肝內(nèi)膽管結(jié)石

大家好我是你們的朋友因子醫(yī)生?因子醫(yī)生在和各位患友的聊天中發(fā)現(xiàn)許多患者對(duì)肝內(nèi)肝膽結(jié)石在認(rèn)知上還存在很多誤區(qū)無(wú)論是發(fā)病原因還是治療模式這是為什么呢？一起往下看吧~什么是肝內(nèi)膽管結(jié)石？肝內(nèi)膽管結(jié)石是指位于肝管分叉以上的結(jié)石，也稱(chēng)肝膽管結(jié)石病或原發(fā)性肝膽管結(jié)石。一般特指始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石，一般不包括膽囊排出并上移至肝內(nèi)膽管的結(jié)石，也不包括繼發(fā)于損傷性膽管狹窄、膽管囊腫等膽道疾病所致的肝膽管結(jié)石。肝膽管結(jié)石是沿肝內(nèi)膽管呈節(jié)段性分布的，可累及一個(gè)或多個(gè)相鄰肝段或肝葉甚至全肝，以左肝葉較右肝葉多見(jiàn)，常合并存在肝外膽管結(jié)石。肝膽管結(jié)石的發(fā)生機(jī)制目前尚不完全清楚，但膽管狹窄、匯合異常或膽管囊狀擴(kuò)張等與其發(fā)生密切相關(guān)。結(jié)石為什么出現(xiàn)在肝內(nèi)？肝內(nèi)結(jié)石的形成與膽道慢性炎癥、細(xì)菌感染、膽道蛔蟲(chóng)、膽汁瘀滯、營(yíng)養(yǎng)不良等因素有關(guān)。膽管內(nèi)慢性炎癥是導(dǎo)致結(jié)石形成的重要因素，膽汁瘀滯是結(jié)石形成的必要條件。在肝內(nèi)膽管中形成的結(jié)石，可以下降至膽總管，或因?yàn)橛懈文懝艿慕Y(jié)石阻塞和肝管狹窄而停留在肝內(nèi)膽管系統(tǒng)中。肝內(nèi)膽管結(jié)石是原發(fā)性膽管結(jié)石的一部分，由于其分布在肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，所以在臨床上有其特異性。肝內(nèi)膽管結(jié)石的類(lèi)型1.彌漫型：即結(jié)石可自肝外膽管向上堆積，直至幾乎充滿整個(gè)肝內(nèi)膽管系統(tǒng)。2.?散在型：少數(shù)的結(jié)石散布于肝膽管的某些分支內(nèi)，特別常見(jiàn)于兩個(gè)肝內(nèi)膽管的匯合處之上，該處管腔較為膨大，結(jié)石可能存留于該部不易下降。3.區(qū)域型：常發(fā)生于有結(jié)石梗阻或肝膽管狹窄的基礎(chǔ)上，引流該部分肝組織的肝膽管屬支均充滿結(jié)石，因而結(jié)石分布的范圍可呈肝葉、肝段或半肝的區(qū)域性分布。肝內(nèi)膽管結(jié)石是怎么產(chǎn)生的？肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床有何表現(xiàn)？肝膽管結(jié)石病的基本臨床表現(xiàn)可分為三大類(lèi)型：靜止型、梗阻型、膽管炎型。不同的類(lèi)型有其不同的癥狀和體征。急性膽管炎型主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱以及黃疸，可表現(xiàn)為多次反復(fù)發(fā)作。單純肝內(nèi)膽管結(jié)石常無(wú)典型的膽絞痛，可表現(xiàn)為持續(xù)隱痛以及脹痛，可以牽涉到肩背部。雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石（或者合并肝外膽管結(jié)石），可有長(zhǎng)期持續(xù)性黃疸但無(wú)明顯的發(fā)熱、腹痛、寒戰(zhàn)表現(xiàn)。若結(jié)石局限于一側(cè)肝葉內(nèi)可無(wú)黃疸，若兩側(cè)肝均有結(jié)石，可因結(jié)石位置不同而其癥狀也不相同，通常位于左右肝管匯合部或者左右肝段主干等，黃疸表現(xiàn)明顯。為什么說(shuō)它是醫(yī)生最頭疼的結(jié)石之一原因一：早期癥狀不明顯由于肝臟沒(méi)有痛感神經(jīng)，所以早期的肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀并不明顯，最多是右上腹部偶有不適，或有輕微疼痛、悶脹感，很多人是在做腹部超聲波檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)的。但對(duì)于沒(méi)有體檢習(xí)慣的人來(lái)說(shuō)，出現(xiàn)一些嚴(yán)重癥狀時(shí)，患者才會(huì)意識(shí)到身體出現(xiàn)了問(wèn)題！！而此時(shí)，肝內(nèi)膽管結(jié)石一般已經(jīng)發(fā)生到比較嚴(yán)重的程度。原因二：炎癥引起相關(guān)并發(fā)癥膽管反復(fù)炎癥，可造成局部膽壁增厚或疤痕性狹窄，而膽管炎癥和狹窄，又可以促進(jìn)結(jié)石形成，膽管狹窄近端被動(dòng)擴(kuò)張，內(nèi)壓增高。臨床上病人常出現(xiàn)右上腹絞痛、發(fā)冷發(fā)熱、黃疸夏科氏（charcot）三聯(lián)征，感染嚴(yán)重可出現(xiàn)休克和精神異常，癥狀反復(fù)久之，出現(xiàn)膽汁性肝硬化，繼而出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓癥。又或者是引發(fā)膽管炎、肝膿腫，甚至繼發(fā)膽源性毒血癥，肝硬化、肝癌和膽管細(xì)胞癌等嚴(yán)重并發(fā)癥。原因三：可能演變?yōu)楦蝺?nèi)膽管癌（ICC）肝內(nèi)膽管結(jié)石，作為肝內(nèi)膽管癌（ICC）的一個(gè)重要致病因素已經(jīng)成為共識(shí)。其中肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽管癌（HICC）發(fā)生率為2％～10％，占肝臟原發(fā)性惡性腫瘤的10％～15％，而HICC患者術(shù)后5年存活率僅為3.0％～18.4％。因子醫(yī)生在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，HICC患者術(shù)后5年存活率如此之低，著實(shí)是嚇了一跳，不過(guò)我們也莫慌，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療就可以了！肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方式有明顯臨床癥狀的肝膽管結(jié)石需要治療，而對(duì)于癥狀不明顯的靜止型結(jié)石是否需要治療，目前尚無(wú)統(tǒng)一說(shuō)法。另外肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療也一直是膽道外科中的難題，其治療原則一般包括：解除梗阻、祛除病灶、取盡結(jié)石、通暢引流。但由于病變情況的復(fù)雜性，往往存在很多困難。而目前隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和影像學(xué)水平的進(jìn)步，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療手段趨于精準(zhǔn)化、多元化。肝部分切除術(shù)仍是肝內(nèi)膽管結(jié)石最主要的治療方法，膽腸吻合術(shù)、膽道切開(kāi)取石+T管引流術(shù)、內(nèi)鏡等是重要的輔助手段。關(guān)于肝內(nèi)膽管結(jié)石需要手術(shù)治療的原因朋友們都清楚了嗎如果朋友們還有疑問(wèn)可以給因子醫(yī)生留言哦！

磁共振胰膽管成像（MRCP）對(duì)膽總管結(jié)石有很高的檢出率，但臨床上我們也碰到一些磁共振未能發(fā)現(xiàn)的膽總管小結(jié)石，如何進(jìn)行判斷。首先臨床醫(yī)生自身就需要很好地閱片能力，對(duì)有疑問(wèn)的地方需要與影像科醫(yī)師溝通，共同閱片，提高診斷的正確性。對(duì)有些特殊情況需要綜合分析判斷。舉1例。女，65歲，右上腹疼痛不適1月余，再發(fā)3天入院。伴惡心嘔吐。輸液后好轉(zhuǎn)。門(mén)診CT提示膽囊結(jié)石，中腹部脂肪間隙模糊伴多發(fā)小結(jié)節(jié)影，考慮脂膜炎可能（圖1）。入院檢查血常規(guī)正常。血生化轉(zhuǎn)氨酶升高，ALT558u/L，AST369U/L，總膽紅素91.05mmol/L,直接膽紅素68.62mmol/L,間接膽紅素22.43mmol/L,總膽汁酸139.87mmol/L。病人入院后MRCP提示膽囊炎，膽囊結(jié)石，膽總管及肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張。（未報(bào)膽總管結(jié)石）（圖2）。是做單純膽囊切除還是需要膽總管切開(kāi)探查，家屬認(rèn)為磁共振沒(méi)有發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石，不愿膽管切開(kāi)。我們給病人復(fù)查生化ALT345.20u/L，AST158U/L，總膽紅素110.83mmol/L,直接膽紅素92.84mmol/L,間接膽紅素20.99mmol/L,總膽汁酸154.26mmol/L?？梢钥吹睫D(zhuǎn)氨酶有所降低，但膽紅素和膽汁酸升高。復(fù)查B超提示脂肪肝，膽囊結(jié)石，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（圖3）。由于膽紅素升高特別是膽汁酸升高，加之膽管輕度擴(kuò)張考慮遠(yuǎn)端有梗阻決定手術(shù)方式需要膽管探查。隨后在腹腔鏡下切除膽囊，切開(kāi)膽總管，在其末端膽道鏡見(jiàn)一約6mm結(jié)石嵌頓（圖4），予以切除。術(shù)后膽紅素迅速下降，順利恢復(fù)出院。結(jié)合既往對(duì)此類(lèi)情況的回顧及分析總結(jié)。將膽囊結(jié)石治療的流程進(jìn)行一下概括，如下圖（圖5）供參考。

肝內(nèi)膽管壁回聲增強(qiáng)，通常要考慮是否由肝內(nèi)膽管壁的鈣化，或者肝內(nèi)膽管壁結(jié)石引起。肝內(nèi)膽管壁回聲增強(qiáng)是指在彩超下，肝部位的回聲較強(qiáng)，提示該部位可能有異常的硬質(zhì)物體，回聲與周?chē)闻K有所區(qū)別，通常以鈣化灶的情況比較常見(jiàn)。部分原因會(huì)引起膽管壁的鈣化、鈣質(zhì)沉積，比如膽管損傷、膽管寄生蟲(chóng)感染、膽管壁炎癥創(chuàng)傷愈合的瘢痕反應(yīng)等，都有可能引起肝內(nèi)膽管壁鈣化的情況。關(guān)鍵要看鈣化的具體情況，根據(jù)膽管壁鈣化的長(zhǎng)度、部位、大小來(lái)綜合考量。如果鈣化較小，沒(méi)有其他異常，通常定期觀察隨訪即可，也可能是肝內(nèi)膽管壁的結(jié)石，此類(lèi)結(jié)石與平?？吹降哪懝軆?nèi)結(jié)石有一定差異，通常結(jié)石主要沿著膽管壁環(huán)形附著，類(lèi)似于結(jié)晶。此情況下要明確肝結(jié)石是否引起了嚴(yán)重的膽道感染、膽管炎癥、肝臟萎縮、肝膿腫等問(wèn)題，伴有以上情況時(shí)需要進(jìn)行手術(shù)治療。如果出現(xiàn)肝內(nèi)膽管壁回聲增強(qiáng)，建議進(jìn)一步做CT，尤其是磁共振的磁共振胰膽管造影檢查，能夠有效地針對(duì)膽管內(nèi)是否有相應(yīng)的病情，給予比較明確的診斷，并根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)進(jìn)行治療，以免延誤病情。