肝膿腫

今天一個(gè)肝膿腫的老患者來我門診復(fù)診，非常開心，既沒做手術(shù)，也沒有穿刺引流，現(xiàn)在半年了，肝膿腫完全看不到了。也許這和多數(shù)人的印象不相符，膿腫不都得手術(shù)或者引流才能治好嗎？的確，膿腫的治療原則就是不管用何種辦法，把膿放出來，手術(shù)或穿刺引流都行，不然很難治好。但每個(gè)病人都不一樣，需要個(gè)體化治療，不能一概而論。如果病人膿腫大，液化徹底，又炎癥反應(yīng)重，高燒不退，抗生素效果又不好，的確需要盡快引流，能穿刺置管就穿刺，畢竟更微創(chuàng)，代價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)更??；不能穿刺或穿刺效果不好就盡早手術(shù)；如果膿腫不大，或者液化不好，或者多發(fā)，手術(shù)或引流效果并不好，則需要先試用抗生素治療觀察；如果沒有明顯腹痛，發(fā)熱也退了，炎癥指標(biāo)也都接近正常，則完全可以單用抗生素后觀察，不需要手術(shù)，也不需要穿刺引流。在觀察的過程中，病情如果有反復(fù)，再考慮有創(chuàng)治療不遲。因此，對于肝膿腫，需不需要手術(shù)？何時(shí)手術(shù)？如何手術(shù)？都是一門學(xué)問，需要精準(zhǔn)把握，這樣才能用最小的代價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)解決問題。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢專科醫(yī)生。歡迎收藏及轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

不明病因的肝膿腫稱為隱源性肝膿腫，隱源性肝膿腫患者結(jié)直腸癌患者發(fā)生率增加七倍，所以一定要完善腸鏡檢查。肝膿腫大都繼發(fā)于身體其他部位的感染。其致病菌通常來源于膽道系統(tǒng)，比如膽結(jié)石、膽管炎等原因；另一個(gè)致病菌的主要來源是腸道，比如闌尾炎、炎性腸病、腸道手術(shù)等原因。但在臨床上，很多患者并沒有上述病史，目前把這些沒有明確病因的肝膿腫稱為隱源性肝膿腫。近年來，從零星病例報(bào)道，到大規(guī)模的隊(duì)列研究，都將矛頭指向結(jié)直腸癌。主要考慮癌癥發(fā)生時(shí)正常的腸道粘膜屏障遭到破壞，細(xì)菌因此通過門脈系統(tǒng)進(jìn)入到肝臟。2010年，臺(tái)灣的研究發(fā)現(xiàn)隱源性肝膿腫患者的結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)是正常人的3.36倍，如果隱源性肝膿腫患者合并糖尿病的話，風(fēng)險(xiǎn)增加到5.54倍。2019年，美國猶他大學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，隱源性肝膿腫患者結(jié)腸癌的患病率是非隱源性肝膿腫患者的7倍（隱源性肝膿腫患者結(jié)腸癌患病率為7.9%，非隱源性肝膿腫患者結(jié)腸癌患病率為1.2%）。綜上，對于隱源性肝膿腫患者推薦進(jìn)行腸鏡檢查，尤其是年齡大于60歲、合并糖尿病、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯桿菌的患者。

肝膿腫的典型表現(xiàn)是嚴(yán)重的反復(fù)高燒、乏力、上腹部不適?；颊咄?yàn)榘l(fā)熱已經(jīng)輾轉(zhuǎn)治療了幾天，但是發(fā)熱始終不退，也沒找到發(fā)熱的明確病因，有時(shí)候會(huì)被當(dāng)作肺炎治療，但患者因?yàn)榉磸?fù)持續(xù)高熱而越來越虛弱，甚至開始出現(xiàn)休克的表現(xiàn)，于是來大醫(yī)院急診就診。這時(shí)候根據(jù)腹部的超聲或者CT可能提示有肝膿腫的存在。聽說需要住院時(shí)，患者和家屬往往心存疑惑，認(rèn)為知識(shí)發(fā)燒，用點(diǎn)消炎藥就好了，不至于住院吧。其實(shí)，患者和家屬主要疑慮的事：肝膿腫是什么病，是腫瘤嗎？為什么會(huì)得這種病呢？肝膿腫如何治療？需不需要手術(shù)切除？能去根嗎？這次好了之后，怎么避免復(fù)發(fā)？醫(yī)學(xué)上，肝膿腫是由細(xì)菌等微生物引起的肝臟化膿性病變。通俗來講就是肝臟上長了一個(gè)膿包。這種膿包大概率是由細(xì)菌所致，所以這里主要給大家講細(xì)菌性肝膿腫。細(xì)菌性肝膿腫最常見的原因是身體其他部位的細(xì)菌經(jīng)過血液循環(huán)到達(dá)肝臟，因身體免疫力較低，導(dǎo)致細(xì)菌在肝內(nèi)生長繁殖，破壞正常肝臟組織。其他原因有腹腔內(nèi)其他炎癥病灶的炎癥直接擴(kuò)散至肝臟形成肝膿腫，如膽囊炎、膽管炎、闌尾炎。在臨床中常常在詢問肝膿腫患者病史時(shí)，發(fā)現(xiàn)很多患者在發(fā)現(xiàn)肝膿腫前一周左右有感冒等癥狀。肝膿腫的患者常常都存在免疫力低下的狀態(tài)，如伴有糖尿病且血糖控制不佳或長期使用激素的患者。糖尿病患者因?yàn)樽陨砻庖吖δ茌^低，抗感染能力較差，更易于患肝膿腫。所以，對于平時(shí)血糖控制不好、不明原因高熱（39度以上）、且有右上腹部脹痛的患者建議查肝膽胰脾彩超除外肝膿腫。常表現(xiàn)為右上腹疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等。發(fā)熱：起病急，表現(xiàn)為高熱，可伴有寒戰(zhàn)等癥狀。腹痛：右上腹痛為主，為持續(xù)性鈍痛，可放射到右肩。其他癥狀：并且嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)休克。1、藥物治療：細(xì)菌性肝膿腫應(yīng)早期、足量、足療程使用抗生素。適用于肝膿腫早期，膿腫比較小，沒有液化的患者，因?yàn)檫@種病人還不能引流或手術(shù)，所以僅能選擇抗菌藥物保守治療。缺點(diǎn)是有可能控制不住肝膿腫的發(fā)展，少部分患者越來越重。2、肝膿腫穿刺引流術(shù)：單純抗感染治療效果不理想的肝膿腫最主要的治療方式。具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，病人痛苦小等優(yōu)點(diǎn)。且局部麻醉就能操作，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小。但帶引流的時(shí)間較長，會(huì)對生活質(zhì)量有一定影響。3、手術(shù)治療：抗生素和穿刺引流效果不佳時(shí)，可采取手術(shù)治療，手術(shù)方式包括經(jīng)腹腔鏡切開引流、肝部分切除等。肝膿腫屬于感染性疾病，對身體營養(yǎng)消耗大，不少病人甚至?xí)霈F(xiàn)營養(yǎng)不良、體重減輕、消瘦，所以肝膿腫的病人應(yīng)該加強(qiáng)營養(yǎng)，多吃高蛋白（如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚肉等）、高纖維（蔬菜、水果）、容易消化的食物。如果是糖尿病的病人，則應(yīng)該注意糖尿病飲食，控制好血糖是肝膿腫治愈的基礎(chǔ)。實(shí)際上，如果能在日常生活中做好預(yù)防，就能從源頭上避免肝膿腫的發(fā)生。1、預(yù)防感染。平時(shí)生活中要注意衛(wèi)生，不喝生水，飯前便后注意洗手。2、提高機(jī)體免疫力。保持健康的生活方式，多運(yùn)動(dòng)，可以增強(qiáng)身體素質(zhì)，提高免疫力。3、積極治療原發(fā)病。細(xì)菌性肝膿腫的致病菌長來源于膽道系統(tǒng)，比如膽結(jié)石等原因；致病菌或經(jīng)門靜脈撥散入肝，比如闌尾炎、炎性腸病、腹瀉等原因。但臨床上，很多患者并沒有上述病史，把這些沒有明確病因的肝膿腫稱為隱源性肝膿腫。目前的研究將隱源性肝膿腫的矛頭指向了結(jié)直腸癌，考慮腸道癌變時(shí)，正常腸道黏膜屏障遭到破壞，細(xì)菌因此侵入門脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟。2010年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)隱源性肝膿腫患者結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)時(shí)對照組的3.36倍。如果合并糖尿病的話，風(fēng)險(xiǎn)增加到5.54倍。且肺炎克雷伯桿菌感染、年齡60歲以上的肝膿腫患者腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高。所以，對于隱源性肝膿腫患者，存在較高的結(jié)直腸癌發(fā)病率（7.9%），尤其是年齡大于60歲、合并糖尿病、細(xì)菌培養(yǎng)為肺炎克雷伯桿菌的患者，推薦完善腸鏡檢查。

肝膿腫治療三大方面:有效抗炎，通暢引流，補(bǔ)充熱量。肝膿腫有些表現(xiàn)為乏力，低熱，很多人以為是感冒了，沒勁。嚴(yán)重的感染性休克，一來就住進(jìn)了重癥監(jiān)護(hù)室。

肝膿腫，很多經(jīng)過內(nèi)科抗感染治療后可以控制、達(dá)到治愈，但還有部分病人治療后沒有緩解。對于膿腫診斷明確，抗感染后仍高熱不退，膿腫己經(jīng)形成液化，結(jié)合臨床應(yīng)該考慮外科干預(yù)，引流是微創(chuàng)手術(shù)，是很好的選擇。@本文版權(quán)歸王峻峰所有，任何形式轉(zhuǎn)載請聯(lián)系作者

肝膿腫病人查房時(shí)，為什么主任要盯著問病人血糖和有無糖尿病史?很多肝膿腫病人多合并糖尿病或血糖升高，血糖沒有控制好，會(huì)影響抗感染及必要時(shí)的引流治療效果，在高血糖的情況下，控制血糖和控感染科一樣重要！@本文版權(quán)歸王峻峰所有，任何形式轉(zhuǎn)載請聯(lián)系作者

退休老年男性，發(fā)燒，最高39.5℃，先去診所看，診所給開了幾副口服藥，吃過后效果不好，然后去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，住院期間查腹部彩超提示肝內(nèi)囊實(shí)性包塊，12小時(shí)之前又出現(xiàn)了腹脹、腹痛、腹瀉。急診來院。抽血化驗(yàn)結(jié)果提示白細(xì)胞明顯增高，反應(yīng)急性炎癥的C反應(yīng)蛋白比正常高值增高30余倍。查肺部CT可見肺內(nèi)多處斑片狀高密度滲出改變，胸腔積液。查查上腹部CT平掃增強(qiáng)，發(fā)現(xiàn)彩超icon上說的肝左葉內(nèi)囊實(shí)性包塊其實(shí)就是典型的肝膿腫。膿腫比較大，自行吸收的話，時(shí)間會(huì)很長，同時(shí)如果不及時(shí)排膿的話，從患者血中白蛋白icon量持續(xù)下降這方面看，對患者整體也是持續(xù)消耗，所以就給他安排了CT引導(dǎo)下膿腫穿刺放管子引流。CT精準(zhǔn)定位，皮膚上一個(gè)指甲蓋那么大的麻醉點(diǎn)，直徑1㎜的空心細(xì)針通過皮膚扎進(jìn)膿腔里，再通過針?biāo)瓦M(jìn)去一根細(xì)鋼絲，然后再沿著細(xì)鋼絲把一根直徑約3.3㎜的塑料軟管送到膿腔里，這樣的話，膿液就可以順著管子流到體外了。這種排膿速度很快，快則兩個(gè)小時(shí)，慢的話也就兩三天，大大縮短愈合時(shí)間。2月4號下午放的引流管，5號6號體溫就降到正常了，效果立竿見影！