肝外膽管結(jié)石

普通人如果身患肝內(nèi)外膽管結(jié)石。常規(guī)的場景當然是專科醫(yī)生會建議手術(shù)治療。第二是患者自己會盡量避免手術(shù)而尋求藥物治療。他們期望吃了利膽藥以后能夠“打散”結(jié)石或者清除結(jié)石?，F(xiàn)在市面上針對肝膽結(jié)石的所謂利膽藥種類繁多。珠三角地區(qū)的患者特別喜歡到香港澳門購買所謂的膽石清片，利膽通，什么強消石，以及所謂德國日本進口的結(jié)石特效藥。事以愿違的是長時間吃了一大通無論進口或者國產(chǎn)的利膽藥以后，做B超或者CT下來發(fā)現(xiàn)結(jié)石依舊存在。無非是疼痛的癥狀間歇性的緩解一下又重復性的發(fā)作。對患者自己來說他可能認為這是有效的。但是從疾病的評估來講是無效的?，F(xiàn)實的療效和藥物說明書上陳述的療效差別巨大。所以說肝膽結(jié)石的患者僅僅依靠服用利膽藥是作用不大的，根治的有效手段還是手術(shù)治療?，F(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)完全可以做到所有的肝膽結(jié)石手術(shù)都用微創(chuàng)方法進行。肝膽結(jié)石分為兩種。肝外的膽管結(jié)石包括膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石。100%的可以用腹腔鏡膽囊切除和膽總管切開取石。清除結(jié)石和去除滋生結(jié)石的膽囊。有些單純的膽總管結(jié)石可以用胃鏡聯(lián)合膽道鏡取石免除手術(shù)切開膽總管。第2種肝內(nèi)的區(qū)段性的膽管結(jié)石也是可以用腹腔鏡進行肝部分切除清除結(jié)石的。微創(chuàng)技術(shù)治療肝膽管結(jié)石在三甲醫(yī)院的肝膽外科醫(yī)生都能夠嫻熟進行。借助最新的縫合材料能夠使患者免除以前的術(shù)后長期置管的弊端，大大縮短術(shù)后住院的時間。手術(shù)以后再服用一些利膽藥相當程度上可以避免以后結(jié)石復發(fā)的風險。緩解因手術(shù)或混濁的膽汁感染等肝膽管炎癥帶來的腹痛等癥狀。這是兩全其美的方法。總之。手術(shù)聯(lián)合利膽藥是治療肝膽管結(jié)石的最佳選擇。有些體檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)存在的點狀或者散在的小的結(jié)石或者鈣化灶。其實對身體或者臟器本身沒有多大的負面影響。既不需手術(shù)也不需要藥物治療。有些病人偶爾右上腹部疼痛不能把它歸咎于小的結(jié)石引起。膽石病的治療和咨詢?？浦猩绞腥嗣襻t(yī)院肝膽外科每周二上午或周四下午周載平主任醫(yī)師

人們常常把尿路結(jié)石與膽道結(jié)石混為一談,統(tǒng)稱為結(jié)石病。其實,尿路結(jié)石和膽道結(jié)石是兩種完全不同的疾病。1.首先是發(fā)病部位不同,尿路結(jié)石是在泌尿系統(tǒng)的器官(如腎臟、輸尿管、膀胱、尿道等)內(nèi)形成的，而膽道結(jié)石是在膽道(如肝內(nèi)膽管、膽囊、膽總管等)內(nèi)形成的。2.其次是結(jié)石的成分不同，尿路結(jié)石的成分主要是一些晶體物質(zhì),如草酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂銨、尿酸等;而膽道結(jié)石的成分主要是一些有機物質(zhì)，如膽色素和膽鹽等。第三是臨床表現(xiàn)不同,尿路結(jié)石主要表現(xiàn)為腎絞痛、輸尿管絞痛、泌尿系感染和血尿等，而膽道結(jié)石則表現(xiàn)為膽絞痛、黃疸、膽道感染等。

導致膽道阻塞原因很多，臨床常見膽道結(jié)石、膽道炎性狹窄、膽道良惡性腫瘤造成膽道梗阻。膽道阻塞后會引起膽管炎癥狀，包括腹痛、高熱、黃疸。如果發(fā)生膽道阻塞，應該及時就診，查明原因，區(qū)分引起膽道阻塞原因，如果是結(jié)石，可以進行十二指腸鏡取結(jié)石；如果是炎性狹窄，可以放置支架；如果是腫瘤，可以在十二指腸鏡下取病理為下一步治療做指導。明確腫瘤膽道梗阻，有條件患者要進行手術(shù)治療。膽道阻塞是較為棘手的問題，要相信專業(yè)醫(yī)生，及時去醫(yī)院就診，如果不及時就診，會造成嚴重后果，在查明原因的基礎(chǔ)上進行正確治療。

北京大學第一醫(yī)院普通外科副主任醫(yī)師田孝東救死扶傷，肝膽相照，雖無豪言壯語，使命卻時刻銘記心底。套管插針，腹腔探查，精細的操作，露出仁愛的真情。每一次手術(shù)精益求精，每一次檢查耐心細致。你深深的知道，生活中有多少腹疾的人，就會有多少痛苦和不幸。他是健康的使者，是杰出的普外科醫(yī)生。本期名醫(yī)訪談，我們有幸邀請?zhí)镏魅我黄鹛接憽澳懝芙Y(jié)石應該如何治療？”相關(guān)話題。膽石病包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是常見病和多發(fā)病。在歐美成人中發(fā)病率為10%～15%。我國膽石病的種類和發(fā)病率隨著人民生活水平的提高也出現(xiàn)了很大變化，成為嚴重影響人民健康生活的常見疾病?！?膽管結(jié)石也有肝內(nèi)肝外之分嗎？什么樣結(jié)石是肝內(nèi)膽管結(jié)石？膽管結(jié)石有肝內(nèi)肝外之分。人體膽道系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)像樹一樣：一部分位于肝臟內(nèi)部，即肝內(nèi)膽管，類似于樹的枝叉，有各級分支，被稱為一級膽管、二級膽管、三級膽管等等；另一部分在肝臟外部，即肝外膽管，類似于樹干，包括肝總管、膽囊和膽囊管、膽總管。根據(jù)結(jié)石生長位置的不同，膽管結(jié)石則有肝內(nèi)、肝外之分，長在肝內(nèi)各級膽管里面的是肝內(nèi)膽管結(jié)石，長在肝外的分別叫做肝總管結(jié)石、膽囊結(jié)石，以及膽總管結(jié)石?！?肝內(nèi)膽管結(jié)石嚴重嗎？盡管不常引起急性腹痛，但肝內(nèi)膽管結(jié)石往往較肝外膽管結(jié)石更難處理。由于結(jié)石處于肝內(nèi)膽管，嚴重時會造成肝臟、膽道兩大系統(tǒng)的損害：一方面容易引發(fā)膽管炎，導致患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、甚至黃疸的表現(xiàn)；另一方面，如果反復發(fā)作膽管梗阻、膽管炎沒有及時治療，很可能影響肝臟功能，引起肝膿腫、肝纖維化、慢性肝硬化、或者是肝萎縮等一系列肝臟病變，患者可能會出現(xiàn)肝大、腹水、黃疸、消化道出血、營養(yǎng)不良等表現(xiàn)；再嚴重的話，還會進一步轉(zhuǎn)變?yōu)楦蝺?nèi)膽管癌、肝細胞癌等嚴重疾病。另外，肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石，易誘發(fā)局部感染及繼發(fā)膽管狹窄，使結(jié)石難以自行排出，病情反復、遷延不愈。總之，肝內(nèi)膽管結(jié)石是良性膽道疾病死亡的重要原因?！?肝內(nèi)膽管結(jié)石，什么情況下需要手術(shù)治療？一旦確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石后，最好能及早治療，避免疾病進一步惡化。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方法有兩類，一類是手術(shù)治療，一類是非手術(shù)治療。大多數(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者最終都是需要手術(shù)治療的，只有對于結(jié)石較小、數(shù)量不多、癥狀不明顯的早期患者，可以先嘗試保守治療，如注意保持低鹽低脂飲食，進行消炎、利膽、保肝等藥物治療以緩解癥狀等等。但需注意，保守治療往往治標不治本，即使結(jié)石較小、沒有明顯癥狀，也并不代表疾病不嚴重，更不代表疾病不會繼續(xù)進展。對于肝內(nèi)膽管結(jié)石，越早治療效果越好，若是一味采取保守治療，后期仍可能會發(fā)生反復的膽管炎、門靜脈高壓癥、肝功能損害，甚至發(fā)展為惡性腫瘤。所以，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者即便是沒有癥狀，結(jié)石較小，也最好積極選擇手術(shù)治療。非手術(shù)治療僅適用于高齡、身體狀況差等患者，或在疾病早期、尚未下定決心接受手術(shù)時進行短時間觀察。肝內(nèi)膽管結(jié)石患者出現(xiàn)以下情況時一定要手術(shù)治療：①已經(jīng)出現(xiàn)了腹痛、發(fā)熱、黃疸等膽管炎的表現(xiàn)，此時炎癥會加速肝臟向肝萎縮、肝硬化發(fā)展，也可能導致嚴重的感染，出現(xiàn)敗血癥、休克、甚至死亡；②已經(jīng)有膽管狹窄、增厚，或者肝臟萎縮、纖維化等情況，不管結(jié)石情況如何，都要手術(shù)治療，尤其肝段、肝葉萎縮，是肝內(nèi)膽管癌發(fā)生的高危因素，一旦出現(xiàn)，一定要盡早手術(shù)切除萎縮的肝段、肝葉；③肝功能檢查結(jié)果異常；④肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石；⑤病程較久、已經(jīng)出現(xiàn)輕微的肝硬化者；⑤肝內(nèi)膽管結(jié)石已經(jīng)進展為膽管癌，只要不是特別晚期、沒有侵犯到大的血管，還是要盡快手術(shù)切除?！?治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，需要切肝嗎？肝內(nèi)膽管結(jié)石不一定都需要肝切除，需根據(jù)疾病具體情況選擇最佳的手術(shù)方式。對于僅分布于某一肝段、肝葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，可以選擇肝切除術(shù)，尤其已合并肝段、肝葉萎縮者。通過這種手術(shù)方式切除發(fā)生結(jié)石的病變肝臟，可以把結(jié)石及周圍病變的膽管、肝臟一起去除，從根本上治療疾病。目前，肝切除可以采用腹腔鏡的方式，在肚皮上打幾個孔，就能完成，患者所受的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復也快。有時肝內(nèi)膽管結(jié)石廣泛分布于左右肝臟，無法進行全肝切除，此時醫(yī)生會根據(jù)情況切除病變嚴重、已經(jīng)發(fā)生萎縮的肝臟，而對于尚未發(fā)生萎縮的那部位肝臟，則需要結(jié)合術(shù)中膽道鏡取石、建立膽管皮膚通道（如放置T管、膽囊造瘺+肝門膽管成型、膽管空腸吻合并放置盲襻引流）等手段，術(shù)后繼續(xù)進行經(jīng)皮膽道鏡取石治療，爭取將全部結(jié)石取凈。總之，肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療沒有固定術(shù)式，總體原則是“去除病灶、取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流”，對于狹窄的膽管和已經(jīng)萎縮的肝段（葉）一定要手術(shù)切除以防止惡變，對于沒有膽管狹窄、尚未萎縮的肝段（葉）內(nèi)的結(jié)石，則應盡可能聯(lián)合通暢的膽道引流、術(shù)中盡量取出結(jié)石、建立術(shù)后膽道鏡取石通道等手段，為術(shù)后徹底的膽道鏡治療創(chuàng)造條件。對于已經(jīng)發(fā)生全肝萎縮、肝硬化的患者，肝臟移植手術(shù)將是唯一的治愈手段?！?肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)效果怎么樣？術(shù)后會復發(fā)嗎？肝內(nèi)膽管結(jié)石的特點是不易取凈、易于殘留和復發(fā)，所以本病的復發(fā)率較高。分布于兩側(cè)肝臟的復雜結(jié)石，術(shù)后復發(fā)率可以達到60%～70%，而僅分布于某一肝段、肝葉的則會明顯降低，完整切除病變肝段（葉）后有可能徹底治愈。肝部分切除術(shù)是目前公認的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效的方法，這種方法能夠徹底清除肝內(nèi)病變膽管，從根本上治療疾病。而對于分布于兩側(cè)肝臟的復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，如何徹底貫徹上述“去除病灶、取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流”的治療原則是降低術(shù)后復發(fā)的關(guān)鍵?？傮w而言，術(shù)中盡量將萎縮部分肝臟和發(fā)生狹窄的膽管完整切除、建立良好的術(shù)后膽道鏡取石通路、術(shù)后經(jīng)膽管皮膚通道反復進行膽道鏡取石，可以最大限度地取凈結(jié)石、減少術(shù)后復發(fā)率?！?膽總管結(jié)石需要手術(shù)嗎？不一定。膽總管結(jié)石的治療方案根據(jù)患者具體情況而有所不同，應在?？漆t(yī)師的診療下根據(jù)具體情況選擇，具體治療方式有保守治療、手術(shù)治療及微創(chuàng)治療等多種治療方法。沒有癥狀的膽總管少量小結(jié)石，可選擇保守治療而不進行手術(shù)，通過調(diào)整飲食、口服利膽藥物、松弛膽道括約肌等治療使結(jié)石自行排出，但該方法有引起十二指腸乳頭梗阻、誘發(fā)急性胰腺炎的危險。部分膽總管結(jié)石還可選擇微創(chuàng)治療，即EST手術(shù)，通過十二指腸鏡經(jīng)十二指腸乳頭插管進入膽總管，行膽道逆行造影，根據(jù)結(jié)石數(shù)量和大小決定是否行乳頭切開，用金屬網(wǎng)籃取出結(jié)石。該方法屬微創(chuàng)治療，不需要手術(shù)但是需具備一定條件的醫(yī)院才能開展，同時存在引起急性胰腺炎、出血、穿孔等并發(fā)癥的危險。另一方面，EST手術(shù)不能同時處理膽囊結(jié)石，也很難取出肝內(nèi)膽管結(jié)石，同時切開十二指腸乳頭后也增加了反復發(fā)生膽管炎的風險，因此并非所有膽總管結(jié)石患者都適用。大多數(shù)膽總管結(jié)石患者還是需要手術(shù)治療的，手術(shù)治療療效肯定，易于取凈膽總管結(jié)石，同時還可切除有病變的膽囊。目前多采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快的優(yōu)點，術(shù)后根據(jù)結(jié)石情況可能需要留置T管，部分患者在確定結(jié)石取凈的前提下可以直接縫合膽管而不放置T管?！?膽總管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)怎么做？腹腔鏡手術(shù)時，醫(yī)生通過1cm粗的腹腔鏡將圖像傳輸?shù)诫娨暺聊簧?，看著屏幕進行手術(shù)操作，這樣一來，醫(yī)生只要在腹壁上打3～4個小孔（一般在0.5-1cm），通過插入相應器械來進行手術(shù)操作。術(shù)中切開膽總管前壁0.5-1.5cm，聯(lián)合利用取石器械、水沖洗、膽道鏡網(wǎng)籃取石等手段，將膽總管內(nèi)的結(jié)石徹底取凈。最后根據(jù)情況，可在膽總管切開部位放置T管經(jīng)腹壁引出，以便于引流膽汁、術(shù)后應用膽道鏡經(jīng)T管竇道進一步取凈殘余結(jié)石等；也可直接縫合膽總管。腹腔鏡手術(shù)結(jié)合術(shù)中膽道鏡，可對結(jié)石數(shù)量不多的膽總管結(jié)石病人進行徹底治療，該方法創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、效果好，成為目前治療膽總管結(jié)石最常用的術(shù)式。● 膽總管結(jié)石梗阻出現(xiàn)急性膽管炎怎么治療？當出現(xiàn)膽管炎時，患者會出現(xiàn)急性腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸的臨床表現(xiàn)，此時應該及時就醫(yī)，積極進行治療。對于表現(xiàn)出上述癥狀的患者，急診科醫(yī)師會及時進行血常規(guī)（了解感染情況）、肝腎功能（了解黃疸情況）等檢測，并進行腹部CT或磁共振（MRCP）等影像學檢測明確膽管結(jié)石的情況，包括部位、大小、數(shù)量等，綜合制定治療方案。臨床上一般會先進行非手術(shù)治療，最為重要的就是抗感染治療。非手術(shù)治療既是膽管炎的重要治療手段，同時也是術(shù)前準備的一部分，為積極的手術(shù)治療創(chuàng)造條件，主要內(nèi)容包括抗感染、抗休克治療、維持水電解質(zhì)平衡等。極少數(shù)患者可能經(jīng)過上述保守治療后結(jié)石順利排入十二指腸而病情好轉(zhuǎn)，大多數(shù)患者仍需進行手術(shù)治療解除膽總管結(jié)石造成的膽道梗阻。手術(shù)治療方式包括前面提到的內(nèi)鏡下EST術(shù)和腹腔鏡膽總管切開取石、T管引流術(shù)，甚至在不具備進行腹腔鏡手術(shù)的條件下，開腹進行膽總管切開取石、T管引流手術(shù)。總之，手術(shù)治療的目的是為了解除梗阻，手術(shù)治療的時機、具體采取的術(shù)式會因人、因病情而異，保守治療效果好的，可以選擇擇期或限期手術(shù)，效果差或病情危重的則須進行緊急手術(shù)；不論采取何種手術(shù)方式，盡快取出膽總管結(jié)石、解除膽道梗阻才能達到治療目的，而不應為了一味追求“微創(chuàng)、保膽”等延誤了治療時機。● 膽總管結(jié)石可以保膽嗎？理論上部分患者可以保留膽囊。膽總管結(jié)石患者往往合并膽囊結(jié)石，此時為求徹底治療應同時切除膽囊，具體治療方式包括同期行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)，或先行EST內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石、以后再擇期進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。原則上同時合并膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石的患者，均應切除膽囊，以免以后膽石病復發(fā)，再次發(fā)生膽總管結(jié)石。少部分患者膽囊內(nèi)沒有結(jié)石，僅膽總管結(jié)石需要治療，此時可選擇EST內(nèi)鏡下治療，或根據(jù)情況選擇腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)治療，而不處理膽囊。目前國內(nèi)有學者主張在處理結(jié)石的前提下保留有功能的膽囊，適用于膽囊結(jié)石數(shù)量少、膽囊有功能且結(jié)構(gòu)正常的少數(shù)患者，多數(shù)膽石癥患者并不適用?！?膽總管結(jié)石同時有肝內(nèi)膽管結(jié)石如何治療？膽管結(jié)石總的治療原則是“去除病灶、取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流”，在此原則指導下，需要結(jié)合患者具體情況制定具體治療方案。比如肝內(nèi)膽管結(jié)石數(shù)量不多、沒有明顯的膽管狹窄者，建議行EST內(nèi)鏡下手術(shù)，同時取出膽總管結(jié)石和肝內(nèi)結(jié)石，盡管肝內(nèi)膽管結(jié)石不易完全取出，但在沒有膽管狹窄的情況下，小的肝內(nèi)結(jié)石有可能自行經(jīng)膽總管排出，而EST后膽總管末端的括約肌被切開，也利于結(jié)石的順利通過、排出。如肝內(nèi)膽管有明顯的狹窄、甚至伴有所屬肝葉的萎縮，就需要外科手術(shù)來一并解決肝內(nèi)外膽管結(jié)石了，手術(shù)需要切除萎縮的部分肝臟，同時術(shù)中可行膽道鏡取凈膽總管結(jié)石，根據(jù)情況可以放置T管便于術(shù)后進一步經(jīng)過膽道鏡取石。對于部分有膽管炎癥狀、同時身體狀況較差無法耐受切肝手術(shù)的患者，可以考慮先行EST手術(shù)取出引發(fā)膽管炎的膽總管內(nèi)的結(jié)石，暫時解除膽道梗阻、緩解病情，肝內(nèi)膽管結(jié)石相對而言危害小一些，可以留待以后再擇期手術(shù)治療?？傊?，只要有膽總管結(jié)石就應該盡早治療，否則會發(fā)急性膽管炎或急性胰腺炎，而肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀一般不嚴重，可以暫時觀察，在充分準備的前提下?lián)衿谶M行手術(shù)。具體選擇哪種冶療方式，需要根據(jù)具體情況綜合判斷。

肝內(nèi)外膽管結(jié)石可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性占大多數(shù)，指原發(fā)于膽管系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石，多數(shù)為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石；繼發(fā)性指膽囊內(nèi)結(jié)石排至膽管內(nèi)所致，多數(shù)為膽固醇結(jié)石。 肝內(nèi)外膽管結(jié)石常合并膽囊結(jié)石，是我國常見疾病和多發(fā)疾病。據(jù)統(tǒng)計在同期膽囊切除患者當中大約有3一10％患者合并有肝外膽管結(jié)石。目前認為大部分的肝外膽管結(jié)石是由膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石掉入膽管所致。 沒有臨床癥狀的膽囊結(jié)石患者占全部有癥狀膽囊結(jié)石患者的50一70％，由無癥狀發(fā)展至有癥狀的患者僅占10一25％。 對于沒有臨床癥狀的膽囊結(jié)石患者是否需要手術(shù)治療目前仍存在爭議，但是肝外膽管結(jié)石需要外科手術(shù)干預已成為共識。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)。雖然傳統(tǒng)的手術(shù)方法在過去30多年間已取得豐富的臨床經(jīng)驗和良好的手術(shù)效果，但是其創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復慢，住院時間長，還存在留置T管帶來的并發(fā)癥等缺點。 肝內(nèi)外膽管結(jié)石主要釆用外科手術(shù)治療原則：1，盡可能在手術(shù)中取盡結(jié)石。2，去除感染病灶。3，保證手術(shù)后膽管引流通暢。 自1987年3月法國醫(yī)生Phillipe Moeret在世界上第一次實施人體腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）以來，其創(chuàng)傷小，患者恢復快等優(yōu)點得到了廣泛的認同并迅速在全球普及、推廣和提高。微創(chuàng)外科技術(shù)是現(xiàn)代臨床醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢，是對傳統(tǒng)外科的深刻革命，給膽囊結(jié)石、肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療帶來前所未有的療效。 目前臨床上治療膽囊結(jié)石主要通過腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），現(xiàn)在又新興的腹腔鏡保膽取石術(shù)（患者膽囊收縮功能良好）同樣取得很好的療效。肝內(nèi)外膽管結(jié)石可通過腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)，留置T管或行膽總管一期縫合不留置T管。另外膽管結(jié)石也可以通過內(nèi)鏡下（十二指腸鏡）十二指腸乳頭肌切開取石術(shù)（EST）或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴張術(shù)取出結(jié)石（EPBD）。對于術(shù)后殘石可經(jīng)T管竇道結(jié)合使用軟、硬質(zhì)膽道鏡取石、碎石去清除。又或再次行內(nèi)鏡取出結(jié)石。有條件的醫(yī)院可行三鏡聯(lián)合取石 在微創(chuàng)設(shè)備齊全的醫(yī)院70一90％的肝外膽管結(jié)石的患者可以行微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)成功率在97.79％。

1.術(shù)前評估：手術(shù)前需對患者全身一般情況充分評估，如心電圖、肺部X線、肺功能、心彩超、血象等異常則有必要進一步檢查與會診，即使微創(chuàng)也不能忽略麻醉與手術(shù)對心肺肝腎腦等帶來的附屬創(chuàng)傷。2.飲食：術(shù)前晚8點后禁食、禁水，部分患者給予瀉藥清腸；術(shù)后原則上需排氣后逐步進水、流質(zhì)和半流質(zhì)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)一般第二天即可半流質(zhì)，ERCP術(shù)后患者需謹慎，飲食飲水都必須咨詢醫(yī)生。3.拆線：微創(chuàng)手術(shù)3-5天即可，開腹手術(shù)一般7-10天，如囑咐出院后拆線者，至我院普外科門診或附近醫(yī)院均可；常有傷口液化、感染、愈合延遲等情況發(fā)生，需推遲拆線時間。4.常見的幾種引流管的處理：（1）胃管：開腹手術(shù)常規(guī)留置，術(shù)后排氣后可拔除，故鼓勵患者耐受范圍內(nèi)作翻身、起坐、步行等鍛煉，促進胃腸道、心肺功能的恢復。（2）導尿管：術(shù)后2-3日夾管鍛煉膀胱功能，如有小腹脹、尿意后盡早拔除，減少泌尿生殖道感染。（3）負壓引流球：腹部白色透明管，引流腹腔內(nèi)積液、觀察出血、膽漏等，如短時間內(nèi)大量鮮紅色液體流出，需及時通知醫(yī)生；出院前拔除。（4）T管：腹部黃色不透明管，引流膽汁用，需帶管出院，保護好不滑脫、不拉扯、不折疊；術(shù)后7-10天可逐步夾閉T管（餐前2小時夾閉、餐后2小時開放），如此無明顯腹脹不適則始終夾閉，讓膽汁如常人一樣流入腸道促進消化；術(shù)后6-8周門診或病房聯(lián)系手術(shù)醫(yī)師，安排造影及拔管。（5）鼻膽管：內(nèi)鏡下放置，鼻腔內(nèi)綠色不透明管，引流膽汁用，如T管一樣需小心保護、避免滑脫，醫(yī)生安排造影后拔除，炎癥嚴重時需帶管出院、引流至炎癥吸收；情況好轉(zhuǎn)后，帶管并不影響飲食，建議松軟、清淡食物為宜。（6）PTCD、PTGD管：腹部白色不透明管，經(jīng)皮膚行膽管穿刺或膽囊穿刺手術(shù)時留置，術(shù)后需平臥24小時、禁食水24小時以上，患者常常會有發(fā)熱、寒戰(zhàn)不適，及時通知醫(yī)生處理；術(shù)后炎癥控制即可帶管出院，一般不需夾閉，4周后膽道門診隨訪咨詢，部分安排手術(shù)、手術(shù)不能耐受者原則上終生帶管。（7）塑料支架：內(nèi)鏡下放置于體內(nèi)，體外不可見，作為一種短期引流措施；術(shù)后情況穩(wěn)定則2-3日即可出院；3-6個月后膽道門診隨訪，如有發(fā)熱、腹痛等情況則急診就診。5.需要分期手術(shù)或二次手術(shù)的情況：（1）急行發(fā)作膽囊炎或膽管炎患者，首次手術(shù)目的常在引流，需二期手術(shù)方可取石。（2）術(shù)后出血、膽漏、腹腔感染、膽道損傷發(fā)生時，保守治療無效，則必須行腹腔穿刺引流術(shù)、DSA血管造影術(shù)，甚至再次開腹手術(shù)止血、清創(chuàng)或行膽道改道手術(shù)等。（3）由于膽道結(jié)石的特殊性、目前醫(yī)療技術(shù)和顯像設(shè)備的局限性，部分患者結(jié)石不能一期清除：T管造影殘留結(jié)石則首選經(jīng)T管竇道取石，鼻膽管造影殘留結(jié)石則首選再次內(nèi)鏡下取石。6.術(shù)后隨訪：膽道結(jié)石病因尚不明確，具有反復發(fā)作、結(jié)石再生的特點，膽囊切除后膽管內(nèi)亦可生石，建議每6-12月膽道門診復查B超、血象等常規(guī)檢驗，早發(fā)現(xiàn)、早處理，處理相對容易些。7.小結(jié)：（1）“微創(chuàng)手術(shù)”不是指“小手術(shù)”，只是手術(shù)路徑不同，手術(shù)方式基本無異，同樣需謹慎對待；（2）膽道系統(tǒng)解剖精細，變異繁多，并發(fā)癥后果嚴重，即使單純膽囊結(jié)石，術(shù)前也需慎重考慮后決定。本文系李甫醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。