肺移植

（1）近期（T<2年）的惡性腫瘤病史；（2）難以糾正的心、肝、腎等臟器功能不全；（3）難以糾正的出血傾向；（4）急性事件（急性敗血癥、心肌梗死及肝臟衰竭等）；（5）高危的慢性感染，和/或有耐藥性；活動性結(jié)核；（6）顯著的胸壁或脊柱畸形患者；（7）依從性差，不能配合治療或定期隨訪；未治療或療效不佳的精神疾病或心理狀態(tài)無法配合；無家庭支持或社會保障；（8）II-III類肥胖（BMI>35）；營養(yǎng)狀態(tài)和功能狀況差，康復潛力差；（9）近6個月內(nèi)持續(xù)的嚴重不良嗜好（酒精、煙草或毒麻藥品依賴等）；

（1）FVC在6個月內(nèi)下降超過10%；（2）DLCO在6個月內(nèi)下降超過15%；（3）6分鐘步行試驗中，指脈氧監(jiān)測氧飽和度下降至88%以下，或步行距離<250m，或在隨訪6個月內(nèi)行走距離下降超過50m；（4）右心導管或超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓；（5）因呼吸困難、氣胸或急性加重而住院治療；

肺移植受者罹患終末期肺疾病，包括慢性阻塞性肺病、特發(fā)性肺纖維化、支氣管擴張癥等，日常生活嚴重受限，需要長期吸氧，稍作活動，便會出現(xiàn)嚴重喘憋表現(xiàn)。這是因為患者雙肺嚴重病變，喪失了正常的氧合功能，患者處于慢性缺氧狀態(tài)，這導致簡單活動無法完成，日常生活無法自理。肺移植手術(shù)，俗稱“換肺”，可以從根本上改變終末期肺病患者臨床癥狀，恢復肺臟正常的氧合功能，移植術(shù)后恢復出院以后，患者基本可以無需吸氧，恢復正常人一樣生活、運動。我們?nèi)粘７我浦补ぷ髦校?jīng)常收到很多常年臥床的終末期肺病患者，在移植術(shù)后國內(nèi)、外旅游反饋的照片，這些患者終于擺脫永遠“禁錮”的命運，可以離開氧氣，像正常人一樣實現(xiàn)自己人生的意義，不僅僅是“活著”，真正迎來第二次生命。當然，肺移植術(shù)后患者也有區(qū)別于正常人的方面。首先，肺移植患者術(shù)后需要終身服用抗排斥藥物，定期到移植醫(yī)院例行復查，根據(jù)情況調(diào)整抗排異藥物劑量；再者，肺移植患者因長期口服抗排異藥物，罹患肺炎感染的風險高于普通人，因此，在流感、新冠疫情等傳染病流行期間應(yīng)避免人群聚集，出門注意戴口罩等防護措施。

肝、腎器官移植大家了解比較多，相對而言，可能對肺移植不太熟悉，其實肺移植在國內(nèi)已成熟開展近20年，而且近年肺移植手術(shù)量也越來越多，許多終末期肺病患者通過肺移植獲得新生?！裁床∪诵枰邮芊我浦彩中g(shù)呢？簡單的說，當患者雙側(cè)肺組織出現(xiàn)廣泛的、不可逆轉(zhuǎn)的病損，經(jīng)過全面系統(tǒng)性內(nèi)科治療無效，病人一般日常生活嚴重受到限制時，考慮診斷患者進入終末期肺病階段。在這一階段，對于正常人而言，簡單、暢快的呼吸成了患者奢望的事情，患者多需要家庭吸氧，甚至呼吸機治療，無法離開氧氣活動，生活質(zhì)量非常差。這時，肺移植就成了這些患者獲得健康，恢復正常呼吸的唯一辦法?！我浦彩菑氐字委熃K末期肺病的唯一有效治療手段具體來講，終末期肺病包括慢性阻塞性肺病、肺纖維化、彌漫性支氣管擴張、肺動脈高壓…….這些疾病逐步進展，都可以導致肺組織的廣泛毀損，發(fā)展成為終末期肺病，其中慢性阻塞性肺病和肺纖維化是肺移植最常見的兩類疾病。很多人認為肺移植是患者生命最后階段才需要考慮的治療，其實這是對肺移植很大的誤解?！膊乐氐绞裁闯潭刃枰我浦?？哪些病人需要進行肺移植，評估患者的基本問題包括：患者是否需要家庭吸氧？能不能生活自理，做一些買菜、做飯之類的簡單活動？能不能脫離氧氣，自己去衛(wèi)生間、洗澡？一天之內(nèi)多少時間可以下地活動？肺功能指標、1秒用力呼氣量、肺彌散功能DLCO、6分鐘步行實驗、BODE指數(shù)、肺通氣血流比例、肺動脈壓力、心臟射血分數(shù)……這是評估肺功能受損情況及肺移植手術(shù)指征的一些專業(yè)指標，如果針對上述問題判斷患者日常生活已經(jīng)明顯受影響，就需要及時到專業(yè)的肺移植科進行肺移植評估。如果患者肺病已經(jīng)導致患者日常生活明顯受到影響，特別是已經(jīng)完全無法脫離氧氣活動，甚至需要間斷使用呼吸機治療的病人，需要盡早考慮到專業(yè)醫(yī)院進行肺移植評估。首先，因為終末期肺病患者能夠等到合適供體的時間是無法確定的，一般需要1-6個月，很大一部分患者（20-40%）在等待肺移植過程中，就因為疾病的加重離世了。另外，一旦等到病人各項身體情況特別差的時刻再去做移植手術(shù)，術(shù)后恢復的風險就會明顯提高，術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率大大增加，手術(shù)效果就會打折扣。一般來講，影響肺移植預(yù)后的因素許多，但最主要的還是跟患者術(shù)前情況有關(guān)，如果患者移植前身體狀況較好，術(shù)前沒有長期應(yīng)用呼吸機維持甚至ecmo維持，也沒有長期臥床導致的肌肉萎縮等情況，那移植術(shù)后恢復成功率就很高，圍術(shù)期恢復出院時間也明顯縮短。由于目前國內(nèi)對于肺移植的宣傳、科普還比較少，很多接受肺移植的家屬、患者都是到了患者情況非常嚴重的時刻，抱著”試一試”、“搏一搏“的心態(tài)進行肺移植的，這種情況下患者圍術(shù)期的風險就很高了，而且住院時間長，住院花費也就明顯增加。因此，對于有嚴重的慢性肺部疾病的患者，如果日常生活已經(jīng)明顯受影響，需要盡早考慮進行肺移植評估，動態(tài)隨訪患者肺功能的下降情況，選擇恰當時機早期及時進行肺移植對于手術(shù)成功至關(guān)重要。

治療前患者46歲男性，2018年6月底，誤服百草枯60ml，家屬緊急送到當?shù)蒯t(yī)院催吐洗胃，然后送上級醫(yī)院治療，患者肝腎功能治療后逐步穩(wěn)定，但呼吸衰竭，肺纖維化持續(xù)加重。治療中患者經(jīng)分配系統(tǒng)獲得匹配的捐獻肺臟后，2018年7月底緊急行“雙肺移植術(shù)”，術(shù)后接受抗感染，抗排斥等治療，術(shù)后出現(xiàn)腎衰，下肢靜脈血栓，經(jīng)過床旁透析和靜脈濾器治療，移植肺和腎臟情況逐步恢復。治療后治療后5年患者術(shù)后半年就基本康復，輕體力活動完全正常，截止2023年8月，已經(jīng)是雙肺移植術(shù)后5年，狀況非常好。

肺移植是終末期肺病患者的最后一根救命稻草，通?；颊咴诮K末期肺病進展嚴重時，才會想到通過肺移植來延長生存期。然而肺移植畢竟是一項高風險的手術(shù)，同時也伴隨著花費高昂的費用。手術(shù)和術(shù)后恢復過程中面臨的各種并發(fā)癥是患者進行移植手術(shù)前最擔心的問題。除此之外，肺移植成功后能夠延長多久的生存時間，也是患者最為關(guān)心的內(nèi)容。肺移植的總體預(yù)后情況事實上，由于近些年來在供體選擇、器官保存、圍手術(shù)期管理和術(shù)后并發(fā)癥等方面的進步，肺移植術(shù)后的生存率較前已經(jīng)有顯著的提高。近些年統(tǒng)計的中位生存時間大約為6.7年，相比于2000年以前的4.7年顯著延長。術(shù)后能順利度過第一年的患者，平均生存時間甚至達到了8.9年。當然這只是國外的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，國內(nèi)因為有很多患者都在臨終階段才考慮進行肺移植，接受手術(shù)時身體偏差，術(shù)后的生存時間可能會略低于國外數(shù)據(jù)，因此在病情加重到終末期需要呼吸機支持或ECMO之前進行移植手術(shù)，可能有助于術(shù)后的順利康復。針對不同的基礎(chǔ)疾病，術(shù)后的生存時間可能也有區(qū)別，慢性阻塞性肺病患者（COPD）、肺動脈高壓和間質(zhì)性肺病的總體平均生存時間大約為6-7年，而囊性纖維化患者的平均生存時間最高達到9.9年。雙肺移植和單肺移植的區(qū)別在進行移植手術(shù)時，通常做雙側(cè)肺移植還是單側(cè)肺移植是很多患者疑惑的問題，很多人并不明白其中的區(qū)別。雖然研究報導都提示雙肺移植可能比單肺移植具有略微更好的生存時間，但是雙肺移植也面臨著更高的手術(shù)風險和術(shù)后恢復困難。通常在支氣管擴張存在雙肺感染性病變以及重度肺動脈高壓，單肺移植無法解決問題時，我們會首選推薦進行雙肺移植術(shù)，然而針對COPD和間質(zhì)性肺病患者，進行單肺移植也能滿足生活需求，應(yīng)該進行單肺移植還是雙肺移植一直都是討論的焦點?？傮w而言，雙側(cè)支氣管擴張伴感染以及重度肺動脈高壓患者通常推薦進行雙肺移植，而對于其它患者通常根據(jù)患者自身年齡和身體情況以及供肺的質(zhì)量、轉(zhuǎn)運時間來決定是否需要進行雙肺移植。如果患者身體的基礎(chǔ)情況較差，或術(shù)中手術(shù)困難極大、出血較多時，行雙肺移植可能增加患者術(shù)后的死亡風險，此時選擇進行單肺移植也是相對不錯的方式。影響肺移植患者生存的因素感染和排斥反應(yīng)是肺移植患者術(shù)后長期面臨的兩座大山，患者術(shù)后需要長期口服抗排斥藥物，抗排斥藥物抑制自身的免疫系統(tǒng)，避免免疫系統(tǒng)攻擊供體。降低免疫排斥藥物可以提高免疫力有助于減少感染的風險，卻有可能增加排斥風險；而增加免疫排斥藥物可以降低排斥反應(yīng)的發(fā)生，卻有可能導致面免疫力過低，增加感染的風險。因此感染和排斥反應(yīng)通常是兩個難以平衡的對立面，有時也同時存在，如何調(diào)整抗排斥藥物是一個關(guān)鍵的問題，所以患者在術(shù)后需要定期檢測藥物濃度及免疫細胞狀態(tài)，根據(jù)病情需要及時調(diào)整抗排斥藥物的劑量。反復的感染和排斥反應(yīng)對移植肺的功能有較大的損害，每發(fā)生一次感染或急性排斥反應(yīng)，肺功能可能都會受到潛在的傷害，最終加速移植肺進入慢性排斥反應(yīng)損傷肺功能的過程。因此盡量避免感染和排斥反應(yīng)的發(fā)生，有感染和排斥反應(yīng)發(fā)生時及早干預(yù)治療，是推遲慢性排斥反應(yīng)的發(fā)生延長生存時間的關(guān)鍵?？偨Y(jié)一下，肺移植總體的平均生存時間大約6-7，較以前已經(jīng)有了顯著的提高，但是對比肝腎移植10-20年的生存時間來說，依然不容樂觀，患者在進行肺移植之前應(yīng)該對肺移植的預(yù)后和風險有充分的認識。然而患者在首次肺移植出現(xiàn)肺功能減退后，依然可以考慮再次進行肺移植，延長生存時間，但前提是患者的身體狀況允許，能夠耐受再次手術(shù)。為了更好的保護移植肺功能，應(yīng)該盡量避免發(fā)生感染和排斥反應(yīng)，或者在發(fā)生時盡早住院治療。

慢性排除反應(yīng)是肺移植術(shù)后出現(xiàn)的慢性、非感染性、進行性肺功能下降，與其它器官移植類似，慢性排斥反應(yīng)是移植術(shù)后影響患者長期生存的主要因素。慢性排斥反應(yīng)完整的名稱叫做慢性移植物失功能（chroniclungallograftdysfunction,CLAD）。與其它實體器官移植不同的是，肺臟與外界相通，隨時會從空氣中吸入細菌、病毒、粉塵等，因此持續(xù)受到環(huán)境中感染性與非感染性因素的刺激。這些因素可能改變受體的免疫狀態(tài)，使移植肺相比其它實體器官移植更容易發(fā)生排斥反應(yīng)，也會更早發(fā)生慢性排斥反應(yīng)。也正因如此，肺移植術(shù)后的遠期生存時間是低于肝腎移植的，很多肝腎移植患者術(shù)后可以長期生存10-20年，而肺移植術(shù)后生存大約只有5-10年。1.?????如何發(fā)現(xiàn)慢性排斥反應(yīng)慢性排斥反應(yīng)主要的診斷標準是肺功能較基線數(shù)值的持續(xù)下降，患者術(shù)后在隨訪過程中需要定期復查肺功能，以評估移植肺的功能狀態(tài)。通常以3個月的肺功能FEV1下降≥20%為診斷標準，并根據(jù)患者通氣障礙的不同類型分為阻塞性的BOS，限制性的RAS和混合型通氣功能障礙。阻塞性的表現(xiàn)為：FEV1/FVC>0.7；限制性通氣的指標為：TLC肺總量較基線下降10%；此外具體分型還要根據(jù)胸部CT的表現(xiàn)。慢性排斥反應(yīng)根據(jù)FEV1的下降程度分為0-4級，同時患者隨著CLAD的分級越高，其呼吸氣促、缺氧的癥狀也更加嚴重。需要特別注意的是，CLAD的診斷需要排除其它原因所導致的肺功能下降，如最常見的感染、急性排斥反應(yīng)、肺動靜脈狹窄或血栓、氣管狹窄或軟化等因素。2.患者居家時如何發(fā)現(xiàn)慢性排斥反應(yīng)患者在最初出現(xiàn)慢性排斥反應(yīng)時，可能因肺功能下降輕微，癥狀不明顯而忽略，實際上在慢性排斥反應(yīng)開始出現(xiàn)之后，患者就開始表現(xiàn)出慢性、進行性的呼吸功能下降?？赡鼙憩F(xiàn)為典型的活動后氣喘、活動耐量下降、吸氧需求增大等，且并無發(fā)熱、咳黃痰、痰量增多等感染表現(xiàn)。但在CLAD初期，可能癥狀變化并不明顯，患者常不易發(fā)現(xiàn)，而在醫(yī)院就醫(yī)復查肺功能時發(fā)現(xiàn)。最為準確的方法還是定期復查肺功能，但患者到醫(yī)院檢查肺功能頻率并不高可能幾個月才做一次，目前市面可買到的家用肺功能儀是較理想的解決辦法，它可以讓患者每天或每周在家進行肺功能檢測，即可進行肺功能持續(xù)精準的評估。在沒有這些儀器協(xié)助的情況下，患者也可通過簡單的活動后氧飽和度檢測，或者定時進行的6分鐘步行實驗，動態(tài)檢測自己的氧需求和活動耐力，如果這些指標在持續(xù)下降，可能側(cè)面反應(yīng)了肺功能的下降和CLAD的發(fā)生。3.如何避免或延遲CLAD的出現(xiàn)原則上只要肺使用的時間夠長，最終都會出現(xiàn)慢性排斥反應(yīng)，因此我們需要做的便是盡量推遲CLAD的出現(xiàn)。那么哪些因素可能增加CLAD的發(fā)生風險呢？原發(fā)性移植物功能障礙（PGD）、急性排斥反應(yīng)、淋巴細胞性細支氣管炎、體液排斥、抗人白細胞抗原抗體陽性、胃食管返流、感染（真菌、細菌、病毒）、支氣管中性粒細胞增多癥、自身免疫疾病等都可能增加CLAD的風險。從本質(zhì)上講，其實就是以上的這些因素導致了肺部的損傷或免疫細胞在肺部的富集，增加了機體對移植肺的攻擊，誘發(fā)了慢性排斥反應(yīng)的發(fā)生。那么患者應(yīng)該如何做才能延緩CLAD的出現(xiàn)呢？從以上的風險因素可知，穩(wěn)定的免疫抑制方案避免抑制過輕出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，或抑制過度出現(xiàn)感染，可有助于延緩CLAD發(fā)生，同時如果有胃食管反流癥狀的話，控制胃酸反流也有助于延緩CLAD，同時控制自身免疫疾病等使免疫狀態(tài)維持較穩(wěn)定的狀態(tài)也有助于延緩CLAD的發(fā)生。4.CLAD的治療目前對CLAD的治療手段非常有限，這不僅在肺移植中是非常難以解決的問題，在其它器官移植中也同樣困難。目前已知可能有效的治療是阿奇霉素、孟魯斯特口服和吸入性激素的三聯(lián)方案使用。其次是針對存在胃食管返流患者采取的胃底折疊手術(shù)或口服抑酸劑治療。對限制性通氣障礙為主RAS分型患者，抗纖維化藥物吡非尼酮和尼達尼布可能也有一定效果，但證據(jù)并不十分充分。在這些藥物治療無效之后，患者最終的解決方案是切除病肺后再次行肺移植手術(shù)，再次移植雖然存在一定難度，但目前肺移植的技術(shù)已日漸成熟，已有研究數(shù)據(jù)證明，二次移植的患者術(shù)后生存期可以達到與首次移植接近的生存效果?？偨Y(jié)慢性排斥反應(yīng)的出現(xiàn)只能盡量延遲而無法避免，患者日常生活中需要對移植肺進行全力保護，避免出現(xiàn)感染、急性排斥反應(yīng)或胃食管返流等誘發(fā)CLAD的出現(xiàn)；CLAD需要通過肺功能檢測盡早發(fā)現(xiàn)，及時進行藥物干預(yù)避免病情繼續(xù)加重；家用肺功能儀或患者良好的自我檢測可有助于CLAD的早期發(fā)現(xiàn)和治療。一旦藥物治療無效，再次移植是CLAD患者面臨的最終解決辦法。

基于機器學習算法的肺移植術(shù)后預(yù)后模型的建立和評價今天我們一起學習一篇最近發(fā)表在JAMAnetworkopen（IF13.8）上的文章，MachineLearning-BasedPrognosticModelforPatientsAfterLungTransplantation。ian,Dongetal.“MachineLearning-BasedPrognosticModelforPatientsAfterLungTransplantation.”JAMAnetworkopenvol.6,5e2312022.1May.2023,doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.12022文章簡介盡管多年來已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了許多影響肺移植術(shù)后(LTx)患者的預(yù)后因素，但截至目前仍沒有一個準確的預(yù)后工具可以預(yù)測這些患者的生存概率。基于此，作者利用隨機生存森林(RSF)開發(fā)并驗證了一種可以準確預(yù)測LTx術(shù)后患者總生存期的預(yù)后模型。作者回顧性收集了2017年1月至2020年12月期間接受肺移植的患者。按照7:3的比例隨機分配到訓練集和測試集。作者使用boostrap重抽樣的方法，按特征重要性進行特征篩選。作者將Cox回歸模型作為基礎(chǔ)模型，并使用隨機森林擬合預(yù)后模型。采用綜合曲線下面積(iAUC)和綜合Brier評分(iBS)來評估不同模型的預(yù)測性能。????在研究期間，作者共納入504例患者，其中訓練集353例，驗證集151例。根據(jù)各變量的重要性，作者最終篩選出16個變量，并納入RSF模型，其中術(shù)后體外膜肺氧合時間為最有價值的預(yù)測因素。RSF模型的iAUC為0.879（95%CI，0.832-0.921），iBS為0.130（95%CI，0.106-0.154）。作者同時使用上述因素擬合了Cox回歸模型，對應(yīng)的iAUC為0.658（95%CI，0.572-0.747；P<0.001），iBS為0.205（95%CI，0.176-0.233；P<0.001），預(yù)測性能顯著劣于RSF模型。作者進一步根據(jù)RSF模型的預(yù)測結(jié)果，將LTx受者分為兩個預(yù)后組，兩組間存在顯著的生存差異，平均總生存期分別為52.91個月（95%CI，48.51-57.32）和14.83個月（95%CI，9.44-20.22；P<0.001）。1.背景肺移植(LTx)為終末期肺病患者提供了更好的生存和生活質(zhì)量。盡管近年來在手術(shù)和圍手術(shù)期管理方面取得了快速進展，但成人患者肺移植后的生存期仍差強人意，中位生存期僅為6.7年。個性化和準確的生存預(yù)測可以幫助臨床決策，并進一步提高LTx后患者的生存率。近年來許多研究發(fā)現(xiàn)多種因素與該類患者的預(yù)后相關(guān)，包括供體、受體、手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、血液學和影像學檢查結(jié)果等因素。然而，這些因素在準確預(yù)測這些患者術(shù)后生存期方面仍然面臨諸多挑戰(zhàn)，或者很難被用于臨床。因此，對于LTx的患者，目前仍然缺乏有效的預(yù)后預(yù)測工具。更重要的是，肺移植外科醫(yī)生很難綜合多種因素來準確判斷這些患者的預(yù)后。傳統(tǒng)的回歸分析或機器學習方法開發(fā)的預(yù)測模型可以整合大量的預(yù)測參數(shù)，并可以提供個性化的生存概率預(yù)測。然而，目前關(guān)于LTx患者預(yù)后模型的報道很少，并且他們的預(yù)測性能都很一般。因此，對于LTx術(shù)后患者來說，開發(fā)個性化且可靠的預(yù)后工具是極其必要的。隨機生存森林(RSF)是一種專門用于生存結(jié)果預(yù)測的機器學習算法。RSF可以通過構(gòu)建大量的決策樹，利用log-rank檢驗來識別不同的生存狀況，并且可以基于所有樹的預(yù)測結(jié)果生成一個可以反映個體生存概率的平均預(yù)測概率。與傳統(tǒng)的回歸分析相比，RSF往往具有更加良好的預(yù)測性能。然而，尚未有研究通過RSF算法預(yù)測LTx患者的預(yù)后。2.方法2.1研究參與者回顧性收集2017年1月至2019年12月在無錫市人民醫(yī)院接受LTx治療的患者。納入有完整隨訪記錄的LTx成年患者(≥18歲)。排除了6例再次移植患者、7例小兒肺移植患者和6例數(shù)據(jù)嚴重缺失的患者。然后將患者按7:3的比例隨機分為訓練集和測試集。2.2數(shù)據(jù)收集收集患者的臨床特征和生存狀況。共計22個（4個受體因素、1個供體因素、4個移植程序因素和13個移植后因素）。本研究的研究終點為OS。使用R“mice”包對缺失值進行多重插補。2.3統(tǒng)計分析2.3.1?模型開發(fā)該研究的所有分析均使用R4.2.1版本。將平均VIMP＞0.01的因素納入最終RSF模型。通過網(wǎng)格搜索進行超參數(shù)調(diào)整（包括樹的數(shù)量、每個節(jié)點可能分割的變量數(shù)量、終端節(jié)點的大小)。使用“randomForestSRC”R包擬合RSF模型，根據(jù)選擇的因素和最優(yōu)超參數(shù)組合預(yù)測LTx后患者的OS。另外，作者利用“rms”包開發(fā)了與基準因素相同的Cox回歸模型，這些預(yù)測模型可以識別特征與生存結(jié)果之間的線性或非線性關(guān)系，并提供預(yù)測值，從而實現(xiàn)對新樣本的結(jié)局預(yù)測。2.3.2模型驗證???作者使用留出法（hold-out）驗證模型的預(yù)測性能，該方法使用測試集中的數(shù)據(jù)。為了進一步驗證模型的泛化能力，作者將測試集根據(jù)手術(shù)類型（單側(cè)肺移植[SLTx]和雙側(cè)肺移植[DLTx]）以及診斷結(jié)果（間質(zhì)性肺纖維化[IPF]和慢性阻塞性肺疾病[COPD]）進行了分類。3.研究結(jié)果3.1納入研究對象的基線特征最終納入504例LTx后患者，平均(SD)年齡為55.56(12.27)歲，其中334例為男性(66.3%)。大多數(shù)患者被診斷為間質(zhì)性肺纖維化(IPF)，其次是慢性阻塞性肺病(COPD)。接受單側(cè)肺移植(SLTx)和雙側(cè)肺移植(dLTx)的患者人數(shù)相似。訓練集(353例)和驗證集(151例)。該隊列的平均（SD）隨訪時間為35(19)個月。對于該研究中LTx后的所有患者，1年，3年和5年生存率分別為64.9%，55.5%和48.8%。3.2?模型開發(fā)在22個因素中，通過bootstrap方法驗證有16個因素的VIMP大于0.01，基于此建立RSF模型。同時，術(shù)后體外膜肺氧合(ECMO)時間被確定為RSF模型的最重要因素，VIMP為0.080。3.3?OS預(yù)測在OS預(yù)測方面，RSF模型具有很好的區(qū)分度(iAUC=0.879;95%CI,0.832-0.921)以及校正度(iBS=0.130,95%CI,0.106-0.154)?；赗SF的預(yù)后模型預(yù)測的生存概率與患者的實際生存概率具有良好的一致性。作者發(fā)現(xiàn)Cox模型的預(yù)測性能明顯不如RSF模型，其iAUC為0.658（95%CI，0.572-0.747；P<.001），iBS為0.205（95%CI，0.176-0.233；P<.001）。在區(qū)分度和校準方面，RSF模型在預(yù)測患者1至48個月OS概率的預(yù)測性能要明顯優(yōu)于Cox回歸模型。根據(jù)最佳生存差異，RSF模型的最佳截斷值為30.74，訓練集的患者被分為高低風險2組。高風險組患者的生存率顯著低于低風險組，平均OS分別為14.83個月和52.91個月。此外，作者進一步將患者分為低，中，高風險3組，閾值分別為16.33和42.98。高危組患者生存率最差，3組平均總生存期分別為9.74個月，41.01個月和54.58個月。3.4?一個月和一年生存預(yù)測雖然RSF模型在預(yù)測患者1個月OS概率的區(qū)分能力略有下降（tAUC=0.858），但仍有良好的校正能力，PE（預(yù)測誤差）=0.123。RSF模型預(yù)測患者1年生存預(yù)測的tAUC和PE分別為0.921和0.115，大于OS預(yù)測的值。無論預(yù)測LTx后1個月還是1年的生存率，RSF模型優(yōu)于Cox模型。存活1個月的患者RSF模型的預(yù)測值明顯低于死亡患者，兩組間的平均差值為29.61。RSF模型預(yù)測1個月生存的敏感度為86.1%，特異度為68.7%，準確度為72.9%。此外，存活1年的患者的預(yù)測值明顯低于死亡患者。RSF在1年生存預(yù)測方面表現(xiàn)良好，敏感度為88.7%，特異度為79.6%，準確度為82.8%。3.5?亞組分析SLTx和DLTx兩組患者iAUC分別為0.861和0.896。SLTx和DLTx的RSF模型iBS值分別為0.159和0.096。對于不同疾病類型，RSF模型在預(yù)測IPF患者的生存期方面具有良好的表現(xiàn)性能。COPD患者RSF的iAUC和iBS分別為0.809和0.150。然而，不論患者接受單肺移植還是雙肺抑制，不論原發(fā)疾病是IPF還是COPD，高危組患者的生存概率均要差于低危組患者。4.討論該研究首次應(yīng)用RSF模型，為LTx患者提供個性化和準確的移植后生存預(yù)測。該研究發(fā)現(xiàn):1.在22個臨床特征中，術(shù)后ECMO時間是預(yù)測OS的最關(guān)鍵因素。2.傳統(tǒng)Cox回歸模型在判別和校準方面的性能明顯低于RSF模型。3.RSF模型在預(yù)測LTx后患者的OS或特定時間點(1個月和1年)生存結(jié)果方面表現(xiàn)出色。ECMO已逐漸成為接受LTx患者的一種關(guān)鍵的治療策略。術(shù)后ECMO的使用被廣泛認為是短期或長期生存的主要預(yù)后因素之一。ECMO可以支持LTx術(shù)后嚴重移植物功能失調(diào)的患者，并改善患者生存。然而，由于患者的一般狀況較差，即使在ECMO的支持下，預(yù)后也比其他患者差。一項最新的薈萃分析發(fā)現(xiàn)移植后ECMO與患者術(shù)后1年死亡率密切相關(guān)。作者的結(jié)果進一步證實了移植后ECMO的預(yù)后價值。更重要的是，作者的發(fā)現(xiàn)從另一個角度證實了移植后使用ECMO(使用VIMP)的預(yù)后意義。近年來，隨著精準醫(yī)學的發(fā)展，精確的預(yù)后評估一直是肺移植外科醫(yī)生優(yōu)化臨床決策的追求。然而，基于預(yù)后因素來確定患者生存的傳統(tǒng)算法存在一些缺陷，比如：單個預(yù)后因素的準確性不足，以及許多預(yù)后因素難以整合。預(yù)測模型，是實現(xiàn)個性化預(yù)測的有效方法，解決了傳統(tǒng)方法存在的以上問題，一個經(jīng)過良好驗證的預(yù)后模型可以整合各種預(yù)后因素并產(chǎn)生個體化的生存概率預(yù)測。對于接受LTx治療的患者，目前已經(jīng)有一些研究建立了預(yù)測這些患者預(yù)后的臨床預(yù)測模型。然而，這些模型性能有限，預(yù)測準確性亟待提高。此外，目前尚無基于移植后因素的預(yù)后模型。在該研究中，作者擬合的RSF模型在預(yù)測患者OS方面具有良好的表現(xiàn)性能，iAUC為0.879，該模型能夠有效地提供個性化的生存預(yù)測。此外，部分患者可能無法接受肺功能檢查和6分鐘步行試驗(6MWT)，特別是1個月內(nèi)死亡的患者。因此，作者進行了2個額外的分析，排除肺功能/6MWT數(shù)據(jù)或排除1個月內(nèi)死亡的患者，以進一步評估RSF模型的性能。RSF模型在兩種情況下都表現(xiàn)良好，iAUC分別為0.800和0.834。這些結(jié)果表明，即使缺乏一些檢查數(shù)據(jù)，RSF模型的準確性仍較高。雖然機器學習在醫(yī)學實踐中有良好的應(yīng)用前景，但很少有研究報道其在LTx中的應(yīng)用。該研究首次將RSF算法引入到LTx患者的預(yù)后研究。首先，RSF算法是由隨機森林算法衍生而來，主要用于生存數(shù)據(jù)分析。RSF相對于Cox回歸有兩個方面的優(yōu)勢。首先，RSF可以用于高維數(shù)據(jù)，但Cox回歸受到兩個假設(shè)的限制，即:(1)等比例風險假定；(2)分險與協(xié)變量之間存在線性關(guān)系。其次，RSF模型可以處理非線性關(guān)系。對于LTx后的患者，變量與OS之間的關(guān)系可能是非線性的，這可能是RSF模型表現(xiàn)出更好性能的原因。在該研究中，作者證實了RSF模型相對于Cox模型在LTx受者中的優(yōu)越性，與以往的研究結(jié)果一致。此外，作者還嘗試通過逐步回歸的方法選擇Cox回歸模型的建模特征。但其性能仍不如RSF模型。在該研究中，作者使用VIMP不僅可以選擇特征，還可以使RSF模型更具可解釋性。?????整體來說，在該研究中，作者利用隨機生存森林算法，為LTx術(shù)后患者提供了個性化、準確的生存預(yù)測和顯著的預(yù)后分層。RSF算法在LTx患者的生存預(yù)測方面可能優(yōu)于傳統(tǒng)的Cox回歸。該研究首次將RSF模型引入到肺移植術(shù)后患者的預(yù)后中，可以為肺移植外科醫(yī)生的臨床決策提供證據(jù)支持。原文鏈接:https://mp.weixin.qq.com/s/HiDeOfNfSGCpV8vlkmKfhg

肺移植是COPD、肺間質(zhì)纖維化、肺動脈高壓等終末期呼吸衰竭患者改善生活質(zhì)量、重獲新生的終極武器，許多患者在肺移植術(shù)后脫離了長期的呼吸機使用和吸氧設(shè)備，逐步可以走出家門恢復正常的生活。然而此類終末期肺病是一個很大的患者群體，具體哪些患者達到肺移植的指征需要進行移植手術(shù)？哪些患者達不到指征可以繼續(xù)內(nèi)科治療呢？我們今天將結(jié)合一位患者的肺移植評估經(jīng)歷向大家簡單介紹肺移植評估的重要性。像COPD和肺纖維化這類疾病通常都有很長的患病時間，從正常的生活狀態(tài)，進展到需要吸氧或使用呼吸機通常要經(jīng)歷數(shù)年的時間。那么究竟到何種程度才需要接受肺移植手術(shù)呢？一個通用的標準是預(yù)期生存時間短于2-3年的存活幾率小于50%，或心功能達到NYHAⅢ或Ⅳ級。針對不同疾病，國際心肺移植協(xié)會也給出了推薦進行移植的標準。比如COPD患者接受肺移植的推薦標準為BODE指數(shù)7-10或至少符合以下1條：1.有因COPD急性加重伴高碳酸血癥(二氧化碳分壓＞50mmHg)住院的歷史；2.氧療下肺動脈高壓或肺心病；3.肺功能FEV1＜20%預(yù)計值或DLCO＜20%預(yù)計值。而間質(zhì)性肺病的移植推薦標準為組織學或影像學證實為普通間質(zhì)性肺炎并符合下列任一條：1.DLCO＜39%預(yù)計值；2.6個月隨訪中FVC降低≥10%；3.6個月隨訪中指末氧飽和度降至88%以下；4.HRCT顯示蜂窩肺（纖維化評分＞2）；5.組織學或影像學證實為NSIP并且DLCO＜35%預(yù)計值或6個月內(nèi)FVC降低10%或DLCO降低15%。針對其它疾病包括肺動脈高壓、結(jié)締組織病、矽肺、淋巴管平滑肌瘤病等各類疾病，患需要進行肺移植的標準也并不相同，因此如何判斷患者是否需要進行肺移植需要進行詳盡的檢查評估，這些并不是在門診咨詢就能解決的，我們對初步判定有移植指征的患者進行全面系統(tǒng)的檢查及評估。移植評估并不僅僅是上述移植的標準細則的評定，還包括手術(shù)禁忌癥以及營養(yǎng)學、精神狀態(tài)評估等各項內(nèi)容。因為移植是胸外科的一項具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)方式，手術(shù)的創(chuàng)傷比普通的手術(shù)更大，術(shù)后恢復也面臨更多的問題，長期臥床、營養(yǎng)狀態(tài)極差的患者可能不能夠耐受移植手術(shù)，有嚴重抑郁、躁狂等精神癥狀的患者因術(shù)后不能配合治療也可能被排除在外。近2年內(nèi)有惡性腫瘤病史或患者診斷有難以糾正的心肝腎功能不全、冠心病不能通過介入或搭橋手術(shù)緩解或伴有嚴重左心功能不全的患者也不能進行肺移植手術(shù)。此外患者伴有嚴重的肺外感染如活動性丙肝、乙肝、HIV感染時也不能進行移植手術(shù)，近期有結(jié)核分支桿菌或非結(jié)核分支桿菌感染的患者也必須在分支桿菌感染控制后才能進行手術(shù)。伴有嚴重耐藥菌、真菌感染、感染性休克，或伴有嚴重的胸壁或脊柱畸形患者也不適合進行肺移植手術(shù)。移植評估除了能幫助患者進行準確的移植指征評估之外，還有助于患者和家屬更加深刻的了解肺移植，患者家屬有更多的機會接觸醫(yī)生了解到更多移植相關(guān)的信息和術(shù)后恢復情況，同病房中移植術(shù)后的患者也能給評估患者更加直觀的感受，有助于提前進行心理建設(shè)和準備。移植還有利于患者發(fā)現(xiàn)潛在的健康風險因素，改善患者的遠期生存。某患者在評估期間發(fā)現(xiàn)腫瘤標記物升高，進一步腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)為早期結(jié)腸癌，幸好及時發(fā)現(xiàn)進行了早期內(nèi)鏡下切除。還有許多患者以前從未做過冠狀動脈的檢查，但在術(shù)前評估中發(fā)現(xiàn)有冠心臟病導致的冠脈狹窄，這類患者需要在介入下進行冠狀動脈的擴張或支架植入后再進行手術(shù)。老田就是這樣在評估中診斷為冠狀動脈狹窄的，首次入院進行評估時老田氣喘癥狀非常明顯，基本不能脫離氧氣，每天躺在床上吸氧，僅能步行活動10-20米，生活完全無法自理。但在經(jīng)過肺移植全面的評估后，我們常規(guī)進行了針對COPD的化痰、平喘、吸入藥物等治療，以及針對冠心病的抗凝預(yù)防血栓、舒張冠脈血管等治療，并推薦患者進行了冠狀動脈狹窄段的擴張治療。令我們沒想到的是，在一個月后再次入院進行評估時，患者不僅能脫離氧氣，還能自由行走500米以上。看著老田精神抖擻健步如飛的步伐后，我們立刻對他下達了“逐客令”，并把老田從移植等待名單中剔除，老田在得知自己暫時不需要進行移植手術(shù)后，開開心心的提著行李回家了。雖然我們前后白忙活了一個多月，但是看到患者能恢復基本的正常生活，還暫時避免了移植手術(shù)，我們還是感到非常欣慰。盡管肺移植手術(shù)的普及已經(jīng)在國內(nèi)取得了很大的進步，依然有很多飽受呼吸衰竭折磨的患者不了解移植，因恐懼移植手術(shù)而不敢就醫(yī)咨詢。實際上在呼吸衰竭持續(xù)加重，有可能危及生命時，盡早進行移植評估和手術(shù)才是最好的選擇。首先，此類患者病情隨時可能因感染等因素急性加重，從而喪失移植的機會；此外患者持續(xù)的呼吸衰竭或臥床狀態(tài)可能導致心臟等器官功能的衰竭，以及肌肉力量、營養(yǎng)狀態(tài)的惡化，影響患者術(shù)后的正?；謴汀？傮w而言，盡早進行移植評估，有助于患者提前了解肺移植，早期發(fā)現(xiàn)有移植指征的患者，選擇合適的時機進行手術(shù)介入，同時有利于幫助患者排查手術(shù)禁忌癥，規(guī)避手術(shù)風險，及早發(fā)現(xiàn)和處理合并癥，改善患者的遠期預(yù)后。

肺移植也稱“換肺”，當一個人的肺發(fā)生了嚴重的病變導致肺不可逆轉(zhuǎn)的病損且藥物治療無效時，稱為終末期肺病，這時就要通過肺移植的方式將病變的肺切除，同時更換健康的肺，從而恢復患者正常的呼吸。?然而，很多人都以為肺移植是到最后才需要進行的治療，其實他們還不夠了解肺移植。今天我們就來聊一聊關(guān)于換肺的一些事。?肺移植手術(shù)的發(fā)展？??肺移植手術(shù)是胸外科領(lǐng)域的高難度手術(shù)，是胸外科的頂尖手術(shù)之一。?肺移植最早可追溯到1946年在前蘇聯(lián)開始的動物實驗，1963年美國完成了世界上第一例人類肺移植。此后由于肺移植伴有較重的排斥反應(yīng)，在環(huán)孢素到來之前開展的40余例肺移植均未獲得長期生存。?1983年加拿大多倫多成功完成一例肺纖維化病人的單肺移植并獲得較長的生存，叩開了現(xiàn)代肺移植的大門。肺移植需要胸外科、呼吸科、麻醉科、重癥醫(yī)學、康復科等專業(yè)的多學科團隊協(xié)作完成，目前隨著外科吻合技術(shù)的不斷成熟，重癥醫(yī)學的不斷進步及免疫藥物治療的逐步完善，肺移植手術(shù)走向成熟。??哪些人需要做肺移植呢？??慢阻肺（COPD）、肺纖維化、肺動脈高壓、彌漫性支氣管擴張……這些病聽上去似乎沒什么嚴重，可一旦發(fā)展到終末階段，病人呼吸困難，有的甚至對氧氣寸步不離，沒法下床走路活動，生活質(zhì)量非常低，更有甚者如果沒有呼吸機輔助，他們甚至活不過下一秒，而進行肺移植手術(shù)是他們最后的一根救命稻草。?那么這些肺病到什么程度需要考慮進行肺移植了呢？?肺移植之路有多難?供體的短缺：首先是供肺的嚴重短缺，其次供體在移植前維護過程中，要求較高。肺移植的缺血時間要求更短，“保鮮期”只有6個小時，最長不能超過12小時的安全冷缺血時間，否則質(zhì)量就會變差，甚至無法使用。而較長的缺血時間將會導致供肺質(zhì)量下降，進而影響肺移植效果。因此，肺移植是一場與時間進行賽跑的生命接力賽。?術(shù)后感染因素：與其他臟器移植不同，肝腎及心臟移植后，這些被移植入的器官都是內(nèi)在器官，在血液循環(huán)和整體免疫保護之內(nèi)。而肺移植后，供體肺，與大氣直接相通，外界的微生物以及供體肺本身定植的微生物，造成移植肺的感染幾率增加，同時由于免疫抑制劑的應(yīng)用，也增加了肺部感染的風險，包括肺部細菌、真菌感染等。移植術(shù)后的低免疫狀態(tài)下的重癥感染給患者的生命帶來了巨大的威脅。?術(shù)后排斥：人體免疫系統(tǒng)保護著機體免受外來物質(zhì)的侵害，當“新肺”移植到患者體內(nèi)，患者的免疫系統(tǒng)會用盡十八般武藝試圖攻擊并排斥移植的“新肺”。肺移植的排斥反應(yīng)通常包括急性排斥反應(yīng)和慢性排斥反應(yīng)兩種。急性的排斥反應(yīng)，在經(jīng)過一系列抗排斥的藥物治療后，會很快好轉(zhuǎn)，而慢性的排斥反應(yīng)則是終身性的，需要長期服用抗排異藥物。肺移植術(shù)后抗排異治療是患者的一場持久戰(zhàn)，而肺移植?？漆t(yī)生的評估和監(jiān)測下將為這場沒有硝煙的移植長征路保駕護航。肺移植的總體效果如何？?目前肺移植手術(shù)技術(shù)已相對成熟，總的手術(shù)成功率可達到90%以上，3年和5年生存率可達到70%和60%以上。隨著抗排異藥物的更新，肺移植術(shù)后長期生存者越來越多。?肺移植術(shù)后患者的生活質(zhì)量會有較大的提升，告別長期臥床吸氧甚至呼吸機輔助的窘?jīng)r，生活恢復正常軌道，術(shù)后正常生育、參加馬拉松體育賽事的患者已越來越多。??越早肺移植，效果越好?國內(nèi)許多患者都是到了非常晚期，才抱著最后搏一搏的心態(tài)選擇了肺移植，而不是為了改善生活質(zhì)量。因此多數(shù)患者到了終末期肺病瀕死狀態(tài)才不得不選擇做肺移植，導致錯過肺移植手術(shù)的最佳時機。?國內(nèi)肺移植是救命的觀念導致我國肺移植患者預(yù)后偏差。實際上越早做肺移植，生存率越高，生活質(zhì)量改善越好。只要移植前全身狀況好，手術(shù)成功率能達到90%，不至命懸一線，真正做到“十拿九穩(wěn)”。?