肝血管瘤

低密度結(jié)節(jié)也是一種CT下的描述，指病灶在CT下表現(xiàn)為比周圍正常的肝組織更暗，因為密度更低，本身不是對病灶性質(zhì)的判斷，比如是不是肝癌等，判斷性質(zhì)需要結(jié)合超聲造影、增強CT或磁共振，病史及化驗等綜合判斷。肝內(nèi)的通常都是低密度結(jié)節(jié)，包括：1、良性病變：最常見的是肝囊腫和肝血管瘤，這2者很好鑒別，肝囊腫密度最低，跟水的密度相似，而肝血管瘤的密度一般略低于正常肝組織，需要增強檢查判斷性質(zhì)，這些疾病均屬于良性病變，一般并不嚴(yán)重，遵醫(yī)囑做好定期復(fù)查即可。2、惡性病變：原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌一般也表現(xiàn)為稍低密度，平掃同肝血管瘤等良性疾病無法鑒別，需要進一步進行肝區(qū)超聲造影、增強CT、核磁共振等檢查，明確性質(zhì)，避免漏診、誤診。但大家也不需要過度緊張，沒有肝硬化基礎(chǔ)病的患者，得肝癌的少見。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

低回聲結(jié)節(jié)一般是透超聲波的能力較強，反射回來的超聲波較周圍正常肝組織更少，彩超上表現(xiàn)為更暗的區(qū)域。低回聲結(jié)節(jié)也是一種超聲下的描述，本身不是對病灶性質(zhì)的判斷，比如是不是肝癌等，判斷性質(zhì)需要結(jié)合超聲造影、增強CT或磁共振，病史及化驗等綜合判斷。肝內(nèi)的低回聲結(jié)節(jié)包括：1、良性病變：最常見的為肝囊腫，就是水泡，一般定期復(fù)查即可，無需治療。少見的包括肝膿腫，不典型的血管瘤等。肝膿腫需要及時就診，血管瘤一般可以定期復(fù)查；2、惡性病變：肝內(nèi)惡性病變一般表現(xiàn)為稍低回聲結(jié)節(jié)，如果常規(guī)彩超對病灶性質(zhì)無法判斷，5mm以內(nèi)建議2月后復(fù)查，因為太小的病灶即使做了更多的檢查，也不太好判斷性質(zhì)；5mm以上，尤其是有相關(guān)的慢性肝病病史，建議進一步檢查明確性質(zhì)，避免漏診、誤診。這些常見的疾病，我在前面均有專門的文章介紹。但大家也不需要過度緊張，沒有肝硬化基礎(chǔ)病的患者，得肝癌的少見。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

彩超是目前日常體檢或就診過程中，除了抽血，最常使用的檢查手段，因此，發(fā)現(xiàn)各種肝結(jié)節(jié)的頻率越來越高。肝內(nèi)的結(jié)節(jié)經(jīng)常會表述為高回聲結(jié)節(jié)或者低回聲結(jié)節(jié)。那么啥是高回聲結(jié)節(jié)呢？需要指出的是，高回聲結(jié)節(jié)是一種超聲下的描述，超聲下表現(xiàn)為比周圍正常的肝組織更亮，超聲波遇到這個病灶后，會更容易被反射回來，本身不是對病灶性質(zhì)的判斷，比如是不是肝癌等，判斷性質(zhì)需要結(jié)合超聲造影、增強CT或磁共振，病史及化驗等綜合判斷。肝內(nèi)的高回聲結(jié)節(jié)包括：1、良性病變：最常見的是肝血管瘤以及肝內(nèi)鈣化或結(jié)石。鈣化或結(jié)石回聲更強，后伴聲影。還有少見的比如肝腺瘤等病癥也可提示肝內(nèi)高結(jié)節(jié)回聲，這些疾病均屬于良性病變，一般并不嚴(yán)重，遵醫(yī)囑做好定期復(fù)查即可。2、惡性病變：肝癌一般表現(xiàn)為低回聲，但不典型的病灶也可能表現(xiàn)為肝內(nèi)高回聲，如果常規(guī)彩超無法提示良惡性，1cm以內(nèi)的病灶可以考慮2月后復(fù)查，更大的病灶建議進一步進行肝區(qū)超聲造影、增強CT、核磁共振等檢查，明確性質(zhì)，避免漏診、誤診。這些常見的疾病，我在前面均有專門的文章介紹。但大家也不需要過度緊張，沒有肝硬化基礎(chǔ)病的患者，得肝癌的很少見。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢專科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

劉笑雷????中日友好醫(yī)院大部分肝血管瘤患者，因瘤體體積較小，不需要手術(shù)治療，目前對于血管瘤的手術(shù)指征還缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。我們在為血管瘤患者制定治療方案時，主要考慮三方面的因素：第一，血管瘤的大??；第二，血管瘤的位置；第三，患者的年齡。如果血管瘤患者的年紀(jì)較輕，且瘤體直徑已經(jīng)偏大，還是建議積極手術(shù)切除，因為在之前的文章中我已經(jīng)分享過我們的研究結(jié)論：血管瘤的生長速度和年齡有關(guān)。因此，年輕患者的手術(shù)策略應(yīng)該更積極。本篇文章為大家分享我們近期手術(shù)成功切除的1例起源于肝尾狀葉的巨大血管瘤病例?；颊吲?，35歲，新冠疫情前發(fā)現(xiàn)肝血管瘤，位于肝尾狀葉的尾狀突，大小約5cm，因疫情原因多年未做體檢，疫情后體檢時發(fā)現(xiàn)肝多發(fā)血管瘤，最大血管瘤體積明顯增大，最大直徑約12cm，并沿下腔靜脈前壁向頭側(cè)生長，擠壓、包裹肝右靜脈及前裂靜脈。該患者的現(xiàn)實情況與我們之前的研究結(jié)論相吻合，即年輕患者有更大的可能出現(xiàn)較快速度的瘤體生長。?根據(jù)既往在巨大肝血管瘤領(lǐng)域的豐富手術(shù)經(jīng)驗，術(shù)前我們對患者的肝臟瘤體、血管及膽管系統(tǒng)進行了充分的影像學(xué)評估，并總結(jié)出該患者手術(shù)中應(yīng)特殊注意的情況：1.右肝動脈在膽囊動脈發(fā)出部位，分出一支較細的左內(nèi)葉動脈（雖然手術(shù)不涉及此部位，但應(yīng)注意）；2.右肝動脈走行較長，易于解剖；3.門靜脈右支僅有主干，走行較長，易于解剖；4.右后葉膽管匯入左肝管；5.第二肝門處臍裂靜脈先與肝左靜脈匯合，再與肝中靜脈匯合，再與前裂靜脈匯合；6.血管瘤擠壓肝中靜脈及前裂靜脈，肝中靜脈V、VI段分支無法保留，只需保留IV段分支；7.前裂靜脈無法保留，前裂靜脈與肝中靜脈匯合處是手術(shù)要點。????由于血管瘤瘤體已完全包裹肝右靜脈及前裂靜脈根部，血管瘤剝除在技術(shù)層面難以實現(xiàn)，即便勉強剝除，剩余的VI段肝組織必然面臨因回流障礙導(dǎo)致的淤血壞死，因此右半肝切除成為該患者最佳的手術(shù)選擇方案。患者同時合并左肝血管瘤，考慮同期切除，因此需詳細評估殘余左肝體積的大小，以避免術(shù)后因剩余肝體積不足，導(dǎo)致肝功能衰竭。術(shù)前肝臟影像三維重建顯示：左肝體積748cm3，血管瘤體積609cm3，右肝擬切除的正常肝組織體積542cm3，擬切除的正常肝組織體積約占全肝正常肝組織的40%，患者體重60公斤，無基礎(chǔ)肝臟疾病，剩余左肝體積完全足夠。??通過術(shù)前精準(zhǔn)地影像分析，我們規(guī)劃出以下手術(shù)要點：一、第二肝門處是手術(shù)難點，最后處理，而第三肝門的充分處理，是安全處理第二肝門的前提；二、斷肝時的顯露處理順序：肝中靜脈–右Glisson蒂–尾狀突，都處理顯露清楚后，再走向第二肝門；三、左右肝交界處血管瘤根據(jù)情況決定處理時機，剝除時注意保護IV段匯流肝中靜脈分支。術(shù)中情況與術(shù)前預(yù)判情況基本一致，手術(shù)按預(yù)定方案進行，術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管瘤與下腔靜脈前壁粘連明顯，手術(shù)中細致分離將瘤體與下腔靜脈完全分離。手術(shù)全程7小時，術(shù)中出血不足300ml?；颊咝g(shù)后恢復(fù)非常順利，無任何手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，肝功能恢復(fù)非常好，術(shù)后10天出院，順利康復(fù)。肝血管瘤的手術(shù)方式有多種，治療方式的選擇應(yīng)建立在充分、細致的影像學(xué)評估技術(shù)之上，通過精準(zhǔn)地影像學(xué)分析，將術(shù)中可能遇到的困難提前預(yù)判出來，并制定相應(yīng)的策略規(guī)避風(fēng)險，以保證手術(shù)安全完成。血管瘤是一種良性疾病，因此我們在做臨床決策時，始終把患者的安全性放在第一位；而術(shù)中盡可能的減少失血，是保證患者術(shù)后快速康復(fù)的關(guān)鍵所在。我們在這例患者的術(shù)前手術(shù)規(guī)劃中，充分評估和考慮了手術(shù)中的難點，并提前做好了各種預(yù)案，這是手術(shù)順利完成、術(shù)后患者順利康復(fù)的關(guān)鍵所在。

肝血管瘤，因為發(fā)病機制不清，藥物研究進展緩慢。實際上這種良性疾病，最為理想的治療方法應(yīng)該是立竿見影的藥物，有效控制腫瘤不再增長、縮小伙或甚至消失。有些個案病例報道和偶然發(fā)現(xiàn)，促進了成人肝血管瘤藥物研究的進展。既往研究發(fā)現(xiàn)抗血管生成的藥物，比如索拉菲尼、貝伐單抗等，具有肝血管瘤治療的作用。這些發(fā)現(xiàn)，也支持了肝血管瘤源于血管內(nèi)皮增殖形成的理論。有些學(xué)者認為肝內(nèi)先天血管異常畸形，或毛細血管組織感染后的變形、擴張，或肝組織局部壞死后血管擴張變形空泡化等，作為病變基礎(chǔ)，在血管生成刺激因子增加或局部受體增多的情況下，肝內(nèi)區(qū)域性血管海綿狀擴張形成血流瘀滯的腫瘤樣團塊。貝伐單抗是治療惡性腫瘤抗血管生成的靶向藥物，在2008年的一篇個案報道中，無意中發(fā)現(xiàn)其對肝血管瘤具有治療作用。這是一名51歲男性結(jié)腸癌患者，同時發(fā)現(xiàn)肝臟的占位腫瘤，CT掃描示3.6X2.8cm大小，考慮是結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移灶。采用了分期治療策略，先做了結(jié)腸癌切除手術(shù)，再行化療靶向藥物治療，靶向藥物選擇的貝伐單抗。用藥過程中，肝臟治療顯著縮小，隨后做了肝臟腫瘤切除手術(shù)。結(jié)果切除標(biāo)本病理檢查為肝血管瘤，并不是肝轉(zhuǎn)移癌，這個偶然的發(fā)現(xiàn)，提示貝伐單抗對血管瘤治療的作用。2023年為了觀察抗血管生成治療是否能誘導(dǎo)肝血管瘤大小變化，有研究選取了133例患者進行觀察隨訪，這些患者均患有惡性腫瘤，同時又有肝血管瘤病變。研究發(fā)現(xiàn)使用了貝伐單抗組(65例)的患者和沒有使用抗血管靶向藥的對照組(68例)對比，血管瘤體積明顯減小?？梢娍寡苌芍委熆梢鹧茉鲩L模式的改變，可能是治療肝血管瘤的備選藥物。需要注意的是作為抗癌靶向藥物，除價格昂貴外，還有副作用風(fēng)險和適應(yīng)癥選擇的問題，推廣研究都有限制，但這種思路有助于開展更進一步的研究和尋找、開發(fā)新的肝血管瘤治療藥物。

主要有3種：第一種：微創(chuàng)肝血管瘤切除術(shù)（圖1）。優(yōu)點是徹底，一般能完整切除，不會復(fù)發(fā)。缺點是風(fēng)險較大，同肝癌切除相差不大，甚至很多時候出血風(fēng)險更高，因為血管瘤血供豐富，都是曲張血管。適合左外葉血管瘤可行左外葉切除，接近占滿半肝的血管瘤可以行標(biāo)準(zhǔn)的半肝切除，5段或6段的血管瘤可行局部切除等，這種手術(shù)，在有經(jīng)驗的肝膽外科中心，風(fēng)險相對可控。第二種：微創(chuàng)肝血管瘤消融術(shù)（圖2）。就是利用高溫燙死腫瘤。這是目前我們選用最多的術(shù)式，因該術(shù)式可以平衡效果和風(fēng)險。優(yōu)點是風(fēng)險較切除小得多，手術(shù)較小，恢復(fù)較快。缺點是有些無法消融徹底，因為太大，靠近重要血管和膽管的地方投鼠忌器，為了避免副損傷，會有殘留。這也是為何對于大肝癌，消融達不到根治的目的。但血管瘤不同，多數(shù)生長緩慢甚至不生長，少量殘留影響不大。第三種：介入栓塞（圖3）。優(yōu)點是微創(chuàng)，風(fēng)險最小。缺點是效果最差，因為血管瘤血供豐富，很難徹底栓塞，而且動靜脈畸形（類似血管短路）較多，普通栓塞材料直接流出，就像抄近路，直接繞過血管瘤，導(dǎo)致有時甚至完全無效。僅作為不適合手術(shù)或消融的患者選用。每個患者均有特殊性，具體手術(shù)指征和治療方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

很多患者會拿著彩超、增強CT或核磁診斷的肝血管瘤來咨詢是否需要治療。肝血管瘤雖然也是腫瘤，但它是良性的，不會惡變，大多沒有癥狀，原則上以隨訪觀察為主。但肝血管瘤有些情況下也是需要治療的，治療方法有：外科切除、局部消融和肝動脈介入栓塞等。?一般來說，肝血管瘤較大（5cm以上）且合并以下情況時，建議酌情治療：1、位于肝表面或突出肝表面的肝血管瘤，容易自發(fā)破裂出血或受外力作用下破裂出血，尤其10cm以上的巨大肝血管瘤；2、肝血管瘤已經(jīng)壓迫門靜脈、膽管、肝靜脈或下腔靜脈等出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥；3、肝血管瘤迅速增長（每年直徑增大2cm以上）；4、肝血管瘤不典型臨床不能除外肝癌等惡性腫瘤；5、備孕前巨大肝血管瘤可能影響胎兒。????對于有高危肝癌風(fēng)險人群、肝癌標(biāo)記物（甲胎蛋白或異常凝血酶原等）異常升高且嚴(yán)重焦慮的不典型小肝血管瘤（5cm以下）也可考慮進行治療。

前一篇提到血管瘤需要每年復(fù)查彩超隨訪，前提是：非常肯定就是血管瘤。如何確定呢?如果血管瘤大小超過2cm，一般增強CT或增強磁共振（MRI）會有明確判斷，報“考慮血管瘤”。但多數(shù)患者初次發(fā)現(xiàn)都是通過彩超，很難定性，只能有個大致判斷，如果小于2cm就更難確定。而且，這么小的血管瘤，即使做增強CT或增強磁共振，一般影像學(xué)表現(xiàn)不典型，也不好判斷。那么最好的辦法就是密切隨訪觀察。通常的建議是首次發(fā)現(xiàn)3個月后、6個月后、1年后復(fù)查彩超，后每年復(fù)查彩超，無論大小。即使增強CT或增強磁共振考慮血管瘤，因為非病理檢查，都不能百分百肯定。我見過增強CT和增強磁共振都報了考慮血管瘤，1年后就診已經(jīng)是肝癌晚期，雖然這種可能性1%都不到。這不屬于血管瘤癌變，而是一開始就是癌癥，但影像學(xué)表現(xiàn)像血管瘤。也許有人擔(dān)心，萬一真是肝癌，隨訪安全嗎？應(yīng)該說，首次發(fā)現(xiàn)第一年隨訪如此頻繁，就是有此擔(dān)心，確保安全。即使是肝癌，3個月后由1-2cm長到3-4cm，仍然屬于小肝癌，治療的方式和效果差別不大。但如果隨訪半年沒有明顯長大，可以排除肝癌。更大的血管瘤，我會隨訪的間隔更短。如果有肝癌高危因素（比如存在各種慢性肝病導(dǎo)致的肝硬化）或肝癌的特異性腫瘤標(biāo)記物高，我會直接推薦做更好的檢查去明確診斷，而不是被動隨訪，甚至?xí)紤]穿刺活檢或者直接手術(shù)。每個患者均有特殊性，具體手術(shù)指征和隨訪頻率請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。