消化道出血

病人來(lái)肛腸科看病，大便出血是最常見(jiàn)的。這是為什么呢？我在多篇科普里講到過(guò)這個(gè)問(wèn)題，在人類(lèi)的認(rèn)知世界里，紅色表示著生命和危險(xiǎn)，尤其是男性（包括雄性動(dòng)物）對(duì)紅色有一種本能的沖動(dòng)或恐懼。由于色彩與人類(lèi)心理反應(yīng)存在密切的關(guān)系，“色彩心理學(xué)”也應(yīng)運(yùn)而生，這里按下不表。除了女性的生理期以外，人類(lèi)最容易出血的部位，一個(gè)是痔瘡出血，另外一個(gè)是牙齦出血。在西方古代醫(yī)學(xué)中，痔瘡出血，甚至一度被認(rèn)為是身體在排除不良體液的一種表現(xiàn)，有些人甚至認(rèn)為痔瘡是長(zhǎng)壽的征兆或是身體的一種“安全閥門(mén)”。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中也有類(lèi)似的放血和刮痧療法?？梢?jiàn)人類(lèi)對(duì)出血的認(rèn)識(shí)還有很大的空間期待研究和挖掘。但出血是危險(xiǎn)的信號(hào)，毋庸置疑。便血病名最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。東漢醫(yī)家張仲景在《金匱要略》中曾提到“下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也”，“下血，先血后便，此近血也”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：便血,通俗而言就是人體排出物——糞便伴有血液,常見(jiàn)于大便的表面、與大便混雜、衛(wèi)生紙上以及滴血、噴射現(xiàn)象等,血液顏色呈現(xiàn)為鮮紅色、暗紅色等。除此之外還有潛血的可能性,即潛在的出血,一般肉眼看不到，需要借助化驗(yàn)觀察到的出血現(xiàn)象。在肛腸科門(mén)診經(jīng)常會(huì)遇見(jiàn)因排便后擦拭時(shí)廁紙帶血、便后滴血，甚至是“便池紅染”。(1)肛門(mén)直腸疾病:是便血最常見(jiàn)的原因，一般情況下,痔瘡引起的便血不會(huì)出現(xiàn)肛門(mén)疼痛,便血多表現(xiàn)為便后擦拭肛門(mén)時(shí)廁紙帶血,嚴(yán)重者可出現(xiàn)便時(shí)滴血或噴射狀出血,血一般附著于大便表面或與大便分開(kāi),而肛裂出血一般伴有肛門(mén)疼痛難忍的情況。(2)結(jié)腸疾病:包括結(jié)腸息肉、結(jié)腸炎(如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病)、結(jié)腸癌等。因?yàn)槌鲅恢幂^高,導(dǎo)致血液在消化道存留時(shí)間較長(zhǎng),此類(lèi)疾病引起的便血通常與糞便混合,使糞便呈暗紅色甚至黑色,結(jié)腸息肉引起出血一般沒(méi)有明顯腹部不適感,結(jié)腸潰瘍引起的出血有時(shí)伴有腹痛、腹瀉等情況,而結(jié)腸腫瘤引起的血便,可同時(shí)伴有腹痛、腹瀉,此外,大便中還可能混有果凍樣的黏液或膿性分泌物。(3)消化道其他部位出血:包括胃、十二指腸潰瘍、胃癌、食管靜脈曲張破裂出血等,血液經(jīng)消化道下段混入糞便,表現(xiàn)為黑便(柏油樣便),嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)嘔血。胃、十二指腸潰瘍引起出血,常常伴隨上腹部疼痛。(4)食物或藥物因素:某些食物(如火龍果,動(dòng)物血液:豬血、羊血等)也可能造成大便顏色變深,易被誤認(rèn)為便血。某些藥物(如鉍劑)在胃酸環(huán)境中,鉍鹽能夠發(fā)生氧化反應(yīng),形成不溶于水、帶有金屬光澤的黑色氧化鉍,隨食物殘?jiān)煌ㄟ^(guò)胃腸道,對(duì)糞便進(jìn)行染色,使其外觀變?yōu)楹谏?。此?一些抗凝藥(如阿司匹林)可能導(dǎo)致消化道黏膜損傷出血從而導(dǎo)致黑便。(5)全身性疾病:一些血液系統(tǒng)疾病((如血小板減少癥、白血病等)以及肝硬化、腎病綜合征等全身性疾病,導(dǎo)致血液無(wú)法正常凝固,也可能出現(xiàn)便血癥狀。(1)觀察顏色:鮮紅色多為新鮮出血,提示出血部位可能在肛門(mén)或直腸;暗紅色或黑色糞便,提示出血部位往往來(lái)源于遠(yuǎn)離肛門(mén)的結(jié)腸、小腸、胃。(2)伴隨癥狀:痔瘡引起的出血往往無(wú)明顯伴隨癥狀,結(jié)腸炎等疾病常伴腹痛、腹瀉、發(fā)熱、惡心、嘔吐等表現(xiàn);而結(jié)腸癌引起的出血往往伴有腹痛、排便習(xí)慣改變,體重下降等癥狀,如果腫瘤潰爛、失血、毒素吸收后,常常合并貧血、低熱、乏力、水腫等中毒癥狀。若伴有嘔血、頭暈、心慌、乏力等,可能是大量出血的表現(xiàn)。(3)糞便質(zhì)地:血便同時(shí)伴有大量黏液,甚至可見(jiàn)膿液,多見(jiàn)于結(jié)腸、直腸炎癥或感染性疾病,如細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、腸道感染等。血便呈暗紅色或棕色,黏稠如果醬,含有血絲、血塊或黏液,可能與腸道腫瘤(如結(jié)腸癌)、血管性疾病(如腸系膜血管栓塞)、腸套疊等嚴(yán)重疾病有關(guān)。對(duì)于有便血癥狀的患者而言，臨床上僅僅通過(guò)大便的形狀、特點(diǎn)及其伴隨癥狀來(lái)明確診斷，將是非常困難的，而且誤診、漏診的可能性很大。目前，腸鏡檢查已被作為結(jié)直腸癌篩查的“金標(biāo)準(zhǔn)”。臨床發(fā)現(xiàn)，不少直腸癌患者在初期發(fā)現(xiàn)便血時(shí)，以為是痔瘡，沒(méi)加以重視，直到癥狀嚴(yán)重才來(lái)醫(yī)院就診。今天教大家一套簡(jiǎn)單、快捷的初步鑒別痔瘡和直腸癌的方法。1.排便次數(shù)。痔瘡患者和正常人排便次數(shù)差不多，一天1～2次為正常。直腸癌患者排便次數(shù)較多，普遍是4-5次，有些直腸癌中期患者每天排便可達(dá)到7-8次。2.排便后的自我感受。痔瘡患者排便次數(shù)多了或時(shí)間長(zhǎng)的話(huà)，會(huì)感覺(jué)到肛門(mén)很痛。直腸癌患者多次排便后還有排不完的感覺(jué)。3.大便的氣味。痔瘡患者的糞便氣味和正常人沒(méi)有太大差異。直腸癌患者的糞便會(huì)有腥臭味、腐臭味等。4.便血的顏色。痔瘡患者排便時(shí)的便血顏色是鮮紅的，直腸癌患者的便血通常為暗紅色或紫紅色，有時(shí)還會(huì)有黏液，很少出現(xiàn)滴血或射血的情況。如果通過(guò)以上方法發(fā)現(xiàn)疑似直腸癌的特征，一定要前往醫(yī)院檢查。醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)行肛門(mén)指診、大便隱血試驗(yàn)、結(jié)腸鏡檢查、胃鏡檢查等,以確定出血部位和原因。特別強(qiáng)調(diào)：對(duì)于便血高風(fēng)險(xiǎn)人群,如50歲以上、有家族史、長(zhǎng)期便秘或腹瀉者,建議定期進(jìn)行結(jié)腸癌篩查。

患者中年男性，40歲，既往腎病、高血壓病史；1月前突發(fā)嘔血伴黑便，就診當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院，保守治療效果不佳，血色素持續(xù)下降，胃鏡檢查提示十二指腸球部潰瘍伴出血，量大；遂急診行“遠(yuǎn)端胃大部切除+胃-空腸R-Y吻合+十二指腸潰瘍縫扎止血”；術(shù)后2周再次大量便血，伴發(fā)熱、高鉀，遂轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)厣霞?jí)醫(yī)院，輸血、輸液等保守治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，仍反復(fù)便血，血色素6g左右，進(jìn)行性下降。后轉(zhuǎn)至我院，血色素最低2.2g，隨時(shí)可能心跳停止。給予輸血改善凝血功能、控制血壓，患者出血一度緩解，但仍持續(xù)出血，急診行dsa見(jiàn)殘端血管一小分支出血（圖1、2），予以栓塞，患者出血停止；2天后患者再度出現(xiàn)大量便血，根據(jù)患者病情，急診行胃鏡，同時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備；胃鏡發(fā)現(xiàn)患者腸腸吻合口處一小動(dòng)脈飆血（圖3、4），內(nèi)鏡下鈦夾夾閉，后患者未在出血！后患者逐步恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，一般情況改善后順利出院。

這篇文章的構(gòu)思：為什么會(huì)寫(xiě)這個(gè)文章（引子），便血分為那些種類(lèi)，便血后是否需要就診，就診到那個(gè)科室，需要做什么檢查，診斷后的治療差異，總結(jié)。嗯，思考最近，病房中連續(xù)兩個(gè)病人因便血入院，可是在住院以前，他們從來(lái)就沒(méi)有想到過(guò)自己會(huì)是惡性腫瘤。是什么導(dǎo)致了這一情況呢？可能原因很多，但是，不能正視疾病，或者不愿去尋求根源，而簡(jiǎn)單粗暴的歸結(jié)為痔瘡、阿司匹林引起的腸道出血等，顯然這不是科學(xué)的態(tài)度。既然談到了便血，那么就不得不去了解便血的種類(lèi)。便血分為那些種類(lèi)其實(shí)，我們常常談到的便血，都是顯性便血或血便，這種時(shí)候，往往能夠通過(guò)肉眼看到鮮血便、黑便等，可以較容易的發(fā)現(xiàn)。另外一種為隱性血便，也就是我們常常說(shuō)道的便潛血陽(yáng)性。這種時(shí)候，通過(guò)肉眼無(wú)法看到明顯的大便顏色的變化，需要通過(guò)檢驗(yàn)的手段才能夠確定。一般而言，出血量達(dá)到5ml以上至50ml，可以經(jīng)過(guò)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)潛血陽(yáng)性，而50-70ml以上的位置比較靠上的出血，會(huì)顯示黑便，更多的出血?jiǎng)t會(huì)出現(xiàn)明顯的血便。當(dāng)然，血便由于顏色的不同，可以分為黑便，暗紅色血便及鮮血便。我們可以依據(jù)顏色的不同，給予初步判斷大體的位置。一般而言，鮮血便為肛門(mén)附近的血便，比如（滴鮮血，多為痔瘡；便后疼痛，伴有便紙上帶血，多為肛裂；大便表面的偏心性鮮血，可能為直腸局部的小出血等）；而顏色較暗的血便，多為位置較高的部位的出血。便血，從臨床上講都是不正常的現(xiàn)象，因此，建議及時(shí)就診。無(wú)論是什么原因?qū)е碌谋阊皶r(shí)就醫(yī)后，能夠明確原因，不但心里踏實(shí)，有些時(shí)候也可能會(huì)發(fā)現(xiàn)一些潛在的疾病。大便出血可能的結(jié)直腸疾病當(dāng)然，不是所有的出血都那么可怕，有些是由于炎癥導(dǎo)致的出血，往往抗炎后就好了。這些非腫瘤的良性疾病，可能涉及面比較廣，比如炎癥，如：潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室炎癥出血、直腸脫垂炎癥出血、痔瘡出血、直腸炎、血管性疾?。ū热缍攀喜?，又被稱(chēng)為恒徑血管畸形）、肛裂等等，當(dāng)然也包括單純抗凝藥物相關(guān)的出血等。而腫瘤性的出血也有良性與惡性之分，常見(jiàn)的良性腫瘤包括：腸息肉、腸脂肪瘤、腸道平滑肌血管瘤、單純性平滑肌瘤、淋巴增生病等；惡性的腫瘤也有很多：比如：胃腸道間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、結(jié)直腸癌、結(jié)直腸惡性平滑肌肉瘤、腸道白血病等，這些都可以導(dǎo)致腸道的出血，因此，進(jìn)行必要的檢查，明確診斷是有必要的。去掛什么科多數(shù)情況下，出血后，可以到普通外科、胃腸外科、肛腸科、消化內(nèi)科或急診科就診，但是比較理想的是到內(nèi)科和外科就診，以便進(jìn)一步的檢查，除外其他相關(guān)的疾病可能。需要做哪些檢查一般而言，首先在門(mén)診進(jìn)行直腸指診和肛門(mén)鏡檢查，初步判斷和除外肛門(mén)7-8cm以?xún)?nèi)，甚至10cm以?xún)?nèi)的病變，在有條件的單位，可能會(huì)有硬性直腸鏡，此鏡能夠檢查距離肛門(mén)約15-20cm的腸道。在上述的診療后，若能夠發(fā)現(xiàn)病變，可能就給予相關(guān)的比如痔瘡等的治療，同時(shí)仍建議完善相關(guān)的纖維結(jié)腸鏡或電子結(jié)腸鏡檢查，必要時(shí)甚至可能需要胃鏡檢查，以致做個(gè)腹部CT等，這些都是為了排除或確定相關(guān)的上述可能涉及的疾病的一些必要的檢查。若考慮為腫瘤，可能還需要有腫瘤標(biāo)記物檢查及纖維結(jié)腸鏡活檢病理。如果上述的檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)病灶，也不能除外存在病變可能，因?yàn)槟c鏡檢查的存在小腸的盲區(qū)，因此做CT檢查，尤其是加強(qiáng)CT，有些時(shí)候是非常必要的。如果仍然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)病變，可以觀察，待3月到半年后再次復(fù)查，除外器質(zhì)性病變。如何治療如果能夠診斷明確，治療相對(duì)而言就迎刃而解了，簡(jiǎn)單的講就是“因病而治”。不再此累述了?？偨Y(jié)不能因?yàn)椴粣?ài)而放棄，因?yàn)橐粫r(shí)的疏忽，可能導(dǎo)致終身的遺憾，也告誡各位好朋友，不要諱疾忌醫(yī)，一定有病別忍著，別拿便血不當(dāng)個(gè)事！

治療前患者結(jié)腸癌術(shù)后2周出現(xiàn)反復(fù)便血，在緊急輸血情況下行急診腸鏡探查治療中結(jié)直腸癌根治術(shù)后/結(jié)腸息肉內(nèi)鏡切除術(shù)后出血，是手術(shù)并發(fā)癥之一，術(shù)后腸道出血偶然發(fā)生，且似乎與手術(shù)本身操作無(wú)關(guān)。這種出血的發(fā)生率雖然不高（1％以下），但有時(shí)因出血量較大而引發(fā)休克甚至出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。近期搶救一位結(jié)腸癌術(shù)后出血患者，患者反復(fù)出現(xiàn)大量便血，行內(nèi)鏡檢查時(shí)加壓輸血狀態(tài)下血壓70/40mmHg，患者處于譫妄狀態(tài)，一度神志不清。經(jīng)于主管醫(yī)師商議并告知家屬后立即決定行腸鏡檢查，在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院德州醫(yī)院任洪波院長(zhǎng)指導(dǎo)下發(fā)現(xiàn)吻合口出血并精準(zhǔn)夾閉出血點(diǎn)，操作過(guò)程10分鐘。夾閉出血點(diǎn)后繼續(xù)給予加壓輸血，約半小時(shí)患者完全恢復(fù)清醒狀態(tài)，血壓升至100/60mmHg。治療后治療后1月患者腸道已完全恢復(fù)正常

1.?第一張圖為女性患者，突發(fā)黑便、嘔血，發(fā)生休克，重度貧血，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了兩次胃鏡，一次腸鏡，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明確的出血原因。入我院后未在嘔血、黑便，擬行膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡檢查前，常規(guī)胃鏡檢查時(shí)胃腔及十二指腸球部降部無(wú)血跡，但是發(fā)現(xiàn)十二指腸大乳頭旁有一較大憩室，憩室乳頭有黃綠色膽汁流出，可以排除膽道的出血，嘗試把戴透明帽的胃鏡進(jìn)入憩室內(nèi)觀察，發(fā)現(xiàn)了鮮紅色的血液，沖洗之后，在憩室壁內(nèi)發(fā)現(xiàn)一個(gè)直徑0.8cm的潰瘍，活動(dòng)性出血，兩枚金屬夾夾閉病灶，出血立即停止，貧血改善，大便轉(zhuǎn)黃，1周后復(fù)查胃鏡，憩室內(nèi)夾子在位，無(wú)出血，順利康復(fù)出院。?2.第二張圖，因?yàn)楣诿}狹窄口服雙抗一個(gè)月的病人，突然黑便、嘔血，血紅蛋白從180g降到90g，出現(xiàn)了休克。急診胃鏡檢查胃內(nèi)大量暗紅色血塊和食物，幽門(mén)口有鮮紅色血跡流入胃竇，可以確定出血病灶在十二指腸，十二指腸球腔和降部大量鮮紅色血跡，沖洗后降部無(wú)出血灶；而沖洗球部時(shí)發(fā)現(xiàn)有一鮮紅色血塊附著，正在像泉水一樣“咕咚咕咚”的涌血，3枚金屬夾夾住病變后，出血立即停止。3天后大便轉(zhuǎn)黃，順利出院。一個(gè)是少見(jiàn)的出血病因，好奇心多了點(diǎn)兒，驅(qū)使我找到了憩室內(nèi)出血的病因。一個(gè)是常見(jiàn)的服用抗凝藥物引起的潰瘍?cè)斐傻某鲅?，為我們提了個(gè)醒：對(duì)于那些有潰瘍病史又不得不服用抗凝藥物的朋友，最好把抑酸藥物（泮托拉唑、艾司奧美拉唑、雷貝拉唑、伏諾拉生，任選一種）同時(shí)吃上，預(yù)防出血。

當(dāng)上完廁所突然發(fā)生便血時(shí)，我猜你心里肯定很慌亂。心理活動(dòng)就像這個(gè)患者一樣：今天帶大家認(rèn)識(shí)一下便血的各種色號(hào)和可能發(fā)生的原因，知己知彼，心里有底。黑色就是柏油樣黑便。這種顏色的便血主要出現(xiàn)在上消化道的胃和十二指腸，由于在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，紅細(xì)胞被破壞，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，使得糞便呈黑色，多見(jiàn)于胃癌、胃及十二指腸潰瘍出血、急性糜爛性胃炎等。暗紅色糞便中既有膿液，也有血液，往往見(jiàn)于直腸或結(jié)腸內(nèi)的腫瘤及炎癥。例如直腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎。鮮紅色出血顏色鮮艷。這個(gè)是最容易迷惑人的便血，因?yàn)椴粌H僅是痔瘡會(huì)出現(xiàn)便鮮血，低位的直腸癌也會(huì)。我們前面提到的黑便、膿血便往往會(huì)引起人們的重視，鮮血便卻往往被當(dāng)成痔瘡，存在延誤診治的可能性。除了痔瘡和直腸癌，腸息肉、肛裂等也會(huì)出現(xiàn)鮮血便，需要結(jié)合局部檢查來(lái)確診。其實(shí)我們心里的害怕都是源于未知以及對(duì)癌癥的恐懼，接下來(lái)就談一下直腸癌和痔瘡出血的區(qū)別。痔瘡出血的特點(diǎn)是：排便中或排便后出血，血色鮮紅，血跡可能僅僅存在草紙上，或者滴血、甚至是噴血。用上海話(huà)來(lái)說(shuō)就是吃相有點(diǎn)難看，但是大便后出血能夠自行停止。但如果長(zhǎng)期反復(fù)大量出血，會(huì)引起不同程度的貧血，嚴(yán)重的可能需要輸血。所以大家對(duì)于痔瘡出血也不要毫不在意。直腸癌出血的特點(diǎn)是：血與大便相混合，暗紅色，有時(shí)也會(huì)呈鮮紅色。便血?；煊屑S便、粘液、膿液，還有以下伴隨癥狀：腹瀉或者便秘、大便變細(xì)變形、貧血、消瘦。如果癌腫離肛門(mén)口較近，還會(huì)出現(xiàn)以肛門(mén)痛為首發(fā)癥狀。