肩關(guān)節(jié)脫位

廣義的肩關(guān)節(jié)泛指肩部，狹義的肩關(guān)節(jié)其實是由四個關(guān)節(jié)組成：盂肱關(guān)節(jié)，肩鎖關(guān)節(jié)，胸鎖關(guān)節(jié)和肩胛胸壁關(guān)節(jié)。大家常說的肩關(guān)節(jié)脫臼其實解剖上是指肩關(guān)節(jié)中的盂肱關(guān)節(jié)出現(xiàn)脫位。當(dāng)肱骨頭部分或完全脫離關(guān)節(jié)盂窩時，就會發(fā)生脫位。肩關(guān)節(jié)脫位是痛苦的，會影響肩部的活動和關(guān)節(jié)功能暫時喪失。肩膀脫臼的人應(yīng)盡快就醫(yī)，以便醫(yī)務(wù)人員可以將關(guān)節(jié)復(fù)回原位。關(guān)節(jié)復(fù)位可以顯著緩解與脫位相關(guān)的劇烈疼痛。然而，穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)的組織完全愈合可能需要使用吊帶、物理治療，在更嚴(yán)重的情況下，還需要手術(shù)去穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)。什么是脫臼的肩膀？當(dāng)上臂骨的頂部，即肱骨頭，部分或完全脫離關(guān)節(jié)盂時，就會發(fā)生盂肱關(guān)節(jié)脫位。根據(jù)美國骨科醫(yī)師學(xué)會的說法，肩部是身體中活動度最高的關(guān)節(jié)，因此也是最常脫位的關(guān)節(jié)。肱骨相對于關(guān)節(jié)盂可以向前、向后或向下脫臼。前脫位在所有方向脫位里約占97%。前脫位通常發(fā)生在手臂向外并向后旋轉(zhuǎn)時，例如在扔球時。當(dāng)肱骨頭離開關(guān)節(jié)盂窩時，它會對有助于穩(wěn)定關(guān)節(jié)的周圍組織造成損害（如關(guān)節(jié)盂唇、關(guān)節(jié)囊、肩袖肌腱等），有時也會對血管神經(jīng)造成壓迫損害（例如臂叢神經(jīng)損傷）。當(dāng)一個人的肩膀脫臼時，他們經(jīng)常會感到肩膀劇烈疼痛和失去活動能力。有時，肩部形狀的變化也很明顯，例如方肩畸形。原因當(dāng)肱骨頭處于關(guān)節(jié)盂的邊緣位置時，施加在肩關(guān)節(jié)上的力會導(dǎo)致肱骨頭脫位?？赡艿脑虬ǎ哼\動損傷：是接觸性運動（例如籃球和冰球）以及經(jīng)常跌倒的運動（例如滑雪、體操和排球）的常見損傷。非運動性創(chuàng)傷：在機(jī)動車交通事故中受到暴力撞擊。跌倒。好發(fā)人群任何人的肩膀都可能發(fā)生脫臼。但是，它在某些人群中更為常見，包括：參加接觸性運動的年輕人。老年人，尤其是跌倒后。癲癇發(fā)作和觸電也可能引發(fā)后脫位，因為肩部前部的肌肉會強(qiáng)力收縮。由于身體一側(cè)癱瘓，肩關(guān)節(jié)脫位也是中風(fēng)后常見的并發(fā)癥。遺傳，有些人的身體天生就有松弛、可延展的結(jié)締組織，他們可能會經(jīng)歷肩關(guān)節(jié)脫位而沒有嚴(yán)重的傷害或疼痛。這些人也可能更容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)自行滑回原位的半脫位。許多患有這種情況或全身松弛的人都學(xué)會了如何將肩部移回原位。風(fēng)險因素年齡。在2016年的一篇綜述中，研究人員發(fā)現(xiàn)年輕男性發(fā)生脫臼的風(fēng)險更高[1]。研究表明一個人第一次脫臼時越年輕，他們的肩膀再次脫臼的可能性就越高。這可能是由于年輕人參加了風(fēng)險較高的運動和活動。肩膀脫臼的次數(shù)越多，穩(wěn)定關(guān)節(jié)的組織就越松弛。性別，男性較女性容易脫位。肩關(guān)節(jié)脫位時有時會發(fā)生關(guān)節(jié)盂骨折，也是復(fù)發(fā)性脫位的危險因素。反復(fù)脫位導(dǎo)致關(guān)節(jié)盂及肱骨頭骨質(zhì)流失缺損，造成后期習(xí)慣性脫位。癥狀突然出現(xiàn)的疼痛肩部活動范圍減少有肩膀從窩里掉出來感覺肩膀有爆裂感手臂麻木或刺痛肩部形狀的變化肌肉無力肩膀周圍腫脹何時聯(lián)系醫(yī)生如果一個人懷疑自己的肩膀脫臼，受影響的肩部無法活動，肩膀或手臂出現(xiàn)腫脹、疼痛加劇或兩者兼有，則應(yīng)尋求緊急醫(yī)療救助。診斷為了正確診斷肩膀脫臼，醫(yī)生可能會首先詢問癥狀和病史。然后他們將進(jìn)行身體檢查。在某些情況下，醫(yī)生可能能夠根據(jù)癥狀和查體來確定肩部是否脫臼。但是，為了安全的將肩膀放回原位，醫(yī)生通常需要對關(guān)節(jié)進(jìn)行X光檢查以確定脫位的方向或是否合并骨折。一旦您的醫(yī)生確定您受傷的程度，他們可以幫助您將肩膀恢復(fù)原位并制定護(hù)理計劃。治療把你的肩膀放回原位是關(guān)鍵。雖然這可以在現(xiàn)場或受傷發(fā)生的任何地方進(jìn)行，但讓醫(yī)生在醫(yī)療辦公室或急診室執(zhí)行這項技術(shù)更安全。醫(yī)生會使用多種技術(shù)來進(jìn)行肩關(guān)節(jié)復(fù)位。將肩關(guān)節(jié)放回其正常位置的確切方法可能略有不同，具體取決于接診醫(yī)生的經(jīng)驗和患者脫位的方向。在復(fù)位之前，一些醫(yī)生會在關(guān)節(jié)內(nèi)注射局部麻醉劑以幫助減輕疼痛?；蛘哚t(yī)生也會選擇靜脈鎮(zhèn)靜劑，讓肩部周圍的肌肉放松。您的醫(yī)生會輕輕移動并旋轉(zhuǎn)您的手臂，直到肱骨滑回關(guān)節(jié)盂中。一旦復(fù)位成功，疼痛應(yīng)該會立刻減輕。您的醫(yī)生可能會在之后進(jìn)行X光檢查，以確保您的肩膀處于正確的位置，并且肩關(guān)節(jié)周圍沒有其他損傷。（注意，部分難復(fù)位、有骨折風(fēng)險患者建議手術(shù)室麻醉下復(fù)位；長期保持脫位的患者可能需要手術(shù)切開復(fù)位。）閉合復(fù)位后，您將佩戴吊帶數(shù)周（2-4周）以保持肩關(guān)節(jié)制動。固定關(guān)節(jié)可防止肱骨頭再次滑出。將肩膀保持在吊帶中，避免在受傷愈合期間過度拉伸或移動它。在佩戴吊帶一段時間后，醫(yī)生通常會建議進(jìn)行物理治療，以幫助恢復(fù)運動范圍并加強(qiáng)肩部周圍的肌肉。并且一定時間內(nèi)避免高風(fēng)險運動和活動。在某些情況下，可能需要手術(shù)來穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。大多數(shù)首次脫位不需要手術(shù)。然而，有必要對持續(xù)脫位的肩部進(jìn)行手術(shù)，以防止進(jìn)一步脫位并將其他長期問題的風(fēng)險降至最低，例如退行性關(guān)節(jié)炎。肩部手術(shù)可以通過非常小的切口進(jìn)行。這稱為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。有時，它需要進(jìn)行切開術(shù)進(jìn)行關(guān)節(jié)復(fù)位及功能重建。手術(shù)后，您的肩膀大約需要四到六周才能恢復(fù)。你的手臂大部分時間或全部時間都在吊帶上。運動員在手術(shù)后的幾個月內(nèi)可能無法完全參與運動。附常見手術(shù)：前下關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體損傷（Bankart損傷）：關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)前下盂唇及關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體。關(guān)節(jié)盂骨缺損（骨性Bankart損傷）：關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)或者聯(lián)合喙突截骨轉(zhuǎn)位術(shù)、移植物行骨性重建。Hill-Sachs損傷：根據(jù)骨性缺損范圍選擇保守、軟組織修復(fù)或骨性重建等。雙極損傷（肩胛盂以及肱骨頭骨缺損）：可根據(jù)骨缺損范圍選擇關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)聯(lián)合Remplissage術(shù)或肱骨頭置換等。對于老年復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位患者，如骨缺損嚴(yán)重，同時伴發(fā)諸多軟組織損傷，甚至合并重度骨關(guān)節(jié)炎時，反肩假體置換是最佳手術(shù)方式。家庭治療在大多數(shù)情況下，肩關(guān)節(jié)脫位需要醫(yī)療護(hù)理，以幫助降低復(fù)發(fā)風(fēng)險并最大限度地減少并發(fā)癥的可能性。在等待治療期間，一個人可能會采取一些措施來緩解癥狀。例如，休息、冰敷、限制肩部活動。這將有助于保護(hù)關(guān)節(jié)并防止腫脹。他們還可能使用非處方藥，例如非甾體類抗炎藥，以幫助緩解炎癥和疼痛。但是，最好還是尋求緊急醫(yī)療治療。概括盂肱關(guān)節(jié)是人體最常脫位的關(guān)節(jié)。當(dāng)盂肱關(guān)節(jié)處于脆弱位置時施加在肩關(guān)節(jié)上的力便使其脫位，例如當(dāng)一個人扔球時，伸懶腰時甚至是一個擁抱。脫位是痛苦的，可能會暫時導(dǎo)致活動受限。如果一個人沒有得到適當(dāng)?shù)闹委?，可能會出現(xiàn)反復(fù)脫位和潛在的長期問題，例如關(guān)節(jié)炎。如果一個人懷疑自己的肩膀脫臼，應(yīng)該尋求緊急醫(yī)療救助，拍一張X片明確診斷。如果您經(jīng)歷過肩關(guān)節(jié)脫位并需要專家?guī)椭祻?fù)治療，我們的團(tuán)隊隨時準(zhǔn)備為您提供幫助，訪問我們的線上工作站，您將邁出康復(fù)之路的第一步。?參考文獻(xiàn)：[1]WassersteinDN,ShethU,ColbensonK,HenryPD,ChahalJ,DwyerT,KuhnJE.TheTrueRecurrenceRateandFactorsPredictingRecurrentInstabilityAfterNonsurgicalManagementofTraumaticPrimaryAnteriorShoulderDislocation:ASystematicReview.Arthroscopy.2016Dec;32(12):2616-2625.?

最近成功完成了多例肩關(guān)節(jié)活動受限的程序化麻醉下手法松解術(shù)（姆瓦技術(shù)）。其中有一例患者在姆瓦術(shù)后出現(xiàn)了比較有意思的恢復(fù)進(jìn)程。這個患者是今年3月份做的肩袖修補術(shù)和肩關(guān)節(jié)清理手術(shù)，在此前已經(jīng)有幾個月的肩關(guān)節(jié)疼痛病史。但是患者術(shù)后因為沒有介入系統(tǒng)性的康復(fù)治療（僅僅由手術(shù)醫(yī)生指導(dǎo)了幾個鍛煉動作：如爬墻等），肩關(guān)節(jié)又出現(xiàn)了各個方向的活動受限。后來因為在家里活動度練不出來，這個就在6月中旬來到我們科室住院治療。經(jīng)過仔細(xì)評估發(fā)現(xiàn)患者活動度比較差，而且肩部肌肉的力量也下降很明顯。為了能夠盡快幫助患者改善肩關(guān)節(jié)功能，于是我就跟患者反復(fù)進(jìn)行了多次溝通，想要通過姆瓦技術(shù)幫助她盡快改善肩關(guān)節(jié)活動度，但是因為患者做過肩袖修復(fù)和關(guān)節(jié)清理手術(shù)，所以對于姆瓦技術(shù)能否成功我心里也不是特別有底氣，但是因為多次和患者溝通后，發(fā)現(xiàn)患者很愿意配合我一起來想辦法盡快改善她的功能，所以最后就下定決心幫她進(jìn)行此治療。麻醉下手法松解的治療過程是很順利的，治療中幫助患者明顯松開了幾個方向的粘連，患者的被動活動度也有了很大改善，有的方向的活動度甚至達(dá)到了正常范圍。手法松解治療后，為了維持住患者的活動度，在醫(yī)、治、護(hù)這個團(tuán)隊的密切配合下，進(jìn)行了一系列的康復(fù)干預(yù)。手法松解治療后的第二天，讓我比較郁悶的事情出現(xiàn)了。早上剛上班就到患者床邊去了解麻醉過后的肩關(guān)節(jié)活動情況，原以為關(guān)節(jié)主動活動度會有明顯改善，但是檢查發(fā)現(xiàn)，患者雖然被動活動度較之前有了明顯改善，但是主動活動度卻與治療前變化不大。后來經(jīng)過我們科室的討論，認(rèn)為患者因為有半年活動受限的問題，雖然短時間內(nèi)幫她恢復(fù)了肩關(guān)節(jié)被動活動度，但是因為肌肉在受限范圍內(nèi)長期沒有活動，從而造成無法在之前受限范圍內(nèi)主動活動。于是我們?yōu)榛颊咧贫艘幌盗屑绮考∪庥?xùn)練的計劃，通過一個多星期的訓(xùn)練后，患者的主動活動度有了非常大的進(jìn)步。所以通過這個病例，我們可以總結(jié)以下幾個經(jīng)驗：1、肩袖修復(fù)術(shù)后的患者需要盡早進(jìn)行專業(yè)的關(guān)節(jié)活動度的維持訓(xùn)練。2、僅僅通過醫(yī)生的一兩次的指導(dǎo)，大部分患者是沒法完全掌握系統(tǒng)的康復(fù)方法的，這也是為什么很多患者術(shù)后回家后練不到位，關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬的原因。3、肩袖修復(fù)以及肩關(guān)節(jié)清理術(shù)后出現(xiàn)了肩關(guān)節(jié)活動受限后，通過仔細(xì)的檢查和治療方案的設(shè)計，是可以通過姆瓦技術(shù)來安全、有效地改善患者的肩關(guān)節(jié)活動度。4、除了改善肩關(guān)節(jié)被動活動度，增加患者的主動活動訓(xùn)練也是必不可少的，尤其是面對病史較長的患者。5、肩關(guān)節(jié)受限后，單純的練爬墻等動作效果其實不是那么好，很多肩關(guān)節(jié)活動受限的患者練到后面都會出現(xiàn)岡上肌止點處的輕度損傷，我的考慮是，可能肱骨活動度不夠，反復(fù)被動前屈和外展訓(xùn)練，很容易造成肱骨大結(jié)節(jié)和肩峰的撞擊，從而造成岡上肌止點部位的損傷。（這點是從做了這么多例肩關(guān)節(jié)姆瓦技術(shù)后發(fā)現(xiàn)的，好多患者經(jīng)過姆瓦治療后，隨著肩關(guān)節(jié)活動度的改善，大結(jié)節(jié)部位的疼痛反而逐漸減輕了）

肩關(guān)節(jié)是人體活動度最大的關(guān)節(jié)，它可以滿足人類生活運動的需要。但同時也是人體最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，容易發(fā)生脫位，也就是我們常說的肩膀脫臼。文獻(xiàn)報告的肩關(guān)節(jié)脫位發(fā)病率不一樣，普通人最低的也有1.7/萬人，好發(fā)于年輕愛運動人群。肩關(guān)節(jié)第一次脫位，一般是比較大的暴力引起的。曾經(jīng)有位中年女性患者，因為在浴室滑倒，伸手去扶洗手池，結(jié)果腳打滑身體繼續(xù)下沉，胳膊被拉住，形成了胳膊向上向后（醫(yī)學(xué)上叫過度前屈并外旋）的姿勢而脫位。年輕患者更常見于運動損傷，比如踢足球時跌倒手撐地，打籃球爭球時被對方拍打甚至拉扯手臂，近些年散打格斗類運動興起，也增加了肩脫位的發(fā)生率。肩關(guān)節(jié)發(fā)生脫位后，肩膀立刻會有“鎖住”的感覺，動彈不得，疼痛劇烈，外觀變形明顯。通常都需要到急診室由醫(yī)生檢查復(fù)位，當(dāng)然也會有個別有掌握傳統(tǒng)方法的民間高手能夠復(fù)位。復(fù)位過程中患者會感到肩部彈響，疼痛立刻減輕并能逐漸恢復(fù)小范圍活動。隨著時間而恢復(fù)日常活動，很多患者以為肩關(guān)節(jié)就康復(fù)了，結(jié)果下次遭遇很小的暴力，肩關(guān)節(jié)又脫位了。為什么肩關(guān)節(jié)脫位很容易復(fù)發(fā)？肩關(guān)節(jié)之所以一旦脫位，就很容易再次脫位，是由肩關(guān)節(jié)本身的解剖結(jié)構(gòu)特點決定的。簡單地說肩關(guān)節(jié)活動范圍大，頭大窩淺，這兩個因素都使得肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。肩關(guān)節(jié)后上方因為有個骨頭叫肩峰頂著，所以大部分肩關(guān)節(jié)都是肱骨頭向前下方脫位。在脫位的過程中，肩前下方的結(jié)構(gòu)（盂唇、盂肱韌帶、關(guān)節(jié)囊甚至骨頭）被肱骨頭撞開撕裂，肱骨頭卡在肩盂窩的前下方而鎖住。雖然經(jīng)過復(fù)位，但這些撕開的組織無法原位愈合，形成了低張力的薄弱通道。每當(dāng)遇到受傷暴力的時候，很自然又進(jìn)入薄弱部位而脫位。隨著脫位次數(shù)增加，卡住的骨頭被撞擊磨損，脫位就更容易了。所以，肩關(guān)節(jié)一旦脫位，即使復(fù)位了，也留下了無法愈合的損傷和缺損，留下了再次脫位的病損，也就容易再次脫位。我曾治療過一位65歲的老婆婆，肩關(guān)節(jié)脫了十幾次。年輕人愛運動，工作生活都需要肩關(guān)節(jié)承重，就更容易脫位復(fù)發(fā)了，甚至都記不清脫位多少次了。肩關(guān)節(jié)脫位了該怎么辦？對于年輕的因創(chuàng)傷而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位的患者以及對肩關(guān)節(jié)功能需求高的人群，應(yīng)盡早手術(shù)修復(fù)撕裂的肩關(guān)節(jié)囊韌帶和盂唇，從而有效預(yù)防肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位的發(fā)生。首次肩關(guān)節(jié)脫位在40歲以上的患者，其肩關(guān)節(jié)再次脫位的發(fā)生率較低，但由于中老年患者肩袖肌群往往已經(jīng)退化，容易伴隨肩袖損傷。因此中老年患者肩關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)過手法復(fù)位后，如果一直存在肩部疼痛，且逐漸加重，尤其夜間疼痛明顯，同時感覺肩關(guān)節(jié)向上抬舉無力，建議及時到醫(yī)院檢查，以了解有無肩袖損傷，接受專業(yè)醫(yī)生給予的治療和康復(fù)。總之，肩關(guān)節(jié)脫位，不是復(fù)位了就好了，還有很大可能會再脫位，尤其是年輕人。如果發(fā)生肩脫位的情況，萬不可掉以輕心，及時到?？漆t(yī)院運動醫(yī)學(xué)科或骨科就診，接受合理正規(guī)的治療。

注意：術(shù)后的鍛煉可能是會有腫、痛、麻的感覺，如果半個小時或者隔天這些癥狀消失了，這次鍛煉是沒問題的，可以繼續(xù)鍛煉，如果癥狀沒有緩解，建議停止或者減少鍛煉量，鍛煉之后可以冰敷來緩解癥狀，一次冰敷15到20分鐘。一、術(shù)后第一階段．最大限度保護(hù)（第O一6周）治療措施懸吊制動：術(shù)后佩戴肩肘帶或者肩外展支具，完全制動，佩戴制動6周。夜間型疼痛?平躺：毛巾墊肩胛骨下方緩解肩膀壓力側(cè)躺：小方枕墊手臂下方腫脹?冷療：此階段是炎癥期，有腫痛等癥狀，可以通過冰敷的方式緩解，干毛巾裹住，冰水混合的冰袋敷患處，一次冰敷20分鐘，間隔2個小時以上冰敷一次。肌肉萎縮?相鄰關(guān)節(jié)主動活動度練習(xí)①抓握練習(xí)：患肢用力握拳，維持6秒；然后用力伸5指，維持6秒。一抓一松為1下，每次20下，每天6～8次，這鍛煉期間佩戴支具。②肘部旋轉(zhuǎn)：健手扶持患肢上臂以制動患肩，手臂屈曲90°，手臂向外旋轉(zhuǎn)，專到最開，維持6秒，再內(nèi)旋轉(zhuǎn)到最緊，維持6秒，旋前旋后為1下，每次20下，每天8-10次，這鍛煉期間佩戴支具。③肘部屈伸：健手扶持患肢上臂以制動患肩，伸肘伸到最值，持續(xù)6秒鐘，再彎曲到底，持續(xù)6秒鐘，一伸一屈為1下，每次20下，每天8-10次。這鍛煉期間佩戴支具，。二、術(shù)后第二階段．中度保護(hù)（第6-8周）治療措施繼續(xù)第一階段的練習(xí)，在可耐受的情況下增大活動范圍2、解除懸吊制動（在手術(shù)醫(yī)生的指導(dǎo)下）3、無痛肩關(guān)節(jié)主動輔助，被動活動度練習(xí)仰臥位用對側(cè)肢體協(xié)助進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動關(guān)節(jié)前屈：健側(cè)手扶患肢肘部，伸直患側(cè)上臂。在患肢不用力的情況下，由健側(cè)手用力使患肢盡可能上舉達(dá)最大角度，并在該角度維持1分鐘。3、鐘擺運動，體前屈（彎腰）至上身與地面平行，在三角巾和健側(cè)手的保護(hù)下擺動手臂。首先是前后方向的，待適應(yīng)基本無痛后增加左右側(cè)向的，最后增加繞環(huán)（畫圈）動作，逐漸增大活動范圍，但不超過90°，1次10-15分鐘，1天3次。4、無痛肩關(guān)節(jié)被動活動范圍練習(xí)肩關(guān)節(jié)前屈被動鍛煉：坐位，雙手握住體操棒（可用健側(cè)手輔助患側(cè)手），若患側(cè)手抓握能力差可治療師輔助抓握或用彈力綁帶固定輔助抓握。保持肘關(guān)節(jié)伸直，起始位雙手放于大腿位置，終止位雙肩平舉與下巴水平或更高水平。被動肩關(guān)節(jié)外展鍛煉：患者坐位，雙手握住體操棒（可用健側(cè)手輔助患側(cè)手），若患側(cè)手抓握能力差可治療師輔助抓握或用彈力綁帶固定輔助抓握。保持肘關(guān)節(jié)伸展，起始位雙手放于大腿位置，終止位雙肩平舉與下巴水平或更高水平①肩關(guān)節(jié)外旋角度練習(xí)：坐位，雙手握體操棒，雙肘夾緊，肘關(guān)節(jié)彎曲到90°，用健側(cè)手帶動患側(cè)手增加外旋角度，用健側(cè)手向患側(cè)手推過去，直到有輕微緊繃感，避免引起過度疼痛，在末端維持5秒，每組20次，一天4組。②肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋角度練習(xí)：坐位，將體操棒放在身后，患側(cè)手握著下方，健側(cè)手握著上方，用健側(cè)手帶動患側(cè)手往上移動，直到有輕微緊繃感，避免引起過度疼痛，在末端維持5秒，每組20次，一天4組。③肩關(guān)節(jié)外展角度練習(xí)：坐位，患側(cè)靠近床面，將患手放在床上，健側(cè)手扶著患側(cè)肩膀避免過度聳肩，身體側(cè)移，手在床面滑動增加外展角度，直到有輕微緊繃感，避免引起過度疼痛，在末端維持5秒，每組20次，一天4組。④肩關(guān)節(jié)前屈角度練習(xí)：坐位，面向床面，將患手放在床上，同時手肘伸直，身體前屈往下壓，直到有輕微緊繃感，避免引起過度疼痛，在末端維持5秒，每組20次，一天4組。三、術(shù)后第三階段，早期功能和肌力增強(qiáng)（第8~12周）治療措施增加肩關(guān)節(jié)活動度鍛煉方法有很多，包括爬墻訓(xùn)練、上面的體操棒訓(xùn)練、吊環(huán)訓(xùn)練、CPM儀器訓(xùn)練等等（如下圖示范），根據(jù)情況去選擇，目標(biāo)是恢復(fù)到和健側(cè)相當(dāng)?shù)幕顒臃秶?、柔韌性練習(xí)，水平內(nèi)收（后側(cè)關(guān)節(jié)囊牽伸）：仰臥位，患側(cè)肩前屈、屈肘，用健側(cè)手壓患側(cè)手肘，直到有明顯牽拉感，避免引起過度疼痛，在末端維持25秒，一天4組。2、肩胛骨控制訓(xùn)練：雙手撐在床上，手肘伸直，身體向下移動，體重輕微撐在床面，過程中肩胛骨保持穩(wěn)定，不要將背塌下去，每組20次，一天4組。3、體操棒肩上舉活動度練習(xí)：站立位，雙手握體操棒，健側(cè)手推動患側(cè)手上抬，直到有輕微緊繃感，避免引起過度疼痛，在末端維持5秒，每組20次，一天4組。4、肘屈90°，自然位下的等長收縮練習(xí)：患者站立位屈肘90°，讓受損側(cè)手推墻面（外旋），維持20秒，每天8-10次。四、術(shù)后第四階段．后期肌力強(qiáng)化（第12～18周）治療措施肩帶肌及肩袖肌肉組織的等張肌力練習(xí)①肩外展訓(xùn)練：右手伸直中立位，大拇指向上，握住彈力帶，無痛的前提下，肩膀下沉、手臂向上抬至90°，然后慢慢還原至身體側(cè)面且手臂不觸碰身體10-20次/組，3組每天。②側(cè)臥位肩外旋訓(xùn)練：側(cè)臥于床面，調(diào)整枕頭高度，訓(xùn)練手在上方，上臂貼近體側(cè)「墊一個毛巾」，肘關(guān)節(jié)屈90°，手握啞鈴，在無痛的前提下，保持肩胛骨微微后縮下沉，手臂從肚子的位置慢慢向身體后方做外旋，然后慢慢收回不碰到身體，10-20次/組，3組每天。③仰臥位肩內(nèi)旋訓(xùn)練：平躺于床面，手臂外展70-90°，手臂下方微微墊高，手握啞鈴，在無痛的前提下，保持肩胛骨微微后縮下沉，手臂從頭部向胸前做肩內(nèi)旋，然后慢慢收回，10-20次/組，3組每天。2、強(qiáng)化肩胛穩(wěn)定性練習(xí)：雙手撐在治療球上，手肘伸直，身體傾斜，體重輕微撐在球上，過程中肩胛骨保持穩(wěn)定，不要將背塌下去，維持20秒，一天4組。

Hill-Sachs損傷是指肱骨頭后外側(cè)緣的壓縮性骨折。當(dāng)肩關(guān)節(jié)前下脫位時，肱骨頭后外側(cè)與肩胛骨關(guān)節(jié)盂前下緣發(fā)生撞擊，形成肱骨頭后外側(cè)骨性缺損，稱為Hill-Sachs損傷。肩關(guān)節(jié)后脫位時肱骨頭前內(nèi)側(cè)與關(guān)節(jié)盂后下緣碰撞， 產(chǎn)生肱骨頭前內(nèi)側(cè)的壓縮性骨折稱為反Hill-Sachs損傷。 40%-90%肩關(guān)節(jié)前脫位患者存在Hill-Sachs損傷，復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位中Hill-Sachs損傷的可高達(dá)100%，Hill-Sachs損傷可以反復(fù)引起復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位。86%的肩關(guān)節(jié)后脫位患者中存在反Hill-Sachs損傷。 Hill-Sachs損傷分為嚙合型Hill-Sachs損傷與非嚙合型Hill-Sachs損傷。嚙合性Hill-Sachs損傷指在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，將肩關(guān)節(jié)外展90度并外旋70-100度，若Hill-Sachs損傷處于關(guān)節(jié)盂邊緣平行或接觸，提示該損傷與肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位高度相關(guān)。而非嚙合性Hill-Sachs損傷通常不直接導(dǎo)致習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位。 對于骨缺損比較小的或非嚙合性損傷的患者保守治療是行之有效的治療方法。雖然有的患者存在較大骨缺損并且臨床癥狀明顯，但是由于年齡、高風(fēng)險內(nèi)科疾病等因素不適宜進(jìn)行手術(shù)，這類患者也應(yīng)考慮保守治療。保守治療的同時應(yīng)非常注意功能康復(fù)訓(xùn)練，尤其是三角肌、旋轉(zhuǎn)肌群的訓(xùn)練，而且還應(yīng)注意保證肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 手術(shù)治療的指征主要取決于骨缺損的情況和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。目前有多種關(guān)節(jié)鏡下及切開手術(shù)的方案。手術(shù)需解決的問題主要是恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而這需要通過修復(fù)撕裂的關(guān)節(jié)囊和骨缺損來實現(xiàn)。 手術(shù)治療Hill－Sachs損傷同時需要考慮到關(guān)節(jié)盂和肱骨頭兩個問題。常用的方法有Latarjet術(shù)式和髂骨移植等方法，這樣既可以防止再脫位，又可以防止肱骨頭和關(guān)節(jié)盂再度咬合。肱骨頭側(cè)骨缺損的主要方法有骨移植、軟組織填充、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和假體置換等。 目前常用的方法是肩關(guān)節(jié)鏡下岡下肌填充，手術(shù)微創(chuàng)，術(shù)后效果良好。

肩關(guān)節(jié)脫位后請予以重視！近日在接診過程中碰到3位肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位的患者，他們都是年輕時第一次脫位，但沒有重視，以為當(dāng)時復(fù)位了，就行了；或害怕手術(shù)，到了每年脫位十幾次甚至幾十次的程度！他們都是刷牙都會肩關(guān)節(jié)脫位，更別說運動了，非常痛苦。手術(shù)時發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)盂唇都缺失近1/4，肱骨頭缺損近1/5，治療起來非常困難，需要5-8個固定錨釘！導(dǎo)致延誤治療的原因，有患者自身的，也有醫(yī)生方面的。患者，甚至多數(shù)臨床大夫?qū)ζ湔J(rèn)識不夠，甚至反對手術(shù)，認(rèn)為手術(shù)不能解決問題?；蛘J(rèn)為，就算是手術(shù)，也是切開進(jìn)行，不僅無法看清楚全部病變組織，術(shù)后康復(fù)也很艱難。我們一定要防止進(jìn)入此誤區(qū)?。∫?，肩關(guān)節(jié)脫位很重要的原因是自身肩關(guān)節(jié)有或多或少的缺陷，這個缺陷常常能通過簡單的手術(shù)技術(shù)得到矯正。但反復(fù)脫位-損傷后這個缺陷往往呈倍增加，最后導(dǎo)致大塊骨缺損。所以目前國際運動醫(yī)學(xué)聯(lián)合會上肢委員會已經(jīng)統(tǒng)一認(rèn)識——25歲以下的首次脫位、至少第二次脫位必須關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，否則80%會轉(zhuǎn)變成習(xí)慣性脫位。30歲以上的人士，第一次脫位則僅約30%的人會變成習(xí)慣性脫位。一般來說首次脫位、或骨缺損不大的肩關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)時間約30分鐘，僅需要1-2個固定點就可以很好修復(fù)，費用相對低廉；但復(fù)發(fā)脫位至少4個固定點（國際上統(tǒng)計3個固定點明顯比4個今后復(fù)發(fā)率高），甚至需要最新的雙排8個固定點，費用翻番甚至翻幾番，難度明顯增大。當(dāng)然，熟練的醫(yī)生對較復(fù)雜的肩關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)時間一般也在60分鐘左右。所以對肩關(guān)節(jié)脫位，大家需要得到足夠重視。另外還要強(qiáng)調(diào)肩關(guān)節(jié)鏡與切開手術(shù)時完全不同的概念！關(guān)節(jié)鏡不僅僅是微創(chuàng)那么簡單，切開手術(shù)絕對無法看到肩關(guān)節(jié)后面的病變、更加難以處理肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位后肱骨頭后側(cè)缺損，所以國內(nèi)外均取得共識----肩關(guān)節(jié)鏡是處理肩關(guān)節(jié)脫位最好的方法。但是目前，由于完全、得心應(yīng)手地掌握肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)難度非常大，對醫(yī)生的腦-眼-手的技巧要求特別高，在我國,真正掌握肩關(guān)節(jié)鏡的醫(yī)生屈指可數(shù)!（我院運動醫(yī)學(xué)科是國內(nèi)為數(shù)不多的成為衛(wèi)生部關(guān)節(jié)鏡培訓(xùn)基地、并可以培訓(xùn)肩關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生的單位。）所以，多數(shù)醫(yī)生只會采用切開手術(shù),當(dāng)然如果病例選擇適當(dāng)，切開手術(shù)做得好的話，也是可能取得較好的療效的?？傊?，關(guān)節(jié)鏡放大5-50倍的視野，可以將所有的病損組織看得清清楚楚!就像目前膝關(guān)節(jié)半月板切除，完全由關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)取代一樣，相信不久的將來，經(jīng)過我們努力，肩關(guān)節(jié)鏡得到普及后完全由關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)取代！

肩關(guān)節(jié)是人體最靈活的關(guān)節(jié)，活動范圍大，但容易受傷后發(fā)生關(guān)節(jié)脫位。參與肩關(guān)節(jié)運動的關(guān)節(jié)包括肱盂關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)及肩胸關(guān)節(jié)（肩胛骨與胸壁形成），但以肱盂關(guān)節(jié)的活動最為重要。習(xí)慣上將肱盂關(guān)節(jié)脫位稱為肩關(guān)節(jié)脫位。 肱盂關(guān)節(jié)由肱骨頭與肩胛盂構(gòu)成。肩胛盂淺，由周圍的纖維軟骨及盂唇加深其凹度，再加上肩峰在肱骨頭及肩胛盂的上方形成的臼窩樣結(jié)構(gòu)，在一定程度上增加了肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并使肩關(guān)節(jié)有最大范圍的活動。 創(chuàng)傷是肩關(guān)節(jié)脫位的主要原因，多為間接暴力所致。當(dāng)上肢處于外展外旋位跌倒或受到撞擊時，暴力經(jīng)過肱骨傳導(dǎo)到肩關(guān)節(jié)，使肱骨頭突破關(guān)節(jié)囊為發(fā)生脫位。若上肢處于后伸位跌倒，或肱骨后上方直接撞擊在硬物上，也可發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位。 根據(jù)肱骨頭脫位的方向可分為前脫位、后脫位、上脫位及下脫位四型，以前脫位最多見。由于暴力的大小、力作用的方向以及肌肉的牽拉，前脫位時，肱骨頭可能位于鎖骨下、喙突下、肩前方及關(guān)節(jié)盂下。 當(dāng)發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位時可出現(xiàn)傷肩腫脹，疼痛，主動和被動活動受限；患肢彈性固定于輕度外展位，常以健手托患臂，頭和軀干向患側(cè)傾斜；肩三角肌塌陷，呈方肩畸形，在腋窩，喙突下或鎖骨下可觸及移位的肱骨頭，關(guān)節(jié)盂空虛；搭肩試驗陽性（Dugas試驗陽性），即患側(cè)手靠胸時，手掌不能搭在對側(cè)肩部。 一旦發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)及時就醫(yī)，及時復(fù)位，防止損傷加重，嚴(yán)重者可造成神經(jīng)損傷。確診肩關(guān)節(jié)脫位后，可在急診室復(fù)位；如果復(fù)位困難，特別是年輕人，肌肉力量強(qiáng)大、緊張，復(fù)位所需要的力量大，需在手術(shù)室在靜脈麻醉下復(fù)位。 復(fù)位后需患肢懸吊保護(hù)3周，必要時需進(jìn)一步完善肩關(guān)節(jié)核磁檢查，以明確是否存在肩袖損傷等。

肩關(guān)節(jié)的術(shù)后康復(fù)非常重要，其重要性甚至超過手術(shù)本身。其過程是比較艱苦的，每次鍛煉時，您的肩關(guān)節(jié)會有明顯的牽拉及疼痛感。當(dāng)肩關(guān)節(jié)活動基本完全恢復(fù)后，疼痛感將會明顯減輕。所以，希望您為了肩關(guān)節(jié)功能的更好恢復(fù)，堅持肩關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練。由于每位患者疾病的類型以及進(jìn)展程度均不相同，因此醫(yī)生會根據(jù)每名患者術(shù)中的不同情況制定個體化的治療方案。過度激進(jìn)的康復(fù)鍛煉將不利于修復(fù)組織的恢復(fù)，而不進(jìn)行康復(fù)鍛煉將會使肩關(guān)節(jié)粘連而嚴(yán)重影響手術(shù)效果。所以，請您嚴(yán)格遵循醫(yī)生給您制定的康復(fù)計劃，不要自作主張。第一階段：活動前：握拳20次，腕關(guān)節(jié)屈伸活動5次，腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動5次，肘關(guān)節(jié)屈伸活動5次1、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：病人彎腰90°,患側(cè)上肢下垂，以健側(cè)手扶住患側(cè)手腕?；技绮挥昧?，由健側(cè)手用力推、拉患側(cè)前臂，使患側(cè)肘關(guān)節(jié)在所能達(dá)到的最大的活動范圍內(nèi)劃圈。每次逆時針劃20圈，順時針劃20圈。2、肌肉力量訓(xùn)練：下述兩個動作，每天3次，每個堅持30秒。使健手托住患側(cè)上肢乘于體側(cè)、用力作動作將兩側(cè)肩押骨向后背的中線加緊?；颊呤菇∈滞凶』紓?cè)上肢垂于體側(cè)。用力聳肩。第二階段：活動前：握拳20次，腕關(guān)節(jié)屈伸活動5次，腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動5次，肘關(guān)節(jié)屈伸活動5次1、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：此時不要自己主動活動，完全被動活動，患側(cè)肩關(guān)節(jié)肌肉不要用力。下述3個動作每天3次，即早、中、晚各一次，每次5個。晚上一次時間盡量提前，練習(xí)時間過晚可能因為疼痛影響睡眠。前屈上舉患者應(yīng)平臥于床上，伸直患側(cè)上臂，健側(cè)手扶患肢肘部。在患肢不用力的情況下，由健側(cè)手用力使患肢盡可能上舉達(dá)最大角度，并在該角度維持2分鐘。體側(cè)外旋患者平臥床上，患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90”并緊貼在體側(cè)。健側(cè)手用一根木棒頂住患側(cè)手掌。在維持患側(cè)肘關(guān)節(jié)緊貼體側(cè)的同時，盡力向外推患側(cè)手，達(dá)到最大限度時同樣維持2分鐘。外展位內(nèi)旋、外旋：向上向下壓向床面患者平臥床上，患側(cè)時關(guān)節(jié)屈曲90,治療師幫助患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展90°，并將其前臂逐漸壓向床面。達(dá)到最大限度時同樣維持2分鐘。2、肌肉力量訓(xùn)練：三角肌肌肉力量訓(xùn)練患者平臥床上?；紓?cè)手握拳，肘關(guān)節(jié)屈曲90°并緊貼在體側(cè)。健手用力下壓患側(cè)手，患手用力向上頂健側(cè)手?；紓?cè)肘關(guān)節(jié)背側(cè)不能離開床面。10秒/個，10個/組。2、中部三角肌等長收縮鍛煉患者平臥床上。肘關(guān)節(jié)屈曲90°并緊貼在體側(cè)。用患側(cè)上臂的外側(cè)頂住墻同時做患肢向外抬起的動作。在保持身體、肩關(guān)節(jié)、上肢位置不動的前提下，用力量向外頂墻，10秒/個，10個/組。3、后部三角肌等長收縮鍛煉患者平臥床上?；紓?cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90°并緊貼在體側(cè)。健手扶住患側(cè)前臂，患側(cè)肘關(guān)節(jié)背側(cè)用力向下壓床。10秒/個，10個/組。第三階段：1、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：此時開始進(jìn)行自己主動活動。下述動作每天3次，即早、中、晚各一次，每次10個。晚上一次時間盡量提前，練習(xí)時間過晚可能因為疼痛影響睡眠。前屈上舉(A)首先，病人平臥位。兩手并在一起，一同握住一根較短的木棍。以健側(cè)上肢逐漸向上抬起帶動患側(cè)上肢一同抬起。(B)練習(xí)一段時間后，雙手可一同握住一根較長的木棍，兩手間分開一定的距離。同樣以健側(cè)上肢帶動患側(cè)上肢一同抬起。(C)動作B練習(xí)一段時間后，病人仍平臥在床上，患側(cè)手握一大約一斤重的重物。在沒有健側(cè)手幫助的情況下，患側(cè)手自行將重物逐漸抬起。(D)動作C練習(xí)一段時間后，病人在床上，處于半坐位，重復(fù)練習(xí)動作C。(E)動作D練習(xí)一段時間后，病人改為站立位練習(xí)用患側(cè)手將一斤重的重物逐漸抬起。肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋患者站立位，患肢背在背后，而健側(cè)手背在腦后，兩手分別握住一條毛中的兩端?；贾挥昧Φ那闆r下，由健手通過所握的毛中盡力將患手向上拉，達(dá)到最大限度時維持2分鐘。多方向肩關(guān)節(jié)活動