)腸癌、卵巢癌等。鈣化機制主要包括骨形成不良、營養(yǎng)不良性鈣化和黏液樣鈣化等。CT上鈣化形態(tài)可以為斑片狀、結(jié)節(jié)狀或彌漫分布，難與結(jié)核球、錯構(gòu)瘤等鑒別，但鈣化結(jié)節(jié)常多發(fā)且可伴發(fā)典型轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。骨肉瘤病史。左肺上葉、右肺下葉轉(zhuǎn)移瘤并鈣化/骨化。骨肉瘤并兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)可見斑片、結(jié)節(jié)狀鈣化。4轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)含氣支氣管征此類肺轉(zhuǎn)移多見于腺癌，癌細胞沿完整的肺泡壁及間隔生長，不破壞肺支架結(jié)構(gòu)，影像學(xué)表現(xiàn)為含氣支氣管征的結(jié)節(jié)（單發(fā)或多發(fā)）、伴含氣支氣管征的實變、局灶或彌漫的磨玻璃密度等。乳腺癌雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。左肺上葉一枚轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)內(nèi)可見支氣管走形。5粟粒性轉(zhuǎn)移粟粒狀病灶多見于甲狀腺癌、肝癌、胰腺癌及絨毛膜上皮癌轉(zhuǎn)移。常同時伴有縱隔淋巴結(jié)腫大及其他臟器轉(zhuǎn)移。左肺上葉肺癌伴雙肺粟粒性轉(zhuǎn)移。6肺炎性肺轉(zhuǎn)移肺炎型的轉(zhuǎn)移病灶邊緣模糊不清，可局限于一肺葉或段并伴「充氣支氣管征」，頗似肺炎樣浸潤陰影，分布在肺周或肺底等。肺炎型轉(zhuǎn)移特征性不大，需與肺炎區(qū)別，明確診斷須靠病理或隨訪?？寡字委煙o效，化療后病灶可縮小。部分病灶發(fā)展為較大的腫塊。肺炎型肺轉(zhuǎn)移的產(chǎn)生機制可能為癌結(jié)節(jié)浸潤生長，結(jié)節(jié)周圍出血或伴癌周阻塞性炎癥所致。胃腺癌根治術(shù)后4年。1年前的胸片顯示右上肺片狀邊緣不清的病灶，懷疑結(jié)核，抗結(jié)核治療無效。CT顯示右肺上葉實變應(yīng)，周圍伴磨玻璃密度，內(nèi)部可見充氣支氣管征。穿刺活檢證實。7轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)周圍模糊影有研究認為血管肉瘤和絨癌的肺轉(zhuǎn)移最易發(fā)生出血，可能因為新生血管壁脆弱而易破裂，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)周圍磨玻璃樣密度或邊緣模糊的暈（暈征），而病灶周圍片狀影可能代表由于較大支氣管黏膜下轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致的阻塞性炎癥。胰腺癌雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，大部分轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)周圍可見磨玻璃密度暈征。=腎透明細胞癌伴肉瘤樣癌。雙肺空洞型肺轉(zhuǎn)移，部分周圍可見「暈征」。雙肺另有不伴有空洞的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。8轉(zhuǎn)移瘤并發(fā)氣胸肺轉(zhuǎn)移瘤并發(fā)氣胸罕見。多見于肉瘤特別是骨肉瘤或滑膜肉瘤肺轉(zhuǎn)移，骨肉瘤病人發(fā)生氣胸時應(yīng)高度懷疑轉(zhuǎn)移，也見于具有侵襲性和壞死特點的肉瘤樣腫瘤。CT除顯示氣胸外，多可顯示肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，且多在肺外圍。其發(fā)生機制可能與原發(fā)肺癌引發(fā)氣胸相似，即①肺表面的轉(zhuǎn)移瘤液化壞死，發(fā)生穿孔，與胸膜腔相通形成氣胸；②較大的支氣管黏膜下轉(zhuǎn)移影響氣道，形成活瓣致管腔不全阻塞，遠端肺泡過度膨脹破裂形成氣胸。9腫瘤性動脈栓塞腫瘤性栓塞位于血管內(nèi)、無血管外增殖。增強主肺動脈或葉段肺動脈充盈缺損、增強后見強化為其特點。小動脈分支突然截斷和扭曲。周圍型肺動脈內(nèi)瘤栓常位于胸膜下，肺動脈分支局部增粗、扭曲，可見樹芽征。大量瘤細胞栓塞肺小動脈或毛細血管時可僅顯示肺動脈高壓征象。肉瘤樣癌并腫瘤性動脈栓塞、自發(fā)性氣胸。10支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移CT示支氣管內(nèi)息肉樣腫物，支氣管壁增厚，管腔狹窄，可形成黏液栓、合并阻塞性肺炎或肺不張。其發(fā)生機制可能是腫瘤細胞通過淋巴或血行直接播散轉(zhuǎn)移至支氣管壁、淋巴結(jié)或肺實質(zhì)內(nèi)，腫瘤細胞沿支氣管樹生長并突破支氣管壁形成腔內(nèi)病灶。兩圖分別為直腸癌支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移、軟骨肉瘤支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/nTsajKruXX3_gqbcTWazew

1例（63歲）轉(zhuǎn)移性肺癌（前列腺癌肺轉(zhuǎn)移）立體定向消融放療（SABR）-TOMO放療放射治療是治療腫瘤效價比最高的一種治療方法-放療后的腫瘤退縮IV期（60歲，初治，骨肺及淋巴結(jié)多發(fā)M）前列腺癌放療+全激素阻斷內(nèi)分泌治療+深部熱療-TOMO放療周圍型肺癌——放射外科(Radiosurgery，RS)治療1例（男/59歲）中央型肺癌免化后立體定向消融放療（SABR）-TOMO5D放療+銀屑病全皮膚放療1例（男/59歲）中央型肺鱗癌化療免疫治療后立體定向消融放療（SABR）-TOMO5D放療熱療與放射生物學(xué)/熱療與放療1例（男/26歲）急B淋CAR-T后CR移植后復(fù)發(fā)（乳腺）+前列腺增生-多模態(tài)圖像融合-TOMO放療曾輝醫(yī)生按：患者系晚期前列腺患者，治療2年余，骨ECT提示新發(fā)多發(fā)轉(zhuǎn)移，但無癥狀，患者顧慮，只做肺的轉(zhuǎn)移灶，建議行PET/CT掃描，但經(jīng)費困難，肺轉(zhuǎn)移灶消融放療給到根治劑量，但系多發(fā)轉(zhuǎn)移晚期患者，其實治療也就是高姑息。方某某（JP），男，62歲（出生時間：1661-11-11）治療方案：TOMO放療+深部熱療+化療（多西他賽單藥，Q3WK）深部熱療：放療定位：4D靶區(qū)視頻：放療靶區(qū)及計劃95%GTVDt50Gy/5F（BED=100Gy）

甲狀腺癌遠處轉(zhuǎn)移了，怎辦？甲狀腺癌遠處轉(zhuǎn)移了，怎么辦？我們講過很多次甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移，大多都是淋巴轉(zhuǎn)移說的。但很多病友還是好奇，萬一我就是那少見的遠處轉(zhuǎn)移怎么辦？是不是沒救了？為了阻止各位的胡思亂想，今天費醫(yī)生就來講一講，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的治療與預(yù)后。我們常見的遠處轉(zhuǎn)移，一般有肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移。發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移我們首先采用的就是碘131治療。但也有患者病情復(fù)雜，我們會考慮到病灶的大小、穩(wěn)定性以及攝碘能力，根據(jù)病情選擇“碘131”、手術(shù)、外放療等手段，甚至聯(lián)合起來以提高治療效果，緩解病情，延長患者的生存期。肺轉(zhuǎn)移多發(fā)小結(jié)節(jié)通過碘131治療大多能達到臨床治愈；多發(fā)大結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移病灶治療效果雖不如小結(jié)節(jié)，但也能讓病情得到明顯緩解。因此，肺轉(zhuǎn)移患者只要病灶能攝取碘131，預(yù)后都是不錯的。?碘131對骨轉(zhuǎn)移病灶治療的療效不如肺轉(zhuǎn)移，但大多患者經(jīng)過治療后病情穩(wěn)定，可以緩解癥狀。特殊情況，比如有癥狀的孤立轉(zhuǎn)移灶應(yīng)考慮外科手術(shù)切除，不能手術(shù)切除的疼痛病灶可以單獨或聯(lián)合治療，包括碘131、外照射、血管內(nèi)栓塞、射頻切除、二膦酸鹽藥物治療等。骨轉(zhuǎn)移灶伴急性腫脹可能導(dǎo)致嚴重疼痛、骨折或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可采用外照射合并糖皮質(zhì)激素治療。腦轉(zhuǎn)移多見于進展期老年患者，預(yù)后很差。外科手術(shù)切除和外照射是主要治療手段，如果不適合外科手術(shù)應(yīng)考慮精確外放療，多灶性轉(zhuǎn)移可考慮全腦和全脊髓放療。碘131雖然也是治療腦轉(zhuǎn)移的方法之一，但可能引起腫瘤周圍組織的水腫，嚴重者可出現(xiàn)腦疝，甚至患者生命。因此，治療同時應(yīng)同時給予糖皮質(zhì)激素，并密切觀察腦水腫病情的變化。分化型甲狀腺癌其實被認為是“預(yù)后最好的惡性腫瘤”，但前提是一定要規(guī)范治療，否則也會發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠處轉(zhuǎn)移。不過即使發(fā)生了遠處轉(zhuǎn)移，結(jié)合患者病情考慮以上幾種治療方式，保持良好心態(tài)、健康生活，也可以有理想的預(yù)后。