混合性結(jié)締組織病

混合性結(jié)締組織?。╩ixed connective tissue disease, MCTD）具有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎/多肌炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕病的特征，而不符合這些疾病的診斷條件。其本身是否一種獨(dú)立的風(fēng)濕病尚有不少爭(zhēng)議。自1972年Sharp等首次報(bào)道了混合性結(jié)締組織病之后，不少研究發(fā)現(xiàn)本病的臨床表現(xiàn)、免疫學(xué)改變以及遺傳特征均不同于其它疾病。然而，本病隨病程進(jìn)展可發(fā)展成某一種彌漫性風(fēng)濕病或持續(xù)多年不變。有人將其歸納為未分化型結(jié)締組織病的一個(gè)特殊類型。 [病因和發(fā)病機(jī)理] 混合性結(jié)締組織病的病因仍不清楚。有報(bào)道提示聚氯乙烯和硅可能與混合性結(jié)締組織病的發(fā)生有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)錄病毒及流感病毒攜帶與混合性結(jié)締組織病的主要自身免疫原U1RNP相同的氨基酸序列。B細(xì)胞可識(shí)別這些病毒的氨基酸片段，將其呈遞給T細(xì)胞，并由此介導(dǎo)自身反應(yīng)性T細(xì)胞產(chǎn)生。這些T細(xì)胞可產(chǎn)生對(duì)U1RNP及上述病毒的免疫反應(yīng)。 混合性結(jié)締組織病自身免疫異常表現(xiàn)在兩個(gè)方面：1、血清中出現(xiàn)抗U1RNP等多種自身抗體，免疫球蛋白及免疫復(fù)合物增高；2、血管壁、腎臟、肌肉及唾液腺等組織中淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)、免疫復(fù)合物及補(bǔ)體沉積。 混合性結(jié)締組織病的發(fā)病可能與遺傳因素有關(guān)。研究證明，人類白細(xì)胞抗原（HLA）-DRb1*0401、DRb4*0101、DQA1*0103及DQb1*0301亞型攜帶者的混合性結(jié)締組織病發(fā)病率增加。U1RNP抗體陽(yáng)性率與HLA-DR4和DR2亞型有密切關(guān)系。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)HLA-DR4/DR2分子b鏈抗原結(jié)合槽的第26，28，30，31，32，70和73位氨其酸完全相同，可能通過(guò)結(jié)合相同或結(jié)構(gòu)相似的抗原誘導(dǎo)混合性結(jié)締組織病的發(fā)生。本病的基本病理改變是中小血管內(nèi)膜的增殖及炎細(xì)胞浸潤(rùn)。 [臨床表現(xiàn)] 混合性結(jié)締組織病可發(fā)生于任何年齡，30-50歲多發(fā)。多數(shù)患者為女性，男女之比為1:7。小樣本調(diào)查提示混合性結(jié)締組織病的發(fā)病率約10/10,000。本病的早期表現(xiàn)為雷諾現(xiàn)象、手指腫脹、肌痛、關(guān)節(jié)炎及血清中抗U1RNP抗體陽(yáng)性等。隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)漿膜炎、發(fā)熱、肌無(wú)力及內(nèi)臟受累的表現(xiàn)。 一、 雷諾現(xiàn)象 見(jiàn)于90%以上的混合性結(jié)締組織病患者，而且，多為本病最早期癥狀之一。少部分患者因雷諾現(xiàn)象嚴(yán)重出現(xiàn)指尖潰瘍、指趾壞死、因骨質(zhì)吸收使末節(jié)指（趾）變短。二、 皮膚受累 皮膚受累是本病早期常見(jiàn)的表現(xiàn)。其特點(diǎn)是手指彌漫性腫脹呈臘腸樣外觀。部分患者出現(xiàn)手背彌漫性腫脹。指腹變平是本病的另一特征性表現(xiàn)。少數(shù)患者出現(xiàn)顴部紅斑、紫紅色眼瞼、脫發(fā)及光過(guò)敏等。三、 關(guān)節(jié)痛及關(guān)節(jié)炎 大約93%的患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，60%發(fā)生關(guān)節(jié)炎，其程度往往重于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。部分患者出現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎樣關(guān)節(jié)受累，甚至關(guān)節(jié)畸形。四、 肌炎 肌痛是混合性結(jié)締組織病的常見(jiàn)癥狀之一。肌無(wú)力一般較輕。在少數(shù)患者，肌電圖檢查可見(jiàn)典型肌源性損害、肌酶增高及肌肉組織中炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等。五、 肺受累 肺受累見(jiàn)于85%的混合性結(jié)締組織病患者。其中僅27%出現(xiàn)臨床癥狀，主要表現(xiàn)為氣短、胸痛及干咳。少數(shù)患者發(fā)生肺間質(zhì)纖維化、胸腔積液、胸膜肥厚或肺動(dòng)脈高壓。六、 腎受累 本病患者的腎受累占25-65%，其中膜性腎小球腎炎最為常見(jiàn)。個(gè)別病例出現(xiàn)腎病綜合征的表現(xiàn)，而彌漫增殖型及間質(zhì)性腎炎很少見(jiàn)于混合性結(jié)締組織病。七、 心臟受累 約見(jiàn)于4%的混合性結(jié)締組織病患者。其中心包炎最為常見(jiàn)，其次為心肌病變及心律失常。八、 消化道受累 消化道受累在本病比較常見(jiàn)。尤其食道功能減退者可達(dá)60-80%。此外，尚可出現(xiàn)腸系膜血管炎、結(jié)腸炎及胰腺炎等。九、 神經(jīng)系統(tǒng)病變 混合性結(jié)締組織病患者最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)是三叉神經(jīng)痛，此外，還可出現(xiàn)癲癇、多發(fā)性周圍神經(jīng)病變、腦梗塞和腦出血等。十、 其它 少數(shù)患者可有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、口、眼干燥及甲狀腺功能異常等。 [實(shí)驗(yàn)室檢查] 一、 一般化驗(yàn)：約75%的混合性結(jié)締組織病患者出現(xiàn)血液系統(tǒng)異常，如貧血、白細(xì)胞減少及血小板減少。腎受累者常出現(xiàn)蛋白尿、血尿及管型尿。疾病活動(dòng)期常出現(xiàn)血沉增快及C反應(yīng)蛋白增高。二、 免疫學(xué)化驗(yàn)：幾乎所有混合性結(jié)締組織病患者血清中均有高滴度的U1RNP抗體。多數(shù)患者有高g-球蛋白血癥及循環(huán)免疫復(fù)合物增高。血清補(bǔ)體減低僅見(jiàn)于少數(shù)重癥患者。部分病例可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子及抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體陽(yáng)性。一般抗Sm、抗雙鏈DNA抗體陰性。 [診斷及鑒別診斷] 混合性結(jié)締組織病的診斷主要根據(jù)手指腫脹、雷諾現(xiàn)象、肌炎等典型的臨床特征及血清中抗U1RNP抗體陽(yáng)性，并除外其它彌漫性風(fēng)濕病。國(guó)際上先后提出了幾個(gè)混合性結(jié)締組織病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但從臨床實(shí)踐及文獻(xiàn)引用的情況分析，1992年提出的Kasukawa診斷標(biāo)準(zhǔn)（表2）較為適用。 表2 Kasukawa診斷標(biāo)準(zhǔn) (1992年) 1、 常見(jiàn)癥狀: (1) 雷諾現(xiàn)象；(2) 手指或手腫脹。2、抗U1RNP抗體陽(yáng)性3、混合表現(xiàn)(1) SLE樣表現(xiàn)：多關(guān)節(jié)炎，淋巴結(jié)病變，面部紅斑，心包炎或胸膜炎，白細(xì)胞減少或血小板減少。(2) 硬皮病樣表現(xiàn)：指端硬化，肺纖維化，肺限制性通氣障礙或彌散漫功能下降，食道蠕動(dòng)功能障礙或食管擴(kuò)張。 (3) 多肌炎樣表現(xiàn)：肌無(wú)力，血清肌酶譜增高，肌電圖示肌源性損害。 符合下列三條即可診斷混合性結(jié)締組織?。孩?常見(jiàn)癥狀中的一項(xiàng)或兩項(xiàng)；⑵ 抗U1RNP抗體陽(yáng)性；⑶ 三項(xiàng)混合表現(xiàn)中，任何兩項(xiàng)內(nèi)各具有一種以上的癥狀。此標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為87%，而特異性達(dá)94%。 [鑒別診斷] 混合性結(jié)締組織病主要應(yīng)與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、多肌炎及硬皮病等彌漫性結(jié)締組織病相鑒別：1、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：本病的主要表現(xiàn)為面部紅斑、關(guān)節(jié)炎、脫發(fā)、漿膜炎、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體陽(yáng)性。而混合性結(jié)締組織病則以手指、手腫脹、雷諾現(xiàn)象、肌炎及血清中高滴度U1RNP抗體為特征。2、 皮肌炎和多肌炎：皮肌炎和多肌炎的突出表現(xiàn)是全身性肌無(wú)力、以四肢近端尤著，部分病例伴肌肉疼痛及壓痛。皮肌炎患者尚可出現(xiàn)眼瞼或四肢關(guān)節(jié)伸側(cè)的暗紫色皮疹，并可出現(xiàn)血清肌酶增高、肌電圖示肌源性損害，肌肉活檢可見(jiàn)炎性肌病的特點(diǎn)。血清Jo-1抗體、PM-1抗體可陽(yáng)性。這些特點(diǎn)一般不見(jiàn)于混合性結(jié)締組織病。3、 硬皮病：本病的主要表現(xiàn)為皮膚的水腫、增厚及變硬，如指趾硬化。晚期則皮膚萎縮。血清抗Scl-70、抗著絲點(diǎn)抗體陽(yáng)性。這種特征性皮膚變化及血清抗體很少見(jiàn)于混合性結(jié)締組織病。而且后者常伴有血清高滴度U1RNP抗體、糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。臨床上，混合性結(jié)締組織病可多年保持不變，或發(fā)展成上述任何一種風(fēng)濕病。 [治療] 本病應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期治療、聯(lián)合用藥及方案?jìng)€(gè)體化的原則。一、 一般治療 重癥患者應(yīng)臥床休息。關(guān)節(jié)疼痛及腫脹者應(yīng)給予非甾體類抗炎藥（如雙氯芬酸等）。有雷諾現(xiàn)象者應(yīng)給予血管擴(kuò)張劑，如緩釋硝苯地平30mg，2次/日或卡托普利25mg，3次/日。重癥病例可用前列環(huán)素。二、 皮質(zhì)激素（激素） 一般可用強(qiáng)的松15-30mg/d。對(duì)皮肌炎、心包炎、胸膜炎及腎臟損害及肌痛明顯者可加大激素用量至1mg/kg/d。心要時(shí)可以給等量氫化考的松靜脈輸入往往有較好的效果。當(dāng)病情緩解后將激素逐漸減量。一般每周將激素用量減10-15%，以7.5-10mg/日維持。三、 免疫抑制劑 對(duì)于重癥或激素療效欠佳的患者可給予免疫抑制劑治療，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨喋呤及環(huán)孢菌素A等。 [預(yù)后] 混合性結(jié)締組織病的預(yù)后依受累器官不同及受累程度而異。若能早期診斷，并根據(jù)病情予以正規(guī)治療，大多數(shù)患者的病情可得到控制或完全緩解。

本病系1972年Sharp等提出，特征是同時(shí)或不同時(shí)具有SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、PSS（硬皮?。┘癙M（多發(fā)性肌炎）或DM（皮肌炎）等混合表現(xiàn)，血清中出現(xiàn)高滴度的 RNP（核糖核蛋白）抗體，糖皮質(zhì)激素有顯著療效，預(yù)后良好?！九R床表現(xiàn)】本病女性多見(jiàn)，平均年齡為30歲左右，部分患者可有發(fā)熱，淺表淋巴結(jié)腫大。最多見(jiàn)的是多發(fā)性關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎，一般無(wú)關(guān)節(jié)畸形。雷諾現(xiàn)象多為首發(fā)癥狀。手部彌漫腫脹伴有指端變細(xì)呈臘腸樣，手部皮膚緊張、肥厚，毛細(xì)血管擴(kuò)張常見(jiàn)，但一般不發(fā)生壞死及潰瘍。面部可有LE（狼瘡）樣蝶形紅斑，以及類似皮肌炎所見(jiàn)的手指關(guān)節(jié)背部的萎縮性紅斑性皮疹、眼瞼紫紅色水腫等，四肢近端肌肉乏力疼痛和壓痛，部分患者可見(jiàn)與PSS相同的食管蠕動(dòng)降低，心肺等多臟器受累，但病變程度輕?！驹\斷及鑒別診斷】1.根據(jù)Sharpl983年提出該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是①雷諾現(xiàn)象或食管蠕動(dòng)功能低下；②重度肌炎；③肺CO2彌散功能<70%；④手腫脹；⑤手指硬化；⑥抗ENAC核抗原，抗體滴度≥1:10000。上述有4項(xiàng)，加上血清抗 nRNP（核糖核蛋白）抗體滴度≥1:4000陽(yáng)性，抗Sm（平滑肌）抗體陰性可以確診。2.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）中度貧血，白細(xì)胞減少，血沉增快，重癥者有溶血性貧血，RF（類風(fēng)濕因子）陽(yáng)性。（2）免疫學(xué)檢查幾乎100%患者抗RNP抗體陽(yáng)性，滴度>1∶4000；ANA（抗核抗體）為高滴度斑點(diǎn)型；抗Sm抗體陰性，CIC（循環(huán)免疫復(fù)合體）增高，補(bǔ)體正?；蚵愿?；表皮棘細(xì)胞核熒光染色陽(yáng)性，以IgG沉積多見(jiàn)，部分患者真表皮交界處可有IgM沉積?！局委煛?.糖皮質(zhì)激素治療是最好的方法，一般用潑尼松1mg/kg/d，本療法對(duì)發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、皮疹、漿膜炎、腎炎、肌炎療效顯著，而對(duì)手硬化、食管蠕動(dòng)遲緩、肺部病變療效差。施守義采用潑尼松20～30mg/d，治療11例，結(jié)果發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、手部腫脹和肌炎等癥狀有好轉(zhuǎn)，貧血、白細(xì)胞降低和蛋白尿等亦有改善，但對(duì)雷諾現(xiàn)象和指硬化效果不顯著。2.雷公藤或昆明山海棠，劑量同SLE。3.應(yīng)用硝苯吡啶、硫氮革酮和血管擴(kuò)張劑能減少或減輕雷諾現(xiàn)象的發(fā)作。 4.非甾體類抗炎藥，如阿斯匹林、消炎痛等可以改善關(guān)節(jié)炎癥狀。

患者：類天皰瘡得兩年剛開(kāi)始時(shí)在牙齦和兩腮上長(zhǎng)皰.結(jié)締組織病是一年前檢查免疫力查處來(lái)的. 現(xiàn)在類天皰瘡恢復(fù)的很好,吃半片強(qiáng)的松,每天一次.因?yàn)橐呀?jīng)吃著激素,所以結(jié)締組織病沒(méi)有給用藥.只是定期檢查. 我想請(qǐng)幫助我怎樣做才能使我的病快點(diǎn)好,或是有沒(méi)有其他辦法治療,還有我不太了解結(jié)締組織病是什么原因造成的.可以根治嗎?北京宣武醫(yī)院風(fēng)濕免疫科李小霞： 類天皰瘡是皮膚科的疾病，但也有自身免疫成分。 結(jié)締組織病是屬風(fēng)濕病中的一大類。你先要了解風(fēng)濕病。風(fēng)濕病共有120余種疾病，你聽(tīng)說(shuō)過(guò)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、皮肌炎、硬皮病等嗎？還有強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)和骨關(guān)節(jié)炎等。這些都是風(fēng)濕病的范疇。 風(fēng)濕病根據(jù)病種表現(xiàn)等再分常見(jiàn)的幾大類：第一類說(shuō)是彌漫性結(jié)締組織病，第二類是并發(fā)脊柱關(guān)節(jié)病，第三類是代謝性關(guān)節(jié)病如痛風(fēng)等。其中第一類中也就是彌漫性結(jié)締組織病中包含了上面寫的系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、皮肌炎、硬皮病等這些病，因?yàn)檫@些病都是全身性疾病，所以稱為彌漫性。但這些疾病都有診斷標(biāo)準(zhǔn)。但如果一個(gè)患者有一點(diǎn)關(guān)節(jié)痛，有一點(diǎn)皮疹，再有一些自身抗體陽(yáng)性時(shí)，按照以上疾病標(biāo)準(zhǔn)都不夠時(shí)，什么也無(wú)法診斷，醫(yī)生就只好診斷一個(gè)結(jié)締組織病，至于以后患者會(huì)發(fā)展成什么疾病再說(shuō)，更有可能患者就再也不發(fā)展了，這樣當(dāng)然更好了。舉例說(shuō)明，比如別人種了一個(gè)豆子，發(fā)了芽，而你看到了小芽，但你不知道這是什么豆芽（是綠豆芽、黃豆芽還是江豆芽等），這時(shí)我們就將你看不出的這種豆芽稱之為結(jié)締組織病。豆芽經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間生長(zhǎng)后，表現(xiàn)出來(lái)了某一種豆芽的樣子，比如是綠豆芽了，那就是我們所說(shuō)的一個(gè)典型的病了如硬皮病、紅斑狼瘡等。這個(gè)例子不一定很適當(dāng)，但很便于你理解！ 你的化驗(yàn)單我看了，你是不是有免疫球蛋白缺乏癥，為什么免疫球蛋白都那么低呢，你應(yīng)該繼續(xù)看皮膚科醫(yī)生?？傊Y(jié)締組織病目前只是觀察就是了，你不用太擔(dān)心，不用太在意，心情放松后可能什么問(wèn)題都沒(méi)有了。祝你早日康復(fù)！