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段斌煒主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 普通外科中心 女性，65歲，1年前發(fā)現(xiàn)肝囊性占位，大小約10cm，考慮肝囊腫，未予特殊處理。 近半年自覺(jué)出現(xiàn)腹脹癥狀，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)肝巨大囊實(shí)性占位。 結(jié)合CT及核磁檢查，診斷考慮肝囊腺瘤可能。 腫瘤巨大，短期內(nèi)生長(zhǎng)迅速，具備手術(shù)指征，行肝囊腺瘤切除術(shù)。 術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后病理肝囊腺瘤，屬于良性病變。 總結(jié):肝囊性占位短期內(nèi)迅速生長(zhǎng)，有惡變可能，需要手術(shù)切除治療。2021年08月27日
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陸朝陽(yáng)主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 在前幾期的科普知識(shí)中編者為大家講解了一些肝臟的常見(jiàn)疾病的科普知識(shí)，今天大家一起來(lái)認(rèn)識(shí)一下肝臟的另一種常見(jiàn)疾病--單純肝囊腫。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科陸朝陽(yáng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科陸朝陽(yáng) 一、什么是單純性肝囊腫單純性肝囊腫為先天性、非遺傳性肝內(nèi)囊性病變。囊腔通常不與肝內(nèi)膽管系交通，囊腫是由上皮細(xì)胞排列組成的閉合腔隙，內(nèi)含液體，可為單發(fā)性或多發(fā)性，俗稱“水淋子”。本病屬于肝囊腫的一種主要類型。一般認(rèn)為本病屬于先天性發(fā)育異常。肝囊腫生長(zhǎng)緩慢，多數(shù)病人無(wú)明顯癥狀，僅在體檢時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)。巨大的肝囊腫可出現(xiàn)明顯的壓迫癥狀。若合并感染，可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、腹痛等類似肝膿腫的癥狀。二、什么原因?qū)е碌膯渭冃愿文夷[呢肝囊腫的發(fā)生被歸因于異位膽管。有學(xué)者研究胎兒肝囊腫時(shí)，發(fā)現(xiàn)囊腫壁上有異位的膽管組織及長(zhǎng)方形上皮細(xì)胞內(nèi)襯。這類囊腫起源于肝內(nèi)迷走膽管或肝內(nèi)膽管和淋巴管的發(fā)育障礙，導(dǎo)致管腔內(nèi)容物停滯潴留而成。近年來(lái)有人提出后天肝組織退行性改變的說(shuō)法。三、得了肝囊腫會(huì)有什么樣的表現(xiàn)呢肝囊腫因生長(zhǎng)緩慢可長(zhǎng)期或終身無(wú)癥狀，常在B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。其主要臨床表現(xiàn)隨囊腫位置、大小、數(shù)目、有無(wú)壓迫鄰近器官和有無(wú)并發(fā)癥而異。單純性肝囊腫相對(duì)少見(jiàn)，發(fā)病女多于男，男女之比為1∶4。約20%患者有癥狀，最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀為腹圍增大，其初發(fā)癥狀可始于任何年齡，但多發(fā)生在20～50歲。臨床上較常見(jiàn)的其他癥狀和體征如下：1.胃腸道癥狀當(dāng)囊腫增大并壓迫胃、十二指腸和結(jié)腸時(shí)，可引起餐后飽脹、食欲減退、惡心和嘔吐等癥狀。2.腹痛大而重的囊腫可引起上腹膨脹不適、隱痛或輕度鈍痛。突發(fā)劇痛或出現(xiàn)腹膜炎的癥狀體征時(shí)，提示有囊腫出血或破裂等并發(fā)癥發(fā)生，并可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱。3.腹部包塊發(fā)現(xiàn)腹部包塊是許多患者的主要初發(fā)表現(xiàn)。4.黃疸肝門(mén)鄰近的囊腫壓迫肝管或膽總管可引起輕度黃疸，其發(fā)生率較低，僅在約5%的病例中出現(xiàn)。5.體檢腹部觸及隨呼吸移動(dòng)的包塊是主要體征，包塊表面光滑，通常質(zhì)硬，僅部分呈囊性，有波動(dòng)感。其位置隨囊腫發(fā)生的部位而定，但多數(shù)位于右上腹。四、什么檢查可以發(fā)現(xiàn)肝囊腫呢1.B型超聲B型超聲檢查診斷肝囊腫具有敏感性高、無(wú)創(chuàng)傷、簡(jiǎn)便易行等優(yōu)點(diǎn)，肝癌掃描結(jié)果相似，難以鑒別，臨床上已很少使用。4.選擇性血管造影肝動(dòng)脈造影見(jiàn)肝囊腫呈圓形、邊緣清晰的無(wú)血管區(qū)，其周?chē)鼙煌埔瞥使巍?.腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查對(duì)表淺的單純性囊腫的診斷有價(jià)值，并可指導(dǎo)穿刺抽液。6.X線檢查X線表現(xiàn)可因囊腫的大小、位置而異，可有肝臟增大、膈肌抬高和胃腸受壓移位等現(xiàn)象。單發(fā)囊腫有時(shí)囊壁出現(xiàn)鈣化影。五、得了肝囊腫該怎么治療呢肝囊腫的治療應(yīng)視其大小、性質(zhì)及有無(wú)并發(fā)癥而定。直徑5cm并出現(xiàn)壓迫癥狀者可在超聲引導(dǎo)下穿刺抽液，以緩解壓迫癥狀。但抽液后不久囊腫又會(huì)增大，需反復(fù)抽液。此法操作簡(jiǎn)便，不需開(kāi)刀手術(shù)，對(duì)不能耐受手術(shù)的巨大肝囊腫患者仍不失為一種可行的治療方法。囊腫有感染時(shí)宜行外引流術(shù)。當(dāng)有并發(fā)癥出現(xiàn)如囊腫破裂、囊蒂扭轉(zhuǎn)、囊內(nèi)出血或囊腫巨大壓迫鄰近器官影響進(jìn)食者需外科手術(shù)治療，手術(shù)治療應(yīng)盡可能完全切除囊腫，如不能則做次全切除或至少切除1/3囊壁，使囊液引流入腹腔。術(shù)中應(yīng)造影確定有無(wú)交通，如囊腫為多房性，引流前應(yīng)盡量去除其分隔。囊壁病理檢查要仔細(xì)除外惡變。希望此篇科普內(nèi)容可以讓更多的讀者了解此病，也建議患有肝囊腫的患者可以到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行隨診和治療。2021年04月24日1472
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段斌煒主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 普通外科中心 1、什么是肝囊腫？ 肝囊腫指的是長(zhǎng)在肝臟上的囊泡狀病變，是最常見(jiàn)的肝臟良性病變。本文所提及的肝囊腫不包括多囊肝。 90%以上是先天性肝囊腫（也叫真性囊腫），是胚胎時(shí)期肝內(nèi)膽管或淋巴管發(fā)育異常所致，和肝血管瘤一樣，也是從“娘胎里帶來(lái)的”，也就是生下來(lái)就有了。 肝囊腫是一個(gè)囊，里面通常都是水，相當(dāng)于一個(gè)“水球”。我們體檢一般發(fā)現(xiàn)的肝囊腫都是這種“水球”。 其他的囊腫可以叫做假性囊腫，屬于后天性囊腫，包括創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤性肝囊腫，比較少見(jiàn)。 2、肝囊腫有癥狀嗎？2019年10月20日6491
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蒲青凡主任醫(yī)師 瑞安市人民醫(yī)院 肝膽外科 1．哪些疾病需要行肝切除術(shù)？（1）肝惡性腫瘤：肝內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或繼發(fā))是肝切除術(shù)最常見(jiàn)的指征。 肝細(xì)胞癌是最常見(jiàn)的肝臟原發(fā)性惡性腫瘤，膽管細(xì)胞癌是進(jìn)行肝切除術(shù)的第2常見(jiàn)惡性腫瘤。局灶性或者孤立性肝臟轉(zhuǎn)移癌也能從肝切除術(shù)中獲得良好的長(zhǎng)期結(jié)局。神經(jīng)內(nèi)分泌病變肝轉(zhuǎn)移對(duì)肝切除術(shù)反應(yīng)良好。也有非消化性內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移灶，以及非結(jié)直腸、非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移灶(例如，乳腺癌、肉瘤、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤和黑色素瘤)的肝切除報(bào)道。 （2）膽囊癌：不到一半的患者在診斷時(shí)適合行切除術(shù)(因?yàn)槭峭砥诩膊?。如果膽囊癌患者沒(méi)有其他部位轉(zhuǎn)移的證據(jù)，則肝切除術(shù)的選擇包括：擴(kuò)大的膽囊切除術(shù)(切除整個(gè)膽囊和肝緣)、再次切除Ⅳb和Ⅴ段，以及較少見(jiàn)的情況下切除右半肝。 （3）肝良性疾病：一些先天性的或獲得性的肝良性疾病也可能需要肝切除。 ● 大多數(shù)良性肝臟病變?yōu)閱渭冃阅夷[、血管瘤、腺瘤及局灶性結(jié)節(jié)增生。對(duì)于引起疼痛或不適的癥狀性病變，可以采取腹腔鏡下肝切除。對(duì)于大多數(shù)無(wú)癥狀性病變，可以保守治療，不需要切除；但部分無(wú)癥狀性病變，如較大或巨大血管瘤和大于4-5cm的腺瘤，在解剖上可行時(shí)需要切除。 ● 細(xì)菌性肝膿腫通常采取廣譜抗生素和經(jīng)皮引流來(lái)處理?？赡苄枰中g(shù)切除來(lái)控制感染。有研究發(fā)現(xiàn)，積極的局部手術(shù)切除治療化膿性肝膿腫有益。 ● 對(duì)于阿米巴肝膿腫，甲硝唑通常治療有效，不需要外科干預(yù)、活檢或引流。然而，對(duì)于擔(dān)心會(huì)破裂的少數(shù)極大膿腫、內(nèi)科治療無(wú)效的患者或診斷不清楚時(shí)，可能需要進(jìn)行肝臟切除術(shù)。 ● 肝切除術(shù)也能有效治療肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽道狹窄或伴肝段萎縮。對(duì)于這些患者，其治療應(yīng)根據(jù)狹窄部位及萎縮區(qū)域而個(gè)體化進(jìn)行。 （4）肝臟創(chuàng)傷：最常采取保守治療，但偶爾可能需要肝切除來(lái)最終止血。 雖然肝臟創(chuàng)傷主要采取保守治療，但較高級(jí)別(Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí))的肝臟損傷可能需要肝臟切除術(shù)來(lái)控制出血。對(duì)于低級(jí)別的肝臟損傷，采取血管栓塞術(shù)處理肝臟血管損傷是一種安全有效的替代方法。 2．為什么肝切除術(shù)后應(yīng)重視隨訪？即使是那些到非常好的區(qū)域性醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行肝切除術(shù)的患者，制定潛在并發(fā)癥的處理策略仍然十分重要。一項(xiàng)納入1281例行肝切除患者的回顧性研究中，14.4%的患者需要再次入院治療，6.8%的患者需要再次手術(shù)。 3．肝切除術(shù)后應(yīng)該如何隨訪？（1）術(shù)后1周內(nèi)：對(duì)于肝小部分切除和無(wú)并發(fā)癥的肝臟大部分切除患者，術(shù)后第1日即可恢復(fù)飲食，并根據(jù)耐受情況逐步恢復(fù)，同時(shí)鼓勵(lì)患者術(shù)后第1日即開(kāi)始離床活動(dòng)。通常，患者術(shù)后第4-6日即可出院。 （2）術(shù)后1～2周：患者應(yīng)于術(shù)后1-2周返回自己的外科醫(yī)生處復(fù)診，以評(píng)估傷口愈合及整體恢復(fù)情況。 （3）術(shù)后1個(gè)月內(nèi)：患者應(yīng)在出院后一個(gè)月至三個(gè)月內(nèi)至其初級(jí)保健醫(yī)生和/或腫瘤內(nèi)科醫(yī)生處隨診，以了解長(zhǎng)期治療計(jì)劃及輔助治療選擇。 （4）術(shù)后3、6、12月：患者應(yīng)安排復(fù)診，以再次評(píng)估手術(shù)切口、患者體重及其肝功能。 （5）腫瘤復(fù)發(fā)隨訪：對(duì)于惡性腫瘤患者，應(yīng)繼續(xù)每6個(gè)月隨訪一次，評(píng)估是否有腫瘤復(fù)發(fā)或新發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶以及是否需要再次手術(shù)切除，尤其是對(duì)于早期復(fù)發(fā)或不幸出現(xiàn)切緣陽(yáng)性的患者。對(duì)原發(fā)肝臟腫瘤或轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤無(wú)肝外轉(zhuǎn)移的患者可以考慮再次切除。首次切除術(shù)后必須有足夠的肝組織增生，并且根據(jù)疾病復(fù)發(fā)部位，切除應(yīng)該在解剖上可行?；旧?，在再次切除前，患者的肝功能(和其他共存疾病)及功能狀態(tài)應(yīng)恢復(fù)到基線水平。有研究認(rèn)為需等待至少3個(gè)月，但若腫瘤的生物學(xué)性質(zhì)更具侵襲性，應(yīng)等待6個(gè)月或者更長(zhǎng)的時(shí)間，以允許在等待期間根據(jù)需要嘗試化療或者生物治療。 4．肝切除術(shù)后有哪些并發(fā)癥？沒(méi)有肝硬化的患者，肝切除術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)40%，而有一定程度肝硬化的患者則更高。一項(xiàng)納入來(lái)自美國(guó)13,558例肝膽手術(shù)的回顧性研究顯示：肝臟良性病變切除術(shù)總的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率為18%，而對(duì)于肝臟惡性病變切除則為21%。行擴(kuò)大肝切除術(shù)的患者并發(fā)癥發(fā)病率最高，為33%，半肝切除術(shù)為25%，部分肝切除術(shù)(即，肝段切除術(shù))為21%。 大約10%-20%的患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，包括膽漏、肺部并發(fā)癥、急性腎損傷及肝衰竭。高齡和代謝綜合征的存在會(huì)使肝切除術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。 并發(fā)癥之一：膽漏 肝切除術(shù)后，膽漏的發(fā)生率低于10%。膽漏是指術(shù)后第3日或之后，引流液中膽紅素濃度至少是血清膽紅素的3倍，或因膽汁聚集或膽汁性腹膜炎需要放射性介入或手術(shù)干預(yù)。肝切除術(shù)后的膽漏進(jìn)一步分為A、B或C級(jí)，A級(jí)膽漏不會(huì)導(dǎo)致患者臨床處理的改變。B級(jí)膽漏需要積極治療干預(yù)，但不需要再次剖腹手術(shù)，而C級(jí)膽漏需要再次剖腹手術(shù)。有臨床意義的膽漏(B級(jí)和C級(jí))相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：引流液膽紅素濃度與血清總膽紅素濃度之比、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、因肝細(xì)胞癌而行切除術(shù)、再次肝臟切除術(shù)及左三段切除術(shù)。大部分膽漏可以通過(guò)內(nèi)鏡下減壓和經(jīng)皮穿刺引流來(lái)處理。難治性膽漏的主要原因是之前治療導(dǎo)致的潛伏性膽道狹窄和再次肝切除術(shù)期間損傷肝管。 并發(fā)癥之二：肺部并發(fā)癥 由于暴露術(shù)野所需要的切口范圍及術(shù)中牽拉導(dǎo)致了呼吸生理改變，因此開(kāi)放性上腹部手術(shù)后常見(jiàn)肺部并發(fā)癥。一組555例行肝切除術(shù)患者的回顧性研究顯示，分別有40%和22%的患者發(fā)生胸腔積液和肺炎。胸腔積液的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、右肝切除術(shù)、新輔助化療以及雙側(cè)肋下切口。肺炎的危險(xiǎn)因素包括：術(shù)中輸血、糖尿病和心房顫動(dòng)。 并發(fā)癥之三：腹水 腹水在肝臟疾病患者中常見(jiàn)，且通常在術(shù)后發(fā)現(xiàn)。重度腹水或腹水量增加時(shí)，醫(yī)生應(yīng)警惕門(mén)靜脈血栓形成的可能，或隨后可能發(fā)生肝衰竭。不推薦對(duì)腹水進(jìn)行常規(guī)穿刺抽吸或引流。 并發(fā)癥之四：血栓性并發(fā)癥 門(mén)靜脈血栓形成及肝動(dòng)脈血栓形成不常見(jiàn)，但確是肝切除術(shù)的嚴(yán)重潛在并發(fā)癥，可能與術(shù)中技術(shù)問(wèn)題有關(guān)。門(mén)靜脈血栓形成的癥狀通常很模糊，并可能被術(shù)后疼痛所掩蓋，但肝功能檢查指標(biāo)急劇上升應(yīng)該懷疑門(mén)靜脈血栓形成。如果存在血栓性并發(fā)癥的任何顧慮，建議使用肝臟多普勒超聲檢查評(píng)估門(mén)靜脈和/或肝動(dòng)脈血流。門(mén)靜脈或肝動(dòng)脈血栓形成可能需要再次手術(shù)。 并發(fā)癥之五：肝衰竭 肝切除術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肝切除術(shù)后肝衰竭(PHLF)。PHLF是指以術(shù)后第5日或之后發(fā)生國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)增高和高膽紅素血癥為特征的肝臟維持其合成、排泄及解毒功能的能力受損。PHLF相關(guān)的死亡率可高達(dá)70%。PHLF的主要危險(xiǎn)因素是基礎(chǔ)性功能性肝臟疾病和肝臟剩余體積不足。小型實(shí)驗(yàn)性研究發(fā)現(xiàn)，門(mén)靜脈壓或肝靜脈壓升高預(yù)示著PHLF。但是，術(shù)前不容易獲得這些壓力值，因此正確的患者選擇和充分的準(zhǔn)備仍是預(yù)防PHLF最有效的方式，保證足夠體積的殘余肝至關(guān)重要。PHLF的處理方法主要是支持治療。 并發(fā)癥之六：死亡風(fēng)險(xiǎn) 圍手術(shù)期死亡率：在手術(shù)量大的中心，肝切除術(shù)的圍手術(shù)期死亡率為1%-3%。美國(guó)一項(xiàng)納入13,558例行肝膽手術(shù)的患者的回顧性研究顯示：肝切除術(shù)患者的圍手術(shù)期(30日)死亡率為2.1%，良性病變和惡性病變切除的死亡率相近。臺(tái)灣的13,159例接受肝切除的患者總體死亡率為3.9%。 死亡危險(xiǎn)因素：預(yù)先存在腎臟疾病及肝硬化相關(guān)并發(fā)癥是死亡最強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)變量。另一項(xiàng)病例系列研究納入了超過(guò)100例肝細(xì)胞癌切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)存在肝硬化(95%為Child-PughA級(jí))同樣會(huì)增加手術(shù)死亡率，從1%增至14%。而Child-PughC級(jí)患者的死亡率為30%-100%，取決于肝切除的范圍。與肥胖、糖尿病及炎癥高度相關(guān)的非酒精性脂肪性肝炎，也會(huì)增加肝切除術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率。 死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)：根據(jù)已知的死亡危險(xiǎn)因素制定出一種危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)。評(píng)分小于等于3分的患者，死亡率小于2%；而評(píng)分大于3分的患者，死亡率為7%-15%。 評(píng)分構(gòu)成如下： ●0分： 良性疾病 切除范圍小于1個(gè)肝葉 ●1分： 年齡(>65歲) 切除范圍大于等于1個(gè)肝葉 ●2分： 缺血性心臟病 心力衰竭 腦血管病 手術(shù)適應(yīng)證為惡性腫瘤 ●3分： 預(yù)先存在肝硬化相關(guān)并發(fā)癥 ●4分： 預(yù)先存在腎臟疾病 長(zhǎng)期生存概率：肝切除術(shù)后患者的長(zhǎng)期存活情況取決于所治療的病變，以及對(duì)于惡性腫瘤，還取決于實(shí)現(xiàn)切緣陰性的能力。例如，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移行肝切除術(shù)，患者的1年、5年和10年總生存率分別為93%、47%和28%?？偟膩?lái)說(shuō)，肝細(xì)胞癌切除術(shù)后5年生存率從小肝癌、不合并肝硬化患者的60%到大肝癌、合并肝硬化患者的10%不等。 參考文獻(xiàn) Curley SA, GLazer ES. Overview of hepatic resection. In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on September 4, 2016)2016年09月04日7254
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