風濕熱

很多人，尤其是兒童和青少年（5-15歲），可能會在感冒、喉嚨痛以后，不知怎么搞得就出現了膝關節(jié)疼痛，這個關節(jié)痛了那個關節(jié)又開始痛，或者同時出現幾個關節(jié)的疼痛。那么，這個就有可能是風濕熱引起。說到風濕熱，可能很多人沒有什么印象，但說到風濕性心臟病，大家可能耳熟能詳。風濕熱在我國90年代前非常常見，原因是A組乙型溶血性鏈球菌感染?，F在由于青霉素的應用，這個病已經大大減少，但是，門診依然可以碰到不少這樣的病人。關節(jié)痛是風濕熱最常見的癥狀，多為大關節(jié)的疼痛、炎癥，如膝關節(jié)、踝關節(jié)、肘關節(jié)、腕關節(jié)、肩關節(jié)，局部表現為紅、腫、熱、痛（疼痛和壓痛），常常反復發(fā)作，游走性，這里痛了那里痛，陰雨天、寒冷天、潮濕天會更加痛，有時候走路都走不了。因此，當出現上述癥狀的時候，要特別小心是不是風濕熱。然而，風濕熱不單單是關節(jié)痛這么簡單，它可能會累及心臟，導致心臟病，如瓣膜病變、心包炎、心動過速，嚴重者會出現心悸、胸悶、氣促的癥狀。也可出現發(fā)熱、皮疹、皮下結節(jié)、舞蹈病。因此，如果上述癥狀你很多都有，那就更要警惕了。本文系黃正平醫(yī)生授權好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

關節(jié)痛是風濕免疫科最常見的癥狀，門診80%以上的病人都可能會因為關節(jié)痛就診于風濕免疫科，然而，關節(jié)痛也是最復雜的。幾乎所有的風濕免疫性疾病都可以出現關節(jié)疼痛的癥狀，或是伴隨有炎癥、紅腫的關節(jié)炎，或是單純的、不伴有炎癥、紅腫的關節(jié)痛。如果您得了關節(jié)痛癥狀，那么，您可能是骨關節(jié)炎、痛風，也可能是系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎，也可能是風濕熱、反應性關節(jié)炎，也可能是銀屑病關節(jié)炎、干燥綜合征，還可以是血管炎、硬皮病......太多太多可能，說不完、道不清。因此，如果您得了關節(jié)痛癥狀，請您就診風濕免疫科，尋求答案吧。黃醫(yī)生在此也希望憑借自己所學的知識，為大家科普一下不同疾病導致的關節(jié)痛，揭開這撲朔迷離、錯綜復雜關節(jié)痛的神秘面紗。首先我想來講一講風濕熱。很多人，尤其是兒童和青少年（5-15歲），可能會在感冒、喉嚨痛以后，不知怎么搞得就出現了膝關節(jié)疼痛，這個關節(jié)痛了那個關節(jié)又開始痛，或者同時出現幾個關節(jié)的疼痛。那么，這個就有可能是風濕熱引起。說到風濕熱，可能很多人沒有什么印象，但說到風濕性心臟病，大家可能耳熟能詳。風濕熱在我國90年代前非常常見，原因是A組乙型溶血性鏈球菌感染?，F在由于青霉素的應用，這個病已經大大減少，但是，門診依然可以碰到不少這樣的病人。關節(jié)痛是風濕熱最常見的癥狀，多為大關節(jié)的疼痛、炎癥，如膝關節(jié)、踝關節(jié)、肘關節(jié)、腕關節(jié)、肩關節(jié)，局部表現為紅、腫、熱、痛（疼痛和壓痛），常常反復發(fā)作，游走性，這里痛了那里痛，陰雨天、寒冷天、潮濕天會更加痛，有時候走路都走不了。因此，當出現上述癥狀的時候，要特別小心是不是風濕熱。然而，風濕熱不單單是關節(jié)痛這么簡單，它可能會累及心臟，導致心臟病，如瓣膜病變、心包炎、心動過速，嚴重者會出現心悸、胸悶、氣促的癥狀。也可出現發(fā)熱、皮疹、皮下結節(jié)、舞蹈病。因此，如果上述癥狀你很多都有，那就更要警惕了。本文系黃正平醫(yī)生授權好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

在臨床中，很多就診病人對“風濕性關節(jié)炎”有很多的疑問，今天，我就把大家常見的一些問題匯總解答一下，為更多的患者答疑解惑。一、風濕性關節(jié)炎會造成關節(jié)長久損害嗎？1、什么是風濕性關節(jié)炎，最常受損的是哪些關節(jié)，除了關節(jié)腫痛還有哪些癥狀？風濕性關節(jié)炎是風濕熱最常見的一種臨床表現，而風濕熱則是指A組乙型溶血性鏈球菌感染后發(fā)生的一種自身免疫性疾病，會引起全身結締組織病變，主要侵犯關節(jié)、心臟、皮膚，也可累及神經系統(tǒng)、血管、漿膜及肺、腎等等。因此，風濕性關節(jié)炎與A組溶血性鏈球菌引起的變態(tài)反應有關。風濕性關節(jié)炎最常受累的是大關節(jié)。下肢關節(jié)多見，如膝關節(jié)、踝關節(jié)最常見，其次，會出現肩關節(jié)、肘關節(jié)和腕關節(jié)受累，小關節(jié)受累比較少見。關節(jié)癥狀可反復發(fā)作，局部炎癥明顯的時候，除了腫痛外，還會出現皮溫升高、活動受限等癥狀。2、這種疾病是如何發(fā)病的，是否因為受涼引起？主要是因為A組溶血性鏈球菌感染所致，受涼可以成為疾病發(fā)病的一個誘因，而本質則是A組溶血性鏈球菌感染。3、哪些人群易發(fā)??？抵抗力較弱或暴露于鏈球菌的高危人群。4、這種疾病對關節(jié)的損傷是可逆的嗎，是不是治愈后關節(jié)可以恢復正常？風濕性關節(jié)炎通常關節(jié)炎癥消退后不留有殘疾，關節(jié)極少出現功能障礙或畸形。5、是否風濕性關節(jié)炎患者都可能得風濕性心臟??？風濕性心臟病的發(fā)生一般和風濕熱的嚴重程度及預防治療等有關，隨著年齡的增加發(fā)生率降低，兒童較成年人多見，兒童患者中65-80%有心臟受累。病變嚴重或反復發(fā)作可遺留慢性心臟瓣膜病。二、風濕性關節(jié)炎患者用藥可否治愈？1、風濕性關節(jié)炎常用藥物有哪些，多久關節(jié)疼痛可以改善，多久可以治愈？風濕性關節(jié)炎的常用藥物包括兩個方面，控制鏈球菌感染，常用藥物如青霉素；另一方面是抗風濕的治療，常用藥物如水楊酸制劑和糖皮質激素。2、風濕性關節(jié)炎可以服用激素嗎，出現什么癥狀需要服用？糖皮質激素消炎作用強而快，主要用于心臟明顯受累，或者足量水楊酸鹽效果不佳的患者。3、青霉素是療效最好的藥物嗎，需要多長時間注射一次，如果過敏可以換用哪種藥？青霉素是治療鏈球菌感染的首選藥物，首選肌內注射，每次40-80萬U，每日2次，通常療程10-14天。青霉素過敏者可以給予紅霉素治療。4、阿司匹林每天服用幾次，如果胃腸不耐受，可以換用哪種藥物？阿司匹林每日80-100mg/kg，最大劑量不超過每日3-4g，分4次口服。為了減少藥物的胃腸道刺激，可以將藥片嚼碎后咽下。不能耐受的話，可以選用其他非甾體抗炎藥物。5、服藥還有哪些常見的副作用？服用阿司匹林的過程中要定期復查凝血酶原時間及轉氨酶，有出血傾向可加用維生素K。6、服藥期間應當多久復診一次？通常服用藥物之后2周需復查相關檢查指標，如果指標正常，可以每月進行復診，直至癥狀消失。7、是否沒有癥狀即可以停藥，停藥后癥狀會反復嗎？輕癥的無心臟受累的患者，癥狀消失，血沉正常2周后用藥劑量可以減半，一般療程6-12周；比較嚴重的病例，激素治療2-4周，癥狀基本消失后開始藥物減量，嚴重病例療程可達8-12周或更長。因為疾病發(fā)病機制目前仍不完全清楚，因此，不排除疾病停藥后復發(fā)的可能。

1、什么是風濕性關節(jié)炎，最常受損的是哪些關節(jié)，除了關節(jié)腫痛還有哪些癥狀？風濕性關節(jié)炎是一種常見的急性或慢性結締組織炎癥。多以急性發(fā)熱及關節(jié)疼痛起病，可反復發(fā)作并累及心臟，臨床以關節(jié)和肌肉游走性酸楚、重著、疼痛為特征，是風濕熱的主要表現之一。需要指出的是，目前風濕性關節(jié)炎這個診斷名稱已經逐漸被臨床所棄用，如果是確診風濕熱引起的關節(jié)疼痛，一般臨床就診斷為風濕熱，而不會額外再診斷風濕性關節(jié)炎。但由于風濕性關節(jié)炎這一稱謂目前還廣泛被老百姓所應用，因此本文還以風濕性關節(jié)炎這個診斷進行相關介紹。2、這種疾病是如何發(fā)病的，是否因為受涼引起？風濕性關節(jié)炎的病因尚未完全明了。一般認為與人體溶血性鏈球菌感染密切相關。單純受涼不會引起該病發(fā)生，但是如果受涼后引起人體抵抗力降低，從而并發(fā)感染，則有可能導致風濕性關節(jié)炎。3、哪些人群易發(fā)?。匡L濕熱有家族多發(fā)和遺傳傾向，因此患者的親屬為風濕熱的高危人群，應重點預防風濕熱及風濕性關節(jié)炎主要危及學齡兒童及青少年的生命和健康。另外該病有家族多發(fā)和遺傳傾向，因此患者家屬也為高危人群。4、這種疾病對關節(jié)的損傷是可逆的嗎，是不是治愈后關節(jié)可以恢復正常？風濕性關節(jié)炎癥狀一般隨風濕活動消失而消失，關節(jié)功能恢復，不遺留強直或畸形。5、是否風濕性關節(jié)炎患者都可能得風濕性心臟病？風濕性心臟病的發(fā)生一般和風濕熱的嚴重程度及預防治療等有關，不典型的病人僅有關節(jié)疼痛而無其他炎癥表現，但如果病情嚴重或者臨床治療不及時，則會發(fā)生心肌炎，甚至遺留心臟瓣膜病變。6、風濕性關節(jié)炎能否治愈，是否容易復發(fā)？風濕性關節(jié)炎一般可以治愈，但容易反復發(fā)作。7、哪些關節(jié)疼痛要懷疑是風濕性關節(jié)炎，除了關節(jié)其他部位會有什么癥狀？如果有膝、踝、肩、肘、腕等大關節(jié)的紅、腫、熱、痛等表現，并且輕度或中度發(fā)熱，就要注意是否是風濕性關節(jié)炎了。 關節(jié)疼痛是風濕熱最常見的癥狀，另外風濕熱還會引起心臟炎、環(huán)形紅斑、關節(jié)炎、舞蹈癥和皮下結節(jié)等。病變可呈急性或慢性反復發(fā)作，可遺留心臟瓣膜病變形成慢性風濕性心瓣膜病。8、風濕性關節(jié)炎癥狀是否容易和類風濕性關節(jié)炎混淆？確診需要做什么檢查？風濕性關節(jié)炎有時候會和類風濕性關節(jié)炎混淆。最常見的檢查項目就是類風濕因子（RF）。類風濕關節(jié)炎RF常陽性，并可有抗角蛋白抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等陽性。而風濕性關節(jié)炎RF多為陰性。當然確診還需要正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)生根據病情進行判斷。9、什么是抗O因子？抗O因子高就能確診嗎？抗“O”或ASO全稱為抗鏈球菌溶血素“O”。溶血性鏈球菌產生的一種代謝產物能溶解紅細胞，所以這種產物被取名為“O”溶血素，人體感染了A組溶血性鏈球菌后，“O”溶血素在體內作為一種抗原物質存在。為了測定這種能中和鏈球菌溶血素“O”的抗體含量，就稱為抗鏈球菌溶血素“O”試驗。ASO若高于500單位，說明最近有過溶血性鏈球菌感染。但如果有些病人僅僅抗”O(jiān)”升高，但是沒有關節(jié)酸痛等癥狀，不能認為就是患了風濕關節(jié)炎，只能說明近期曾有過溶血性鏈球菌感染。10、其他哪些疾病也會導致抗O因子升高？柯薩奇B病毒、高膽固醇血癥、溶血、肝炎、腎病綜合癥等疾病，均可呈現非特異性的抗“O”增高，但是滴度不是很高，類風濕關節(jié)炎也是如此。11、確診風濕性關節(jié)炎需要做哪些影像學檢查？確診風濕性關節(jié)炎一般不需要特異的影像學檢查。12、確診后使用青霉素和阿司匹林仍難以治愈，是否需要懷疑其他疾??？風濕性關節(jié)炎確診后一般使用青霉素及阿司匹林就可以控制疾病進展、緩解癥狀。一般用藥24-48小時后癥狀可明顯緩解，而且即使不治療，關節(jié)炎也很少持續(xù)4周以上。如果效果不好或者遷延不愈，應該盡早到醫(yī)院進一步檢查，防止其他疾病的發(fā)生。

“我的關節(jié)疼，其他指標都正常，就是‘抗O’高，是不是風濕性關節(jié)炎？”“我的腳痛，做檢查發(fā)現‘抗O’高，打青霉素一直也沒見好，聽說這個‘抗O’高對身體有害是不是真的？”在好大夫在線網站，很多關節(jié)痛的患者針對“抗O”這項檢查結果十分關注，是不是“抗O”高就是風濕性關節(jié)炎呢，“抗O”高會不會造成心臟損傷呢？針對這些問題，好大夫在線采訪了北京積水潭醫(yī)院風濕免疫科的黃彥弘教授。黃大夫表示，“抗O”標準名稱為抗鏈O因子，標準值是0-200個單位，超標說明機體存在或曾經有過鏈球菌感染，這種病原體造成免疫的異常，表現為ASO升高。這種免疫反應如果發(fā)生在關節(jié)，則造成患者關節(jié)紅腫熱痛，也就是通常所說的風濕性關節(jié)炎。雖然抗鏈O因子升高是風濕性關節(jié)炎的顯著特征，但“抗O”高并不能說明一定是患有風濕性關節(jié)炎，因為凡是由鏈球菌感染后所引起疾病都會造成抗鏈O因子升高，如上呼吸道感染、急性風濕熱等等。所以診斷時一定要結合患者的關節(jié)癥狀以及其他化驗指標綜合判斷。風濕性關節(jié)炎會造成患者關節(jié)疼痛，并且多數關節(jié)都會出現。這種疾病名稱上與“類風濕關節(jié)炎”很相似，但造成的身體損害卻存在很大的區(qū)別，治療藥物和疾病的預后也完全不同。類風濕關節(jié)炎一般是小關節(jié)疼痛，例如指間關節(jié)、腕關節(jié)等，經常是對稱性的，會出現晨僵，也有大關節(jié)的受累，但一般疼痛及腫脹部位是固定的。而風濕性關節(jié)炎主要癥狀是人體大關節(jié)疼痛，例如膝關節(jié)、髖關節(jié)、肘關節(jié)等，這種疼痛是游走性的，即疼痛的位置可能經常變換，不會有晨僵。此外，抗核抗體、類風濕因子、抗CCP等實驗室的檢查（也就是抽血化驗），可以幫助排除類風濕關節(jié)炎的可能。如果確診是風濕性關節(jié)炎，應用青霉素和阿司匹林可以有效治療，一般治愈后關節(jié)可恢復如初；而類風濕關節(jié)炎則需要DMRDS治療，目前還不能治愈，我們的治療目標是最大限度的保護患者的關節(jié)功能，因為該疾病如果不能很好的控制，則會使關節(jié)變形、造成永久性功能損傷。風濕性關節(jié)炎是也可以是急性風濕熱的表現之一，這種病原菌可以對心臟功能造成損傷，出現風濕性心臟病，因此患者還需做心臟超聲檢查。鏈球菌感染還可能導致腎臟損害，出現腎小球腎炎，因此風濕性關節(jié)炎的患者在就診時也要查一下尿常規(guī)，觀察尿蛋白及化驗血肌酐等腎臟功能。

春季，氣候溫暖潮濕。就在這本來是非常宜人的季節(jié)里，有一種病卻不可不防，那就是風濕熱。這種病初始只是咽痛，發(fā)熱，看起來就是一般的上呼吸道感染，不及時治療卻會漸漸發(fā)展成為風濕熱，甚至導致關節(jié)炎、風濕性心臟瓣膜病、心肌炎等嚴重的后果。在我們科近期就收治了一個初中生，因感冒而出現發(fā)熱、關節(jié)紅腫熱痛，最后診斷為風濕熱。中醫(yī)認為，風濕熱的發(fā)病與正氣不足，感受風寒濕熱之邪等因素有關，所謂”邪之所湊，其氣必虛?！彼詫τ谠摬〉念A防，首先是要加強自身的體質，平時堅持鍛煉和運動。發(fā)病后則要臥床休息，多喝水，多食用含維生素C豐富的水果如番茄等，進食易消化和富有營養(yǎng)的食物，以增強抗病能力。而一旦出現上呼吸道感染，且勿小覷，不要以為隨便吃點感冒藥就可以萬事大吉，而是應該到醫(yī)院就診。我們在醫(yī)院收治的風濕性心臟病的患者，大都是因為當初掉以輕心，沒有及時治療而給后來遺留下很嚴重的后果，比如心力衰竭、心律失常，需要長期服用抗心衰的藥物，有的甚至需要施行瓣膜置換手術或安裝永久性心臟起搏器。對于那些已經出現發(fā)熱、皮膚環(huán)形紅斑或皮下小結、關節(jié)痛、甚至心悸、氣促的患者，那更是一定要到醫(yī)院作詳細的檢查和治療，例如做咽試子培養(yǎng)、心電圖、抽血查血常規(guī)和風濕三項等等。而早期確診為風濕熱后其治療效果是相當好的，只要治療得當，消除溶血性鏈球菌所引起的炎癥、控制風濕復發(fā)，就能夠防止形成慢性風濕性心臟瓣膜病等疾病。特別要提醒患者朋友的是，出院后控制風濕活動，防止復發(fā)是要堅持一個比較長的抗生素治療過程，即每個月都要肌肉注射一次長效西林，兒童要持續(xù)到18歲，而成年人要持續(xù)五年?！按杭狙释葱璺里L濕熱”《番禺日報》2008.4.16（A6醫(yī)療衛(wèi)生版）

急性風濕熱反復發(fā)作可導致永久性心瓣膜損害，發(fā)生風濕性心瓣膜病。因此必須重視預防。預防分3個方面： 1.防范于未然，預防鏈球菌感染: A組B型溶血性鏈球菌初次感染后發(fā)生急性風濕熱的機率為1％，其感染發(fā)生率與生活、衛(wèi)生、經濟條件和體質狀況等有關。（1）注意環(huán)境衛(wèi)生，保持居室通風和空氣良好，防潮，保暖，尤其對人口集中的場所如幼兒園和小學校尤須注意，以避免鏈球菌傳播。（2）加強體格鍛煉，提高抗病能力。（3）接種疫苗:M蛋白疫苗（最常用為M蛋白N-末端區(qū)或C-末端高度保守區(qū)，安全性與耐受性良好，有抵抗鏈球菌感染作用）；C5a肽酶疫苗等。 2. 積極治療鏈球菌上感而預防急性風濕熱發(fā)生：要注意區(qū)別A組B型溶血性鏈球菌上呼吸道感染與病毒性上呼吸道感染，前者表現為發(fā)熱、急性咽喉痛、頜下淋巴結觸痛、咽部炎癥滲出物、鼻孔結痂性糜爛和猩紅熱，當然有部分患者無任何臨床癥狀，或僅有低熱或輕微咽痛，或表現為非特異性癥狀如頭痛、乏力、惡心、嘔吐或心動過速等，通過咽拭培養(yǎng)和抗鏈球菌抗體可確診，而后者表現為鼻塞、咳嗽、聲嘶和眼結膜炎，通過病毒分離和病毒中和抗體測定確診。青霉素是首選藥，只要懷疑該診斷，應及時予青霉素治療，80萬～160萬U／d，分2次肌注，連續(xù)10天，或長效青霉素60萬U(體重小于27kg兒童)或120萬U(成年人)注射1次。但如有以下原因可致治療失敗：①療程不足10天。大劑量短療程療法比常規(guī)量長程療法（10日療法）的療效差。②同時有耐青霉素細菌感染如葡萄球菌對鏈球菌產生保護作用。對青霉素過敏者可改用頭孢霉素類、紅霉素、林可霉素、克拉霉素、阿奇霉素或氯林可霉素，連續(xù)10天。耐紅霉素菌株產生使失敗率為25%。 3.預防急性風濕熱復發(fā)：約20％～50％的急性風濕熱或風心病患者因再患A組B型溶血性鏈球菌上呼吸道感染而病情復發(fā)，尤其最初5年，每年復發(fā)率為10％~20％。反復復發(fā)可發(fā)生嚴重心臟炎或風心病，甚至危及生命。因此，為預防急性風濕熱復發(fā)，須長期用有效抗生素。世界上公認長效青霉素為預防再感染的最佳藥，兒童60萬U，成人120萬U，肌內注射，每3周1次。對青霉素過敏者，可口服紅霉素0.25g，每日2次，或磺胺嘧啶0.5g，早、晚各1次。成人患者的預防性治療不得短于5年，兒童患者至少應持續(xù)至18歲。對有心瓣膜病變者應終身預防。

什么是抗“O”，抗“O”增高有什么意義鏈球菌溶血素“O”系由鏈球菌A產生的兩種溶血性外毒素之一，機體感染鏈球菌后，產生的抗體，即為抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）簡稱抗“O”，測其濃度有助于判斷感染的嚴重程度，以監(jiān)測療效。多數人抗鏈球菌溶血素“O”滴度與地理位置及年齡有關；臨床癥狀有發(fā)熱及關節(jié)痛時，通常需檢測抗鏈球菌溶血素“O”。風濕熱和腎小球腎炎時抗鏈球菌溶血素“O”滴度升高，超過200U/ml為鏈球菌感染的標志，此滴度可持續(xù)4~6周。

風濕熱是A族乙型溶血性鏈球菌感染后發(fā)生的——種自身免疫性病。臨床表現為關節(jié)炎、心肌炎、發(fā)燒、皮下結節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病等，發(fā)病以青少年多見。風濕熱的診斷美國心臟病學會于1992年修訂初發(fā)風濕熱的診斷標準：1．主要表現：心肌炎；多關節(jié)炎；舞蹈?。画h(huán)形紅斑；皮下結節(jié)。2．次要表現：關節(jié)痛；發(fā)熱；ESR增快或CRP增高；P—R問期延長。3．有前驅的鏈球菌感染證據 咽喉拭子培養(yǎng)或快速鏈球菌抗原試驗陽性，鏈球菌抗體效價升高。如有前驅的鏈球菌感染證據，并有2項主要表現或1項主要表現加2項次要表現者，高度提示為急性風濕。

風濕熱【概述】風濕熱（rheumaticfever）是上呼吸道A組乙型溶血性鏈球菌感染后引起的一種自身免疫性疾病，可有全身結締組織病變，尤好侵犯關節(jié)、心臟、皮膚，偶可累及神經系統(tǒng)、血管、漿膜及肺、腎等內臟。本病有反復發(fā)作傾向，心臟炎的反復發(fā)作可導致風濕性心臟病的發(fā)生和發(fā)展。本病多發(fā)于冬春陰雨季節(jié)，潮濕和寒冷是重要誘因。初發(fā)年齡以9~17歲多見，主要發(fā)生在學齡期，4歲以前發(fā)病很少見，而25歲以后也較不常見。男女比例相當。居室過于擁擠、營養(yǎng)低下、醫(yī)藥缺乏有利于鏈球菌繁殖和傳播，多構成本病流行。雖然，在西方發(fā)達國家本病的發(fā)病率已有大幅度下降，但在發(fā)展中國家，如東南亞、非洲和中南美洲廣大地區(qū)的發(fā)病率仍甚高。流行期受鏈球菌感染而未經治療的患者風濕熱的發(fā)病率為1%~3%。1992~1995年我國中小學生年發(fā)病率為20/10萬，風濕性心臟病為22/10萬，風濕熱患病率約80/10萬左右。城鄉(xiāng)發(fā)病率比較，農村高于城市。【臨床表現】1、癥狀與體征（1）前驅癥狀在典型癥狀出現前2~6周，常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染表現，如發(fā)熱、咽痛、頜下淋巴結腫大、咳嗽等癥狀。但臨床上超過半數患者因前驅癥狀輕微或短暫而未能主訴此現病史。（2）典型表現：風濕熱有五個主要表現：游走性多發(fā)性關節(jié)炎、心臟炎、皮下結節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病。這些表現可以單獨出現或合并出現，并可產生許多臨床亞型。皮膚和皮下組織的表現不常見，通常只發(fā)生在已有關節(jié)炎、舞蹈病或心臟炎的患者中。50％~70％患者有不規(guī)則發(fā)熱，中度發(fā)熱較常見，亦可有高熱，但發(fā)熱無診斷特異性。①關節(jié)炎是最常見的臨床表現。呈游走性、多發(fā)性關節(jié)炎。以膝、踝、肘、腕、肩等大關節(jié)受累為主，局部可有紅、腫、灼熱、疼痛和壓痛，有時有滲出。關節(jié)疼痛很少持續(xù)一個月以上，通常在2周內消退。關節(jié)炎發(fā)作之后無變形遺留。水楊酸制劑對緩解關節(jié)癥狀療效頗佳。關節(jié)痛可繼氣候變冷或陰雨而出現或加重。輕癥及不典型病例可呈單關節(jié)或寡關節(jié)、少關節(jié)受累，或累及一些不常見的關節(jié)如髖關節(jié)、指關節(jié)、下頜關節(jié)、胸鎖關節(jié)、胸肋間關節(jié)，后者常被誤認為心臟炎癥狀。②心臟炎 患者常有運動后心悸、氣短、心前區(qū)不適主訴。二尖瓣炎時可有心尖區(qū)高調、收縮期吹風樣雜音或短促低調舒張中期雜音（Carey coombs雜音）。主動脈瓣炎時在心底部可聽到舒張中期柔和吹風樣雜音。竇性心動過速（入睡后心率仍＞100次/分）常是心臟炎的早期表現。風濕熱的心包炎多為輕度，超聲心動圖可測出心包積液，心臟炎嚴重時可出現充血性心力衰竭。輕癥患者可僅有無任何其他病理或生理原因可解釋的進行性心悸、氣促加重（心功能減退的表現），或僅有頭暈、疲乏、軟弱無力的亞臨床型心臟炎表現。心臟炎可以單獨出現，也可與其他癥狀同時出現。在初次發(fā)病的有關節(jié)炎的風濕熱患者中大約50%有心臟炎。大約50%的心臟受累的成年患者，其心臟損害在更晚時才被發(fā)現。 ③環(huán)形紅斑 出現率6％~25％，皮疹為淡紅色環(huán)狀紅斑、中央蒼白，時隱時現，驟起，數小時或1至2天消退，分布在四肢近端和軀干。環(huán)形紅斑常在鏈球菌感染之后較晚才出現。④皮下結節(jié)為稍硬、無痛性小結節(jié)，位于關節(jié)伸側的皮下組織，尤其肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處，與皮膚無粘連，表面皮膚無紅腫炎癥改變，常與心臟炎同時出現。發(fā)生率2％~16％。⑤舞蹈病常發(fā)生于4~7歲兒童。為一種無目的、不自主的軀干或肢體動作，面部可表現為擠眉眨眼、搖頭轉頸、呶嘴伸舌。肢體表現為伸直和屈曲、內收和外展、旋前和旋后等無節(jié)律的交替動作，激動興奮時加重，睡眠時消失，情緒常不穩(wěn)定，需與其他神經系統(tǒng)的舞蹈癥相鑒別。國內報告發(fā)生率3％左右，國外報告有高達30％。⑥其他癥狀多汗、鼻衄、瘀斑、腹痛也不少見，后者有時誤診為闌尾炎或急腹癥，此可能為腸系膜血管炎所致。有腎損害時，尿中可出現紅細胞及蛋白。至于肺炎、胸膜炎、腦炎近年已少見。2、實驗室檢查可測出鏈球菌感染指標、急性期反應物增高以及多項免疫指標異常。咽拭子培養(yǎng)的鏈球菌陽性率在20％~25％左右，抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）及抗DNA酶-B陽性率分別均？在50％~85％？左右，后者持續(xù)高峰時間較長，對判斷鏈球菌感染病因有較大意義。初發(fā)風濕熱急性期紅細胞沉降率（ESR）和C反應蛋白陽性率較高，可達80％。但來診較晚或遷延型風濕熱，ESR加速的陽性率僅60％左右，CRP陽性率可下降至25％或更低，但血清糖蛋白電泳α1及α2增高可達70％，較前二者敏感。非特異性免疫指標如免疫球蛋白（IgM、IgG）、循環(huán)免疫復合物（CIC）和補體C3C增高約占50~60％。 特異性免疫指標對診斷風濕性心臟炎有重要意義。其中抗心肌抗體（AHRA）用間接免疫熒光法和ELISA法測定陽性率分別為48.3％和70％，抗A組鏈球菌菌壁多糖抗體（ASP）陽性率70％~80％，外周血淋巴細胞促凝血活性試驗（PCA）陽性率在80％以上，后者有較高的敏感性和特異性。3 、心電圖及影像學檢查 對風濕性心臟炎有較大意義。心電圖檢查有助于發(fā)現竇性心動過速、P~R間期延長和各種心律失常。超聲心動圖可發(fā)現早期、輕癥心臟炎以及亞臨床型心臟炎，對輕度心包積液較敏感。心肌核素檢查（ECT）可測出輕癥及亞臨床型心肌炎?！驹\斷要點】1、典型的急性風濕熱 傳統(tǒng)上采用1992年修訂的Jones標準，其內容包括： （1） 主要表現：心臟炎，多關節(jié)炎，舞蹈病，環(huán)形紅斑，皮下結節(jié)。 （2） 次要表現：關節(jié)痛，發(fā)熱，急性期反應物（ESR、CRP）增高，P~R間期延長。（3） 有前驅的鏈球菌感染證據：即咽拭子培養(yǎng)或快速鏈球菌抗原試驗陽性，或鏈球菌抗體效價升高。如有前驅的鏈球菌感染證據，并有兩項主要表現或一項主要表現加兩項次要表現者，高度提示可能為急性風濕熱。但對以下三種情況，又找不到其他病因者，可不必嚴格遵循上述診斷標準，即：以舞蹈病為唯一臨床表現者；隱匿發(fā)病或緩慢發(fā)生的心臟炎；有風濕熱史或現患風濕性心臟病，當再感染A組鏈球菌時，有風濕熱復發(fā)高度危險者。2、不典型或輕癥風濕熱 常不能達到Jones（1992年）修訂標準，可按以下步驟作出診斷：（1）細心問診及檢查以確定有無主要或次要表現。如輕癥的心臟炎常表現為無任何原因而出現逐漸加重心悸、氣短。低熱需作定期體溫測量才能發(fā)現，臨床上可僅有頭暈、疲乏主訴。（2）有條件醫(yī)院可作特異性免疫指標檢查。如抗心肌抗體，只需熒光顯微鏡即可實施，ASP和PCA陽性高度提示風濕性心臟炎存在。（3） 彩色多普勒超聲心動圖、心電圖和心肌核素檢查可發(fā)現輕癥及亞臨床型心臟炎（有時對臨床表現單純關節(jié)炎的病例也可測出陽性結果）。（4） 排除其他可能的疾病。應與下列疾病鑒別：①類風濕關節(jié)炎：與本病的區(qū)別是關節(jié)炎呈持續(xù)性，伴晨僵，類風濕因子效價升高，骨及關節(jié)損害明顯；②系統(tǒng)性紅斑狼瘡：有特殊的皮疹，如蝶形紅斑，高效價的抗核抗體、抗dsDNA及抗Sm抗體陽性，可有腎及血液系統(tǒng)的損害。③強直性脊柱炎：有明顯骶髂關節(jié)炎和肌腱端炎表現，HLA-B27陽性，有家族發(fā)病傾向；④其它反應性關節(jié)炎：有腸道或泌尿道感染史，以下肢關節(jié)炎為主。伴肌腱端炎、腰痛，HLA-B27陽性；⑤結核感染過敏性關節(jié)炎（Poncet 病）：有結核感染史，結核菌素皮試陽性，非甾類抗炎藥療效不佳，抗結核治療有效；⑥亞急性感染性心內膜炎：有進行性貧血、瘀斑，脾腫大、栓塞，血培養(yǎng)陽性；⑦病毒性心臟炎：有鼻塞、流涕、流淚等病毒感染前驅癥狀，病毒中和試驗、抗體效價明顯增高，有明顯及頑固的心律失常。上述疾病的早期與風濕性關節(jié)炎或心臟炎常易混淆，容易造成誤診，排除性診斷是確診風濕熱的一個不可少的診斷步驟?！局委煼桨讣霸瓌t】治療目標清除鏈球菌感染，去除誘發(fā)風濕熱病因；控制臨床癥狀，使心臟炎、關節(jié)炎、舞蹈病及其他癥狀迅速緩解，解除風濕熱帶來的痛苦；處理各種并發(fā)癥和合并癥，提高患者身體素質和生活質量，延長壽命。1、 一般治療注意保暖，避免潮濕和受寒。有心臟炎者應臥床休息，待體溫正常、心動過速控制、心電圖改善后，繼續(xù)臥床休息3~4周后恢復活動。急性關節(jié)炎早期亦應臥床休息，至血沉、體溫正常后開始活動。2、 消除鏈球菌感染灶這是去除風濕熱病因的重要措施，否則本病將會反復發(fā)作或遷延不愈。目前公認芐星青霉素是首選藥物，對初發(fā)鏈球菌感染，體重27Kg以下可肌注芐星青霉素60萬u，體重在27Kg以上用120萬u一個劑量即可。對再發(fā)風濕熱或風濕性心臟病的繼發(fā)性預防用藥：應視病情每1~3周肌注上述劑量一次，至鏈球菌感染不再反復發(fā)作后，可改為每4周肌注一次。對青霉素過敏或耐藥者，可改用紅霉素0.25g，日4次，或羅紅霉素150mg，每天2次，療程10天?；蛴昧挚擅顾?、頭孢類或喹諾酮類亦可。近年有提出，阿奇霉素5天療程方法，16歲以上患者第一天500mg/日，分兩次服，第2~5天250mg頓服，經上述足療程治療后，可繼用紅霉素0.5/日或磺胺嘧啶（或磺胺噻唑）0.5g，一日一次（體重＜27kg者），或1g，一日一次（體重≥27kg者）作長期預防。但要注意多飲水，定期復查血象，以防白細胞減少。繼發(fā)預防期限：應根據患者年齡、鏈球菌易感程度、風濕熱發(fā)作次數、有無瓣膜病遺留而定。年幼患者、有易感傾向，反復風濕熱發(fā)作，有過心臟炎或遺留瓣膜病者，預防期限應盡量延長，最少10年或至40歲，甚至終身預防。對曾有心臟炎，但無瓣膜病遺留者，預防期限最少10年，兒童患者至成年為止。對單純關節(jié)炎，預防期限可稍縮短，兒童患者最少至21歲或持續(xù)8年，成人患者最少5年。3、 抗風濕治療對單純關節(jié)受累，首選非甾類抗炎藥，常用乙酰水楊酸（阿司匹林），開始劑量成人3~4g/日，小兒80~100mg/kg/日，分3~4次口服。亦可用其它非甾體類抗炎藥，如萘普生、消炎痛等。對已發(fā)生心臟炎者，一般采用糖皮質激素治療，常用潑尼松，開始劑量成人30~40mg/日，小兒1.0~1.5mg/kg/日，分3~4次口服，病情緩解后減量至10~15mg/日維持治療。為防止停用激素后出現反跳現象，可于停用激素前2周或更早一些時間加用阿斯匹林，待激素停用2~3周后才停用阿斯匹林。對病情嚴重，如有心包炎、心臟炎并急性心力衰竭者可靜脈滴注地塞米松5~10mg/日或氫化可的松200mg/日，至病情改善后，改口服激素治療?？癸L濕療程，單純關節(jié)炎為6~8周，心臟炎療程最少12周，如病情遷延，應根據臨床表現及實驗室檢查結果，延長療程至病情完全恢復為止。亞臨床心臟炎的處理：既往無心臟炎病史，近期有過風濕熱，只需定期追蹤及堅持長效青霉素預防，無需特殊處理。對曾患心臟炎或現患風濕性心臟病者可根據實驗室檢查（如血沉、抗心臟抗體或ASP、PCA等）、超聲心動圖、心電圖及體征的變化而制定具體治療措施：①如僅有輕微體征改變而上述各項檢查正常者，無需抗風濕治療，應繼續(xù)追蹤觀察；②如實驗室檢查變化明顯，但無其它原因解釋，可試行2周的抗風濕治療（一般用阿斯匹林），如2周后實驗室檢查恢復正常，則不需進一步處理，如實驗室檢查仍不正常，可再繼續(xù)抗風濕治療2周后復查有關項目。如仍不陰轉，又有可疑癥狀及體征或超聲心動圖或心電圖改變者，需進行正規(guī)抗風濕治療；③如實驗室檢查、心電圖、超聲心動圖均有明顯的改變，而無其它原因解釋者，雖無明顯癥狀，應作進一步觀察及作一療程抗風濕治療。對有舞蹈病的患者應在上述治療基礎上加用鎮(zhèn)靜劑，如安定、巴比妥或氯丙嗪等，應盡量避免強光噪音刺激。4、 并發(fā)癥和合并癥治療在風濕熱治療過程或風濕性心臟病反復風濕熱活動等，患者易患肺部感染，重癥可致心功能不全，有時并發(fā)心內膜炎、高脂血癥、高血糖、高尿酸血癥，高齡風濕性心臟病患者還會合并冠心病以至急性心肌梗塞。這些情況可能與患者機體抵抗力下降或與糖皮質激素和阿司匹林長期治療有關，亦可能與近年風濕熱發(fā)病傾向于輕癥，風濕性心臟病患者壽命較過去延長而并發(fā)各種老年疾病有關。故在治療過程激素及非甾類抗炎藥的劑量和療程要適當，以免促使各種并發(fā)癥和合并癥的出現和加重。同時在治療過程需警惕各種可能性出現，加以及時處理，如心功能不全，應予小劑量洋地黃和利尿劑；如感染應針對不同病情，選擇有效抗生素；代謝異常及冠心病的治療亦應及時發(fā)現和處理。