直腸癌

在結(jié)直腸癌治療逐步邁入“免疫時(shí)代”的今天，錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷（dMMR）或微衛(wèi)星不穩(wěn)定型高（MSI-H）的患者，正成為最受益于免疫治療的一類人群。研究發(fā)現(xiàn)，MSI-H結(jié)直腸癌對(duì)免疫治療高度敏感，甚至部分患者術(shù)前僅接受短期免疫治療，即可實(shí)現(xiàn)病理完全緩解（pCR），這無(wú)疑為臨床治療帶來(lái)了新的希望。但“希望”之下，仍有不少“挑戰(zhàn)”。從分期評(píng)估到療效判斷、從長(zhǎng)期隨訪到并發(fā)癥管理，MSI-H結(jié)直腸癌免疫治療的道路并不平坦。本文將通過(guò)真實(shí)病例與前沿研究，帶大家一探究竟。一、術(shù)前分期“虛高”？——精準(zhǔn)評(píng)估的困境傳統(tǒng)CT或MRI影像在術(shù)前評(píng)估結(jié)直腸癌分期時(shí)，T分期準(zhǔn)確率約為83%，N分期約80%。但對(duì)于MSI-H患者來(lái)說(shuō)，這樣的準(zhǔn)確率可能還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。研究發(fā)現(xiàn)，MSI-H腫瘤因免疫細(xì)胞浸潤(rùn)豐富、組織反應(yīng)強(qiáng)烈，影像上容易表現(xiàn)為“假性浸潤(rùn)”或“腫大淋巴結(jié)”，導(dǎo)致分期被過(guò)度評(píng)估。案例提示：一位47歲男性患者，術(shù)前評(píng)估為cT4aN2bM0，但術(shù)后病理分期僅為pT3N0，顯示出分期偏高的問(wèn)題。這種誤判可能讓患者錯(cuò)失保守治療的機(jī)會(huì)，甚至被誤導(dǎo)進(jìn)入不必要的治療路徑。二、治療有效但CT“看不出”？——療效判斷的挑戰(zhàn)免疫治療的“慢熱型”反應(yīng)機(jī)制，使得腫瘤體積縮小并不總是與療效同步。臨床上常遇到影像提示疾病穩(wěn)定（SD），但手術(shù)后卻發(fā)現(xiàn)患者已取得顯著病理緩解甚至完全緩解（pCR）。一位69歲橫結(jié)腸癌患者，初始被判為無(wú)法切除，通過(guò)3周期PD-1單藥治療后影像仍提示SD，但術(shù)后病理為ypT3N1b，TRG評(píng)分1級(jí)，證實(shí)有良好療效。這提醒我們：對(duì)MSI-H患者的療效評(píng)估不應(yīng)僅依賴影像，更應(yīng)結(jié)合生物標(biāo)志物和病理評(píng)估。三、長(zhǎng)期效果驚艷——復(fù)發(fā)率幾乎為零在多個(gè)國(guó)際研究中，接受新輔助免疫治療的MSI-H結(jié)直腸癌患者，3年無(wú)病生存率高達(dá)100%。NICHE-2研究：僅4周雙免疫（nivolumab+ipilimumab）治療；多數(shù)患者為T4/N+高危分期；術(shù)后全部無(wú)復(fù)發(fā)，3年DFS100%。PICC研究：特瑞普利±塞來(lái)昔布治療12周；3年癌癥特異性生存率96%-100%。這些數(shù)據(jù)提示，對(duì)于局部晚期dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌患者，免疫治療不僅能“轉(zhuǎn)化”為可手術(shù)狀態(tài)，還可能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期緩解，極大降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。四、并發(fā)癥不可忽視——治療過(guò)程中仍需“外科接力”盡管療效顯著，但免疫治療過(guò)程中也可能出現(xiàn)意外。一位接受免疫治療8個(gè)月的59歲男性患者，因腫瘤塌陷和炎性瘢痕導(dǎo)致腸梗阻，不得不緊急手術(shù)切除右半結(jié)腸和部分腹膜。幸運(yùn)的是，術(shù)后病理為ypT0N0，提示患者已實(shí)現(xiàn)完全緩解。術(shù)后繼續(xù)PD-1治療，至今無(wú)復(fù)發(fā)。這一案例說(shuō)明，免疫治療效果雖好，臨床觀察仍不可松懈，尤其應(yīng)關(guān)注免疫相關(guān)“遲發(fā)效應(yīng)”。五、展望未來(lái)——從“能治”到“精治”當(dāng)前已基本明確：局部晚期dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌患者對(duì)免疫治療響應(yīng)率高；短期新輔助治療（如2~3周期）即可顯著提高切除率與緩解率；長(zhǎng)期生存數(shù)據(jù)穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率極低。但仍需解答的問(wèn)題包括：誰(shuí)是真正的適應(yīng)人群？（如T4腫瘤、低位直腸癌、林奇綜合征等）去手術(shù)/去化療是否安全？（CCRvspCR的判斷、并發(fā)癥管理）藥物選擇和療程是否標(biāo)準(zhǔn)化？（雙免vs單免，療程3月or6月？）未來(lái)，我們期待更多基于分子分型、影像組學(xué)和AI預(yù)測(cè)模型的個(gè)體化免疫策略，為MSI-H患者帶來(lái)更少痛苦、更長(zhǎng)生存、更高質(zhì)量的“精準(zhǔn)治愈”。結(jié)語(yǔ)：MSI-H結(jié)直腸癌免疫治療已進(jìn)入“看得見未來(lái)”的階段。面對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的新命題，我們既要有用藥的信心，也要有判斷的謹(jǐn)慎。在不斷積累的真實(shí)世界證據(jù)中，我們終將實(shí)現(xiàn)從“有效”走向“精準(zhǔn)”的全面突破。

????BRAF基因突變，尤其是BRAFV600E突變，是導(dǎo)致結(jié)直腸癌細(xì)胞失控增殖的關(guān)鍵因素。這種突變使得癌細(xì)胞仿佛失去了基因“剎車”，導(dǎo)致它們瘋狂增殖，形成腫瘤。盡管這類患者在所有結(jié)直腸癌患者中所占比例不高，約為8%-12%，但他們的生存預(yù)后卻遠(yuǎn)不如其他患者。然而，近年來(lái)，隨著靶向治療、免疫治療和個(gè)體化治療方案的不斷進(jìn)步，科學(xué)家們正通過(guò)精準(zhǔn)醫(yī)療的手段，為BRAF突變晚期結(jié)直腸癌患者帶來(lái)新的希望。1.認(rèn)識(shí)BRAF突變—為什么它是“難纏的對(duì)手”？????如果將人體比作一輛精密的汽車，基因就是控制這輛車行駛的“交通信號(hào)燈”。在正常情況下，基因會(huì)嚴(yán)格調(diào)控細(xì)胞的生長(zhǎng)、分裂和死亡。然而，當(dāng)某些基因發(fā)生突變時(shí)，就像交通信號(hào)燈突然失靈，細(xì)胞開始瘋狂增殖，最終形成腫瘤。在結(jié)直腸癌中，BRAF基因突變就是這樣一個(gè)“失控信號(hào)燈”，尤其是BRAFV600E突變，它讓癌細(xì)胞獲得了“超速行駛”的能力。BRAF基因編碼的蛋白質(zhì)是MAPK信號(hào)通路的關(guān)鍵成員。正常情況下，這條通路負(fù)責(zé)傳遞細(xì)胞生長(zhǎng)和存活的信號(hào)。但當(dāng)BRAF基因發(fā)生V600E突變時(shí)，這條通路會(huì)被持續(xù)激活，就像汽車的油門被一直踩著，導(dǎo)致癌細(xì)胞無(wú)限增殖、轉(zhuǎn)移和耐藥，臨床表現(xiàn)出預(yù)后差、治療反應(yīng)低等特點(diǎn)。預(yù)后差指的是BRAFV600E突變患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是野生型患者的2倍，中位總生存期（OS）通常不足2年，且多伴隨腹膜轉(zhuǎn)移和廣泛擴(kuò)散。治療反應(yīng)低則是說(shuō)傳統(tǒng)化療對(duì)這類患者效果有限，亟需精準(zhǔn)治療策略。2.為什么傳統(tǒng)化療“力不從心”？過(guò)去，化療（如FOLFOX、FOLFIRI）聯(lián)合抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗）是一線治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，但客觀緩解率（ORR）僅40%左右，中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）約半年左右。究其原因，BRAF突變腫瘤的生物學(xué)行為更具侵襲性，且容易對(duì)化療產(chǎn)生耐藥，而二線化療的有效率甚至低至個(gè)位數(shù)，所以很多患者經(jīng)歷多次化療后，腫瘤仍快速進(jìn)展。因此我們需要更精準(zhǔn)的武器。3.靶向治療的崛起—直擊“失控信號(hào)燈”2019年，BEACON研究改寫了BRAF突變患者的治療格局。該研究顯示，康奈非尼（BRAF抑制劑）+西妥昔單抗（EGFR抑制劑）的聯(lián)合方案，將后線治療的客觀緩解率提升至20%，中位OS延長(zhǎng)至9.3個(gè)月，顯著優(yōu)于化療?？的畏悄嶂苯右种仆蛔兊腂RAF蛋白，阻斷MAPK信號(hào)通路。西妥昔單抗阻斷EGFR受體，防止癌細(xì)胞通過(guò)旁路信號(hào)逃逸。因此EC方案成為全球指南推薦的后線治療方案。類似的方案還包括達(dá)拉非尼+帕尼單抗、維莫非尼+西妥昔單抗。中國(guó)數(shù)據(jù)支持方面，NAUTICALCRC研究證實(shí)，中國(guó)患者使用EC方案的療效與全球數(shù)據(jù)一致，中位PFS達(dá)4.2個(gè)月，疾病控制率（DCR）高達(dá)70%。4.四藥方案的“中國(guó)智慧”上海長(zhǎng)征醫(yī)院腫瘤科提出了均衡性創(chuàng)新四藥聯(lián)合方案—維莫非尼+西妥昔單抗+5-FU+伊立替康（IMPROVEMENT方案）。這一組合在單中心研究中表現(xiàn)驚艷：CR(完全緩解率)10%，ORR為85%，DCR為100%。如果把癌細(xì)胞比作“強(qiáng)盜”，IMPROVEMENT方案就像派出三支特種部隊(duì)——維莫非尼負(fù)責(zé)切斷敵軍的通訊（BRAF信號(hào)），西妥昔單抗堵住逃生通道（EGFR旁路），5-FU和伊立替康則直接發(fā)動(dòng)空襲（化療殺傷）。而2年之后的全球多中心BREAKWATER研究，使用了與IMPROVEMENT案相類似的雙化療(FOLFOX6)+雙靶向(康奈非尼+西妥昔單抗)治療方案，ORR為60%，療效也明顯高于傳統(tǒng)的方案。5.免疫治療的曙光大部分BRAF突變結(jié)直腸癌屬于MSS型（微衛(wèi)星穩(wěn)定），這類腫瘤對(duì)PD-1抑制劑單藥反應(yīng)率極低，被稱為“冷腫瘤”。但科學(xué)家們并未放棄，而是嘗試通過(guò)聯(lián)合治療“撕掉隱身衣”。一項(xiàng)Ⅰ/Ⅱ期研究探索了康奈非尼+西妥昔單抗+納武利尤單抗（PD-1抑制劑）的療效：ORR50%，遠(yuǎn)超傳統(tǒng)EC方案的20%；中位OS15.1個(gè)月，較歷史數(shù)據(jù)幾乎翻倍。BRAF抑制劑、抗EGFR單抗和PD-1抑制劑三者協(xié)同實(shí)現(xiàn)“聯(lián)合作戰(zhàn)”。6.未來(lái)方向—醫(yī)學(xué)的“星辰大?！比蛴袛?shù)十項(xiàng)針對(duì)BRAF突變的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，例如：CFT1946是一種口服BRAFV600E蛋白降解劑，能直接標(biāo)記突變蛋白并引導(dǎo)其被細(xì)胞“回收站”分解，早期數(shù)據(jù)顯示，其ORR優(yōu)于傳統(tǒng)抑制劑。還有泛BRAF抑制劑，對(duì)BRAFV600E在內(nèi)的多種BRAF突變均有抑制作用。我們也鼓勵(lì)合適的患者參加臨床試驗(yàn)，參加臨床試驗(yàn)就像“搶先體驗(yàn)未來(lái)科技”，或許你就是下一個(gè)醫(yī)學(xué)奇跡的見證者！BRAF突變晚期結(jié)直腸癌的治療曾是一片荊棘之地，但如今，靶向治療、免疫治療和個(gè)體化策略的進(jìn)步，已為患者開辟出一條希望之路?？茖W(xué)家的每一次突破、醫(yī)生的每一分努力、患者的每一刻堅(jiān)持，都在為這條道路鋪就新的磚石。確診BRAF突變或許令人恐懼，但請(qǐng)記住—醫(yī)學(xué)從未停止進(jìn)步。今天的“難治之癥”，可能正是明天“可愈之疾”。保持信心，與醫(yī)生緊密合作，未來(lái)永遠(yuǎn)值得期待。

在老百姓看來(lái)，直腸癌，尤其是低位甚至極低位直腸癌，能做保留肛門（保肛）手術(shù)的，就是厲害的外科醫(yī)生，說(shuō)要挖肛門的，那肯定是水平不行。不然為什么這個(gè)醫(yī)生能打包票可以給我保留肛門，而你卻說(shuō)這個(gè)手術(shù)做不了，得把肛門切了而一輩子“掛袋子”呢？聽起來(lái)似乎很有道理，為什么別人能做的手術(shù)，你卻做不了？——然而，在看完這篇文章之后，你或許會(huì)如夢(mèng)初醒——“我可能還是膚淺了，冤枉了那位外科大夫”。人體的結(jié)腸，也就是俗稱的大腸，差不多1.5米，如果中間哪段不幸長(zhǎng)了腫瘤，很簡(jiǎn)單，把那段腸子切了不就行了嗎？恭喜你，你學(xué)會(huì)了腸切除手術(shù)。然后把上下兩端給接起來(lái)，手術(shù)不就做完了嗎？恭喜你，你又學(xué)會(huì)了腸道重建手術(shù)（腸吻合術(shù)）。是的，我并沒有在調(diào)侃，腸道腫瘤手術(shù)也就是這么做的?，F(xiàn)在，我們把問(wèn)題再發(fā)散開去（注意前文標(biāo)紅的字體），假如這個(gè)腫瘤不幸長(zhǎng)在了大腸的末端——也就是肛門，我們把腫瘤切掉之后，上面的腸子再和誰(shuí)接起來(lái)呢？沒辦法，我們只能在肚皮上給它重新安一個(gè)新家，恭喜你，你又學(xué)會(huì)了腸造口術(shù)。讓我們繼續(xù)思考，假如腫瘤長(zhǎng)得再靠上一點(diǎn)，離肛門遠(yuǎn)一點(diǎn)，不就又可以把中間切掉，上下給接起來(lái)了嗎，這不就能保留肛門了嗎？是的，你又學(xué)會(huì)了低位直腸切除術(shù)?，F(xiàn)在，請(qǐng)等一等，我們似乎遺漏了至少三個(gè)非常重要的問(wèn)題：1.接起來(lái)的腸子，接口的部位能長(zhǎng)好嗎？如果長(zhǎng)不好，會(huì)出現(xiàn)什么后果？2.即使長(zhǎng)好了，它還能像平時(shí)一樣正常的工作嗎？3.復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，您考慮到了嗎？第一個(gè)問(wèn)題：接口（吻合口）如果沒長(zhǎng)結(jié)實(shí)，也就是說(shuō)中間有小的縫隙沒完全長(zhǎng)牢，腸子里面的大便就會(huì)漏出來(lái)，漏到哪里去？肚子里。也就是專業(yè)上說(shuō)的吻合口瘺，這是胃腸外科醫(yī)生最不愿見到，也難免會(huì)碰到的事。常在河邊走，那有不濕鞋呢？只要干這行，早晚都會(huì)碰到。所謂謀事在人，成事在天。手術(shù)是一門技術(shù)活，醫(yī)生可以做到完美和極致，但術(shù)后恢復(fù)得順利與否，則非醫(yī)生能完全掌控的了。就像農(nóng)民伯伯們?cè)谧钸m宜的季節(jié)在最肥沃的土壤播種下最優(yōu)質(zhì)的種子，難道就能每顆種子都能結(jié)出豐碩的果實(shí)嗎？還要看是否風(fēng)調(diào)雨順、溫度是否適宜、有無(wú)蟲害等等。那么吻合口瘺究竟有麻煩在哪呢？它會(huì)造成大便污染腹腔，引起感染，嚴(yán)重的需要二次手術(shù)大便改道（造口），甚至危及生命，而這絕非危言聳聽。第二個(gè)問(wèn)題：這個(gè)問(wèn)題主要說(shuō)的是兩種特殊情況，大腸的頭端（回盲部）和末端（直腸和肛門），前者暫且不表，說(shuō)說(shuō)更重要的后者，就是直腸甚至低位超低位直腸腫瘤，切除術(shù)后，接口長(zhǎng)好了，并不代表它就能恢復(fù)正常的工作了。因?yàn)橹蹦c是人體非常重要的器官，正是有了它的存在，我們才能精確的感受到直腸里裝的是氣、是水、還是便便，以便于我們能在適宜的場(chǎng)合做出合適的決策，不至于出現(xiàn)以為是個(gè)屁，結(jié)果出來(lái)的卻是一泡屎這樣社死的尷尬局面。數(shù)據(jù)顯示，70%～90%的患者在保肛術(shù)后都會(huì)經(jīng)歷不同程度的肛門直腸功能障礙，專業(yè)上稱之為前切除綜合征。相對(duì)于保肛這個(gè)熟為人知的名詞，前切除綜合征在普通百姓中可就鮮為人知了。它意味著大便次數(shù)頻繁、肛門疼痛、排空困難、大便急迫、漏糞甚至失禁等。同樣，它會(huì)降低生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可能影響情緒甚至焦慮抑郁。而這種情況的治療方案手段則捉襟見肘，只能是對(duì)癥治療和功能鍛煉，不存在立竿見影藥到病除的神藥或療法。當(dāng)初保肛成功的喜悅之情，會(huì)慢慢被這種不堪的生活質(zhì)量一點(diǎn)點(diǎn)的蠶食殆盡，轉(zhuǎn)而陷入另一個(gè)極端。而當(dāng)初不幸切除肛門的人，則可能從一開始的沮喪和灰暗中，慢慢調(diào)整心態(tài)重拾信心，并適應(yīng)了新的生活重新融入社會(huì)。好比一扇旋轉(zhuǎn)門，門的這邊是陰天，門的那邊是晴天。最初做出不同選擇的人在這道門相見時(shí)，他們之間會(huì)展開怎樣的對(duì)話呢？第三個(gè)問(wèn)題，腫瘤位置越低，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)越高。有人費(fèi)勁千辛萬(wàn)苦保住了肛門，但可能位置太低了，術(shù)后的切緣有可能有癌細(xì)胞殘留，這就導(dǎo)致手術(shù)不徹底，可能數(shù)月之后，接口的地方又長(zhǎng)出腫瘤了。這打擊誰(shuí)受得了哇？最后做一總結(jié)：低位直腸保肛手術(shù)或是極限保肛，從技術(shù)層面來(lái)說(shuō)，都是可以實(shí)現(xiàn)的。能做到低位超低位保肛的醫(yī)生，手術(shù)水平肯定值得信賴。但我們不能因此就認(rèn)定不能保肛的醫(yī)生手術(shù)水平不行。醫(yī)生想不想給你保，或是建不建議保，這才是問(wèn)題的關(guān)鍵。在醫(yī)生明確不建議的情況下，強(qiáng)行要求保，你必須想清楚上面所說(shuō)的問(wèn)題，并能承擔(dān)有可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和承受相應(yīng)的后果，那可以值得一試，并祝愿您一切順利！（科普文章，不做治療建議，請(qǐng)勿對(duì)號(hào)入座。）

最近遇到兩例位置都特別低的直腸癌患者，很有代表性，和大家分享一下。一個(gè)是男性，腫瘤下緣距肛緣3cm，另外一個(gè)是女性，腫瘤下緣距肛緣2cm，兩位患者都是經(jīng)過(guò)了術(shù)前的放化療，而且保肛意愿都很強(qiáng)烈。按照教科書或者說(shuō)以前的常規(guī)認(rèn)識(shí)，距肛緣位置低于5cm的直腸腫瘤，保肛已經(jīng)很困難，但是隨著新輔助治療的開展和外科腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的距肛緣位置低于5cm的患者，比如3-4cm的很多人實(shí)現(xiàn)了保肛。應(yīng)該說(shuō)對(duì)于低位的直腸癌保肛，我們團(tuán)隊(duì)越來(lái)越有心得。但是這兩位患者來(lái)我們來(lái)說(shuō)，肯定是有挑戰(zhàn)性。說(shuō)有挑戰(zhàn)性，兩層含義：一是技術(shù)層面上確實(shí)很困難；二是患者的保肛意愿強(qiáng)烈，讓我們有種背水一戰(zhàn)的感覺。盡管術(shù)前談話已經(jīng)和病人溝通確認(rèn)，保肛希望渺茫，幾乎不可能。但作為醫(yī)生，又怎么會(huì)放棄哪怕一絲希望，肯定會(huì)拼盡全力去為患者爭(zhēng)取保肛的機(jī)會(huì)。不為別的，只為對(duì)得起自己的醫(yī)者初心。兩臺(tái)手術(shù)都是腹腔鏡操作，如預(yù)計(jì)的一樣，異常困難。第一位男患者，骨盆窄，到了分離低位直腸的時(shí)候，經(jīng)腹操作已經(jīng)到了極限，還是沒有分離到腫瘤遠(yuǎn)端。為了給病人爭(zhēng)取最后一線希望，最后決定嘗試進(jìn)行拖出式離斷，也就是將直腸粘膜面經(jīng)肛拖出外翻，拖出后發(fā)現(xiàn)，腫瘤下緣緊鄰齒狀線，根本不具備安全離斷（切緣陰性）的條件，這種情況下，強(qiáng)行保肛，犧牲的是腫瘤根治度，甚至是手術(shù)的意義。所以術(shù)中再次和病人家屬進(jìn)行了溝通，確實(shí)不適合保肛了，家屬也表示非常理解。第二位女患者，骨盆條件要比男患者好一些，但是無(wú)奈腫瘤位置實(shí)在太低，而且還是直腸前壁的腫瘤，與前方陰道后壁分離是最大的困難，要分離“很長(zhǎng)”的距離，說(shuō)很長(zhǎng)，是因?yàn)榇绮诫y行，不，寸步難行都不準(zhǔn)確，是毫厘難行。離直腸近了怕切緣陽(yáng)性，離陰道近了，怕?lián)p傷陰道。就這樣，術(shù)中一點(diǎn)點(diǎn)，一點(diǎn)點(diǎn)地前進(jìn)。最后終于分離到了距離腫瘤遠(yuǎn)端1cm差不多可以離斷標(biāo)本的時(shí)候，手術(shù)室的所有人，都捏了一把汗。當(dāng)直線切割閉合器閉合切過(guò)腸壁的時(shí)候，正如“行家一出手，就知有沒有”的諺語(yǔ)所說(shuō)，心中已然知道，有了。離斷以后，查看標(biāo)本，切緣陰性。當(dāng)然，科學(xué)不能只憑感覺，即便你覺得沒問(wèn)題，但是畢竟距離很近，還是要送術(shù)中冰凍，確認(rèn)切緣陰性無(wú)誤才算成功。此刻心中的欣慰與踏實(shí)，是無(wú)法言說(shuō)也無(wú)可比擬的存在，相信所有的外科醫(yī)生都能體會(huì)。

我國(guó)直腸癌、乙狀結(jié)腸癌的數(shù)量占所有結(jié)直腸癌的近70%。由于乙狀結(jié)腸癌和T3-T4期直腸癌存在較高的腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)（253組淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移概率（近10%）。因此，這些腫瘤的手術(shù)中對(duì)253組淋巴結(jié)的清掃十分必要。然而，253組淋巴結(jié)清掃是結(jié)直腸癌手術(shù)的難點(diǎn)，原因在于容易損傷腰內(nèi)臟神經(jīng)和腸系膜下神經(jīng)叢，從而出現(xiàn)便秘、吻合口漏和泌尿生殖功能的障礙。我們體會(huì)：分離中，當(dāng)碰到患者肥胖，新輔助治療后水腫，間隙致密等使得解剖平面顯示不清時(shí)，可以先尋找明確的解剖標(biāo)志，比如輸尿管和生殖血管等，保持其前方Gerota筋膜的完整性并沿著此層面游離結(jié)腸系膜，繼而自腹主動(dòng)脈表面分離腸系膜下動(dòng)脈根部，并在操作中盡可能顯露并保護(hù)腸系膜下神經(jīng)，能夠盡量避免神經(jīng)的損傷。

患者確診直腸癌后最常問(wèn)的問(wèn)題：“我還能活多久？”這個(gè)問(wèn)題背后，既有對(duì)生命的擔(dān)憂，也有對(duì)未來(lái)的迷茫。直腸癌的生存期并非簡(jiǎn)單的數(shù)字游戲，而是與腫瘤分期、治療手段、患者體質(zhì)及心態(tài)密切相關(guān)的個(gè)體化命題。本文將基于臨床實(shí)踐，為您拆解影響生存期的核心因素，并傳遞科學(xué)、理性的生存希望。?一、生存期的決定性因素：從“分期”說(shuō)起直腸癌的生存率與腫瘤發(fā)現(xiàn)的早晚（分期）直接相關(guān)。根據(jù)國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)（TNM分期）：Ⅰ期（早期）：腫瘤僅局限于腸壁內(nèi)，未侵犯淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處器官。5年生存率超過(guò)90%，多數(shù)患者可長(zhǎng)期生存。Ⅱ期：腫瘤穿透腸壁但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5年生存率約70%-80%，部分患者通過(guò)規(guī)范治療可達(dá)到臨床治愈。Ⅲ期：已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5年生存率降至50%-60%，但通過(guò)術(shù)前新輔助放化療+手術(shù)+術(shù)后輔助化療的“組合拳”，生存率可顯著提升。Ⅳ期（晚期）：腫瘤轉(zhuǎn)移至肝、肺等遠(yuǎn)處器官。5年生存率約10%-20%，但靶向治療、免疫治療等新技術(shù)的應(yīng)用已讓部分患者實(shí)現(xiàn)“帶瘤生存”超過(guò)5年，甚至10年以上。關(guān)鍵點(diǎn)：早期發(fā)現(xiàn)是生存率的核心！腸鏡篩查可提前5-10年發(fā)現(xiàn)癌前病變，及時(shí)干預(yù)可大幅改善預(yù)后。?二、治療手段的進(jìn)步：從“切刀”到“精準(zhǔn)打擊”過(guò)去，直腸癌治療以手術(shù)切除為主，但如今已邁入多學(xué)科協(xié)作（MDT）時(shí)代：微創(chuàng)手術(shù)的普及腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低30%以上。對(duì)于早期患者，微創(chuàng)手術(shù)不僅提高生存率，還能更好保留肛門功能。術(shù)前新輔助治療中低位直腸癌患者術(shù)前接受放療+化療（如“三明治方案”），可使腫瘤縮小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移減少，從而提高保肛率并降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。我曾遇到一位Ⅲ期直腸癌患者，通過(guò)新輔助治療后腫瘤縮小至1厘米，最終成功保肛且未復(fù)發(fā)。靶向與免疫治療靶向藥：針對(duì)EGFR、VEGF等靶點(diǎn)的藥物（如西妥昔單抗、貝伐珠單抗）可延長(zhǎng)晚期患者中位生存期2-3年。免疫治療：PD-1抑制劑（如帕博利珠單抗）對(duì)MSI-H/dMMR型直腸癌療效顯著，部分患者實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期緩解。腹腔灌注化療對(duì)于肝轉(zhuǎn)移患者，術(shù)中或術(shù)后通過(guò)導(dǎo)管直接向肝臟灌注化療藥物，可提高藥物濃度、減少全身副作用，部分患者肝轉(zhuǎn)移灶完全消失。?三、生存期延長(zhǎng)的“隱形武器”：患者自身的努力醫(yī)生的治療是基礎(chǔ)，但患者的配合同樣決定成?。籂I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的優(yōu)化術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，糾正貧血、低蛋白血癥，可降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如營(yíng)養(yǎng)泵）逐步恢復(fù)腸道功能，避免長(zhǎng)期靜脈輸液帶來(lái)的肝腎負(fù)擔(dān)。心理韌性的建設(shè)研究顯示，積極樂(lè)觀的患者生存期平均比悲觀者長(zhǎng)1.8年。建議通過(guò)冥想、心理咨詢或患者互助小組緩解焦慮。我曾見證一位晚期直腸癌患者，通過(guò)加入癌癥康復(fù)俱樂(lè)部，堅(jiān)持鍛煉和社交，帶瘤生存超過(guò)7年。定期隨訪的嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查腸鏡、CT；2年后每6個(gè)月復(fù)查，可早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，及時(shí)調(diào)整治療方案（如二次手術(shù)、放療或靶向治療）仍可能獲得長(zhǎng)期生存。?四、那些“活得久”的患者共有的特質(zhì)通過(guò)分析16年來(lái)收治的500余例患者，我發(fā)現(xiàn)以下規(guī)律：重視早期癥狀：如便血、排便習(xí)慣改變及時(shí)就醫(yī)，多在Ⅰ-Ⅱ期確診。積極配合治療：尤其是接受新輔助放化療和術(shù)后輔助化療的患者，生存率顯著提升。生活方式調(diào)整：戒煙戒酒、控制體重、增加膳食纖維攝入（如燕麥、西蘭花），可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。家庭與社會(huì)支持：家屬的陪伴和鼓勵(lì)能讓患者更有信心面對(duì)治療挑戰(zhàn)。?五、給患者的三條“生存法則”拒絕“命運(yùn)論”，爭(zhēng)取主動(dòng)權(quán)直腸癌雖可怕，但通過(guò)規(guī)范治療，Ⅲ期患者5年生存率已超過(guò)50%，晚期患者也能通過(guò)新藥延長(zhǎng)生存期。切勿因恐懼而延誤治療，早期干預(yù)是翻盤的關(guān)鍵。找到“適合自己的治療方案”建議到結(jié)直腸癌?？圃\療中心就診，通過(guò)MDT團(tuán)隊(duì)（外科、腫瘤內(nèi)科、放療科等）制定個(gè)性化方案。例如：對(duì)高齡或基礎(chǔ)疾病多的患者，可采用“觀察等待策略”（Watch&Wait），先放療縮小腫瘤再評(píng)估手術(shù)必要性。活在當(dāng)下，而非糾結(jié)于數(shù)字生存期只是參考，更重要的是生活質(zhì)量。通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)排便功能、通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持改善體力，才能真正享受生活。記得：多位晚期患者在完成治療后，不僅活過(guò)了5年，還開啟了新的生活篇章。?結(jié)語(yǔ)直腸癌的生存期從不是冰冷的數(shù)字，而是醫(yī)患共同努力的結(jié)果。作為醫(yī)生，我見證過(guò)太多患者從絕望走向希望：有人術(shù)后結(jié)婚生子，有人重返工作崗位，有人環(huán)游世界。只要科學(xué)治療、積極應(yīng)對(duì)，直腸癌絕非“絕癥”。如果您或家人正面臨這一挑戰(zhàn)，請(qǐng)記住：早期發(fā)現(xiàn)是治愈的基石，定期腸鏡檢查至關(guān)重要；多學(xué)科協(xié)作是生存的保障，綜合治療優(yōu)于單一手段；心態(tài)與堅(jiān)持是最后的防線，您的意志力比任何藥物都強(qiáng)大。生命的長(zhǎng)短無(wú)法預(yù)知，但我們可以掌控生活的質(zhì)量。愿每一位直腸癌患者都能在與疾病的抗?fàn)幹校业綄儆谧约旱纳婀饷ⅰ?/p>

作為一名從事胃腸外科工作16年的醫(yī)生，我無(wú)數(shù)次被患者問(wèn)到：“醫(yī)生，我的腸子需要切掉多少？”看似簡(jiǎn)單的問(wèn)題，背后卻涉及腫瘤學(xué)原則、解剖安全性和患者生存質(zhì)量的復(fù)雜權(quán)衡。本文將基于臨床實(shí)踐，揭示腸管切除長(zhǎng)度的決策邏輯，為您提供科學(xué)、實(shí)用的信息。?一、腸管切除的核心原則：安全與根治的平衡結(jié)直腸癌手術(shù)的根本目標(biāo)是徹底切除腫瘤+清掃淋巴結(jié)+保證切緣陰性。因此，腸管切除長(zhǎng)度需綜合以下關(guān)鍵因素：腫瘤的生物學(xué)特性浸潤(rùn)范圍：通過(guò)術(shù)前增強(qiáng)CT、腸鏡超聲（EUS）評(píng)估腫瘤侵犯腸壁的層次。若腫瘤浸潤(rùn)至漿膜層或周圍組織，需擴(kuò)大切除范圍以清除潛在微轉(zhuǎn)移灶。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：若術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需沿腸系膜血管根部切除相應(yīng)淋巴結(jié)團(tuán)，切除范圍可能延伸至腫瘤遠(yuǎn)端或近端的正常腸管。解剖結(jié)構(gòu)的保護(hù)血管與神經(jīng)的完整性：結(jié)腸血供依賴腸系膜血管，切除時(shí)需在血管分支前離斷，避免損傷正常腸管功能。腸道連續(xù)性的可行性：切除過(guò)長(zhǎng)可能導(dǎo)致吻合口張力過(guò)高，增加術(shù)后瘺或狹窄風(fēng)險(xiǎn)。需根據(jù)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、腸道擴(kuò)張程度動(dòng)態(tài)調(diào)整?；颊邆€(gè)體化需求年齡與基礎(chǔ)疾?。焊啐g、營(yíng)養(yǎng)不良或合并糖尿病的患者需控制切除范圍，優(yōu)先保障術(shù)后恢復(fù)能力。生活質(zhì)量預(yù)期：對(duì)于年輕患者，若條件允許，可適當(dāng)擴(kuò)大切除以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；晚期患者則需權(quán)衡生存期與癥狀緩解。?二、不同場(chǎng)景下的切除范圍參考1.結(jié)腸癌手術(shù)右半結(jié)腸癌：切除范圍通常需覆蓋腫瘤兩端各10-15厘米正常腸管，總長(zhǎng)度約30-40厘米（從回盲部至脾曲）。若腫瘤侵犯肝曲或鄰近器官（如胰腺、十二指腸），需進(jìn)一步擴(kuò)展切除。左半結(jié)腸癌：切除范圍包括腫瘤、脾曲及降結(jié)腸，長(zhǎng)度約20-30厘米，需特別注意保護(hù)結(jié)腸中動(dòng)脈及其分支。橫結(jié)腸癌：根據(jù)腫瘤位置決定切除范圍，可能涉及右半結(jié)腸或左半結(jié)腸的聯(lián)合切除。2.直腸癌手術(shù)低位前切除術(shù)（LAR）：適用于距肛門7厘米以上的早期直腸癌，切除腫瘤下緣3-5厘米至齒狀線上方1-2厘米，保留肛門括約肌功能。腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）：用于低位或局部晚期的直腸癌，切除乙狀結(jié)腸下端至肛緣，總長(zhǎng)度約15-20厘米，并行永久性造口。經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（ISR）：極低位直腸癌患者可嘗試保留部分肛門括約肌，但需嚴(yán)格評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度及術(shù)后控便能力。3.特殊情況腸梗阻患者：需切除梗阻遠(yuǎn)端擴(kuò)張的“死腔”腸管（通常5-10厘米），避免術(shù)后感染及吻合口愈合不良。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性癌：若腫瘤侵犯周圍器官（如膀胱、子宮），需聯(lián)合臟器切除，切除范圍需根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果靈活調(diào)整。?三、警惕“切多切少”的兩大誤區(qū)誤區(qū)一：盲目追求“切得夠長(zhǎng)”=根治徹底過(guò)度切除可能導(dǎo)致：腸道功能減退：結(jié)腸切除超過(guò)50%可能引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、脂肪瀉及維生素B12缺乏；吻合口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高：切除范圍過(guò)大易導(dǎo)致吻合口缺血或張力過(guò)高，術(shù)后瘺發(fā)生率增加15%-20%。誤區(qū)二：為保功能“切得過(guò)短”=犧牲生存研究顯示，直腸癌切緣距離腫瘤<1厘米時(shí)，局部復(fù)發(fā)率高達(dá)25%，顯著降低5年生存率。因此，安全切緣是手術(shù)必須堅(jiān)守的底線。?四、如何與醫(yī)生溝通切除范圍？建議患者通過(guò)以下問(wèn)題主動(dòng)參與決策：“我的腫瘤位置和分期如何影響切除范圍？”“切除范圍是否會(huì)改變我的排便習(xí)慣或生活質(zhì)量？”“如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)更廣，您會(huì)如何調(diào)整方案？”“術(shù)后是否需要營(yíng)養(yǎng)支持或康復(fù)訓(xùn)練？”?五、給患者的三條關(guān)鍵建議重視術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估完善增強(qiáng)CT/MRI、腸鏡超聲等檢查，明確腫瘤浸潤(rùn)范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；必要時(shí)進(jìn)行PET-CT篩查遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，避免遺漏隱匿病灶。拒絕“一刀切”方案結(jié)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）意見，尤其是腫瘤內(nèi)科、放療科對(duì)局部晚期患者的評(píng)估；對(duì)于術(shù)前新輔助放化療有效的患者，可縮小切除范圍并提高保肛率。關(guān)注術(shù)后功能恢復(fù)術(shù)后短期內(nèi)可能出現(xiàn)腹脹、排便習(xí)慣改變，但多數(shù)患者能在3-6個(gè)月內(nèi)適應(yīng)；若切除范圍較大（如全結(jié)腸切除），需在營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下調(diào)整飲食，必要時(shí)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。?結(jié)語(yǔ)腸管切除長(zhǎng)度的決策，本質(zhì)上是醫(yī)學(xué)理性與人文關(guān)懷的交匯點(diǎn)。作為醫(yī)生，我的職責(zé)不是給出標(biāo)準(zhǔn)答案，而是通過(guò)精準(zhǔn)評(píng)估為您量身定制“最合適”的方案——既不因恐懼并發(fā)癥而過(guò)度妥協(xié)，也不因追求完美而忽視患者的生活質(zhì)量。記?。荷媛逝c生活質(zhì)量同樣重要，而您的主動(dòng)參與，正是實(shí)現(xiàn)這一平衡的關(guān)鍵。

如果你是年輕人！請(qǐng)放下焦慮，你沒那么倒霉！我們整個(gè)科室一年當(dāng)中（門診就診患者超萬(wàn)例）也遇不到幾例因便血而查出腸癌的年輕人，還是以五十歲以上的中老年人為主！所以如果你是年輕人，今天便血了，首先不要焦慮，你患腸癌的概率極低！放下焦慮不是就完事了！那第二步是什么呢？教你自我辨別：1.鮮紅色的血，2.僅紙上帶血或者血是噴射、滴下來(lái)的，血越多越好，如果伴有便時(shí)或者便后肛門疼痛那就更好啦！如果以上符合一兩項(xiàng)，那么恭喜你患腸癌的事件又屬于低概率事件！兩個(gè)事件的概率再相乘，你算算你會(huì)不會(huì)中五百萬(wàn)吧?。ㄉ钪械教幎际歉怕?，低概率事件具體到個(gè)人就不會(huì)發(fā)生，所以你要相信它）還是不放心，晚上緊張的睡不著！那再教你一招，戴個(gè)手套，食指上抹點(diǎn)食用油，緩慢插入肛門，如果你沒有摸到很硬的包塊（男性前側(cè)會(huì)摸到前列腺、女性會(huì)摸到宮頸，也是包塊，所以不要緊張），同時(shí)退出來(lái)的手套上沒有血。恭喜你晚上可以睡個(gè)好覺啦！當(dāng)然最最重要的是第二天去肛腸科就診?。。』ㄒ稽c(diǎn)點(diǎn)錢和一點(diǎn)點(diǎn)時(shí)間，讓自己身體和心理都放心！

在臨床工作中，直腸癌的治療和胃癌一樣都是以手術(shù)治療為主的綜合治療，但是在我們國(guó)家直腸癌患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)往往都屬于進(jìn)展期或者局部晚期，接近一半的患者按照結(jié)直腸癌診療規(guī)范可能都需要術(shù)前接受放化療。具體哪些直腸癌患者需要接受術(shù)前放化療，主要取決于術(shù)前通過(guò)腹部強(qiáng)化ct以及直腸磁共振評(píng)估的腫瘤臨床分期；一般來(lái)說(shuō)，臨床分期為T3-4（腫瘤侵犯至腸壁外組織或臨近器官如膀胱、精囊腺、前列腺或者女性宮頸、陰道等器官）或N+（有直腸系膜內(nèi)以及髂血管周圍區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移）的直腸癌患者，術(shù)前放化療是重要的治療手段，可以使腫瘤體積縮小，降低腫瘤分期，提高手術(shù)切除率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。另外還有一些患者在初診時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但腫瘤的生物學(xué)行為提示有較高的潛在轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，如腫瘤細(xì)胞分化程度低、脈管瘤栓形成等，術(shù)前放化療也有助于在術(shù)前消滅可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶，提高整體治療效果。此外一些低位直腸癌患者通常是指腫瘤距離肛緣較近（通常指距肛緣小于5cm）的低位直腸癌患者，手術(shù)保肛難度較大，通過(guò)術(shù)前放化療可以使腫瘤退縮，增加保肛的機(jī)會(huì)，提高患者的生活質(zhì)量。當(dāng)然需要注意的是，具體每位患者是否需要術(shù)前放化療，需要由MDT多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括胃腸外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、病理科醫(yī)生等）根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行全面、綜合的評(píng)估后，制定出個(gè)體化的治療方案。