膽道梗阻

梗阻性黃疸是由于肝外或肝內(nèi)膽管部分或完全機(jī)械性梗阻，膽汁排泄受阻，導(dǎo)致膽紅素反流進(jìn)入血液而引起的黃疸。?異常凝血酶原是在維生素K缺乏或肝細(xì)胞癌時(shí)，由于凝血酶原前體羧化不完全而產(chǎn)生的一種物質(zhì)。?在梗阻性黃疸患者中，可能會(huì)出現(xiàn)異常凝血酶原升高的情況。這主要是因?yàn)槟懼判故茏栌绊懥司S生素K的吸收和利用，從而導(dǎo)致依賴維生素K的凝血因子合成減少，凝血酶原前體羧化異常，使異常凝血酶原水平升高。?對(duì)梗阻性黃疸患者檢測(cè)異常凝血酶原有助于評(píng)估病情和判斷預(yù)后，同時(shí)也可以幫助鑒別診斷肝細(xì)胞癌等疾病。因?yàn)楦渭?xì)胞癌患者也常出現(xiàn)異常凝血酶原升高。

遠(yuǎn)端膽道惡性梗阻（DMBO）是由腫瘤引起的膽道狹窄，可發(fā)生于膽管癌、壺腹癌、膽囊癌和胰腺癌，也可能發(fā)生于轉(zhuǎn)移性疾病。與多種癥狀相關(guān)，如梗阻性黃疸、膽管炎、瘙癢、尿色深、大便顏色淺、疲勞和吸收不良。大多數(shù)DMBO患者早期診斷困難，往往在診斷時(shí)不能手術(shù)，而且使用放療和化療效果不佳。遠(yuǎn)端膽道惡性梗阻的姑息性治療方法有多種，包括內(nèi)鏡下放置支架，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)，內(nèi)鏡下膽道消融術(shù)等。對(duì)于已經(jīng)不能進(jìn)行手術(shù)切除的DMBO患者，姑息性膽道引流在緩解臨床癥狀、改善患者生活質(zhì)量和增加生存時(shí)間方面發(fā)揮著重要作用。目前，ERCP膽道支架置入和引流是緩解遠(yuǎn)端膽道惡性梗阻的首選方法，與經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流等外部引流相比，內(nèi)部支架引流更符合生理狀況，增加了患者的舒適度，減少了對(duì)正常生活的影響。此外，由于不需要經(jīng)皮穿刺，也減少了出血和感染等并發(fā)癥。?塑料支架受直徑大小限制，容易造成堵塞。多項(xiàng)研究得出了相同的結(jié)果，認(rèn)為金屬支架的通暢時(shí)間顯著優(yōu)于塑料支架，不良事件發(fā)生率更低。金屬自膨式支架又分為覆膜支架（CSEMS）及無(wú)覆膜支架（USEMS）。USEMS由于其鋼絲網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和自膨脹性而嵌入膽管壁，可以防止支架遷移和減少污泥積累，但不易更換。因腫瘤易穿過(guò)孔隙向內(nèi)生長(zhǎng)，引起堵塞，需要再次干預(yù)。CSEMS有一層薄而柔韌的膜，以阻止腫瘤長(zhǎng)入，與USEMS不同，CSEMS?不嵌入膽壁，在放置后可取出，但因其沒(méi)有孔隙，也易于發(fā)生支架移位。目前，對(duì)于USEMS?和CSEMS用于惡性膽道引流的優(yōu)缺點(diǎn)是有爭(zhēng)議的，因?yàn)橄惹暗难芯繄?bào)告在術(shù)后不良事件（如膽囊炎、膽管炎、出血、胰腺炎、支架梗阻和支架移位）、總體生存時(shí)間和支架通暢時(shí)間方面的結(jié)果不一致，仍存在爭(zhēng)議?？傮w生存時(shí)間盡管納入了跨度時(shí)間長(zhǎng)和不同樣本量的研究，也仍然得出了CSEMS和USEMS的總體生存時(shí)間相似的結(jié)果。2018年發(fā)表的一項(xiàng)研究報(bào)道，CSEMS組的中位生存時(shí)間為134天，USEMS?為112天，兩組生存時(shí)間無(wú)差異。2、支架通暢時(shí)間支架通暢的時(shí)間決定了有效引流的持續(xù)時(shí)間，有時(shí)甚至決定了患者的生存時(shí)間。支架阻塞的主要原因包括腫瘤向內(nèi)生長(zhǎng)或向外生長(zhǎng)，最終阻塞支架管腔。據(jù)報(bào)道，腫瘤增殖引起的機(jī)械力擠壓也是支架阻塞的原因，這在胰腺惡性腫瘤中很常見(jiàn)。CSEMS特殊的膜結(jié)構(gòu)可以防止腫瘤向內(nèi)生長(zhǎng)到管腔中。因此，理論上，CSEMS可能具有更長(zhǎng)的通暢時(shí)間。一項(xiàng)研究報(bào)道，CSEMS組中位支架通暢時(shí)間455天，明顯長(zhǎng)于USEMS組301天。3、引流效率/減黃效率最近的研究表明，USEMS和CSEMS之間的植入成功率沒(méi)有顯著差異。一項(xiàng)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，148例患者的血清總膽紅素水平在第一周內(nèi)明顯下降，CSEMS的中位變化為-70%，USEMS的中位變化為-68%，CSEMS組和USEMS組的引流效果相似。?在總體療效無(wú)顯著差異的基礎(chǔ)上，CSEMS的成本更高。本文選自：羅渟，不同金屬支架治療不可手術(shù)切除的遠(yuǎn)端膽道惡性梗阻的療效及并發(fā)癥分析原文鏈接地址：不同金屬支架治療不可手術(shù)切除的遠(yuǎn)端膽道惡性梗阻的療效及并發(fā)癥分析-中國(guó)知網(wǎng)(cnki.net)

膽道梗阻是臨床上比較常見(jiàn)的情況，常見(jiàn)的病因有膽道的結(jié)石，膽道的腫瘤，外壓性的改變，膽管的炎癥等等膽道梗阻會(huì)有什么表現(xiàn)呢？如果出現(xiàn)了明顯的肚子疼，皮膚，眼睛發(fā)黃，小便顏色深，肚子又有疼痛，這種情況了多半和膽管結(jié)石有關(guān)系，到了醫(yī)院了，需要做一個(gè)肝膽超聲，肝功，血常規(guī)，尿常規(guī)以及核磁水成像，如果明確就是膽管的結(jié)石，我們現(xiàn)在通常使用12指腸鏡在鏡下進(jìn)行取石，這種治療方式叫做ERCP如果我們發(fā)現(xiàn)膽管有腫瘤，腫瘤的發(fā)現(xiàn)時(shí)間比較早，我們可以通過(guò)外科手術(shù)進(jìn)行腫瘤的切除，如果膽管的腫瘤發(fā)現(xiàn)比較晚，沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)或者身體條件不允許手術(shù)，可以選擇12指腸鏡下膽管內(nèi)支架注置入解除黃疸，配合放化療等治療

??部分行診治性ERCP術(shù)的患者會(huì)留置一根藍(lán)色的引流管，這就是鼻膽管，那么放置這根鼻膽管的目的是什么呢？1、引流膽汁，減輕膽道內(nèi)壓力。2、引流殘余結(jié)石。攜帶鼻膽管的患者需要注意什么呢1.鼻膽管固定妥善固定，采用體外雙固定，即鼻翼處加耳廓處固定，防止脫出。如懷疑鼻膽管有少許脫出，及時(shí)就醫(yī)。2.保持引流管通暢???避免打折和用力牽拉引流管。3.觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量??如引流液突然間減少或增多，應(yīng)立即告知主管醫(yī)生。4.如患者出現(xiàn)高熱、黃疸、白陶土色大便、濃茶色尿等，應(yīng)立即告知主管醫(yī)生。2）口鼻咽喉部舒適鼻膽管引流時(shí)，可采用沖洗或刷牙法口腔護(hù)理，清潔口腔，減少細(xì)菌感染，進(jìn)而減少口咽并發(fā)癥的發(fā)生。在固定鼻膽管時(shí)，需使鼻膽管粘貼部分與皮膚存在一定活動(dòng)度，減少牽拉感，并保持鼻膽管居于鼻腔正中并偶爾上下移動(dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)鼻膽管，避免鼻膽管粘附于鼻粘膜上，減少對(duì)鼻腔壁的刺激。每日用濕棉簽擦拭清潔鼻腔及鼻膽管，預(yù)防發(fā)生鼻部潰瘍。鼻腔不適敏感者可用復(fù)方薄荷油滴鼻；鼻腔疼痛者可涂抹抗生素軟膏；若患者有扁桃體炎或咽炎等原發(fā)病，應(yīng)積極同步治療。3）飲食鼻膽管引流術(shù)后，鼻膽管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，需適當(dāng)進(jìn)食才能保證機(jī)體需要，不要過(guò)度擔(dān)心導(dǎo)管脫出或尤其在意喉部異物感而不敢做吞咽動(dòng)作；由清流質(zhì)過(guò)渡到低脂流質(zhì)，再到低脂半流質(zhì)，避免粗纖維食物攝入，防止對(duì)術(shù)后十二指腸乳頭的摩擦導(dǎo)致滲血，一周后可進(jìn)食普食。重癥者可適當(dāng)延長(zhǎng)進(jìn)食過(guò)渡時(shí)間。因每日膽汁的流失，建議每日適量飲水（1000-2000ml/日），適度多鹽飲食，注意補(bǔ)充丟失的水分、鉀鹽、鈉鹽等電解質(zhì)，根據(jù)病情需要遵醫(yī)囑口服相關(guān)抑酸、護(hù)胃、改善膽汁成分、促消化等藥物。進(jìn)食最后一口溫水漱口后做最大吞咽以沖洗口腔及食管的外壁。4）心理照護(hù)患者極易焦慮不安，一方面是留置鼻膽管引起的咽部不適，另一方面是不清楚置管意義及何時(shí)拔管。對(duì)此家屬應(yīng)積極交流，增強(qiáng)安全感。同時(shí)也要為患者提供安靜舒適的環(huán)境，使患者保持穩(wěn)定健康的情緒及良好的睡眠質(zhì)量?？傊?，鼻膽管引流作為一種術(shù)前術(shù)后緩解膽道梗阻的方法，不會(huì)長(zhǎng)期放置。在置管期間做好護(hù)理，保持通暢、有效引流，能使手術(shù)更安全或促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，促進(jìn)患者康復(fù)。

中年男性，膽道反復(fù)出血，造成梗阻，T管內(nèi)間斷血性液體流出，間斷腹痛！入院腹部CT可見(jiàn)動(dòng)脈期肝內(nèi)異常強(qiáng)化灶，似與膽道相通！介入術(shù)中肝動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)肝右動(dòng)脈遠(yuǎn)端一細(xì)小分支出血，栓塞后出血停止！后經(jīng)T管造影發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管多發(fā)血栓形成，反復(fù)抽吸沖洗，抽出大量血栓，留置微導(dǎo)管后膽管內(nèi)溶栓治療，3天后經(jīng)T管復(fù)查造影，肝內(nèi)膽管血栓影明顯減少，遠(yuǎn)端膽管顯影，膽管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。

1.什么是術(shù)后膽道梗阻？膽道梗阻是膽總管囊腫根治術(shù)后主要并發(fā)癥之一：1）臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，腹痛，嘔吐，黃疸，陶土便，茶色尿等膽管炎征象；2）實(shí)驗(yàn)室檢查：早期谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)，堿性磷酸酶(ALP)升高，之后谷草和谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，最后總膽紅素和直接膽紅素升高；3）影像學(xué)檢查顯示吻合口近端肝管和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，可伴有結(jié)石形成。術(shù)后膽道梗阻與膽道閉鎖相似，一旦確診，應(yīng)盡快手術(shù)徹底解除梗阻。膽道梗阻未解決前，利膽藥物促進(jìn)膽汁排泌，反而會(huì)加重梗阻和膽汁淤積性肝損傷，進(jìn)而導(dǎo)致肝纖維化，肝硬化。病理結(jié)果顯示近60%術(shù)后膽道梗阻患兒出現(xiàn)不同程度肝纖維化，最早可在使用利膽藥1年后發(fā)生不可逆的肝硬化，影響孩子一生。2.術(shù)后膽道梗阻的常見(jiàn)原因是什么？以往認(rèn)為膽道梗阻源于吻合技術(shù)導(dǎo)致吻合口狹窄，實(shí)際上近60%病例是因?yàn)閷?duì)膽總管囊腫合并血管和肝管病理改變認(rèn)知不足，初次術(shù)中未治療導(dǎo)致：1）異位肝右動(dòng)脈橫跨壓迫肝總管(27%)：對(duì)膽總管囊腫伴發(fā)血管變異認(rèn)知不足，初次手術(shù)未將異位肝右動(dòng)脈游離放置于肝總管后方，術(shù)后出現(xiàn)膽道梗阻；2）初次術(shù)中沒(méi)有認(rèn)識(shí)解決的單一或多處肝管狹窄(30%)：肝總管和左右肝管存在多處狹窄。由于認(rèn)知和閱片經(jīng)驗(yàn)不足，沒(méi)有將全部肝管狹窄段劈開(kāi)到近端擴(kuò)張部分，導(dǎo)致膽道梗阻；3）肝管空腸吻合口狹窄(43%)：吻合技術(shù)，吻合口血運(yùn)不良導(dǎo)致。3.如何解除膽道梗阻，二次手術(shù)能夠使用腹腔鏡進(jìn)行嗎？1）將異位肝右動(dòng)脈游離下來(lái)重置于肝總管后方；2）將全部肝管狹窄段劈開(kāi)到近端擴(kuò)張部分，在此水平進(jìn)行肝管空腸盆式吻合；3）切除狹窄段，行肝管擴(kuò)大成型，肝管空腸再吻合術(shù)。肝右動(dòng)脈和肝管狹窄處理的技術(shù)難度大，二次手術(shù)因粘連重，解剖結(jié)構(gòu)不清，為避免孩子承受多次手術(shù)的損傷，無(wú)論初次還是二次手術(shù)，一定要找到專(zhuān)業(yè)治療膽總管囊腫的大中心，病例累積量足夠多的專(zhuān)家進(jìn)行治療。無(wú)論初次手術(shù)是通過(guò)開(kāi)腹還是腹腔鏡途徑進(jìn)行的，二次手術(shù)均可嘗試使用經(jīng)臍單切口腹腔鏡微創(chuàng)治療，成功率95%以上。腹腔鏡鏡頭可深入到肝門(mén)部，放大的視野使得游離和吻合更精準(zhǔn)，同時(shí)避免開(kāi)放術(shù)中因肝纖維化肝葉增大遮擋住肝門(mén)部視野增加副損傷的風(fēng)險(xiǎn)。傷口外觀美觀，可達(dá)到視覺(jué)無(wú)瘢痕的微創(chuàng)高級(jí)目標(biāo)。

膽管梗阻是指膽管機(jī)械性阻塞，如膽道結(jié)石、膽道狹窄、膽管腫瘤等。其臨床癥狀以右上腹疼痛、波動(dòng)性或進(jìn)行性阻塞性黃疸為主，其次是膽管感染，并伴有寒戰(zhàn)高熱。膽管梗阻的患者經(jīng)過(guò)科學(xué)正規(guī)的治療后，癥狀會(huì)大大地緩解，如果不及時(shí)治療，嚴(yán)重的可能會(huì)危及生命?；忌线@種疾病的患者，其患病的病因需要多方面了解。（一）原因概要膽道梗阻的病因有很多，有惡性的，也有良性的。結(jié)石、炎癥、腫瘤、疤痕等是引起疾病的主要因素。（二）根本原因1、結(jié)石膽管膽道阻塞，由原發(fā)或繼發(fā)膽結(jié)石所致。2、發(fā)炎膽管自身或周?chē)l(fā)炎可引起膽道炎癥狹窄或阻塞。3、惡性腫瘤惡性腫瘤主要有：膽道、胰頭惡性腫瘤，以及其他因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而直接侵犯或壓迫膽道而造成膽管堵塞的惡性腫瘤。4、傷疤膽管自身疤痕、外科手術(shù)或膽道周邊病變也會(huì)導(dǎo)致膽管狹窄?；忌线@種疾病的患者，會(huì)有哪些癥狀表現(xiàn)呢（一）癥狀概要膽道梗阻以右上腹疼痛、波動(dòng)性或進(jìn)行性阻塞性黃疸為主，并伴有膽管感染、寒戰(zhàn)、發(fā)燒等癥狀。膽管阻塞不及時(shí)治療，可引起膽管感染，常見(jiàn)的并發(fā)癥有敗血癥、膽源性肝膿腫、感染性休克、多臟器功能障礙等，病情急劇惡化，死亡率極高。（二）并發(fā)癥1、穿孔的膽囊或膽道2、膽道內(nèi)出血3、狹窄的膽道4、胰腺炎患上疾病的患者，應(yīng)該如何進(jìn)行檢查治療，值得我們注意。醫(yī)生會(huì)檢查病人的身體狀況，確定病人的身體狀況，并有針對(duì)性地進(jìn)行血常規(guī)、血膽紅素檢測(cè)、血、尿胰淀粉酶檢測(cè)、癌胚抗原檢測(cè)、影像學(xué)檢查、心電圖等檢查。（一）體格檢查觀察病人的營(yíng)養(yǎng)狀況：皮膚、黏膜蒼白、腹脹、腹水征、巨大腫物、肝脾腫大、胃型、腸型、胃腸蠕動(dòng)波等。重點(diǎn)查看有沒(méi)有腹肌的緊張，壓痛，反跳痛，振水音等。（二）血象檢驗(yàn)1、血液檢查要注意是否有繼發(fā)性的感染。2、肝臟的功能觀察膽紅素的變化。3、血液、尿液和胰腺激素升高說(shuō)明有胰腺炎。4、CEA檢測(cè)評(píng)估有無(wú)膽管癌、胰腺癌的發(fā)生。（四）影像學(xué)檢查1、B型超聲診斷有沒(méi)有膽道炎癥、結(jié)石等疾病。2、膽道造影可以確定膽管堵塞的部位和部位。3、心電圖心電圖能有助于判斷是否有心臟病導(dǎo)致的疼痛。4、CTCT能幫助診斷有無(wú)膽道腫瘤及狹窄等。（五）治療出現(xiàn)膽管梗阻時(shí)，需要明確原因，采取藥物、手術(shù)等治療措施，以減輕其相關(guān)癥狀。（六）外科療法1、概述隨著醫(yī)生對(duì)膽道梗阻的了解和對(duì)其診治水平的不斷提高，微創(chuàng)腹腔鏡檢查與治療已經(jīng)逐漸成為膽道梗阻的重要方法。即使是不能根治的疾病，腹腔鏡下膽腸吻合仍能暫時(shí)消除惡性膽道梗阻，使病人解除癥狀，并為后續(xù)的綜合治療創(chuàng)造有利條件，從而提高病人的總體獲益。2、手術(shù)之前(1)詳細(xì)詢問(wèn)患者的病史，了解有無(wú)手術(shù)的禁忌。(2)改善患者基礎(chǔ)身體狀況等。(3)對(duì)上腹部B超、CT、MRI進(jìn)行診斷，為下一步的微創(chuàng)手術(shù)提供依據(jù)。(4)如有需要，可以減輕痙攣和疼痛。(5)留置靜脈通路，消炎抗感染。3、腹腔鏡治療(1)對(duì)于無(wú)禁忌的病人，經(jīng)證實(shí)并提出的膽管梗阻可行腹腔鏡手術(shù)，以確定其診斷及處理。(2)惡性梗阻可以暫時(shí)得到緩解，而對(duì)于良性梗阻，則要根據(jù)正確的診斷，給予正確的治療。所以，鑒別良性和惡性的膽道阻塞是十分必要的。(3)腔鏡術(shù)式的選擇及相應(yīng)的療法?；疾〉幕颊?，除了需要及時(shí)地治療，良好的護(hù)理也很重要（一）概要要注意日常病程的護(hù)理，讓病人保持良好的情緒，多運(yùn)動(dòng)，改善不良的生活習(xí)慣。在醫(yī)生的指導(dǎo)下，合理用藥，定期復(fù)查，這樣才能及時(shí)掌握疾病的發(fā)展情況，并做出相應(yīng)的調(diào)整。（二）術(shù)后護(hù)理1、術(shù)后傷口要定期換藥，保持干凈、干燥，同時(shí)要注意傷口有無(wú)發(fā)炎、有無(wú)損傷、有無(wú)感染，并及時(shí)抗感染。2、術(shù)后第二天要在醫(yī)生的建議下下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸道恢復(fù)。3、保持腹腔引流管的通暢，注意觀察引流物的顏色、特征，如果發(fā)現(xiàn)不正常，應(yīng)立即通知醫(yī)師。（三）術(shù)后療養(yǎng)1、保持心情愉快，避免焦慮、緊張等情緒的影響。2、要改變不良的生活習(xí)慣，要有足夠的睡眠，不要過(guò)度地工作。3、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免過(guò)度勞累。4、為了避免病情惡化，控制體重。（四）膳食調(diào)養(yǎng)1、概述科學(xué)、合理地膳食可以保障人體的正常功能，幫助控制病情，維持療效，促進(jìn)病情的恢復(fù)。2、食譜推薦（1）低脂低膽固醇飲食，可以選擇瘦肉，雞肉，魚(yú)肉，蔬菜，水果，土豆泥等。（2）要有規(guī)律的飲食，不要暴飲暴食，多吃些食物，促進(jìn)膽汁的分泌。（3）多喝水，可以促進(jìn)膽汁分泌。3、食物禁忌（1）避免過(guò)量食用油炸食品、蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、魚(yú)子、油膩糕點(diǎn)等。（2）禁止喝酒，禁止抽煙。（3）少喝可樂(lè)、咖啡等飲品。（4）少喝牛奶、豆?jié){等易導(dǎo)致腹脹及消化不良等食物。（5）少吃辣椒、洋蔥等辛辣的食物。結(jié)語(yǔ)：膽管梗阻患者的預(yù)后與病因、病情和及時(shí)治療密切相關(guān)。如果能得到及時(shí)的治療，就能減輕膽道梗阻的癥狀。若不及時(shí)處理，不僅會(huì)對(duì)肝臟造成損傷，還會(huì)對(duì)病人的生活造成很大的影響，甚至?xí)共∪说纳艿酵{。通過(guò)及時(shí)、規(guī)范地治療，可以減輕患者的臨床癥狀，減輕或治愈患者的膽管梗阻。

經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù)是治療惡性膽道梗阻的介入方法之一。盡管沒(méi)有恢復(fù)膽汁的生理引流，但創(chuàng)傷很小，不容易感染。生存獲益甚至還優(yōu)于膽道支架。請(qǐng)參考《眼睛黃、皮膚黃、小便黃，是為什么》。帶著外引流管確實(shí)不方便，但維護(hù)的好，是可以正常工作生活的。筆者工作中，有長(zhǎng)期帶管的病友，照樣登廬山觀如琴湖，活得很有尊嚴(yán)。這里介紹外引流維護(hù)的幾個(gè)要點(diǎn)。第一，引流管的體內(nèi)端有圓形的袢，暴力牽拉會(huì)損傷肝臟，導(dǎo)致大出血。因此，體外部分要固定在患者身上，而不是由家屬提拿，家屬與患者步調(diào)不一致時(shí)很容易牽拉。平臥時(shí)也不要把引流管綁死在床邊。第二，引流袋內(nèi)的膽汁要經(jīng)常倒掉，避免重力牽拉。引流袋不能高于身體，避免膽汁反流，造成感染。為防止反流，可暫時(shí)關(guān)閉引流管，但換好體位后要注意開(kāi)放。遇到過(guò)家屬在家更換引流袋，忘記打開(kāi)管子上的夾子，導(dǎo)致無(wú)法引流，膽汁沿穿刺點(diǎn)滲漏。第三，引流管近皮膚處的刻度要記牢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)移位。建議用塑料敷貼固定引流管，要形成一定的弧度，避免引流袋重力的垂直牽拉。一般情況，引流袋每周更換1次，可在家完成。而引流管的更換要到醫(yī)院，一般3~5月更換一次。第四，旋下引流袋，用螺帽封堵引流管，透明敷貼固定好，可以洗澡。原則是不移位，不進(jìn)水。擦干身體后，消毒穿刺點(diǎn)，重新固定，接引流袋。第五，正常膽汁呈金黃色，放置時(shí)間長(zhǎng)會(huì)變深。當(dāng)引流管內(nèi)出來(lái)的新鮮膽汁顏色很深時(shí)，要考慮感染，可用生理鹽水沖管，一般5~7ml，不感到脹為宜。不要抽吸，避免引流管側(cè)孔堵塞。如不改善，或出現(xiàn)發(fā)熱，引流的膽汁有臭味，要及時(shí)就醫(yī)。第六，引流管出血、穿刺點(diǎn)滲漏、引流管移位脫出或體外打折，要及時(shí)就醫(yī)。第七，每天要記錄引流膽汁的量，一般300~800ml/天，如突然減少，或明顯增多，要及時(shí)就醫(yī)。第八，無(wú)感染、無(wú)出血、金黃色的膽汁，用紗布過(guò)濾后可以口服，有利于消化和營(yíng)養(yǎng)。不要加熱，會(huì)破壞營(yíng)養(yǎng)成分。據(jù)說(shuō)不苦，像中藥樣的味道，澀澀的。所謂的苦膽汁，是膽囊里的液體，經(jīng)過(guò)濃縮的，非?？唷６懙酪鞯哪懼?，量很大，苦味已被稀釋。

第一：適應(yīng)癥選擇1腫瘤引起的膽道梗阻。2膽道出血、感染的患者要先做PTCD引流，炎癥、出血控制后，二期支架植入。3血小板減少，長(zhǎng)期口服抗凝藥及出血傾向的患者，需要先做PTCD置管引流，后期根據(jù)情況在判斷能否支架植入。4壺腹部及十二指腸梗阻，優(yōu)先選擇ERCP下支架植入。肝內(nèi)膽管、中上段及中下段膽管梗阻，建議經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺PTCD通路支架植入。第二：膽道支架型號(hào)的選擇根據(jù)膽管梗阻部位及累計(jì)長(zhǎng)度，初步判斷支架的長(zhǎng)度及型號(hào)，長(zhǎng)度判斷：一般為腫瘤累計(jì)范圍上下要多出1至1.5cm，為支架的長(zhǎng)度。比如膽管累計(jì)長(zhǎng)度約為3cm，那么支架型號(hào)選擇為6cm。支架的寬度均為8mm。第三：膽道支架植入過(guò)程1穿刺膽管，建議超聲聯(lián)合DSA下穿刺肝內(nèi)膽管，穿刺角度與膽管角度要大于90度為好，這樣支架容易釋放。2調(diào)整導(dǎo)絲，建議用超長(zhǎng)超硬的導(dǎo)絲，外用5F導(dǎo)管配合，成功率會(huì)提高，5F導(dǎo)管造影，標(biāo)記梗阻部位的上下端，并做好體表標(biāo)記。3插入導(dǎo)管鞘，一般選用8F導(dǎo)管鞘，假如梗阻部位狹窄嚴(yán)重，建議用擴(kuò)張球囊，不狹窄可以直接植入膽道支架。4膽道支架植入，支架釋放器進(jìn)入后，支架完全吻合體表標(biāo)記后，緩慢釋放，釋放后，通過(guò)5F導(dǎo)管造影，看造影劑能否順利通過(guò)支架，導(dǎo)絲先不要扯出來(lái)，需要放置PTCD外引流管，觀察是否出血。5PTCD外引流管留置時(shí)間，觀察1周，患者無(wú)明顯不適，再次造影明確無(wú)異常后，可以拔出PTCD外引流管。第四：支架植入后復(fù)查建議1個(gè)月后，復(fù)查CT或膽道造影，明確支架位置及腫瘤情況，建議內(nèi)科或放療控制腫瘤進(jìn)展和轉(zhuǎn)移。