肺膿腫

三個月前的一個病人，是一個女士，32歲，從事銷售工作，來門診就診時(shí)整個人萎靡不堪，咳嗽劇烈，且咳出大量濃臭痰，追問病史一周前有大量飲酒史，喝了大概有6兩白酒，喝醉后不省人事，幸虧幾個男同事一起送回來，但第二天開始咳嗽，剛開始痰少，發(fā)熱嚴(yán)重，最高40度，吃點(diǎn)退熱藥可以緩解，但反復(fù)發(fā)作，5天后突然咳出大量臭痰，體溫也隨之降了下來，但痰里面開始帶血絲，家人直接送來門診。來院后立即給她做了體格檢查，右后背部聽診聽到氣泡通過水的聲音，拍拍這個部位聲音比另外一面沉悶，我心里已經(jīng)有了初步的診斷，給她安排了一個胸部CT檢查肺，很快做完在電腦上調(diào)閱，右下肺背段（右肺分上中下三葉，背段屬于下葉的一部分）看到一個直徑5cm的一個團(tuán)塊，里面還有空洞，空洞里面也液體也有氣體，形成了獨(dú)特的液氣分界面，立即收住入院。入院后做了氣管鏡，發(fā)現(xiàn)并沒有氣管堵塞，沒有看到疑似腫瘤的新生物，只看到右下葉背段氣管里大量的濃痰，打了一點(diǎn)生理鹽水稀釋了一下才吸出來，吸出來的東西培養(yǎng)了一下，沒有檢查到特別的細(xì)菌，最終確診肺膿腫。為什么喝酒會導(dǎo)致肺膿腫呢？這得從我們的肺的生理機(jī)能說起，我們正常狀態(tài)下，睡眠的時(shí)候，口腔和整個上呼吸道分泌物都會減少很多，即使做夢夢到吃美食流口水流到氣管內(nèi)，也會很快被嗆醒并把口水咳出來，但醉酒的情況下就很難有這樣的反應(yīng)，不但氣管的敏感性下降很多，有時(shí)候醉酒的嘔吐物會返上來流到氣管內(nèi)，少量的返流會流到氣管內(nèi)甚至進(jìn)入肺的深處，大量的嘔吐物甚至?xí)查g堵塞氣管造成窒息。右側(cè)的支氣管相較于左肺支氣管直，當(dāng)流到氣管的嘔吐物到達(dá)氣管分叉的地方時(shí)會直接流向右下肺，而背段正是臥位時(shí)肺部位置最低的部位，這些嘔吐物帶著胃酸混雜著食物及細(xì)菌直接堆積在右下肺背段開始化膿。剛開始的時(shí)候化膿會形成一個包，里面不斷地化膿，產(chǎn)生的膿液不能通過氣管咳出體外，就會被肺吸收進(jìn)入血液，導(dǎo)致很嚴(yán)重的濃度血癥，通常會出現(xiàn)咳嗽，痰量不是很多同時(shí)高熱的癥狀，這個時(shí)候病灶里的細(xì)菌也發(fā)生了變化，逐漸厭氧菌占據(jù)優(yōu)勢，凡是厭氧菌多的地方都是難聞的，所以患者咳出來的痰液是帶有很濃烈的膿臭味的。當(dāng)化膿化到一定程度，膿包破掉的時(shí)候，里面的膿液會從破口排出，從氣管變成痰液排出體外，這時(shí)候血液中的毒素濃度下降，發(fā)熱會很快好轉(zhuǎn)，這就是典型的痰出熱退。肺上面會由原來的一大片變成含有空洞的團(tuán)塊影，有些人會有長時(shí)間的咳嗽，少部分情況下甚至咳嗽咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，病情自愈，但大部分病人痊愈不了，如果拖著不看轉(zhuǎn)為慢性，會消耗身體，導(dǎo)致消瘦甚至出現(xiàn)杵狀指。肺膿腫需要長時(shí)間的靜脈滴注抗生素治療，這些抗生素需要兼顧到厭氧菌，比如某些青霉素、莫西沙星、甲硝唑等等，治療的過程中需要密切觀察病灶變化以及肝腎功能，防治治療效果不好或者藥物副反應(yīng)而發(fā)現(xiàn)不了。我們這位病人抗感染抗了三個月才好，復(fù)查胸部CT肺上只留下了一些疤痕。如果病灶怎么都消不掉，在充分抗感染治療后可以考慮外科就診予以手術(shù)切除，把病灶所在的整個肺葉全部切除，大部分患者切除之后可以獲得痊愈，對生活影響并不是特別大。

肺膿腫是由多種病原體所引起的肺組織化膿性病變,早期為化膿性肺炎,繼而壞死、液化,膿腫形成。臨床特征為高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰，胸部X線或CT顯示肺實(shí)質(zhì)內(nèi)厚壁空洞或伴液平,如多個直徑小于2cm的空洞也稱為壞死性肺炎。原發(fā)性肺膿腫多見于易于誤吸的無基礎(chǔ)疾病者,繼發(fā)性肺膿腫多繼發(fā)于肺部新生物引起的氣道堵塞或免疫抑制(如AIDS、器官移植)。 肺膿腫多發(fā)生于壯年,男性多于女性。病原體主要是厭氧菌和兼性厭氧菌。肺膿腫的病原體與感染途徑密切相關(guān)。根據(jù)感染途徑,肺膿腫可分為以下幾種類型: 1.吸入性肺膿腫：病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸入致病。正常情況下,吸入物經(jīng)氣道黏液纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、咳嗽反射和肺巨噬細(xì)胞可迅速清除。但當(dāng)有意識障礙如在麻醉、醉酒、藥物過量、痕病、腦血管意外時(shí),或由于受寒、極度疲勞等誘因,全身免疫力與氣道防御清除功能降低,吸入的病原菌可致病。此外,還可由于鼻竇炎、牙槽膿腫等膿性分泌物被吸入致病。由于右主支氣管較陡直,且管徑較粗大,吸入物易進(jìn)入右肺。 2.繼發(fā)性肺膿腫：某些細(xì)菌性肺炎,如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌肺炎等可以繼發(fā)肺膿腫。支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、支氣管肺癌肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染也可導(dǎo)致繼發(fā)性肺膿腫。支氣管異物阻塞,是導(dǎo)致肺膿腫特別是小兒肺膿腫的重要因素。肺部鄰近器官化膿性病變,如膈下膿腫、腎周圍膿腫、食管穿孔等波及肺也可引起肺膿腫。 3.血源性肺膿腫：因皮膚外傷感染、癤、癰、中耳炎或骨髓炎等所致的膿毒癥,菌栓經(jīng)血行播散到肺,引起小血管栓塞、炎癥和壞死而形成肺膿腫。靜脈吸毒者如有右心細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,三尖瓣贅生物脫落阻塞肺小血管形成肺膿腫。血源性肺膿腫常為兩肺外野的多發(fā)性膿腫,致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌為常見。 肺膿腫癥狀起病可急可慢,早期癥狀常為肺炎癥狀即發(fā)熱、盜汗、乏力、厭食、咳嗽、咳黏液痰或黏液膿痰?？捎袊?yán)重的衰竭癥狀,體溫可高達(dá)39-40℃。炎癥波及局部胸膜可引起胸痛。病變范圍較大可出現(xiàn)氣急。約1-2周后咳嗽加劇，膿腫破潰于支氣管,咳出大量膿臭痰,由于病原菌多為厭氧菌故痰帶腐臭味,有時(shí)咳中帶血或中等量咯血。血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的癥狀。經(jīng)數(shù)日至兩周才出現(xiàn)肺部癥狀如咳嗷、咳痰等。通常痰量不多,極少咯血。肺膿腫急性階段如能及時(shí)有效地治療,可在數(shù)周內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn),痰量減少。如支氣管引流不暢,抗菌治療不充分,遷延3個月以上即稱為慢性肺膿腫。病人可有慢性咳嗷、咳膿痰、反復(fù)咯血、不規(guī)則發(fā)熱等,常呈貧血、消瘦等慢性消耗病態(tài)。 依據(jù)口腔手術(shù)、昏迷嘔吐、異物吸入,急性發(fā)作的畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史結(jié)合白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增高肺野大片濃密炎性陰影中有膿腔及液平面的X線征象,可作出診斷。血、痰培養(yǎng),包括厭氧菌培養(yǎng),分離細(xì)菌,有助于作出病原診斷。有皮膚創(chuàng)傷感染,癤、癰等化膿性病灶,發(fā)熱不退并有咳嗽、咳痰等癥狀,胸部X線檢查示有兩肺多發(fā)性小膿腫,可診斷為血源性肺膿腫。在急性肺膿腫時(shí)期未及時(shí)控制感染,使肺部的炎癥和壞死空洞遷延發(fā)展超過3個月時(shí),即診斷為慢性肺膿腫。 目前，肺膿腫首選內(nèi)科治療，大多數(shù)患者經(jīng)過內(nèi)科積極治療后均有好轉(zhuǎn)。 1.抗生素治療：吸入性肺膿腫多合并厭氧菌感染，青霉素對絕大多數(shù)厭氧菌都敏感,療效較佳,故最常用。 2.膿液引流：膿液引流是提高療效的有效措施。痰黏稠不易咳出者可用祛痰藥或霧化吸入生理鹽水、祛痰藥或支氣管舒張劑，以利痰液引流。身體狀況較好者可采取體位引流排痰。有明顯痰液阻塞征象,可經(jīng)纖維支氣管鏡沖洗并吸引?？拷乇诘姆文撃[病灶治療效果差時(shí)可行經(jīng)胸壁置管引流,局部注射抗生素治療。 3.手術(shù)治療適應(yīng)證為:①肺膿腫病程超過3個月,經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小,或膿腔過大(5cm以上)估計(jì)不易閉合者;②大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效或危及生命;③伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸、引流和沖洗療效不佳者;④支氣管阻塞限制了氣道引流,如肺癌。對病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)者,可經(jīng)胸壁插入導(dǎo)管到膿腔進(jìn)行引流。 外科胸腔造口直接進(jìn)行肺膿腫引流,是治療急性肺膿腫的有效方法。膿腔引流后,患者的臨床癥狀可有明顯迅速改善,痰量減少,發(fā)熱減退,引流量逐漸減少。術(shù)后肺漏氣是經(jīng)常見到的,隨著愈合過程,于數(shù)天至2周漏氣停止。當(dāng)患者情況逐漸改善,引流量減少,漏氣停止,可停掉負(fù)壓抽吸,剪短胸管,改為開放引流,用敷料包蓋,患者可下床活動。胸管可能留置數(shù)周。出院后還應(yīng)進(jìn)行隨診。當(dāng)患者情況完全改善,胸片表明肺膿腫吸收愈合,可拔除引流管。

肺膿腫(lung abscess)是由于多種病因所引起的肺組織化膿性病變。早期為化膿性炎癥，繼而壞死形成膿腫。多發(fā)生于壯年，男多于女。根據(jù)發(fā)病原因有經(jīng)氣管感染型、血源性感染型和多發(fā)膿腫及肺癌等堵塞所致的感染型3種。肺膿腫也可以根據(jù)相關(guān)的病原進(jìn)行歸類，如葡萄球菌性、厭氧菌性或曲霉菌性肺膿腫。自抗生素廣泛應(yīng)用以來，肺膿腫的發(fā)生率已大為減少。 肺膿腫是由于多種病原菌所引起的肺組織化膿性炎癥。外周被肉芽和纖維組織包繞形成膿腫，進(jìn)而壞死液化潰入支氣管，膿液經(jīng)咳嗽排出形成膿腔。 臨床上以高熱、咳嗽、咳大量臭膿痰為其特征。根據(jù)發(fā)病原因有經(jīng)氣管感染型、血源性感染型和多發(fā)膿腫及肺癌等堵塞所致的感染型3種。肺膿腫也可以根據(jù)相關(guān)的病原進(jìn)行歸類，如葡萄球菌性、厭氧菌性或曲霉菌性肺膿腫。廣泛應(yīng)用抗生素后，肺膿腫大部分(約90%)可在急性期治愈。只有治療不及時(shí)、不徹底，轉(zhuǎn)為慢性期的，才需要外科處理。手術(shù)例數(shù)已明顯減少。

肺部空洞是肺部疾病常見的影像學(xué)表現(xiàn)，平時(shí)當(dāng)聽說某某人肺部有空洞時(shí),很容易讓人想到是不是得了肺結(jié)核，實(shí)際上除了肺結(jié)核之外，很多疾病在發(fā)展過程中均可形成空洞。當(dāng)發(fā)現(xiàn)肺部空洞時(shí)應(yīng)盡快到醫(yī)院檢查盡早確定原因，以免導(dǎo)致誤診誤治。臨床上可引起空洞的疾病最常見的是：肺癌、肺結(jié)核和肺膿腫。1.肺癌:肺癌可引起肺部空洞，以單發(fā)空洞為主，最常見的是鱗癌，肺癌引起的空洞，鱗癌占80%，腺癌和大細(xì)胞癌占20%。4cm以上的腫塊發(fā)生空洞多見于肺癌。癌性空洞一般洞壁較厚，形狀不規(guī)則，內(nèi)壁凹凸不平，其外緣可有較清楚的分葉。2.肺結(jié)核 成人肺結(jié)核中空洞約占40%，結(jié)核桿菌可引起肺組織干酪樣壞死，壞死物排出后局部形成空洞，慢性纖維空洞型肺結(jié)核，病程遷延，癥狀起伏，痰菌陽性，是結(jié)核病主要傳播來源。結(jié)核性空洞壁有厚壁空洞、薄壁空洞、張力空洞等，洞壁可有鈣化。3.肺膿腫 肺部膿腫和肺空洞形成，是呼吸科比較多見的疾病，發(fā)病的病因與患者的感染和自身免疫力低下有關(guān)，肺部的化膿性感染引起肺部組織的液化、壞死和空洞形成，治療上以抗生素治療為主，嚴(yán)重者需要外科引流甚至手術(shù)切除。急性肺膿腫空洞內(nèi)可見氣液平。除了最常見的上述三種疾病可引起肺部空洞外，還可見于以下疾病，1.肺曲霉菌 肺曲霉菌感染屬于真菌感染，當(dāng)?shù)昧嗣庖呷毕菪约膊?，服用免疫抑制劑，長期大劑量服用抗生素，腫瘤化療藥物的應(yīng)用，糖尿病等，使得機(jī)體抵抗力嚴(yán)重低下時(shí)，會合并真菌感染導(dǎo)致空洞的形成。2.肺寄生蟲病 包蟲囊腫在人體內(nèi)的定位主要是肝臟，肺部是成人中第二常見的位置，是細(xì)粒棘球絳蟲的蚴體侵人人體所致，肺包蟲病的空洞有一定的特征，圓形、囊壁平整、腔內(nèi)可見包蟲頭、牧區(qū)人群好發(fā)。肺吸蟲病的空洞為多囊性，周圍有炎癥浸潤，大囊腫常見有液平，患者多訴有果醬色或巧克力色痰。3.肺囊腫 肺囊腫一般為先天性發(fā)育異常形成的，X線表現(xiàn)空腔為薄壁，壁內(nèi)外均光滑，反復(fù)感染后腔內(nèi)外壁才會逐漸變厚，腔內(nèi)?？捎诟腥竞蟪霈F(xiàn)液平。4.肉芽腫病 肺韋格納肉芽腫病的CT病變包括結(jié)節(jié)，腫塊，肺實(shí)變和磨砂玻璃樣改變。未經(jīng)治療，結(jié)節(jié)往往會增大，數(shù)量增多，并且可能會出現(xiàn)空洞。 空洞結(jié)節(jié)偶爾可能會被感染，從而充滿空氣。

酒精的危害是眾所周知的。喝酒傷肝、傷胃、傷心血管，喝酒亂性，經(jīng)常喝酒的男性還可能會引起精子的活性下降。醉酒的危害就更大了，醉酒誤事、鬧事，醉酒駕車是要依法拘留的。但很多人不知道的是，醉酒還和一種很麻煩的呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)，這種疾病就是吸入性肺膿腫。 肺膿腫是肺組織由于受到致病性微生物（主要是細(xì)菌）的嚴(yán)重感染而發(fā)生壞死，肺內(nèi)形成包含著壞死物質(zhì)的膿腔。吸入性肺膿腫，是指引起肺膿腫的病菌是通過口、鼻、咽喉吸入到肺內(nèi)而致病的。那么，吸入性肺膿腫與醉酒有什么關(guān)系？正常情況下，如果誤吸了什么東西，人呼吸道自帶的防御功能會通過咳嗽、噴嚏等形式，自發(fā)地對吸入物進(jìn)行清除，當(dāng)吃飯時(shí)不小心嗆了個飯粒，會劇烈咳嗽直到把飯粒咳出，就是自身防御機(jī)制的清除作用。如果是醉酒狀態(tài)，腦神經(jīng)的功能受到酒精的抑制，各種防御性反射（如咳嗽反射）減弱，全身的免疫力和呼吸道本身的清除能力也下降，病菌就輕易的越過呼吸道進(jìn)入了肺內(nèi)。此外，醉酒的人常常會嘔吐，特別是躺著嘔吐時(shí)，胃腸道內(nèi)的各類細(xì)菌隨著嘔吐物涌入口腔和鼻腔，其中的一部分就會進(jìn)入呼吸道和肺部。所以，引起醉酒者發(fā)生吸入性肺膿腫的細(xì)菌，很多都是胃腸道內(nèi)常見的細(xì)菌。 發(fā)生急性吸入性肺膿腫的病人常會有持續(xù)的高燒，體溫可以達(dá)到39-40攝氏度，同時(shí)有怕冷、寒戰(zhàn)，伴有咳嗽、咳大量的黃膿痰，痰液常常有臭味。如果病變的部位靠近肺的周邊部位，還可能會引起非常明顯的胸痛，這種胸痛常和呼吸有關(guān)，在深呼吸或者咳嗽的時(shí)候痛感會加劇。如果病變的范圍比較大，病人會感覺到氣短、呼吸不暢。此外，多數(shù)病人都會有明顯的精神不振，全身乏力和食欲減退等癥狀，有的會出現(xiàn)貧血。如果不加重視，僅僅當(dāng)成普通的上呼吸道感染來治療，而沒有及早進(jìn)行胸部x光或ct檢查，會由于使用藥物的劑量或療程不足，導(dǎo)致癥狀反復(fù)發(fā)作，從急性肺膿腫發(fā)展成成慢性肺膿腫。 肺膿腫需要使用抗生素治療。由于醉酒所導(dǎo)致的吸入性肺膿腫一般都會合并厭氧菌的感染，所以首選的抗生素是青霉素。由于肺膿腫是肺組織已經(jīng)被破壞而發(fā)生了壞死，在程度上是比普通的肺炎更嚴(yán)重的，因此使用抗生素治療的時(shí)間要比肺炎更長。醉酒引起的吸入性肺膿腫，由于合并更難清除的厭氧菌感染，抗生素的療程需要延長為6~8周。除了藥物治療之外，還要積極進(jìn)行膿液的引流。如果痰很多而且粘稠，要加用化痰藥，或者是霧化吸入化痰。由于人的右側(cè)主支氣管比左側(cè)的粗且直，所以醉酒后更容易嗆入右肺。無論拍片時(shí)顯示病變在左邊還是右邊，記住經(jīng)常側(cè)臥，側(cè)臥時(shí)身體朝向沒有病變的那一邊（右肺膿腫，就臉朝左邊躺），會使膿腔里的分泌物更容易排出來，從而加速病情的好轉(zhuǎn)。 有的肺膿腫病人可能會出現(xiàn)咳血，嚴(yán)重的甚至?xí)霈F(xiàn)突發(fā)大量咯血，需要立即就近治療。急性吸入性肺膿腫如果沒有引起重視，一旦發(fā)展成慢性肺膿腫，藥物治療就很難完全痊愈，這時(shí)需要考慮到外科手術(shù)，切除病變所在的肺葉?！靶∽免椤?，很多人都愛酒，但是酒精對人體是有危害的，尤其是醉酒，還是不要的好。