黃疸

黃疸是指體內(nèi)膽紅素水平升高，導(dǎo)致皮膚和眼睛發(fā)黃。梗阻性黃疸是其中一種類型，通常由膽道梗阻引起。膽道是將肝臟產(chǎn)生的膽汁排到腸道的通道，當(dāng)膽道發(fā)生堵塞時(shí)，膽汁就無(wú)法正常排出，膽紅素在血液中積聚，從而導(dǎo)致黃疸。常見(jiàn)的引起梗阻性黃疸的原因包括肝臟腫瘤、膽石癥、膽管炎、胰腺癌等。肝臟腫瘤或者肝外腫瘤如果壓迫或堵塞了膽道，膽汁就會(huì)積聚在肝臟內(nèi)，進(jìn)而引發(fā)梗阻性黃疸。梗阻性黃疸的癥狀包括皮膚和眼睛發(fā)黃、尿液呈深色、糞便變得蒼白等，嚴(yán)重時(shí)還可能伴有腹痛、惡心、嘔吐等不適。如果出現(xiàn)這些癥狀，應(yīng)該盡快就醫(yī)，醫(yī)生會(huì)通過(guò)影像學(xué)檢查、膽道造影等方法確認(rèn)病因，并制定相應(yīng)的治療方案。治療方法可能包括手術(shù)、內(nèi)鏡治療或藥物治療。

膽紅素是啥？主要來(lái)自于衰老的紅細(xì)胞，經(jīng)過(guò)肝臟這個(gè)“化工廠”的處理后，通過(guò)尿液和糞便排出體外，尿液和糞便的黃色就是來(lái)源于膽紅素。血液中的膽紅素分為兩種，一是間接膽紅素（又稱非結(jié)合膽紅素），另一個(gè)是直接膽紅素（又稱結(jié)合膽紅素），兩者加起來(lái)總數(shù)就是總膽紅素。人血液中總膽紅素的正常上限值為17-26umol/L，超過(guò)這個(gè)范圍了，就是膽紅素升高，也稱為黃疸?？偰懠t素超過(guò)34umol/L，就是肉眼可見(jiàn)的黃疸；總膽紅素在26-34umol/L時(shí)，肉眼還看不出，就是隱性黃疸。黃疸，也就是膽紅素升高原因。黃疸有四大類：01溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸：這三類一般都有明顯的癥狀或伴隨血紅蛋白降低，轉(zhuǎn)氨酶、梗阻酶的升高，或者肝膽系統(tǒng)影像學(xué)的表現(xiàn)。02先天性非溶血性黃疸：一般除了輕微的皮膚黃染、眼睛黃，肝功提示單純膽紅素升高外，無(wú)其他任何表現(xiàn)，有的甚至還是肉眼不可見(jiàn)的隱性黃疸，連轉(zhuǎn)氨酶都是完全的正常。體檢發(fā)現(xiàn)單純膽紅素升高，大多考慮先天性非溶血性黃疸這個(gè)毛病。

梗阻性黃疸是由于肝外或肝內(nèi)膽管部分或完全機(jī)械性梗阻，膽汁排泄受阻，導(dǎo)致膽紅素反流進(jìn)入血液而引起的黃疸。?異常凝血酶原是在維生素K缺乏或肝細(xì)胞癌時(shí)，由于凝血酶原前體羧化不完全而產(chǎn)生的一種物質(zhì)。?在梗阻性黃疸患者中，可能會(huì)出現(xiàn)異常凝血酶原升高的情況。這主要是因?yàn)槟懼判故茏栌绊懥司S生素K的吸收和利用，從而導(dǎo)致依賴維生素K的凝血因子合成減少，凝血酶原前體羧化異常，使異常凝血酶原水平升高。?對(duì)梗阻性黃疸患者檢測(cè)異常凝血酶原有助于評(píng)估病情和判斷預(yù)后，同時(shí)也可以幫助鑒別診斷肝細(xì)胞癌等疾病。因?yàn)楦渭?xì)胞癌患者也常出現(xiàn)異常凝血酶原升高。

今日我們團(tuán)隊(duì)完成困難支架置入一例！梗阻性黃疸，膽道狹窄擬行微創(chuàng)ERCP支架置入術(shù)，術(shù)中狹窄嚴(yán)重，導(dǎo)絲反復(fù)插管無(wú)法送到肝內(nèi)，造影后顯示狹窄只能通過(guò)造影劑，反復(fù)切開(kāi)刀引導(dǎo)下成功上導(dǎo)絲！置入膽胰管雙支架，膽道引流暢通！[勝利][勝利][勝利]術(shù)中造影支架置入后膽汁引流通暢

絕大多數(shù)惡性阻塞性黃疸患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就處于中晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，高膽紅素血癥導(dǎo)致肝功能受損，患者全身狀況差，伴有生活質(zhì)量顯著下降，無(wú)法耐受進(jìn)一步化療或放療等，減黃、退黃、護(hù)肝、改善全身狀況成為當(dāng)務(wù)之急。臨床上對(duì)于阻塞性黃疸的治療包括外科手術(shù)、經(jīng)皮穿刺膽管引流，內(nèi)鏡下逆行鼻膽管引流等幾種主要手段。對(duì)于阻塞性黃疸的診治，首先應(yīng)該明確梗阻部位，通常梗阻部位可以分為高位梗阻和低位梗阻，高位梗阻為膽囊管以上部位梗阻；膽囊管以下部位梗阻為低位梗阻，低位梗阻常見(jiàn)病因?yàn)閴馗拱?、膽總管癌、胰腺癌、十二指腸腫瘤等；高位梗阻多見(jiàn)于膽囊癌、肝門膽管癌、晚期惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。本期著重肝門膽管癌的介入。外科手術(shù)包括：膽管腫瘤切除；淋巴結(jié)清掃；膽腸吻合（Roux-en-Y）術(shù)。膽管癌是是肝內(nèi)第二常見(jiàn)惡性腫瘤，約占肝膽惡性腫瘤10%-20%，肝門膽管癌最常見(jiàn)，占膽管癌的40%-60%，肝門膽管癌首先在1975年Klatskin首先報(bào)道了這一組肝門或肝門周圍惡性腫瘤，因此被稱為Klatskin腫瘤(KT),Bismuth在1988年根據(jù)腫瘤累及膽管程度，將肝門膽管癌分為4個(gè)類型。這一分型也有助于PTCD引流術(shù)，因此在臨床工作中得到廣泛認(rèn)可。本期講述一例肝門膽管癌伴阻塞性黃疸，合并感染性休克，經(jīng)外科和介入治療后，險(xiǎn)象環(huán)生，而又峰回路轉(zhuǎn)起死回生的曲折故事！一晃十多年過(guò)去了，故事發(fā)生在10多年前，剛剛從繁重工作崗位上退休下來(lái)的老先生檢查發(fā)現(xiàn)得了惡性腫瘤，血CA199顯著升高，經(jīng)過(guò)我院肝膽外科姜院長(zhǎng)和楊主任等眾多專家的細(xì)心診治，確診為肝門部膽管癌，大約半年內(nèi)，患者病情控制良好。但隨著時(shí)間推移，患者出現(xiàn)梗阻性黃疸，伴有腹水，體質(zhì)每況愈下，而后出現(xiàn)感染性休克。姜院長(zhǎng)親自主持討論，如果能順利建立引流，患者或許還有轉(zhuǎn)機(jī)，一致認(rèn)為PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)）是當(dāng)務(wù)之急。我們趕緊做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，克服肝門膽管梗阻介入治療手術(shù)難度大的特點(diǎn)，順利建立引流通道，可謂是病來(lái)如山倒！雖然介入手術(shù)成功了，患者仍然發(fā)熱、腹脹，血壓下降，尿量減少，到了當(dāng)天下午，患者并沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)的跡象，出現(xiàn)了嚴(yán)重休克！家屬十分理解我們大家的努力，考慮到病情復(fù)雜，決定選擇了自動(dòng)出院。當(dāng)時(shí)作為主刀醫(yī)師，我深感惋惜，但也是無(wú)奈，囑咐家人盡可能就近治療，或許還有一線希望。誰(shuí)知故事到此并沒(méi)有結(jié)束，正可謂柳暗花明又一春?；颊咦詣?dòng)出院16天后，姜院長(zhǎng)打電話給我，讓我去病房看看老先生，只見(jiàn)老人西裝革履，精神矍鑠，在家人陪同下笑容可掬，黃疸消退了，腹水也吸收了，家人告訴說(shuō)，他們到家后靜靜守候了16天，奇跡發(fā)生，家人不敢相信，在點(diǎn)水未進(jìn)情況下，患者16天后患者蘇醒了，第一句話就問(wèn)吳醫(yī)生在哪里？家人告訴他已經(jīng)昏睡16天了，患者當(dāng)機(jī)立斷要求回醫(yī)院看望大家，才有這喜劇性的一幕，至今歷歷在目。經(jīng)皮肝穿刺介入引流是惡性腫瘤梗阻性黃疸的好辦法！