肺纖維化

一、診斷臨床特征癥狀：患者常表現(xiàn)為隱匿起病或無(wú)明確原因的進(jìn)行性呼吸困難、干咳，病程通?！?個(gè)月。體征：雙肺聽診可聞及吸氣性Velcro羅音，約50%的病例出現(xiàn)杵狀指。影像學(xué)檢查胸部高分辨率CT（HRCT）：是診斷肺間質(zhì)纖維化的重要手段。典型表現(xiàn)為雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴有少量磨玻璃樣陰影。HRCT顯示彌漫的、斑片狀、胸膜下網(wǎng)狀模糊影，伴小葉間隔不規(guī)則增厚和小葉內(nèi)線狀影；胸膜下蜂窩樣變；牽拉性支氣管擴(kuò)張。肺功能檢查限制性通氣功能障礙：表現(xiàn)為肺活量（VC）和用力肺活量（FVC）下降，殘氣量（RV）相對(duì)正?；蜉p度增加，總肺容量（TLC）下降。彌散功能下降：一氧化碳彌散量（DLCO）顯著下降，反映氣體交換障礙。病理活檢肺活檢：在某些情況下，需要進(jìn)行肺活檢以明確診斷。組織學(xué)上表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）的改變，包括胸膜下纖維化伴局部成纖維細(xì)胞增生（成纖維細(xì)胞灶）和密集的瘢痕形成。排除其他疾病排除已知原因的間質(zhì)性肺疾?。喝缢幬镏卸?、職業(yè)環(huán)境性接觸和結(jié)締組織病等。二、治療藥物治療抗纖維化藥物：吡非尼酮：能夠抑制成纖維細(xì)胞的增殖和活化，減少細(xì)胞外基質(zhì)的合成與沉積，從而延緩肺纖維化的進(jìn)程，改善患者的肺功能，減輕呼吸困難等癥狀。尼達(dá)尼布：在特發(fā)性肺纖維化（IPF）患者中，尼達(dá)尼布治療組平均FVC下降減少107ml，減緩患者的FVC下降率為43%。對(duì)于系統(tǒng)性硬化病相關(guān)間質(zhì)性肺疾?。⊿Sc-ILD）患者，尼達(dá)尼布能顯著減緩FVC年下降率，延緩下降44%。免疫調(diào)節(jié)藥物：對(duì)于存在自身免疫異常的患者，一些免疫抑制劑或免疫調(diào)節(jié)劑可能被使用，通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫平衡，減少免疫炎癥反應(yīng)對(duì)肺間質(zhì)的損傷。氧療長(zhǎng)程氧療：對(duì)于低氧血癥患者，長(zhǎng)程氧療可改善氣體交換，緩解呼吸困難。肺康復(fù)訓(xùn)練有氧訓(xùn)練：如慢走、八段錦等較為緩和的運(yùn)動(dòng)方式，能夠增強(qiáng)呼吸肌的力量，提高肺活量，改善呼吸功能。肺移植適應(yīng)癥：在晚期階段或病情嚴(yán)重時(shí)，肺移植是目前唯一的根治手段，但需具備手術(shù)適應(yīng)癥，并做好術(shù)后管理。中藥調(diào)理溫腎清肺湯：孔氏圣德堂的溫腎清肺湯在臨床實(shí)踐中顯示出一定的療效，通過(guò)調(diào)補(bǔ)肺氣、調(diào)通肺絡(luò)，幫助患者改善癥狀。三、日常養(yǎng)護(hù)生活方式管理戒煙：避免吸煙或接觸有害氣體顆粒。保暖：注意保暖，預(yù)防感冒等呼吸道感染。飲食：飲食應(yīng)清淡、易消化，多吃瓜果蔬菜，多飲水，避免食用辛、酸、麻、辣、油炸的食物及蛋、魚、蝦等易誘發(fā)哮喘的食物。居住環(huán)境：保持室內(nèi)空氣的清潔與濕潤(rùn)，避免煙霧、香水、空氣清新劑等帶有濃烈氣味的刺激因素，也要避免吸入過(guò)冷、過(guò)干、過(guò)濕的空氣。心理調(diào)適保持樂(lè)觀：患者因疾病困擾易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，應(yīng)積極尋求家人、朋友的支持與陪伴，通過(guò)聽音樂(lè)、閱讀等方式放松心情，保持樂(lè)觀的心態(tài)。四、預(yù)后特發(fā)性肺纖維化（IPF）是一種較為嚴(yán)重的慢性疾病，目前無(wú)法完全治愈，但通過(guò)藥物、氧療和生活方式管理可延緩疾病進(jìn)展并改善患者的生活質(zhì)量。早期診斷和干預(yù)對(duì)延長(zhǎng)壽命至關(guān)重要。確診后的中位生存期約3年，但隨著科學(xué)的進(jìn)步，新的治療方法不斷涌現(xiàn)，患者的預(yù)后有望改善。

??北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院呼吸病專家博士生導(dǎo)師張曉梅自2022年底新冠流行爆發(fā)感染后，出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎、繼發(fā)肺間質(zhì)纖維化患者增多，尤其在重癥或多次新冠病毒感染者中易出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化；其他流感病毒、呼吸道合胞病毒感染也會(huì)繼發(fā)肺間質(zhì)纖維化，特別是免疫力低下者、有腫瘤病史、免疫病史者較為高發(fā)。新冠等病毒感染繼發(fā)肺間質(zhì)纖維化臨床癥狀常見：較長(zhǎng)時(shí)間咳嗽、干咳，咯痰痰量較少、氣短胸悶、乏力等。新冠等病毒感染出現(xiàn)免疫炎性反應(yīng)導(dǎo)致肺泡上皮損傷、肺間質(zhì)中成纖維細(xì)胞增生、膠原沉積，繼發(fā)為肺間質(zhì)纖維化。胸部肺CT檢查可見磨玻璃影、網(wǎng)格影及纖維索條影出現(xiàn)等。目前西醫(yī)治療主要是糖皮質(zhì)激素、吡非尼酮、尼達(dá)尼布等，但部分患者仍然肺間質(zhì)纖維化難以改善，影響呼吸功能障礙出現(xiàn)低氧、氣喘、呼吸困難等，影響生活質(zhì)量。我們用中醫(yī)藥辨證治療新冠等病毒感染繼發(fā)肺間質(zhì)纖維化有較好療效。我們認(rèn)為新冠等病毒感染損傷肺氣，氣虛不能行津宣發(fā)肅降不利、濕濁痰瘀停滯痹阻于肺。用補(bǔ)益肺氣化濕化痰活血中藥治療，有助于肺間質(zhì)纖維化減輕，而且盡早發(fā)現(xiàn)新冠等病毒感染繼發(fā)肺間質(zhì)纖維化，及早用中醫(yī)藥治療效果越好。

肺纖維化合并的肺癌治療更困難，因?yàn)橹委煼伟┑脑S多藥物、放療等都可能引起已有的肺纖維化加重，需要權(quán)衡利弊。而且肺纖維也有好多類型，治療方法也不一樣，甚至一些肺癌引起的癌性淋巴管炎也可能誤診為肺纖維化。請(qǐng)肺癌專家、肺纖維化專家、影像專家等聯(lián)合會(huì)診是我強(qiáng)烈推薦的。昨天我召集會(huì)診了一例中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的病例，患者和家屬認(rèn)為很有收獲。

治療前患者46歲男性，2018年6月底，誤服百草枯60ml，家屬緊急送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院催吐洗胃，然后送上級(jí)醫(yī)院治療，患者肝腎功能治療后逐步穩(wěn)定，但呼吸衰竭，肺纖維化持續(xù)加重。治療中患者經(jīng)分配系統(tǒng)獲得匹配的捐獻(xiàn)肺臟后，2018年7月底緊急行“雙肺移植術(shù)”，術(shù)后接受抗感染，抗排斥等治療，術(shù)后出現(xiàn)腎衰，下肢靜脈血栓，經(jīng)過(guò)床旁透析和靜脈濾器治療，移植肺和腎臟情況逐步恢復(fù)。治療后治療后5年患者術(shù)后半年就基本康復(fù)，輕體力活動(dòng)完全正常，截止2023年8月，已經(jīng)是雙肺移植術(shù)后5年，狀況非常好。

特發(fā)性肺纖維化（IPF）是一種原因不明的間質(zhì)性肺疾病，其特征性病理類型為UIP（UIP在醫(yī)學(xué)上指的是普通型間質(zhì)性肺炎，也可以叫做尋常型間質(zhì)性肺炎），病程多呈慢性、進(jìn)行性，病變多發(fā)生于胸膜下和基底部，HRCT可見網(wǎng)格狀陰影、蜂窩狀改變伴或不伴牽拉支氣管擴(kuò)張。IPF抗纖維化藥物治療可選用吡非尼酮或尼達(dá)尼布，但是如何選擇，值得探討。一．吡非尼酮、尼達(dá)尼布治療IPF作用機(jī)理1.吡非尼酮：吡非尼酮是一種多效性的吡啶化合物，具有抗炎、抗纖維化和抗氧化特性，能夠顯著地延緩用力呼氣肺活量下降速率，可能在一定程度上降低病死率?？估w維化作用：可抑制致轉(zhuǎn)化因子-β（TGF-β）、血小板衍化生長(zhǎng)因子和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子的表達(dá)，減少成纖維化細(xì)胞的增值和分化，減少膠原纖維的合成，從而抑制纖維化進(jìn)程?？寡鬃饔茫阂种蒲迥[瘤壞死因子α（TNF-a）和多種白介素的產(chǎn)生，減少類炎癥細(xì)胞聚集和活化，減輕炎癥反應(yīng)。抗氧化作用：清除羥基自由基，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，減少脂質(zhì)過(guò)氧化物、髓過(guò)氧化物酶以及丙二醛水平。2.尼達(dá)尼布：是一種多靶點(diǎn)絡(luò)氨酸激酶抑制劑，可抑制多種受體酪氨酸激酶（RTK）：血小板衍生生長(zhǎng)因子受體α和β（PDGFRα、β）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體1-3（FGFR1-3）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體1-3（VEGFR1-3），競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合于這些胞內(nèi)受體激酶結(jié)構(gòu)域上的三磷酸腺苷（ATP）結(jié)合位點(diǎn)，阻滯胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)，抑制成纖維細(xì)胞的增殖、遷移和轉(zhuǎn)化，達(dá)到抗纖維化和抗炎作用。尼達(dá)尼布能夠顯著地減少IPF患者FVC下降。二．吡非尼酮、尼達(dá)尼布用藥過(guò)程中對(duì)比三．吡非尼酮、尼達(dá)尼布如何選擇首先，吡非尼酮和尼達(dá)尼布都能夠延緩IPF病情進(jìn)展，延緩肺功能下降，對(duì)提高患者生活質(zhì)量有重要意義，是輕中度肺功能障礙IPF患者適應(yīng)證藥物，但吡非尼酮、尼達(dá)尼布仍不能阻止疾病進(jìn)展，且重度患者是否可應(yīng)用需進(jìn)一步研究。兩藥都有副作用，吡非尼酮常見不良反應(yīng)有光敏性反應(yīng)、惡心、胃應(yīng)激反應(yīng)、皮疹、肝功能異常等，尼達(dá)尼布服用后易引起腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)。兩藥雖有不良反應(yīng)，但大多數(shù)患者對(duì)兩藥的耐受良好，這些不良反應(yīng)也在可控范圍內(nèi)，總的來(lái)說(shuō)吡非尼酮和尼達(dá)尼布在抗肺纖維化治療中還是具有積極的臨床意義，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。從臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)上看二者在延緩肺功能下降的作用差別不大，但在外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)，比較吡非尼酮和尼達(dá)尼布對(duì)成纖維細(xì)胞增殖、遷移、活化、ECM和TGF-β信號(hào)通路的影響，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示尼達(dá)尼布優(yōu)于吡非尼酮。此外IPF患者較普通人群更易合并肺癌，IPF合并肺癌者多見于男性、年齡＞60歲和吸煙患者，尼達(dá)尼布可作為抗腫瘤藥物聯(lián)合藥物，如聯(lián)合多西他賽、培美曲塞、阿法替尼、依托泊苷等治療晚期肺惡性腫瘤患者，可使合并IPF的肺惡性腫瘤患者中位生存期延長(zhǎng)。但有研究表明，基于國(guó)產(chǎn)藥品市場(chǎng)定價(jià),對(duì)于IPF的治療，吡非尼酮與尼達(dá)尼布相比更具有經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)，故在保證臨床療效與安全性的基礎(chǔ)上，選用價(jià)格較低的國(guó)產(chǎn)吡非尼酮進(jìn)行IPF治療可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可考慮在臨床中推薦使用。尚有研究顯示，采用吡非尼酮聯(lián)合尼達(dá)尼布治療小鼠肺纖維化，從肺功能和白細(xì)胞數(shù)下降看出治療效果優(yōu)于單獨(dú)使用，考慮在臨床上對(duì)肺纖維化患者聯(lián)合使用是否也具有同樣的效果，有待于在臨床進(jìn)一步研究，聯(lián)合使用對(duì)機(jī)體的副作用也有待于進(jìn)一步探索。綜上，針對(duì)IPF治療，在吡非尼酮和尼達(dá)尼布的選擇需要綜合考慮，即要考慮其臨床療效，也要關(guān)注其安全性、耐受性，也要統(tǒng)籌兼顧其是否有經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)，才能更好的為患者爭(zhēng)取最大利益。

肺纖維化和肺纖維灶是兩種不同的肺疾病，它們的區(qū)別在于以下幾個(gè)方面：1、發(fā)生原因：肺纖維灶的發(fā)生通常是由肺部感染等因素導(dǎo)致的，而肺纖維化的病因可能是多種因素造成的，如職業(yè)環(huán)境、吸煙、過(guò)敏等，也與一些自身免疫性疾病有關(guān)。2、病變范圍：肺纖維化的病變范圍較廣，可能會(huì)出現(xiàn)彌漫性的病變，而肺纖維灶則是局部性的瘢痕，只在某個(gè)部位出現(xiàn)。3、治療方法：對(duì)于肺纖維灶，只有在出現(xiàn)一些癥狀或需要明確病因的情況下才需要進(jìn)行相關(guān)檢查和治療。而對(duì)于肺纖維化，需要做出明確的病因診斷，然后進(jìn)行相應(yīng)治療，治療方法包括藥物治療、吸氧、呼吸肌鍛煉等?？偟膩?lái)說(shuō)，肺纖維化和肺纖維灶是兩種不同的肺疾病，需要根據(jù)不同的情況進(jìn)行相應(yīng)的診斷和治療。對(duì)于肺部的疾病，我們應(yīng)該保護(hù)好自己的呼吸系統(tǒng)，注意飲食健康、戒煙限酒、呼吸系統(tǒng)訓(xùn)練等，預(yù)防肺部疾病的發(fā)生。

肺纖維化是一種世界級(jí)的疑難疾病。我們要了解它，就必須學(xué)習(xí)、了解并掌握肺纖維化的CT（電腦斷層掃描）表現(xiàn)。這樣才能更準(zhǔn)確地診斷和治療肺纖維化。肺纖維化的CT表現(xiàn)最主要的特點(diǎn)是病變的分布呈外圍性、胸膜下。也就是說(shuō)，肺纖維化病變首先出現(xiàn)在肺的外圍位置，并且靠近胸膜下。肺纖維化的CT表現(xiàn)在不同階段有著不同的特征。在早期，CT表現(xiàn)為中下肺斑片狀毛玻璃陰影，提示為活動(dòng)性病變，這時(shí)的病變是可以逆轉(zhuǎn)的，間質(zhì)性病變也比較輕微。而到了進(jìn)展期，CT表現(xiàn)為網(wǎng)格狀陰影，小葉間隔不規(guī)則增厚，小葉內(nèi)細(xì)小血管明顯。在晚期，CT表現(xiàn)為廣泛蜂窩狀陰影，小葉結(jié)構(gòu)變形，支氣管擴(kuò)張引起的病變?cè)谥邢路涡啬は伦顬槊黠@。磨玻璃影是肺纖維化的重要表現(xiàn)之一，表明病變處于活動(dòng)期且需要積極治療。它可以是間質(zhì)性或?qū)嵸|(zhì)性病變。而蜂窩狀陰影較小的囊狀陰影，有厚的邊緣清楚的纖維壁，通常出現(xiàn)在肺的外圍和胸膜下。蜂窩狀陰影明顯的部位正常結(jié)構(gòu)扭曲，小葉結(jié)構(gòu)無(wú)法辨認(rèn)，通常與蜂窩狀陰影相連的胸膜輕度增厚，是晚期間質(zhì)纖維化的表現(xiàn)?？傊_識(shí)別肺纖維化的常見CT表現(xiàn)對(duì)于準(zhǔn)確診治肺纖維化非常重要。我們要認(rèn)真學(xué)習(xí)、了解和掌握肺纖維化的CT表現(xiàn)，以便更好地應(yīng)對(duì)這種世界級(jí)的疑難疾病。