橫紋肌溶解癥

如果孩子流感后，出現(xiàn)了下肢疼痛，怎么知道是良性的肌炎能自行緩解，還是嚴重的橫紋肌溶解，要立即治療呢？其實這個問題，交給醫(yī)生就行了，出現(xiàn)了下肢疼痛，雖然最常見的是良性肌炎，但還是得帶孩子去醫(yī)院，請醫(yī)生評估下。如果孩子的疼痛，僅限于小腿，其他表現(xiàn)正常(精神狀態(tài)，意識水平，飲食喝水等)，小便顏色沒有變成棕色或者紅色，良性肌炎的可能性更大，如果是全身多處肌肉明顯疼痛，同時小便顏色變成棕紅色，那就考慮橫紋肌溶解了。但是有時孩子在橫紋肌溶解時，也沒有小便顏色改變；有些有小便顏色改變，但是在疼了幾天才檢查時，小便顏色已經(jīng)恢復正常了。良性肌炎時，疼痛多在3天就緩解了，如果疼痛不緩解，那就考慮不是良性肌炎，需要更加重視了。但在開始疼痛時鑒別沒有多大用處。對于血液檢查肌酸激酶，二者數(shù)值交叉太大，對鑒別這兩個問題價值不大。良性肌炎的孩子，因為也是肌肉炎癥，95%的患者表現(xiàn)出肌酸激酶水平升高，數(shù)值可能是數(shù)百或者數(shù)萬，能升高到正常高限的20-30倍。隨著病情的緩解，肌酸激酶會在1-3周內(nèi)恢復正常。對于橫紋肌溶解的患者，范圍在1500U/L到超過100,000U/L，在24-72小時內(nèi)達峰，通常在肌肉損傷停止后的3-5日內(nèi)下降。

之前有研究發(fā)現(xiàn)，在流感后的肌炎中，有3%發(fā)展成了橫紋肌溶解，這種和女孩，甲流感染更相關(guān)。但是有新的研究認為這個比例可能和發(fā)表文章的偏移有關(guān)，在這個5年的回顧性研究中，認為流感后肌炎發(fā)展成橫紋肌溶解的幾率是罕見的，在0.5%左右。所以，對于出現(xiàn)流感后腿痛表現(xiàn)，我們要加以重視，但是不需要擔心。

橫紋肌溶解是肌炎的嚴重并發(fā)癥，或者說是嚴重表現(xiàn)。肌炎導致肌肉壞死，釋放肌細胞內(nèi)容物進入血液循環(huán)，產(chǎn)生一系列癥狀。橫紋肌溶解輕癥時，僅有肌肉疼痛，或者都沒有肌肉疼痛，僅有血清肌酶升高；重癥時，出現(xiàn)酶極度升高，電解質(zhì)紊亂和急性腎損傷(AKI)并危及生命。肌肉中含有肌酸激酶和肌紅蛋白，當肌肉損傷壞死時，這些會進入血液，所以血液中的肌酸激酶(CK)水平顯著升高，至少5倍于正常上限值，范圍為約1500U/L到超過100,000U/L。肌紅蛋白由受損肌肉釋放進入血液，可迅速通過尿液排泄，從而經(jīng)常導致產(chǎn)生紅至棕色尿。同時，肌細胞壞死會出現(xiàn)疼痛、肌肉無力表現(xiàn)。所以，綜合以上表現(xiàn)，橫紋肌溶解的典型三聯(lián)征為肌肉疼痛、無力和深色尿。橫紋肌溶解時，疼痛多處于近端肌群(如大腿和肩部)以及腰部和小腿，其他肌肉癥狀包括僵硬和痛性痙攣。更加嚴重的時候，會出現(xiàn)酸中毒，低血容量，急性腎損傷，高鉀心臟驟停等危險，當肌酸激酶大于20,000U/L時，出現(xiàn)腎損傷的幾率升高，橫紋肌溶解出現(xiàn)腎損傷的幾率在15%-50%。

37歲的肖女士晨起醒來后出現(xiàn)雙側(cè)大腿腫脹，并出現(xiàn)行走困難，這可嚇壞了肖女士全家，家屬用輪椅推著她就診于普內(nèi)科門診，仔細詢問病史，肖女士平素缺乏鍛煉，昨天突然心血來潮，一口氣做了30個深蹲，除雙側(cè)大腿腫脹及無力外，肖女士無發(fā)熱、惡心、腰痛、尿血等癥狀，根據(jù)她的病史和癥狀，醫(yī)生初步考慮為“橫紋肌溶解”，立即完善了肌酸激酶和肌紅蛋白、肝腎功能和尿常規(guī)，結(jié)果回報示肌酸激酶＞22000U/L（正常值40-200），肌紅蛋白1690ng/Ml(正常值25-58)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶60.6U/L(7-40)，谷草轉(zhuǎn)氨酶280.0U/L(13-35),這個結(jié)果印證了醫(yī)生的診斷，囑咐肖女士休息，給予補液治療后，肖女士下肢腫脹及無力感明顯好轉(zhuǎn)，復查肌酸激酶和肌紅蛋白逐漸下降至正常（詳見附圖1-4）1.什么是橫紋肌溶解？橫紋肌溶解指橫紋肌受損，肌細胞破壞，細胞內(nèi)物質(zhì)（肌紅蛋白、肌酸激酶、小分子物質(zhì)等）漏出到血液中?？梢岳斫鉃榧〖毎暾云茐?，細胞內(nèi)的物質(zhì)溶解于血液中，產(chǎn)生很多不良反應。典型表現(xiàn)有肌肉疼痛、無力、惡心、嘔吐、濃茶或醬油色尿，也可出現(xiàn)發(fā)熱、急性腎衰竭和心律失常等。2.過量運動怎么會引起橫紋肌溶解？首先是機械性損傷，肌肉劇烈、重復、長時間、高強度機械性收縮，肌肉纖維過度牽拉，容易使橫紋肌結(jié)構(gòu)受損。其次是缺血再灌注損傷，肌肉過度收縮會引起缺血，研究顯示骨骼肌缺血1.5h可恢復，缺血2h出現(xiàn)肌細胞超微結(jié)構(gòu)損傷，缺血超過7h將造成不可逆的損傷?；謴凸┭獣r引起連鎖反應，也會導致肌肉進一步受損。3.橫紋肌溶解有什么危害？橫紋肌溶解常伴發(fā)急性腎損傷、急性肝損傷，表現(xiàn)為血肌酐和轉(zhuǎn)氨酶升高，如未及時診治，也會出現(xiàn)急性腎衰竭、急性肝衰竭，甚至因多臟器衰竭而威脅生命。4.橫紋肌溶解怎么治療？過量運動后如有上述表現(xiàn)，應及時就診。橫紋肌溶解的治療目的是保護腎功能，治療措施有大量補液、堿化尿液、糾正電解質(zhì)紊亂，適當利尿、嚴重時可行血液透析，大多數(shù)腎功能恢復。5.什么患者容易患橫紋肌溶解？未經(jīng)體能訓練者；超強體力活動；極度炎熱、潮濕環(huán)境中活動，警惕熱射??；出汗散熱受損，如用抗膽堿能藥或穿厚重防護裝備；大量出汗、失鉀引起低鉀血癥，血流量減少，肌肉痙攣。所以，對于鍛煉較少人群，應根據(jù)自身情況，科學制定計劃，不能多度運動，謹防橫紋肌溶解。

首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心臟內(nèi)科中心秦彥文他汀類藥物引起的骨骼肌損害可分為肌痛（肌肉疼痛或無力，伴或不伴肌酶升高）、肌病（肌酶升高大于上限10倍，伴隨肌肉癥狀）和橫紋肌溶解（肌酶升高大于上限10倍，伴肌酐升高）。典型的三聯(lián)征包括：肌肉疼痛，肌肉乏力，尿色加深。橫紋肌溶解綜合征是由于創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性原因造成了骨骼肌細胞內(nèi)鈣的增加，導致蛋白酶活化，骨骼肌細胞收縮增加，線粒體功能障礙和活性氧的產(chǎn)生，從而致使骨骼肌細胞死亡。肌纖維的斷裂和壞死使細胞內(nèi)代謝物（鉀，磷酸鹽和尿酸鹽）和細胞內(nèi)蛋白質(zhì)（肌紅蛋白，肌酸激酶，醛縮酶，乳酸脫氫酶）釋放到細胞外及血液中，從而引起一系列臨床癥狀和/或血液中的生化改變。所以使用該類藥物過程中應注意：①測定基線CK；②服用他汀類藥物后注意監(jiān)測肌肉癥狀，有無肌痛、肌無力等；③有肌肉癥狀者監(jiān)測CK水平；④CK＜5XULN無需換藥，繼續(xù)治療或減量，密切監(jiān)測；⑤CK＞5XULN停用他汀類藥物，肌酶正常后權(quán)衡風險/獲益，考慮換用其他低劑量他汀類藥物。若肌肉癥狀或肌酶異常明確與他汀類藥物相關(guān)，需降低他汀類藥物劑量。若發(fā)生橫紋肌溶解，則需要住院治療，給予靜脈水化，堿化尿液，防止肌紅蛋白沉積于腎小管。值得注意的是：可以導致橫紋肌溶解的藥物不止他汀（見下圖），尤其是和神經(jīng)科經(jīng)常使用的，例如改善睡眠的藥物，建議隔開半個小時以上。下面藥物需要聯(lián)用的時候務必注意觀察自己的反應和定期檢測指標，避免同時服用。摘選自 https://news.medlive.cn/neuro/info-progress/show-152736_100.html

1.什么表現(xiàn)？男性多見，發(fā)病年齡在6~73（37.3±19.6）歲。均為急性發(fā)病，大多數(shù)患者平時不怎么活動或一段時間不運動，突然進行短期劇烈運動，運動停止后數(shù)小時或半天出現(xiàn)肌肉疼痛無力，嚴重者出現(xiàn)肌紅蛋白尿，尿液呈現(xiàn)濃茶或醬油樣尿液，個別患者伴隨腎功能急性衰竭，導致無尿和血鉀急劇升高而危及生命。血清肌酸激酶在1000 IU/L以上，嚴重者達200000IU/L。2.是什么??？橫紋肌溶解癥是一種多種因素導致的急性骨骼肌損害綜合征，其定義為急性發(fā)病的肌肉疼痛伴隨血清肌酸激酶大于1000IU/L。一般在數(shù)天內(nèi)血清肌酸激酶降低到正常水平。肌肉活檢并非必須進行，除非臨床醫(yī)師懷疑存在原發(fā)性肌肉病。3.怎樣確診？休息數(shù)天后血清肌酸激酶降低到正常水平就可以診斷，只有6%的患者出現(xiàn)肌紅蛋白尿，導致尿液呈現(xiàn)濃茶或醬油樣尿液。誘發(fā)因素我們觀察發(fā)現(xiàn)短期劇烈運動最多見，其次是食物中毒、慢性腎臟病、病毒感染、甲狀腺減退，個別患者為不明原因，各種肌肉病也可以在劇烈運動后誘發(fā)。4.怎么治療？大量飲水，輸液堿血液和尿液，防止急性腎功能衰竭，出現(xiàn)少尿和無尿提示發(fā)生了腎功能衰竭，需要緊急進行腎透析治療，一般經(jīng)過治療可以迅速好狀。預防橫紋肌溶解就要在平時的運動鍛煉中循序漸進，不要突然增加活動量。5.如何就診？可以到腎臟內(nèi)科和神經(jīng)科找專家看病，北大醫(yī)院腎臟內(nèi)科周福德、趙明輝、劉剛教授，神經(jīng)內(nèi)科的專家包括趙亞雯、俞萌、鄭藝明、張巍、王朝霞、袁云。通過以下方式預約門診：①“北京大學第一醫(yī)院服務號”微信公眾號；②支付寶生活號關(guān)注“北京大學第一醫(yī)院”；③網(wǎng)絡預約請登錄北京市預約掛號統(tǒng)一平臺114網(wǎng)上預約掛號-北京市預約掛號統(tǒng)一平臺www.114yygh.com，實名注冊后預約。

1、橫紋肌溶解綜合征 橫紋肌溶解綜合征（ＲＭ）是指由多種原因所致橫紋肌損傷，使得細胞內(nèi)成分（如肌酸激酶、肌紅蛋白等）進入血液循環(huán)，引起機體內(nèi)環(huán)境紊亂，甚至急性腎衰竭（ＡＲＦ）的一組臨床綜合征。[ ＲＭ的病因可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性因素。其中，創(chuàng)傷性因素有運動過量、擠壓；非創(chuàng)傷性因素有藥物（他汀類、貝特類、中藥甘草制劑）、內(nèi)分泌疾?。ǖ外浹Y、糖尿病、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀腺機能減退癥等）、中毒（食物、百草枯等毒物），其他原因如感染、遺傳性和自身免疫性疾病等。 在成人患者中，造成橫紋肌溶解的最常見原因是濫用藥物或酒精、創(chuàng)傷、神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征（NMS）和長期制動 ；兒童患者中，病毒感染、創(chuàng)傷、結(jié)締組織紊亂、運動和藥物過量是造成橫紋肌溶解的主要原因；僅病毒性肌炎就可能占兒童橫紋肌溶解癥病例的三分之一。 RM 是一組復雜的臨床綜合征，誘發(fā)因素多種多樣，主要涉及損傷骨骼肌的迅速溶解，主要臨床表現(xiàn)為肌痛、無力和肌紅蛋白尿，CK 水平升高是肌肉損傷致橫紋肌溶解最敏感的指標。其發(fā)病誘因通常是由直接創(chuàng)傷引起的，但其他潛在因素包括藥物、毒素、感染、 肌肉缺血、電解質(zhì)和代謝紊亂、遺傳紊亂、勞累或長時間臥床休息，以及諸如 NMS 和惡性高熱等由溫度引起的狀態(tài)。RM 治療最終目的是防治 AKI（急性腎損傷）。 2、導致橫紋肌溶解常見藥物 引起橫紋肌溶解的常見藥物為他汀類。現(xiàn)也有文章報道，服用百草枯、中藥甘草制劑、氯氮平、保泰松、安宮牛黃丸、血脂康后可出現(xiàn)橫紋肌溶解現(xiàn)象。 導致橫紋肌溶解綜合征常見藥物總結(jié)如下： ①降血脂類藥：像他汀類如辛伐他汀、洛伐他汀等；貝特類如非諾貝特、苯扎貝特等； ②β受體激動劑類如沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅、沙美特羅等； ③喹諾酮類如環(huán)丙沙星、洛美沙星、氧氟沙星等； ④排鉀利尿藥類如氫氯噻嗪、呋塞米、吲達帕胺等； ⑤甘草制劑類如復方甘草酸等； ⑥抗甲狀腺類藥如甲巰咪唑等； ⑦L-核苷類抗病毒藥如拉米夫定、齊多夫定等； ⑧麻醉精神類藥物如嗎啡、哌替啶、巴比妥類、苯二氮卓類、吩噻嗪類、苯丙胺類等。 3、常見藥物合用導致橫紋肌溶解綜合征 如辛伐他汀 + 非諾貝特合用 胡曉蕾等報道，患女，76歲，因高血脂聯(lián)合使用辛伐他?。?0mg/d）和非諾貝特（200mg/d）治療，1個月后患者出現(xiàn)雙下肢酸痛、乏力，以雙側(cè)腓腸肌壓痛為甚，查CK10268U/L，CK-MB196.5U/L，即停兩藥，予對癥治療后，患者CK、CK-MB值明顯下降，下肢疼痛完全消失[13]。 提示他汀類與貝特類藥物合用時發(fā)生肌病的危險性增加，應避免合用。 4、橫紋肌溶解癥的治療 (1)ＲＭ的治療應以積極控制原發(fā)病、補液、堿化尿液、抗氧化、保肝、抗感染、對癥處理等為原則。發(fā)生 ＡＲＦ時，應及時進行血液凈化治療，糾正電解質(zhì)紊亂、水鈉潴留，降低血清肌酸激酶、肌紅蛋白、血肌酐、尿素氮及一些細胞毒素等。低鉀血癥所致 ＲＭ應積極明確低鉀原因，補充鉀離子。如存在腎性失鉀，則需進一步明確原發(fā)疾病，如醛固酮增多癥、腎小管酸中毒等。嚴密觀察患者每小時的尿量，為補鉀提供指導，防止高鉀血癥。盡可能口服補鉀（消化道疾病除外）。靜脈補鉀避免與其他液體同輸或在同一通道推注其他藥物，以防短時間內(nèi)大量的鉀進入體內(nèi)而引起心跳驟停［14］ 。藥物導致 ＲＭ的發(fā)生因立即停用相關(guān)藥物，他汀類藥物所致的 ＲＭ，應同時給予輔酶 Ｑ10 營養(yǎng)心肌。甲狀腺機能減退導致的 ＲＭ，服用左旋甲狀腺素后，游離Ｔ3、游離 Ｔ4、促甲狀腺素恢復正常，可見心肌酶下降。經(jīng)補液、堿化尿液治療，隨著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)，肌酶指標可完全恢復正常。 (2)橫紋肌溶解屬中醫(yī)“尿血”、“肌痹”等范疇?？紤]病位在肌肉，與脾相關(guān)。脾主肌肉最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾在體為肉”，“陽明者，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)”。因此治療上以健脾扶正、活血祛瘀為主。根據(jù) ＲＭ 合并 ＡＲＦ的臨床表現(xiàn)，可歸屬“窿閉”、“關(guān)格”、“瘀證”、“厥脫”等范疇。主要發(fā)病機制為濕熱邪毒熾盛，敗血阻滯，臟腑虛損。臟腑虛損無力抗邪，導致病情進一步加重。臨床上有報道使用黃芪桂枝五物湯、扶腎利濕方、歸脾湯等方劑結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學療法治療 ＲＭ合并 ＡＲＦ，結(jié)果優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

一、什么是橫紋肌溶解（RM）？ 橫紋肌溶解癥是指各種原因引起的廣泛橫紋肌細胞壞死，導致肌細胞內(nèi)容物滲出到細胞外液及血液中，引起生化紊亂和臟器功能損害，嚴重的可伴有急性腎衰竭、電解質(zhì)紊亂等綜合征。 引起橫紋肌溶解的機制目前并不明晰，但主要原因是細胞內(nèi)游離鈣離子的升高。 引起RM的原因有創(chuàng)傷、運動過度、酗酒、毒物、感染、缺血等，RM的預后不良，一旦發(fā)生即為嚴重的不良反應。 80%的RM都是藥物引起的，又稱為藥源性RM。能引起藥源性RM的藥物主要有降脂藥、抗感染類藥物、抗病毒藥物、β2受體激動劑、阿片類藥物、引起低鉀血癥的藥物。 二、他汀類降脂藥如辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀 他汀類藥物是臨床上首選調(diào)節(jié)血脂的藥物，也是引起藥源性橫紋肌溶解的最常見藥物。通常大于80歲的老年患者，聯(lián)合用藥、劑量過大時會出現(xiàn)RM。 建議： 1、避免他汀類藥物劑量過大。 2、醫(yī)師在選擇降脂藥時要考慮到聯(lián)合用藥對RM的影響，降低RM發(fā)生的風險。 CYP3A4酶強抑制劑如克拉霉素、唑類抗真菌劑、胺碘酮、環(huán)孢素不應與經(jīng)過此酶代謝的辛伐他汀、阿托伐他汀聯(lián)用，應該首選普伐他汀或氟伐他??； 而CYP2C9抑制劑氟康唑不應與經(jīng)過此酶代謝的瑞舒伐他汀、氟伐他汀聯(lián)用。 使用他汀類藥物的患者要定期監(jiān)測腎功能，特別是聯(lián)合用藥的老年心肌梗死、腦梗死患者。 三、貝特類降脂藥如苯扎貝特、非諾貝特 貝特類藥物主要用于治療以高甘油三酯、高膽固醇為特征的脂肪代謝紊亂的患者，臨床上的用量僅次于他汀類。 貝特類藥物有一定的肝臟毒性和肌肉毒性，嚴重的可導致肌痛、橫紋肌溶解。而聯(lián)合他汀類藥物或者其他能引起橫紋肌肉溶解的藥物，或者在腎功能不全患者應用時發(fā)生RM的風險升高。 建議： 1、避免貝特類藥物劑量過大。 2、能引起橫紋肌溶解的藥物要盡量避免合用。 3、腎功能不全的老年患者中，要根據(jù)肌酐清除率調(diào)整藥物劑量，定期監(jiān)測肝功能、心肌酶。 四、抗感染藥物如喹諾酮類 氟喹諾酮類藥如左氧氟沙星、莫西沙星、氧氟沙星均能增加肌腱炎和肌腱炎斷裂的風險。 主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛、肌肉痛。氟喹諾酮類藥物會使重癥肌無力患者的肌無力癥狀惡化。 建議： 1、18歲以下患者禁用。 2、患者一旦出現(xiàn)肌肉疼痛或炎癥，立即停止服藥。 3、年齡大于60歲的患者發(fā)生RM的概率是一般人的3.2倍，老年人腎功能減退，藥物排泄減慢，容易出現(xiàn)藥物蓄積，加重骨骼肌肉損害。所以，一定要調(diào)整劑量。 4、重癥肌無力患者禁用。 五、抗病毒藥物如拉米夫定、替比夫定 拉米夫定、替比夫定都是治療乙型肝炎的核苷類抗病毒藥。拉米夫定有非常罕見的肌肉功能障礙，包括肌痛、痙攣和橫紋肌溶解。替比夫定引起肌肉骨骼損害較為突出，尤其是引起的橫紋肌溶解。 建議：用藥過程中要監(jiān)測患者的肌酸磷酸激酶變化、肝腎功能。如患者在出現(xiàn)彌漫性肌肉疼痛、肌肉觸痛、肌無力和關(guān)節(jié)痛等癥狀，要考慮到藥物引起的肌肉骨骼損害，立即停藥或者采取治療。 六、β2受體激動劑如特布他林 特布他林是一種選擇性β2受體激動劑，能松弛支氣管平滑肌，廣泛應用于支氣管哮喘、支氣管痙攣等肺部疾病。主要不良反應表現(xiàn)為手指震顫、強直性痙攣。 建議： 1、無論是兒童還是成人，都要從小劑量開始給藥，逐漸加量到治療量。 2、使用時短期間斷給藥，避免長期給藥。 七、阿片類藥物 阿片類藥物導致的RM主要是因為吸食毒品。 海洛因是外源性阿片類藥物。大量濫用海洛因會導致長時間暈厥，局部肌肉受壓，而大劑量海洛因還對肌肉組織和腎小管有直接毒性作用而導致RM。 八、引起低鉀血癥的藥物 肌肉細胞內(nèi)的鉀離子嚴重減少，導致糖原合成減少，是肌肉痛、肌無力、肌肉觸痛和腫脹壞死的原因。嚴重的低鉀血癥也會導致RM。 低血鉀時，橫紋肌主要表現(xiàn)為四肢軟弱無力，嚴重時出現(xiàn)軟癱。一般先影響下肢，再影響上肢，嚴重的還會影響呼吸肌，導致呼吸困難。 最常見引起低鉀血癥的藥物是利尿劑、脫水劑（氫氯噻嗪、雙氫克氯噻嗪）、抗感染藥物和糖皮質(zhì)激素。 青霉素是抗感染藥物中最常見引起低鉀血癥的藥物，腎上腺皮質(zhì)激素類藥物正常劑量反復使用或長期大量使用或與同類藥物合用也會引起低鉀血癥。 建議： 1、慎用會引起低鉀血癥的藥物，定期監(jiān)測血鉀濃度，必要時與鉀鹽同時使用。 2、嚴重心臟病患者不能同時聯(lián)用排鉀利尿劑和保鉀利尿劑。 3、補鉀時使用等滲氯化鈉作為稀釋劑，而不能選擇5%或10%葡萄糖為稀釋劑。 小結(jié): 1、會引起橫紋肌溶解的藥物盡量避免聯(lián)合使用。 2、用藥過程中定期監(jiān)測患者的磷酸激酶（CK）、肝腎功能等生化指標。 3、患者如出現(xiàn)彌漫性肌肉疼痛、肌肉觸痛、肌無力和關(guān)節(jié)痛等癥狀，立即停藥或者采取治療。