風(fēng)濕熱

很多人，尤其是兒童和青少年（5-15歲），可能會在感冒、喉嚨痛以后，不知怎么搞得就出現(xiàn)了膝關(guān)節(jié)疼痛，這個關(guān)節(jié)痛了那個關(guān)節(jié)又開始痛，或者同時出現(xiàn)幾個關(guān)節(jié)的疼痛。那么，這個就有可能是風(fēng)濕熱引起。說到風(fēng)濕熱，可能很多人沒有什么印象，但說到風(fēng)濕性心臟病，大家可能耳熟能詳。風(fēng)濕熱在我國90年代前非常常見，原因是A組乙型溶血性鏈球菌感染。現(xiàn)在由于青霉素的應(yīng)用，這個病已經(jīng)大大減少，但是，門診依然可以碰到不少這樣的病人。關(guān)節(jié)痛是風(fēng)濕熱最常見的癥狀，多為大關(guān)節(jié)的疼痛、炎癥，如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)，局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛（疼痛和壓痛），常常反復(fù)發(fā)作，游走性，這里痛了那里痛，陰雨天、寒冷天、潮濕天會更加痛，有時候走路都走不了。因此，當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀的時候，要特別小心是不是風(fēng)濕熱。然而，風(fēng)濕熱不單單是關(guān)節(jié)痛這么簡單，它可能會累及心臟，導(dǎo)致心臟病，如瓣膜病變、心包炎、心動過速，嚴(yán)重者會出現(xiàn)心悸、胸悶、氣促的癥狀。也可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、舞蹈病。因此，如果上述癥狀你很多都有，那就更要警惕了。本文系黃正平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

關(guān)節(jié)痛是風(fēng)濕免疫科最常見的癥狀，門診80%以上的病人都可能會因為關(guān)節(jié)痛就診于風(fēng)濕免疫科，然而，關(guān)節(jié)痛也是最復(fù)雜的。幾乎所有的風(fēng)濕免疫性疾病都可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛的癥狀，或是伴隨有炎癥、紅腫的關(guān)節(jié)炎，或是單純的、不伴有炎癥、紅腫的關(guān)節(jié)痛。如果您得了關(guān)節(jié)痛癥狀，那么，您可能是骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)，也可能是系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎，也可能是風(fēng)濕熱、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，也可能是銀屑病關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征，還可以是血管炎、硬皮病......太多太多可能，說不完、道不清。因此，如果您得了關(guān)節(jié)痛癥狀，請您就診風(fēng)濕免疫科，尋求答案吧。黃醫(yī)生在此也希望憑借自己所學(xué)的知識，為大家科普一下不同疾病導(dǎo)致的關(guān)節(jié)痛，揭開這撲朔迷離、錯綜復(fù)雜關(guān)節(jié)痛的神秘面紗。首先我想來講一講風(fēng)濕熱。很多人，尤其是兒童和青少年（5-15歲），可能會在感冒、喉嚨痛以后，不知怎么搞得就出現(xiàn)了膝關(guān)節(jié)疼痛，這個關(guān)節(jié)痛了那個關(guān)節(jié)又開始痛，或者同時出現(xiàn)幾個關(guān)節(jié)的疼痛。那么，這個就有可能是風(fēng)濕熱引起。說到風(fēng)濕熱，可能很多人沒有什么印象，但說到風(fēng)濕性心臟病，大家可能耳熟能詳。風(fēng)濕熱在我國90年代前非常常見，原因是A組乙型溶血性鏈球菌感染?，F(xiàn)在由于青霉素的應(yīng)用，這個病已經(jīng)大大減少，但是，門診依然可以碰到不少這樣的病人。關(guān)節(jié)痛是風(fēng)濕熱最常見的癥狀，多為大關(guān)節(jié)的疼痛、炎癥，如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)，局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛（疼痛和壓痛），常常反復(fù)發(fā)作，游走性，這里痛了那里痛，陰雨天、寒冷天、潮濕天會更加痛，有時候走路都走不了。因此，當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀的時候，要特別小心是不是風(fēng)濕熱。然而，風(fēng)濕熱不單單是關(guān)節(jié)痛這么簡單，它可能會累及心臟，導(dǎo)致心臟病，如瓣膜病變、心包炎、心動過速，嚴(yán)重者會出現(xiàn)心悸、胸悶、氣促的癥狀。也可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、舞蹈病。因此，如果上述癥狀你很多都有，那就更要警惕了。本文系黃正平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

在臨床中，很多就診病人對“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”有很多的疑問，今天，我就把大家常見的一些問題匯總解答一下，為更多的患者答疑解惑。一、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎會造成關(guān)節(jié)長久損害嗎？1、什么是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，最常受損的是哪些關(guān)節(jié)，除了關(guān)節(jié)腫痛還有哪些癥狀？風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱最常見的一種臨床表現(xiàn)，而風(fēng)濕熱則是指A組乙型溶血性鏈球菌感染后發(fā)生的一種自身免疫性疾病，會引起全身結(jié)締組織病變，主要侵犯關(guān)節(jié)、心臟、皮膚，也可累及神經(jīng)系統(tǒng)、血管、漿膜及肺、腎等等。因此，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與A組溶血性鏈球菌引起的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最常受累的是大關(guān)節(jié)。下肢關(guān)節(jié)多見，如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)最常見，其次，會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)受累，小關(guān)節(jié)受累比較少見。關(guān)節(jié)癥狀可反復(fù)發(fā)作，局部炎癥明顯的時候，除了腫痛外，還會出現(xiàn)皮溫升高、活動受限等癥狀。2、這種疾病是如何發(fā)病的，是否因為受涼引起？主要是因為A組溶血性鏈球菌感染所致，受涼可以成為疾病發(fā)病的一個誘因，而本質(zhì)則是A組溶血性鏈球菌感染。3、哪些人群易發(fā)病？抵抗力較弱或暴露于鏈球菌的高危人群。4、這種疾病對關(guān)節(jié)的損傷是可逆的嗎，是不是治愈后關(guān)節(jié)可以恢復(fù)正常？風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎通常關(guān)節(jié)炎癥消退后不留有殘疾，關(guān)節(jié)極少出現(xiàn)功能障礙或畸形。5、是否風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者都可能得風(fēng)濕性心臟??？風(fēng)濕性心臟病的發(fā)生一般和風(fēng)濕熱的嚴(yán)重程度及預(yù)防治療等有關(guān)，隨著年齡的增加發(fā)生率降低，兒童較成年人多見，兒童患者中65-80%有心臟受累。病變嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作可遺留慢性心臟瓣膜病。二、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者用藥可否治愈？1、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常用藥物有哪些，多久關(guān)節(jié)疼痛可以改善，多久可以治愈？風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的常用藥物包括兩個方面，控制鏈球菌感染，常用藥物如青霉素；另一方面是抗風(fēng)濕的治療，常用藥物如水楊酸制劑和糖皮質(zhì)激素。2、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可以服用激素嗎，出現(xiàn)什么癥狀需要服用？糖皮質(zhì)激素消炎作用強而快，主要用于心臟明顯受累，或者足量水楊酸鹽效果不佳的患者。3、青霉素是療效最好的藥物嗎，需要多長時間注射一次，如果過敏可以換用哪種藥？青霉素是治療鏈球菌感染的首選藥物，首選肌內(nèi)注射，每次40-80萬U，每日2次，通常療程10-14天。青霉素過敏者可以給予紅霉素治療。4、阿司匹林每天服用幾次，如果胃腸不耐受，可以換用哪種藥物？阿司匹林每日80-100mg/kg，最大劑量不超過每日3-4g，分4次口服。為了減少藥物的胃腸道刺激，可以將藥片嚼碎后咽下。不能耐受的話，可以選用其他非甾體抗炎藥物。5、服藥還有哪些常見的副作用？服用阿司匹林的過程中要定期復(fù)查凝血酶原時間及轉(zhuǎn)氨酶，有出血傾向可加用維生素K。6、服藥期間應(yīng)當(dāng)多久復(fù)診一次？通常服用藥物之后2周需復(fù)查相關(guān)檢查指標(biāo)，如果指標(biāo)正常，可以每月進(jìn)行復(fù)診，直至癥狀消失。7、是否沒有癥狀即可以停藥，停藥后癥狀會反復(fù)嗎？輕癥的無心臟受累的患者，癥狀消失，血沉正常2周后用藥劑量可以減半，一般療程6-12周；比較嚴(yán)重的病例，激素治療2-4周，癥狀基本消失后開始藥物減量，嚴(yán)重病例療程可達(dá)8-12周或更長。因為疾病發(fā)病機制目前仍不完全清楚，因此，不排除疾病停藥后復(fù)發(fā)的可能。

1、什么是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，最常受損的是哪些關(guān)節(jié)，除了關(guān)節(jié)腫痛還有哪些癥狀？風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種常見的急性或慢性結(jié)締組織炎癥。多以急性發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛起病，可反復(fù)發(fā)作并累及心臟，臨床以關(guān)節(jié)和肌肉游走性酸楚、重著、疼痛為特征，是風(fēng)濕熱的主要表現(xiàn)之一。需要指出的是，目前風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎這個診斷名稱已經(jīng)逐漸被臨床所棄用，如果是確診風(fēng)濕熱引起的關(guān)節(jié)疼痛，一般臨床就診斷為風(fēng)濕熱，而不會額外再診斷風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。但由于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎這一稱謂目前還廣泛被老百姓所應(yīng)用，因此本文還以風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎這個診斷進(jìn)行相關(guān)介紹。2、這種疾病是如何發(fā)病的，是否因為受涼引起？風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因尚未完全明了。一般認(rèn)為與人體溶血性鏈球菌感染密切相關(guān)。單純受涼不會引起該病發(fā)生，但是如果受涼后引起人體抵抗力降低，從而并發(fā)感染，則有可能導(dǎo)致風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。3、哪些人群易發(fā)??？風(fēng)濕熱有家族多發(fā)和遺傳傾向，因此患者的親屬為風(fēng)濕熱的高危人群，應(yīng)重點預(yù)防風(fēng)濕熱及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要危及學(xué)齡兒童及青少年的生命和健康。另外該病有家族多發(fā)和遺傳傾向，因此患者家屬也為高危人群。4、這種疾病對關(guān)節(jié)的損傷是可逆的嗎，是不是治愈后關(guān)節(jié)可以恢復(fù)正常？風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀一般隨風(fēng)濕活動消失而消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，不遺留強直或畸形。5、是否風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者都可能得風(fēng)濕性心臟病？風(fēng)濕性心臟病的發(fā)生一般和風(fēng)濕熱的嚴(yán)重程度及預(yù)防治療等有關(guān)，不典型的病人僅有關(guān)節(jié)疼痛而無其他炎癥表現(xiàn)，但如果病情嚴(yán)重或者臨床治療不及時，則會發(fā)生心肌炎，甚至遺留心臟瓣膜病變。6、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎能否治愈，是否容易復(fù)發(fā)？風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一般可以治愈，但容易反復(fù)發(fā)作。7、哪些關(guān)節(jié)疼痛要懷疑是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，除了關(guān)節(jié)其他部位會有什么癥狀？如果有膝、踝、肩、肘、腕等大關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)，并且輕度或中度發(fā)熱，就要注意是否是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎了。 關(guān)節(jié)疼痛是風(fēng)濕熱最常見的癥狀，另外風(fēng)濕熱還會引起心臟炎、環(huán)形紅斑、關(guān)節(jié)炎、舞蹈癥和皮下結(jié)節(jié)等。病變可呈急性或慢性反復(fù)發(fā)作，可遺留心臟瓣膜病變形成慢性風(fēng)濕性心瓣膜病。8、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀是否容易和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎混淆？確診需要做什么檢查？風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有時候會和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎混淆。最常見的檢查項目就是類風(fēng)濕因子（RF）。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎RF常陽性，并可有抗角蛋白抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等陽性。而風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎RF多為陰性。當(dāng)然確診還需要正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)生根據(jù)病情進(jìn)行判斷。9、什么是抗O因子？抗O因子高就能確診嗎？抗“O”或ASO全稱為抗鏈球菌溶血素“O”。溶血性鏈球菌產(chǎn)生的一種代謝產(chǎn)物能溶解紅細(xì)胞，所以這種產(chǎn)物被取名為“O”溶血素，人體感染了A組溶血性鏈球菌后，“O”溶血素在體內(nèi)作為一種抗原物質(zhì)存在。為了測定這種能中和鏈球菌溶血素“O”的抗體含量，就稱為抗鏈球菌溶血素“O”試驗。ASO若高于500單位，說明最近有過溶血性鏈球菌感染。但如果有些病人僅僅抗”O(jiān)”升高，但是沒有關(guān)節(jié)酸痛等癥狀，不能認(rèn)為就是患了風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，只能說明近期曾有過溶血性鏈球菌感染。10、其他哪些疾病也會導(dǎo)致抗O因子升高？柯薩奇B病毒、高膽固醇血癥、溶血、肝炎、腎病綜合癥等疾病，均可呈現(xiàn)非特異性的抗“O”增高，但是滴度不是很高，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也是如此。11、確診風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎需要做哪些影像學(xué)檢查？確診風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一般不需要特異的影像學(xué)檢查。12、確診后使用青霉素和阿司匹林仍難以治愈，是否需要懷疑其他疾??？風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎確診后一般使用青霉素及阿司匹林就可以控制疾病進(jìn)展、緩解癥狀。一般用藥24-48小時后癥狀可明顯緩解，而且即使不治療，關(guān)節(jié)炎也很少持續(xù)4周以上。如果效果不好或者遷延不愈，應(yīng)該盡早到醫(yī)院進(jìn)一步檢查，防止其他疾病的發(fā)生。

“我的關(guān)節(jié)疼，其他指標(biāo)都正常，就是‘抗O’高，是不是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？”“我的腳痛，做檢查發(fā)現(xiàn)‘抗O’高，打青霉素一直也沒見好，聽說這個‘抗O’高對身體有害是不是真的？”在好大夫在線網(wǎng)站，很多關(guān)節(jié)痛的患者針對“抗O”這項檢查結(jié)果十分關(guān)注，是不是“抗O”高就是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎呢，“抗O”高會不會造成心臟損傷呢？針對這些問題，好大夫在線采訪了北京積水潭醫(yī)院風(fēng)濕免疫科的黃彥弘教授。黃大夫表示，“抗O”標(biāo)準(zhǔn)名稱為抗鏈O因子，標(biāo)準(zhǔn)值是0-200個單位，超標(biāo)說明機體存在或曾經(jīng)有過鏈球菌感染，這種病原體造成免疫的異常，表現(xiàn)為ASO升高。這種免疫反應(yīng)如果發(fā)生在關(guān)節(jié)，則造成患者關(guān)節(jié)紅腫熱痛，也就是通常所說的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。雖然抗鏈O因子升高是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的顯著特征，但“抗O”高并不能說明一定是患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，因為凡是由鏈球菌感染后所引起疾病都會造成抗鏈O因子升高，如上呼吸道感染、急性風(fēng)濕熱等等。所以診斷時一定要結(jié)合患者的關(guān)節(jié)癥狀以及其他化驗指標(biāo)綜合判斷。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎會造成患者關(guān)節(jié)疼痛，并且多數(shù)關(guān)節(jié)都會出現(xiàn)。這種疾病名稱上與“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”很相似，但造成的身體損害卻存在很大的區(qū)別，治療藥物和疾病的預(yù)后也完全不同。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一般是小關(guān)節(jié)疼痛，例如指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等，經(jīng)常是對稱性的，會出現(xiàn)晨僵，也有大關(guān)節(jié)的受累，但一般疼痛及腫脹部位是固定的。而風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要癥狀是人體大關(guān)節(jié)疼痛，例如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等，這種疼痛是游走性的，即疼痛的位置可能經(jīng)常變換，不會有晨僵。此外，抗核抗體、類風(fēng)濕因子、抗CCP等實驗室的檢查（也就是抽血化驗），可以幫助排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的可能。如果確診是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)用青霉素和阿司匹林可以有效治療，一般治愈后關(guān)節(jié)可恢復(fù)如初；而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則需要DMRDS治療，目前還不能治愈，我們的治療目標(biāo)是最大限度的保護(hù)患者的關(guān)節(jié)功能，因為該疾病如果不能很好的控制，則會使關(guān)節(jié)變形、造成永久性功能損傷。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是也可以是急性風(fēng)濕熱的表現(xiàn)之一，這種病原菌可以對心臟功能造成損傷，出現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病，因此患者還需做心臟超聲檢查。鏈球菌感染還可能導(dǎo)致腎臟損害，出現(xiàn)腎小球腎炎，因此風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者在就診時也要查一下尿常規(guī)，觀察尿蛋白及化驗血肌酐等腎臟功能。

春季，氣候溫暖潮濕。就在這本來是非常宜人的季節(jié)里，有一種病卻不可不防，那就是風(fēng)濕熱。這種病初始只是咽痛，發(fā)熱，看起來就是一般的上呼吸道感染，不及時治療卻會漸漸發(fā)展成為風(fēng)濕熱，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心肌炎等嚴(yán)重的后果。在我們科近期就收治了一個初中生，因感冒而出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)紅腫熱痛，最后診斷為風(fēng)濕熱。中醫(yī)認(rèn)為，風(fēng)濕熱的發(fā)病與正氣不足，感受風(fēng)寒濕熱之邪等因素有關(guān)，所謂”邪之所湊，其氣必虛?！彼詫τ谠摬〉念A(yù)防，首先是要加強自身的體質(zhì)，平時堅持鍛煉和運動。發(fā)病后則要臥床休息，多喝水，多食用含維生素C豐富的水果如番茄等，進(jìn)食易消化和富有營養(yǎng)的食物，以增強抗病能力。而一旦出現(xiàn)上呼吸道感染，且勿小覷，不要以為隨便吃點感冒藥就可以萬事大吉，而是應(yīng)該到醫(yī)院就診。我們在醫(yī)院收治的風(fēng)濕性心臟病的患者，大都是因為當(dāng)初掉以輕心，沒有及時治療而給后來遺留下很嚴(yán)重的后果，比如心力衰竭、心律失常，需要長期服用抗心衰的藥物，有的甚至需要施行瓣膜置換手術(shù)或安裝永久性心臟起搏器。對于那些已經(jīng)出現(xiàn)發(fā)熱、皮膚環(huán)形紅斑或皮下小結(jié)、關(guān)節(jié)痛、甚至心悸、氣促的患者，那更是一定要到醫(yī)院作詳細(xì)的檢查和治療，例如做咽試子培養(yǎng)、心電圖、抽血查血常規(guī)和風(fēng)濕三項等等。而早期確診為風(fēng)濕熱后其治療效果是相當(dāng)好的，只要治療得當(dāng)，消除溶血性鏈球菌所引起的炎癥、控制風(fēng)濕復(fù)發(fā)，就能夠防止形成慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病等疾病。特別要提醒患者朋友的是，出院后控制風(fēng)濕活動，防止復(fù)發(fā)是要堅持一個比較長的抗生素治療過程，即每個月都要肌肉注射一次長效西林，兒童要持續(xù)到18歲，而成年人要持續(xù)五年?！按杭狙释葱璺里L(fēng)濕熱”《番禺日報》2008.4.16（A6醫(yī)療衛(wèi)生版）

急性風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致永久性心瓣膜損害，發(fā)生風(fēng)濕性心瓣膜病。因此必須重視預(yù)防。預(yù)防分3個方面： 1.防范于未然，預(yù)防鏈球菌感染: A組B型溶血性鏈球菌初次感染后發(fā)生急性風(fēng)濕熱的機率為1％，其感染發(fā)生率與生活、衛(wèi)生、經(jīng)濟條件和體質(zhì)狀況等有關(guān)。（1）注意環(huán)境衛(wèi)生，保持居室通風(fēng)和空氣良好，防潮，保暖，尤其對人口集中的場所如幼兒園和小學(xué)校尤須注意，以避免鏈球菌傳播。（2）加強體格鍛煉，提高抗病能力。（3）接種疫苗:M蛋白疫苗（最常用為M蛋白N-末端區(qū)或C-末端高度保守區(qū)，安全性與耐受性良好，有抵抗鏈球菌感染作用）；C5a肽酶疫苗等。 2. 積極治療鏈球菌上感而預(yù)防急性風(fēng)濕熱發(fā)生：要注意區(qū)別A組B型溶血性鏈球菌上呼吸道感染與病毒性上呼吸道感染，前者表現(xiàn)為發(fā)熱、急性咽喉痛、頜下淋巴結(jié)觸痛、咽部炎癥滲出物、鼻孔結(jié)痂性糜爛和猩紅熱，當(dāng)然有部分患者無任何臨床癥狀，或僅有低熱或輕微咽痛，或表現(xiàn)為非特異性癥狀如頭痛、乏力、惡心、嘔吐或心動過速等，通過咽拭培養(yǎng)和抗鏈球菌抗體可確診，而后者表現(xiàn)為鼻塞、咳嗽、聲嘶和眼結(jié)膜炎，通過病毒分離和病毒中和抗體測定確診。青霉素是首選藥，只要懷疑該診斷，應(yīng)及時予青霉素治療，80萬～160萬U／d，分2次肌注，連續(xù)10天，或長效青霉素60萬U(體重小于27kg兒童)或120萬U(成年人)注射1次。但如有以下原因可致治療失?。孩侬煶滩蛔?0天。大劑量短療程療法比常規(guī)量長程療法（10日療法）的療效差。②同時有耐青霉素細(xì)菌感染如葡萄球菌對鏈球菌產(chǎn)生保護(hù)作用。對青霉素過敏者可改用頭孢霉素類、紅霉素、林可霉素、克拉霉素、阿奇霉素或氯林可霉素，連續(xù)10天。耐紅霉素菌株產(chǎn)生使失敗率為25%。 3.預(yù)防急性風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)：約20％～50％的急性風(fēng)濕熱或風(fēng)心病患者因再患A組B型溶血性鏈球菌上呼吸道感染而病情復(fù)發(fā)，尤其最初5年，每年復(fù)發(fā)率為10％~20％。反復(fù)復(fù)發(fā)可發(fā)生嚴(yán)重心臟炎或風(fēng)心病，甚至危及生命。因此，為預(yù)防急性風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，須長期用有效抗生素。世界上公認(rèn)長效青霉素為預(yù)防再感染的最佳藥，兒童60萬U，成人120萬U，肌內(nèi)注射，每3周1次。對青霉素過敏者，可口服紅霉素0.25g，每日2次，或磺胺嘧啶0.5g，早、晚各1次。成人患者的預(yù)防性治療不得短于5年，兒童患者至少應(yīng)持續(xù)至18歲。對有心瓣膜病變者應(yīng)終身預(yù)防。

什么是抗“O”，抗“O”增高有什么意義鏈球菌溶血素“O”系由鏈球菌A產(chǎn)生的兩種溶血性外毒素之一，機體感染鏈球菌后，產(chǎn)生的抗體，即為抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）簡稱抗“O”，測其濃度有助于判斷感染的嚴(yán)重程度，以監(jiān)測療效。多數(shù)人抗鏈球菌溶血素“O”滴度與地理位置及年齡有關(guān)；臨床癥狀有發(fā)熱及關(guān)節(jié)痛時，通常需檢測抗鏈球菌溶血素“O”。風(fēng)濕熱和腎小球腎炎時抗鏈球菌溶血素“O”滴度升高，超過200U/ml為鏈球菌感染的標(biāo)志，此滴度可持續(xù)4~6周。

風(fēng)濕熱是A族乙型溶血性鏈球菌感染后發(fā)生的——種自身免疫性病。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、心肌炎、發(fā)燒、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病等，發(fā)病以青少年多見。風(fēng)濕熱的診斷美國心臟病學(xué)會于1992年修訂初發(fā)風(fēng)濕熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1．主要表現(xiàn)：心肌炎；多關(guān)節(jié)炎；舞蹈??；環(huán)形紅斑；皮下結(jié)節(jié)。2．次要表現(xiàn)：關(guān)節(jié)痛；發(fā)熱；ESR增快或CRP增高；P—R問期延長。3．有前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù) 咽喉拭子培養(yǎng)或快速鏈球菌抗原試驗陽性，鏈球菌抗體效價升高。如有前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)，并有2項主要表現(xiàn)或1項主要表現(xiàn)加2項次要表現(xiàn)者，高度提示為急性風(fēng)濕。

風(fēng)濕熱【概述】風(fēng)濕熱（rheumaticfever）是上呼吸道A組乙型溶血性鏈球菌感染后引起的一種自身免疫性疾病，可有全身結(jié)締組織病變，尤好侵犯關(guān)節(jié)、心臟、皮膚，偶可累及神經(jīng)系統(tǒng)、血管、漿膜及肺、腎等內(nèi)臟。本病有反復(fù)發(fā)作傾向，心臟炎的反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致風(fēng)濕性心臟病的發(fā)生和發(fā)展。本病多發(fā)于冬春陰雨季節(jié)，潮濕和寒冷是重要誘因。初發(fā)年齡以9~17歲多見，主要發(fā)生在學(xué)齡期，4歲以前發(fā)病很少見，而25歲以后也較不常見。男女比例相當(dāng)。居室過于擁擠、營養(yǎng)低下、醫(yī)藥缺乏有利于鏈球菌繁殖和傳播，多構(gòu)成本病流行。雖然，在西方發(fā)達(dá)國家本病的發(fā)病率已有大幅度下降，但在發(fā)展中國家，如東南亞、非洲和中南美洲廣大地區(qū)的發(fā)病率仍甚高。流行期受鏈球菌感染而未經(jīng)治療的患者風(fēng)濕熱的發(fā)病率為1%~3%。1992~1995年我國中小學(xué)生年發(fā)病率為20/10萬，風(fēng)濕性心臟病為22/10萬，風(fēng)濕熱患病率約80/10萬左右。城鄉(xiāng)發(fā)病率比較，農(nóng)村高于城市。【臨床表現(xiàn)】1、癥狀與體征（1）前驅(qū)癥狀在典型癥狀出現(xiàn)前2~6周，常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染表現(xiàn)，如發(fā)熱、咽痛、頜下淋巴結(jié)腫大、咳嗽等癥狀。但臨床上超過半數(shù)患者因前驅(qū)癥狀輕微或短暫而未能主訴此現(xiàn)病史。（2）典型表現(xiàn)：風(fēng)濕熱有五個主要表現(xiàn)：游走性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病。這些表現(xiàn)可以單獨出現(xiàn)或合并出現(xiàn)，并可產(chǎn)生許多臨床亞型。皮膚和皮下組織的表現(xiàn)不常見，通常只發(fā)生在已有關(guān)節(jié)炎、舞蹈病或心臟炎的患者中。50％~70％患者有不規(guī)則發(fā)熱，中度發(fā)熱較常見，亦可有高熱，但發(fā)熱無診斷特異性。①關(guān)節(jié)炎是最常見的臨床表現(xiàn)。呈游走性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎。以膝、踝、肘、腕、肩等大關(guān)節(jié)受累為主，局部可有紅、腫、灼熱、疼痛和壓痛，有時有滲出。關(guān)節(jié)疼痛很少持續(xù)一個月以上，通常在2周內(nèi)消退。關(guān)節(jié)炎發(fā)作之后無變形遺留。水楊酸制劑對緩解關(guān)節(jié)癥狀療效頗佳。關(guān)節(jié)痛可繼氣候變冷或陰雨而出現(xiàn)或加重。輕癥及不典型病例可呈單關(guān)節(jié)或寡關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)受累，或累及一些不常見的關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)、下頜關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、胸肋間關(guān)節(jié)，后者常被誤認(rèn)為心臟炎癥狀。②心臟炎 患者常有運動后心悸、氣短、心前區(qū)不適主訴。二尖瓣炎時可有心尖區(qū)高調(diào)、收縮期吹風(fēng)樣雜音或短促低調(diào)舒張中期雜音（Carey coombs雜音）。主動脈瓣炎時在心底部可聽到舒張中期柔和吹風(fēng)樣雜音。竇性心動過速（入睡后心率仍＞100次/分）常是心臟炎的早期表現(xiàn)。風(fēng)濕熱的心包炎多為輕度，超聲心動圖可測出心包積液，心臟炎嚴(yán)重時可出現(xiàn)充血性心力衰竭。輕癥患者可僅有無任何其他病理或生理原因可解釋的進(jìn)行性心悸、氣促加重（心功能減退的表現(xiàn)），或僅有頭暈、疲乏、軟弱無力的亞臨床型心臟炎表現(xiàn)。心臟炎可以單獨出現(xiàn)，也可與其他癥狀同時出現(xiàn)。在初次發(fā)病的有關(guān)節(jié)炎的風(fēng)濕熱患者中大約50%有心臟炎。大約50%的心臟受累的成年患者，其心臟損害在更晚時才被發(fā)現(xiàn)。 ③環(huán)形紅斑 出現(xiàn)率6％~25％，皮疹為淡紅色環(huán)狀紅斑、中央蒼白，時隱時現(xiàn)，驟起，數(shù)小時或1至2天消退，分布在四肢近端和軀干。環(huán)形紅斑常在鏈球菌感染之后較晚才出現(xiàn)。④皮下結(jié)節(jié)為稍硬、無痛性小結(jié)節(jié)，位于關(guān)節(jié)伸側(cè)的皮下組織，尤其肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處，與皮膚無粘連，表面皮膚無紅腫炎癥改變，常與心臟炎同時出現(xiàn)。發(fā)生率2％~16％。⑤舞蹈病常發(fā)生于4~7歲兒童。為一種無目的、不自主的軀干或肢體動作，面部可表現(xiàn)為擠眉眨眼、搖頭轉(zhuǎn)頸、呶嘴伸舌。肢體表現(xiàn)為伸直和屈曲、內(nèi)收和外展、旋前和旋后等無節(jié)律的交替動作，激動興奮時加重，睡眠時消失，情緒常不穩(wěn)定，需與其他神經(jīng)系統(tǒng)的舞蹈癥相鑒別。國內(nèi)報告發(fā)生率3％左右，國外報告有高達(dá)30％。⑥其他癥狀多汗、鼻衄、瘀斑、腹痛也不少見，后者有時誤診為闌尾炎或急腹癥，此可能為腸系膜血管炎所致。有腎損害時，尿中可出現(xiàn)紅細(xì)胞及蛋白。至于肺炎、胸膜炎、腦炎近年已少見。2、實驗室檢查可測出鏈球菌感染指標(biāo)、急性期反應(yīng)物增高以及多項免疫指標(biāo)異常。咽拭子培養(yǎng)的鏈球菌陽性率在20％~25％左右，抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）及抗DNA酶-B陽性率分別均？在50％~85％？左右，后者持續(xù)高峰時間較長，對判斷鏈球菌感染病因有較大意義。初發(fā)風(fēng)濕熱急性期紅細(xì)胞沉降率（ESR）和C反應(yīng)蛋白陽性率較高，可達(dá)80％。但來診較晚或遷延型風(fēng)濕熱，ESR加速的陽性率僅60％左右，CRP陽性率可下降至25％或更低，但血清糖蛋白電泳α1及α2增高可達(dá)70％，較前二者敏感。非特異性免疫指標(biāo)如免疫球蛋白（IgM、IgG）、循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）和補體C3C增高約占50~60％。 特異性免疫指標(biāo)對診斷風(fēng)濕性心臟炎有重要意義。其中抗心肌抗體（AHRA）用間接免疫熒光法和ELISA法測定陽性率分別為48.3％和70％，抗A組鏈球菌菌壁多糖抗體（ASP）陽性率70％~80％，外周血淋巴細(xì)胞促凝血活性試驗（PCA）陽性率在80％以上，后者有較高的敏感性和特異性。3 、心電圖及影像學(xué)檢查 對風(fēng)濕性心臟炎有較大意義。心電圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)竇性心動過速、P~R間期延長和各種心律失常。超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)早期、輕癥心臟炎以及亞臨床型心臟炎，對輕度心包積液較敏感。心肌核素檢查（ECT）可測出輕癥及亞臨床型心肌炎?！驹\斷要點】1、典型的急性風(fēng)濕熱 傳統(tǒng)上采用1992年修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)，其內(nèi)容包括： （1） 主要表現(xiàn)：心臟炎，多關(guān)節(jié)炎，舞蹈病，環(huán)形紅斑，皮下結(jié)節(jié)。 （2） 次要表現(xiàn)：關(guān)節(jié)痛，發(fā)熱，急性期反應(yīng)物（ESR、CRP）增高，P~R間期延長。（3） 有前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)：即咽拭子培養(yǎng)或快速鏈球菌抗原試驗陽性，或鏈球菌抗體效價升高。如有前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)，并有兩項主要表現(xiàn)或一項主要表現(xiàn)加兩項次要表現(xiàn)者，高度提示可能為急性風(fēng)濕熱。但對以下三種情況，又找不到其他病因者，可不必嚴(yán)格遵循上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：以舞蹈病為唯一臨床表現(xiàn)者；隱匿發(fā)病或緩慢發(fā)生的心臟炎；有風(fēng)濕熱史或現(xiàn)患風(fēng)濕性心臟病，當(dāng)再感染A組鏈球菌時，有風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)高度危險者。2、不典型或輕癥風(fēng)濕熱 常不能達(dá)到Jones（1992年）修訂標(biāo)準(zhǔn)，可按以下步驟作出診斷：（1）細(xì)心問診及檢查以確定有無主要或次要表現(xiàn)。如輕癥的心臟炎常表現(xiàn)為無任何原因而出現(xiàn)逐漸加重心悸、氣短。低熱需作定期體溫測量才能發(fā)現(xiàn)，臨床上可僅有頭暈、疲乏主訴。（2）有條件醫(yī)院可作特異性免疫指標(biāo)檢查。如抗心肌抗體，只需熒光顯微鏡即可實施，ASP和PCA陽性高度提示風(fēng)濕性心臟炎存在。（3） 彩色多普勒超聲心動圖、心電圖和心肌核素檢查可發(fā)現(xiàn)輕癥及亞臨床型心臟炎（有時對臨床表現(xiàn)單純關(guān)節(jié)炎的病例也可測出陽性結(jié)果）。（4） 排除其他可能的疾病。應(yīng)與下列疾病鑒別：①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：與本病的區(qū)別是關(guān)節(jié)炎呈持續(xù)性，伴晨僵，類風(fēng)濕因子效價升高，骨及關(guān)節(jié)損害明顯；②系統(tǒng)性紅斑狼瘡：有特殊的皮疹，如蝶形紅斑，高效價的抗核抗體、抗dsDNA及抗Sm抗體陽性，可有腎及血液系統(tǒng)的損害。③強直性脊柱炎：有明顯骶髂關(guān)節(jié)炎和肌腱端炎表現(xiàn)，HLA-B27陽性，有家族發(fā)病傾向；④其它反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：有腸道或泌尿道感染史，以下肢關(guān)節(jié)炎為主。伴肌腱端炎、腰痛，HLA-B27陽性；⑤結(jié)核感染過敏性關(guān)節(jié)炎（Poncet ?。河薪Y(jié)核感染史，結(jié)核菌素皮試陽性，非甾類抗炎藥療效不佳，抗結(jié)核治療有效；⑥亞急性感染性心內(nèi)膜炎：有進(jìn)行性貧血、瘀斑，脾腫大、栓塞，血培養(yǎng)陽性；⑦病毒性心臟炎：有鼻塞、流涕、流淚等病毒感染前驅(qū)癥狀，病毒中和試驗、抗體效價明顯增高，有明顯及頑固的心律失常。上述疾病的早期與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或心臟炎常易混淆，容易造成誤診，排除性診斷是確診風(fēng)濕熱的一個不可少的診斷步驟。【治療方案及原則】治療目標(biāo)清除鏈球菌感染，去除誘發(fā)風(fēng)濕熱病因；控制臨床癥狀，使心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病及其他癥狀迅速緩解，解除風(fēng)濕熱帶來的痛苦；處理各種并發(fā)癥和合并癥，提高患者身體素質(zhì)和生活質(zhì)量，延長壽命。1、 一般治療注意保暖，避免潮濕和受寒。有心臟炎者應(yīng)臥床休息，待體溫正常、心動過速控制、心電圖改善后，繼續(xù)臥床休息3~4周后恢復(fù)活動。急性關(guān)節(jié)炎早期亦應(yīng)臥床休息，至血沉、體溫正常后開始活動。2、 消除鏈球菌感染灶這是去除風(fēng)濕熱病因的重要措施，否則本病將會反復(fù)發(fā)作或遷延不愈。目前公認(rèn)芐星青霉素是首選藥物，對初發(fā)鏈球菌感染，體重27Kg以下可肌注芐星青霉素60萬u，體重在27Kg以上用120萬u一個劑量即可。對再發(fā)風(fēng)濕熱或風(fēng)濕性心臟病的繼發(fā)性預(yù)防用藥：應(yīng)視病情每1~3周肌注上述劑量一次，至鏈球菌感染不再反復(fù)發(fā)作后，可改為每4周肌注一次。對青霉素過敏或耐藥者，可改用紅霉素0.25g，日4次，或羅紅霉素150mg，每天2次，療程10天?；蛴昧挚擅顾亍㈩^孢類或喹諾酮類亦可。近年有提出，阿奇霉素5天療程方法，16歲以上患者第一天500mg/日，分兩次服，第2~5天250mg頓服，經(jīng)上述足療程治療后，可繼用紅霉素0.5/日或磺胺嘧啶（或磺胺噻唑）0.5g，一日一次（體重＜27kg者），或1g，一日一次（體重≥27kg者）作長期預(yù)防。但要注意多飲水，定期復(fù)查血象，以防白細(xì)胞減少。繼發(fā)預(yù)防期限：應(yīng)根據(jù)患者年齡、鏈球菌易感程度、風(fēng)濕熱發(fā)作次數(shù)、有無瓣膜病遺留而定。年幼患者、有易感傾向，反復(fù)風(fēng)濕熱發(fā)作，有過心臟炎或遺留瓣膜病者，預(yù)防期限應(yīng)盡量延長，最少10年或至40歲，甚至終身預(yù)防。對曾有心臟炎，但無瓣膜病遺留者，預(yù)防期限最少10年，兒童患者至成年為止。對單純關(guān)節(jié)炎，預(yù)防期限可稍縮短，兒童患者最少至21歲或持續(xù)8年，成人患者最少5年。3、 抗風(fēng)濕治療對單純關(guān)節(jié)受累，首選非甾類抗炎藥，常用乙酰水楊酸（阿司匹林），開始劑量成人3~4g/日，小兒80~100mg/kg/日，分3~4次口服。亦可用其它非甾體類抗炎藥，如萘普生、消炎痛等。對已發(fā)生心臟炎者，一般采用糖皮質(zhì)激素治療，常用潑尼松，開始劑量成人30~40mg/日，小兒1.0~1.5mg/kg/日，分3~4次口服，病情緩解后減量至10~15mg/日維持治療。為防止停用激素后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，可于停用激素前2周或更早一些時間加用阿斯匹林，待激素停用2~3周后才停用阿斯匹林。對病情嚴(yán)重，如有心包炎、心臟炎并急性心力衰竭者可靜脈滴注地塞米松5~10mg/日或氫化可的松200mg/日，至病情改善后，改口服激素治療。抗風(fēng)濕療程，單純關(guān)節(jié)炎為6~8周，心臟炎療程最少12周，如病情遷延，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，延長療程至病情完全恢復(fù)為止。亞臨床心臟炎的處理：既往無心臟炎病史，近期有過風(fēng)濕熱，只需定期追蹤及堅持長效青霉素預(yù)防，無需特殊處理。對曾患心臟炎或現(xiàn)患風(fēng)濕性心臟病者可根據(jù)實驗室檢查（如血沉、抗心臟抗體或ASP、PCA等）、超聲心動圖、心電圖及體征的變化而制定具體治療措施：①如僅有輕微體征改變而上述各項檢查正常者，無需抗風(fēng)濕治療，應(yīng)繼續(xù)追蹤觀察；②如實驗室檢查變化明顯，但無其它原因解釋，可試行2周的抗風(fēng)濕治療（一般用阿斯匹林），如2周后實驗室檢查恢復(fù)正常，則不需進(jìn)一步處理，如實驗室檢查仍不正常，可再繼續(xù)抗風(fēng)濕治療2周后復(fù)查有關(guān)項目。如仍不陰轉(zhuǎn)，又有可疑癥狀及體征或超聲心動圖或心電圖改變者，需進(jìn)行正規(guī)抗風(fēng)濕治療；③如實驗室檢查、心電圖、超聲心動圖均有明顯的改變，而無其它原因解釋者，雖無明顯癥狀，應(yīng)作進(jìn)一步觀察及作一療程抗風(fēng)濕治療。對有舞蹈病的患者應(yīng)在上述治療基礎(chǔ)上加用鎮(zhèn)靜劑，如安定、巴比妥或氯丙嗪等，應(yīng)盡量避免強光噪音刺激。4、 并發(fā)癥和合并癥治療在風(fēng)濕熱治療過程或風(fēng)濕性心臟病反復(fù)風(fēng)濕熱活動等，患者易患肺部感染，重癥可致心功能不全，有時并發(fā)心內(nèi)膜炎、高脂血癥、高血糖、高尿酸血癥，高齡風(fēng)濕性心臟病患者還會合并冠心病以至急性心肌梗塞。這些情況可能與患者機體抵抗力下降或與糖皮質(zhì)激素和阿司匹林長期治療有關(guān)，亦可能與近年風(fēng)濕熱發(fā)病傾向于輕癥，風(fēng)濕性心臟病患者壽命較過去延長而并發(fā)各種老年疾病有關(guān)。故在治療過程激素及非甾類抗炎藥的劑量和療程要適當(dāng)，以免促使各種并發(fā)癥和合并癥的出現(xiàn)和加重。同時在治療過程需警惕各種可能性出現(xiàn)，加以及時處理，如心功能不全，應(yīng)予小劑量洋地黃和利尿劑；如感染應(yīng)針對不同病情，選擇有效抗生素；代謝異常及冠心病的治療亦應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和處理。