腹膜后腫瘤

“劉老師，看您做了很多腹膜后脂肪肉瘤的手術(shù)，為啥腫瘤都這么大？”進修的張主任問我。之所以腹膜后脂肪肉瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就這么大，是因為其發(fā)病隱匿。脂肪肉瘤約占所有軟組織肉瘤的20%，是成人最常見的軟組織肉瘤，主要生長于四肢及腹膜后間隙。但是，腹膜后間隙組織疏松，發(fā)生于腹膜后間隙的脂肪肉瘤大多癥狀不明顯，很難早期被發(fā)現(xiàn)?！澳[瘤長這么大，都沒有發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腹膜后脂肪肉瘤惡性程度都很低吧？”張主任接著問。脂肪肉瘤通常分為四種亞型：高分化、粘液性、去分化、多形性。其中。發(fā)生于腹膜后的多為高分化和去分化兩個亞型。高分化脂肪肉瘤大都有較完整的包膜，以局部膨脹生長為主，惡性程度低，不發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但局部復(fù)發(fā)率高。去分化脂肪肉瘤是在低度惡性的高分化型脂肪肉瘤中出現(xiàn)高度惡性的非脂肪源性肉瘤，惡性程度高，局部侵襲性和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險高。咱們最近做的大都是高分化的脂肪肉瘤，手術(shù)效果好，術(shù)后不容易復(fù)發(fā)。而之前給你提到的那個病人，就是去分化的脂肪肉瘤，即使做了手術(shù)效果也不好?！皠⒗蠋?，脂肪肉瘤的治療是不是和胃癌、腸癌差不多？”老張又發(fā)問了。與胃腸癌相同的是，腹膜后脂肪肉瘤的首選治療手段也是手術(shù)切除。其手術(shù)原則是：初次手術(shù)徹底切除，復(fù)發(fā)后仍可反復(fù)手術(shù)。不同于胃腸癌的是，由于腹膜后脂肪肉瘤特殊的解剖學(xué)位置和生物學(xué)特性，放療化療效果均不明顯。“劉老師，尤xx第一次手術(shù)后4年復(fù)發(fā)，第二次手術(shù)后1年就復(fù)發(fā)了，難道脂肪腫瘤的惡性程度跟手術(shù)次數(shù)也有關(guān)系？”老張又又發(fā)問了。臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)，對于多次復(fù)發(fā)的脂肪肉瘤患者，其首發(fā)病理亞型和復(fù)發(fā)病理亞型不盡相同，亞型轉(zhuǎn)換往往預(yù)示著更多的手術(shù)次數(shù)和不良預(yù)后。脂肪肉瘤的亞型轉(zhuǎn)化服從以下規(guī)律：當(dāng)始發(fā)腫瘤為高分化脂肪肉瘤時，患者經(jīng)過多次手術(shù)治療其復(fù)發(fā)的病理類型常為低分化脂肪肉瘤或者多形性脂肪肉瘤，從而惡性程度進一步升高?！爸x謝劉老師的詳細(xì)講解，看來脂肪肉瘤的確是個非常麻煩的病，那對于脂肪肉瘤的手術(shù)，需要注意哪些問題呢？”其實，對于腹膜后脂肪肉瘤，外科治療的總體目標(biāo)是：開好第一刀、盡力延長首次手術(shù)后的復(fù)發(fā)時間，減少再次手術(shù)的次數(shù)。所以說，對于腹膜后脂肪肉瘤，最重要的是開好第一刀。很多腹膜后脂肪肉瘤初次確診時，惡性程度并不高，務(wù)必要切除干凈，才能盡可能減少術(shù)后復(fù)發(fā)?！叭绾尾拍鼙ＷC首次手術(shù)切除干凈呢，劉老師”，老張真是個孜孜好學(xué)的好同志。事實上，脂肪肉瘤的手術(shù)是很有難度的，前面咱也提到了，很多病人確診時腫瘤就特別大了，咋能保證切除干凈呢？一般來說，腹膜后脂肪肉瘤的手術(shù)有兩個原則：一、若侵犯周圍臟器，即使?fàn)奚K器功能也要達(dá)到R0切除。單側(cè)腎周脂肪囊是常見的腫瘤來源，因此對于腎周脂肪囊來源的腫瘤主張聯(lián)合腎臟一并切除，以獲得更長的無復(fù)發(fā)生存期。所以，你看咱們最近做了好多手術(shù)都把腎臟和結(jié)腸一并切除了，為的就是達(dá)到R0切除。二、就是腹膜后全脂肪切除的理念。以往切脂肪肉瘤就像“挖土豆”，“哪里有豆挖哪里”。感覺也切的很干凈，可還是很容易復(fù)發(fā)。所以現(xiàn)在主張的是腹膜后全脂肪切除，管你是瘤變的脂肪，還是正常的脂肪，統(tǒng)統(tǒng)切除。事實上，這樣做，確實減少了腹膜后脂肪肉瘤的復(fù)發(fā)。“劉老師，開好第一刀的確能減少術(shù)后復(fù)發(fā)，可即便如此，還會有不少病人復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)了還能手術(shù)嗎？對于術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，如果還能R0切除，那R0切除肯定是首選。如果不能切除干凈，只是為了減輕患者的癥狀，那就要在減瘤的同時盡可能保留臟器功能?？偟膩碇v，腹膜后脂肪肉瘤有著和其他腫瘤不一樣的特性，初治的腹膜后脂肪腫瘤大都有完整的包膜，主要以局部壓迫性生長為主，很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。而隨診病人反復(fù)復(fù)發(fā)，多次手術(shù)，惡性程度也會隨之增加。因此，首次手術(shù)質(zhì)量關(guān)乎患者總體生存期的長短。

69歲男性在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院消化科住院做CT發(fā)現(xiàn)腹膜后腫物，遂來我門診腹腔鏡下腎門腫物切除+腎囊腫去頂減壓術(shù)影像學(xué)鑒別診斷節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤：多圍繞周圍大血管生長，CT平掃密度較低，增強掃描也呈漸進性強化，但具有塑形性、“見縫就鉆“的生長特點，T2WI具有特征性表現(xiàn)﹣“漩渦征“。②副神經(jīng)節(jié)瘤：腫瘤直徑更大，密度不均勻，囊變、壞死、出血更常見，可出現(xiàn)液平面，T2WI明顯高信號，血供豐富，具有特異性的“燈泡征“。動脈期中度明顯強化，門脈期及延遲期強化下降，瘤內(nèi)及瘤周更易出現(xiàn)迂曲血管影［8]。③神經(jīng)纖維瘤：密度均勻，增強掃描呈均勻性強化［9]。④巨淋巴結(jié)增生癥：密度均勻，血供豐富，動脈期明顯強化。⑤腹膜后肉瘤：密度不均勻，囊變、壞死、出血常見，增強掃描呈不均勻明顯強化。治療腹膜后神經(jīng)鞘瘤也可呈惡性，治療首選手術(shù)切除，應(yīng)強調(diào)完整切除，即切緣陰性。術(shù)中應(yīng)盡量保證完整切除，切緣距腫瘤邊緣距離暫未知，通常需切除部分鄰近正常組織。部分學(xué)者認(rèn)為部分切除或剜除腫瘤也可達(dá)到良好的治療效果［10]。CT與MRI可評估與周圍組織的關(guān)系及評估血管受累情況，有助于手術(shù)方式的選擇。09預(yù)后腹膜后神經(jīng)鞘瘤可分為良性與惡性，良性者，預(yù)后佳，腫瘤完全切除后5年生存率可達(dá)到100%

68歲強制性脊柱炎患者，檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹膜后腫物，腫物位于左側(cè)腎門后方，緊鄰左腎動脈和輸尿管，術(shù)中有損傷腎臟、腎動脈、輸尿管風(fēng)險。術(shù)前我們跟家屬協(xié)商了幾套方案：①若術(shù)中腫瘤與腎臟粘連嚴(yán)重，很難分開，或分離過程中，造成大出血，需要同時切除患側(cè)腎臟；②若術(shù)中高度懷疑腫瘤侵犯腎臟，需要同時切除患側(cè)腎臟；③若能將腎門后方腫瘤完全分離下來，則保留腎臟。手術(shù)大約耗時一個多小時，我們順利給他切下了腹膜后腫瘤，保留了腎臟，術(shù)中出血不少10ml，患者及家屬都非常高興。

患者64歲，因腹脹就診。查體觸及一個大腫物，CT掃描提示巨大腫瘤，占據(jù)整個腹腔，導(dǎo)致臟器移位。腫瘤表現(xiàn)為后腹膜肉瘤，沒有進行活檢。完整切除了這個40cn90磅的腫物，同時進行了左側(cè)腎臟廣泛切除和左側(cè)結(jié)腸切除手術(shù)。手術(shù)病理符合R0切除的III級后腹膜脂肪肉瘤。患者術(shù)后恢復(fù)順利，無并發(fā)癥出院。腹膜后肉瘤是少見腫瘤，年發(fā)病率為千萬分之三。手術(shù)完整切除腫瘤是治療的關(guān)鍵，5年生存率可以達(dá)到50-70%?；熀头暖?，對于部分患者有效，特別是交界性，或無法切除的腹膜后肉瘤。沒有證據(jù)證明大體腫瘤完整切除后，再進行術(shù)后放療有價值。

患者中年男性，肝癌腹膜后多發(fā)轉(zhuǎn)移，行粒子植入治療。點評：腹膜后轉(zhuǎn)移瘤治療困難，該腫瘤被腎動脈腎靜脈環(huán)繞，穿刺稍有誤差可能導(dǎo)致非常棘手的大出血，所以需要術(shù)者術(shù)前仔細(xì)閱讀增強ct片，穿刺時候分布進針，確認(rèn)安全才穿刺到位及釋放碘125粒子。幸運的是如果粒子植入位置準(zhǔn)確，此腫瘤一般可取得滿意的療效。所以粒子植入是腹膜后轉(zhuǎn)移瘤一個非常值得采納的治療手段。

大家好，近日遇到了一位腹膜后脂肪肉瘤的患者，該患者做了四次手術(shù)，又面臨復(fù)發(fā)？有很多患者及家屬猶豫，患者還能不能手術(shù)？腫瘤還能不能完整切除？這不僅是廣大患者面臨的問題，也是醫(yī)生需要考慮的問題，今天就和大家溝通一下，為什么有的患者反復(fù)做手術(shù)，手術(shù)后沒有過多久，腫瘤又長了出來？這是一位做過四次手術(shù)的腹膜后脂肪肉瘤患者，很不幸，第四次手術(shù)后不到1年，就發(fā)現(xiàn)腫瘤又長了出來。大家知道，目前腹膜后脂肪肉瘤沒有很好的藥物來控制腫瘤的生長，所以患者來就診時腫瘤已經(jīng)長的很大了，占據(jù)了腹腔的一半以上，患者出現(xiàn)了腹脹，進食困難的情況。通過術(shù)前檢查我們分析患者需要手術(shù)，同時腫瘤有很大的概率能夠完整切除?；颊唠m然很不幸，但是探查發(fā)現(xiàn)腫瘤雖然很大，侵犯了結(jié)腸，同時侵犯了右側(cè)腎臟,有近30cm,但是能夠完整切除。經(jīng)過治療團隊的共同努力，患者的腫瘤被完整切除，家屬和我們都很高興，同時患者術(shù)后恢復(fù)的也很順利。下面就和大家普及一下腹膜后脂肪肉瘤的手術(shù)的一些問題。首先，腹膜后脂肪肉瘤的患者第一次手術(shù)非常關(guān)鍵，第一次手術(shù)切除的完整性和徹底性是患者不復(fù)發(fā)或者延緩復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。第二：因為腹膜后腫瘤可能侵犯胃腸道，腎臟，輸尿管，膀胱甚至子宮，所以腹膜后腫瘤的手術(shù)涉及多個學(xué)科。不管就診到胃腸科、泌尿科還是婦科，都不可能單獨完成此類手術(shù)，有可能會存在姑息切除的可能性，這也是導(dǎo)致腹膜后腫瘤患者手術(shù)不徹底，近期復(fù)發(fā)的因素之一。目前很多醫(yī)院還沒有成立專門的腹膜后腫瘤科，所以腹膜后腫瘤的患者就診時就不知道該掛哪個科室？第三對于復(fù)發(fā)的腹膜后腫瘤患者，是不是發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)就要做手術(shù)呢？從目前的研究看，對于復(fù)發(fā)的患者不是一發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)就要做手術(shù)。如果復(fù)發(fā)的腫瘤長到很大了，影響患者生活了，或者腫瘤如果再生長，就要侵犯到某些導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險增大很多倍的臟器了，這個時候還是要選擇盡早切除腫瘤。第四對于復(fù)發(fā)的腹膜后腫瘤，是不是就不能完整切除了，答案是不一定。通過術(shù)前的閱片，手術(shù)探查，有很多患者是可以完整切除腫瘤的。目前我們治療團隊隸屬河南省腫瘤醫(yī)院普外科，一直從事腹膜后腫瘤的治療，積累了大量的臨床經(jīng)驗，希望能解決此類患者的問題。有此類需求的患者可以通過好大夫平臺或門診前來咨詢就診。

腹膜后腫瘤是指長在腹膜后面的腫瘤。腹腔分為腹膜后和其他部分，腹膜后就是沒有被腹膜覆蓋的后面位置。醫(yī)生可以通過CT、核磁共振、彩超等檢查手段發(fā)現(xiàn)很多沒有癥狀的腹膜后腫瘤。腹膜后腫瘤來源很多，有些來自泌尿生殖系統(tǒng)，有些來自消化系統(tǒng)。近年來，腹膜后腫瘤的發(fā)病率越來越高，這主要是因為人們健康意識提高了，而且醫(yī)療技術(shù)也越來越發(fā)達(dá)。如果能夠早期發(fā)現(xiàn)腹膜后腫瘤，就可以有更好的治療效果。