根端囊腫

核心提示：發(fā)現(xiàn)牙根尖囊腫時，需在拔牙刮治與根尖手術(shù)保牙間抉擇。本文提供科學(xué)決策框架，助您守護(hù)天然牙。一、不可忽視的隱患：根尖囊腫本質(zhì)與危害-本質(zhì)：牙根尖區(qū)因慢性炎癥（多源于牙髓壞死或根尖周炎）形成的病理性囊腔，內(nèi)含液體外包囊壁。-危害：??-緩慢侵蝕頜骨，致牙齒松動、鄰牙移位；??-頜骨變薄甚至骨折風(fēng)險；??-引發(fā)牙齦膿包（瘺管）及急性感染劇痛；??-可能波及鄰牙牙根、上頜竇或下牙槽神經(jīng)。二、精準(zhǔn)診斷：CBCT是金標(biāo)準(zhǔn)-普通牙片局限：僅顯示根尖黑影，難區(qū)分囊腫（>1cm且邊界清晰帶白線）與炎癥肉芽腫。-CBCT三維價值：精準(zhǔn)呈現(xiàn)囊腫大小、骨破壞范圍及與鄰牙/神經(jīng)管毗鄰關(guān)系，為治療決策奠基。三、治療方案對比：拔牙刮治vs顯微根尖手術(shù)目標(biāo)：徹底清除感染源與病變組織方案?拔牙+刮治術(shù)-最大直徑＞10cm?患牙無保留價值（牙冠嚴(yán)重缺損、牙根縱裂，囊腫巨大累及多牙/重要結(jié)構(gòu)，患者接受拔牙修復(fù)?根治徹底、復(fù)發(fā)率低永久失牙、需修復(fù)（種植/義齒）、創(chuàng)傷較大顯微根尖手術(shù)-?患牙功能/美觀價值高，根管治療失敗無法再疏通，?囊腫局限（通常<1cm）保留天然牙、微創(chuàng)、成功率85%-95%依賴醫(yī)生經(jīng)驗設(shè)備、費用較高、存在復(fù)發(fā)風(fēng)險手術(shù)關(guān)鍵步驟：1.牙齦微創(chuàng)切口；2.骨面開窗切除感染根尖（約3mm）；3.刮凈囊腫組織；4.根尖倒充填（MTA生物材料封閉根管）。四、科學(xué)決策：五大核心考量因素1.患牙價值：修復(fù)可行性、穩(wěn)固度及功能美觀需求（前牙/關(guān)鍵咀嚼牙優(yōu)先保牙）；2.囊腫范圍：最大直徑10mm是參考標(biāo)準(zhǔn)之一。CBCT評估破壞程度及毗鄰結(jié)構(gòu)（廣泛破壞傾向拔牙）；3.根管治療史：失敗原因是否可非手術(shù)解決（鈣化根管/器械折斷選手術(shù)）；4.患者意愿：保牙意愿強(qiáng)度及對修復(fù)治療接受度；5.醫(yī)療條件：選擇具備顯微技術(shù)及MTA材料的專業(yè)團(tuán)隊。五、術(shù)后關(guān)鍵：護(hù)理與預(yù)后-共同護(hù)理：??-術(shù)后24小時避免刷牙漱口；??-1-2周軟食+禁煙酒；??-定期復(fù)查（骨愈合需3-6個月）。-根尖手術(shù)預(yù)后：??-成功核心：病灶清除+根尖嚴(yán)密封閉；??-失敗征兆：膿包復(fù)發(fā)/X線陰影未縮小→需二次手術(shù)或拔牙。-拔牙區(qū)修復(fù)：骨愈合后3個月可種植修復(fù)?？偨Y(jié)：理性決策三步法1.早干預(yù)：根尖囊腫無法自愈，拖延致骨破壞加?。?.精診斷：CBCT是制定方案的前提；3.個性化選擇。若出現(xiàn)牙痛、牙齦膿包或X光片異常，立即就診口腔專科（牙體牙髓科/口腔頜面外科）。

臨床上，經(jīng)常會遇到根尖“囊腫”的患者。所謂的根尖“囊腫”，大多數(shù)情況都是X片（CT）上發(fā)現(xiàn)根尖陰影偏大，醫(yī)生告知患者是“囊腫”。為什么“囊腫”打隱號呢？因為病理才是診斷囊腫的金標(biāo)準(zhǔn)，有病理結(jié)果之前只能叫“囊腫”。對于根尖“囊腫”的治療方案，包括根管（再）治療、根尖手術(shù)、拔牙。如何選擇呢？根管（再）治療創(chuàng)傷性小，成功率偏低（低于五成）；根尖手術(shù)創(chuàng)傷性大，成功率偏高（接近九成）。拔牙當(dāng)然囊腫大概率就好了，但損失一顆牙。另外“囊腫”范圍越大，任何治療的成功率都會下降。所以目前單根牙根尖“囊腫”根管治療后根尖手術(shù)偏多。磨牙由于牙根多，磨牙的囊腫手術(shù)難度及風(fēng)險很大，所以許多醫(yī)生對于磨牙囊腫的態(tài)度是拔牙。（至于磨牙囊腫是否手術(shù)，患者要問接診醫(yī)生他自己做不做，而不是只提一個方向但醫(yī)生自己不做）有些人患牙頸部剩余牙槽骨極窄（0.5mm左右），根尖手術(shù)極易導(dǎo)致此處牙槽骨吸收而失敗?？傆腥藨峙率中g(shù)，更不想拔牙。有沒有可能用非手術(shù)的方法治療所謂的面積大些的根尖“囊腫”呢？個人近幾年做了一些嘗試。根尖囊腫由感染而來，根管治療只清潔處理根管內(nèi)的感染，對于根尖囊腫的根外感染影響有限，如果根管內(nèi)封藥時采用有明顯殺菌作用的材料（國家藥品監(jiān)督管理局目前不允許根管內(nèi)用抗生素類藥物），也許會對根尖“囊腫”有治療作用。目前兒童口腔的根管治療材料是國藥局批準(zhǔn)的，一般也用于成人某些情況短期封藥的并有明顯殺菌作用的材料。采用這種合法合規(guī)的材料，在適當(dāng)時機(jī)輔助根管治療，目前3年左右的效果肯定。下圖是磨牙2年效果，“囊腫”愈合。下圖是累及多顆前牙的“囊腫”希望對需要的患者有所幫助。

發(fā)生于上頜骨的牙周囊腫是由牙根感染或損傷后，根尖肉芽組織發(fā)生囊腫樣變所致。根尖周組織中遺留上皮剩余在根尖周慢性炎癥的長期刺激下，增殖為上皮團(tuán)塊，較大的上皮團(tuán)塊中心由于缺乏營養(yǎng)，上皮細(xì)胞發(fā)生退行性變，甚至壞死、液化，形成小囊腔，囊腔表面由復(fù)層鱗狀細(xì)胞襯里，完整或不連續(xù)，形成囊壁，隨著囊腔內(nèi)滲透壓增高，周圍的組織液逐漸滲入成為囊液，小囊腔逐漸擴(kuò)大或相互融合，形成根尖囊腫。 根據(jù)囊腔是否與根管相交通，根尖周囊腫可分為袋狀囊腫和真性囊腫兩類。前者囊腔與根管相通，后者囊腔與根管不相通。兩者在發(fā)病機(jī)理、組織學(xué)、分子細(xì)胞生物學(xué)方面均相同，都是由根管感染所致的根尖周炎癥刺激根尖周上皮剩余發(fā)生增殖所致。囊腔內(nèi)被覆非角化復(fù)層鱗狀上皮，囊液內(nèi)含膽固醇結(jié)晶。袋形根尖周囊腫經(jīng)完善的根管治療術(shù)后可治愈，而真性根尖周囊腫極少能通過根管治療術(shù)治愈。 患者主訴牙痛或患牙根尖部腫脹伴或不伴疼痛。臨床檢查患牙多為死髓牙，?？砂l(fā)現(xiàn)牙體硬組織疾病，如齲病、楔狀缺損、冠折等，前牙牙冠色灰暗，后牙牙髓溫度測試及電活力測試無反應(yīng)或反應(yīng)遲鈍（多根管患牙個別根管可為活髓）。對較大的囊腫可以進(jìn)行囊液穿刺，可見草黃色或草綠色清亮囊液中有細(xì)小的膽固醇結(jié)晶。影像學(xué)資料有助診斷，可對患牙行根尖片、曲面體層片或錐形束CT（CBCT）檢查，通常根尖周囊腫的X線片顯示為根尖周大小不一的透射影，周圍見骨白線包繞。 根尖囊腫的治療首選根管治療術(shù)。感染根管的徹底清創(chuàng)是根尖病變愈合的關(guān)鍵。若治療失敗，根據(jù)囊腫大小，選擇開窗減壓術(shù)或顯微根尖手術(shù)。