肩鎖關(guān)節(jié)脫位

肩鎖關(guān)節(jié)損傷與疼痛上海市第六人民醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 趙金忠一、什么是肩鎖關(guān)節(jié)？ 肩鎖關(guān)節(jié)，即肩峰-鎖骨關(guān)節(jié)，是肩膀上方連接鎖骨和肩胛骨（肩胛帶）的關(guān)節(jié)。肩峰是肩胛骨的一部分，是肩膀上方能夠觸摸到的骨性突起。 在肩鎖關(guān)節(jié)處，有較強(qiáng)的韌帶把肩峰連接至鎖骨上；在其間有一個(gè)軟骨盤，起著襯墊的作用。肩鎖關(guān)節(jié)非常重要，因?yàn)樗鸭珉螏c軀體的其它骨骼連在一起。這里是肩關(guān)節(jié)疼痛的常見部位，也常遭到損傷。二、什么原因?qū)е录珂i關(guān)節(jié)疼痛？ 正常情況下，在肩鎖關(guān)節(jié)的肩峰和鎖骨端之間存在著一個(gè)軟骨盤。在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，該軟骨盤像是一個(gè)襯墊，允許肩峰和鎖骨相對(duì)旋轉(zhuǎn)。但是，有時(shí)該軟骨盤會(huì)退變，導(dǎo)致襯墊的缺失；有時(shí)，因?yàn)榧绮恐氐?、反?fù)過頭運(yùn)動(dòng)或者舉重之類的創(chuàng)傷，會(huì)造成軟骨盤損傷。這就會(huì)導(dǎo)致疼痛，有時(shí)會(huì)有彈響或者卡別之類的機(jī)械癥狀。肩鎖關(guān)節(jié)炎癥可能會(huì)發(fā)展成一種叫骨溶解的病癥，這是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨端吸收退行性變。這種病癥常出現(xiàn)在舉重人群中。有時(shí)候疼痛來源于疼痛性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)炎可能是年老的正常表現(xiàn)，也可能起因于創(chuàng)傷或者反復(fù)的過度關(guān)節(jié)負(fù)荷。后者常被稱為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。三、什么情況下會(huì)造成肩鎖關(guān)節(jié)損傷，肩鎖關(guān)節(jié)如何會(huì)分離?肩鎖關(guān)節(jié)是經(jīng)常遭受損傷的部位。常見的損傷機(jī)制是肩部上方著地摔傷，或者起因于特殊的運(yùn)動(dòng)，如北美橄欖球運(yùn)動(dòng)中球員遭受的肩關(guān)節(jié)上方的阻擋沖擊，或者曲棍球運(yùn)動(dòng)中肩部與防護(hù)板的撞擊。肩鎖關(guān)節(jié)有很強(qiáng)的韌帶連接。這些韌帶走行于肩峰和鎖骨（肩鎖韌帶），以及喙突與鎖骨之間（喙鎖韌帶）。這些韌帶可能遭到拉伸而未斷裂（Ⅰ型損傷），可能部分撕裂（Ⅱ型損傷）或者完全撕裂（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型損傷）。肩鎖關(guān)節(jié)受傷以后疼痛可能來源于遭到牽拉或者撕裂的韌帶，也可能來源于關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨盤的損傷。如果韌帶撕裂嚴(yán)重，會(huì)導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)的畸形，也就是鎖骨外側(cè)端翹起。這是因?yàn)殒i骨對(duì)手臂正常的懸吊支持喪失，肩部和手臂下墜，鎖骨外側(cè)端就顯得突起，俗稱“肩鎖關(guān)節(jié)分離”。有肩鎖關(guān)節(jié)分離的患者會(huì)感到肩關(guān)節(jié)的急性或者鈍性疼痛，感受到肩鎖關(guān)節(jié)的錯(cuò)動(dòng)，或者不穩(wěn)定。四、肩鎖關(guān)節(jié)疼痛如何治療?有很多方法來治療來自肩鎖關(guān)節(jié)炎癥或者骨溶解的疼痛。首先要采用保守治療，包括休息、規(guī)避能夠造成關(guān)節(jié)疼痛的活動(dòng)，服用消炎鎮(zhèn)痛藥，采用局部的冷熱處理，以及包括超聲在內(nèi)的正規(guī)理療措施。如果保守治療不能有效緩解疼痛，在肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素和麻醉藥會(huì)很有幫助。局部注射一般有兩個(gè)目的：首先，局部注射能夠減輕炎癥，許多患者因此得到疼痛的明顯緩解；其次，如果注射后疼痛緩解了，則能夠證實(shí)肩鎖關(guān)節(jié)是疼痛的產(chǎn)生部位。如果盡管采用了保守治療，仍然有疼痛，并且影響到了患者的生活質(zhì)量，就需要手術(shù)治療。手術(shù)包括去除鎖骨外側(cè)端和肩峰內(nèi)側(cè)緣的一小部分，并去除軟骨盤，這樣創(chuàng)造一個(gè)空間，使肩鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面沒有刺激性接觸。手術(shù)可以在關(guān)節(jié)鏡下完成，也可以通過切開手術(shù)進(jìn)行，兩者效果相同。肩鎖關(guān)節(jié)切除的成功率有多高? 文獻(xiàn)報(bào)道：肩鎖關(guān)節(jié)切除后92% 的患者有疼痛緩解【Open versus arthroscopic acromioclavicular joint resection: a retrospective comparison study. Elhassan B, Ozbaydar M, Diller D, Massimini D, Higgins LD, Warner JJ. Arthroscopy. 2009 Nov;25(11):1224-32.】五、如何治療肩鎖關(guān)節(jié)分離?有關(guān)肩鎖關(guān)節(jié)分離的治療始終有爭議。大多數(shù)肩鎖關(guān)節(jié)分離可以采用保守治療。Ⅰ型和Ⅱ型損傷最適合采用保守治療。Ⅲ型損傷的患者，如果患者能夠接受鎖骨端的突、疼痛不嚴(yán)重且功能不大受影響的話，也可以采用保守治療。有些醫(yī)生會(huì)建議患者馬上手術(shù)，用螺釘或者縫線來穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)；但是對(duì)于該處理方式，在文獻(xiàn)上缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)支持。較為嚴(yán)重的肩鎖關(guān)節(jié)分離，如Ⅳ型、Ⅴ型損傷，保守治療產(chǎn)生疼痛和功能障礙的幾率非常大，合理的選擇是立即手術(shù)。如果肩鎖關(guān)節(jié)分離是陳舊性的（數(shù)月之久），一般需要進(jìn)行肩胛骨和鎖骨之間的韌帶重建。手術(shù)可采用肩關(guān)節(jié)局部的韌帶，也可以采用異體韌帶，聯(lián)合縫線應(yīng)用。該手術(shù)可以在關(guān)節(jié)鏡輔助下完成，也可以作為完全切開的手術(shù)完成。肩鎖關(guān)節(jié)重建（喙鎖韌帶/肩鎖韌帶）的成功率有多高? 文獻(xiàn)報(bào)道：91% 的患者肩鎖關(guān)節(jié)重建后有很好的效果 【Ladermann A, et al: Acromioclavicular and coracoclavicular cerclage reconstruction for acute acromioclavicular joint dislocations. J Shoulder and Elbow Surg., 2011, April, (20)3: 401-8.】大多數(shù)患者肩鎖關(guān)節(jié)重建后有很好的效果【Most patients have excellent outcome after reconstruction (Salzmann GM et al: Arthroscopically assisted two-bundle anatomic reconstruction of acute acromioclavicular joint seprations. Am J Sports Med. 2010 June; 38(6): 1179-87.)】肩鎖關(guān)節(jié)韌帶重建后有95% 的成功率【Carofino BC and Mazzocca AD: The Anatomic Coracoclavicular ligament reconstruction: Surgical technique and indications. J Shoulder Elbow Surg. 2010 March; 19:37-46.】肩鎖關(guān)節(jié)重建后有96% 的優(yōu)良率【Tauber M et al: Semitendinosis tendon graft versus modified Weaver-Dunn procedure for acromioclavicular joint reconstruction in chronic cases: a prospective comparison study. Am J Sports Med. 2009 Jan; 37(1):181-90.】六、術(shù)后康復(fù)是什么樣的?關(guān)節(jié)鏡下或者切開肩鎖關(guān)節(jié)切除后：該手術(shù)可以作為日間手術(shù)進(jìn)行，一般在術(shù)后當(dāng)天或者第二天患者可以回家。術(shù)后前兩天需要佩戴一個(gè)吊帶，肩關(guān)節(jié)局部可以進(jìn)行冰敷，以緩解疼痛。隨后去除吊帶，可以使用手臂進(jìn)行日常生活活動(dòng)，比如洗澡、穿衣和開車。有關(guān)理療和恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的時(shí)機(jī)，手術(shù)醫(yī)生會(huì)有特別關(guān)照。肩鎖關(guān)節(jié)重建術(shù)后：肩鎖關(guān)節(jié)重建術(shù)一般住院進(jìn)行，術(shù)后第二天可以回家。在術(shù)后需要佩戴吊帶，前幾天需要定期使用冰敷以減輕腫脹。吊帶一般使用6周，以使重建的韌帶愈合。術(shù)后1周后，可以去除吊帶洗澡，但是不能去除吊帶自由使用手臂?？梢杂没紓?cè)手吃飯或者打電腦。更具體的康復(fù)計(jì)劃需要咨詢手術(shù)醫(yī)生。本文系趙金忠醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

完全性的肩鎖關(guān)節(jié)脫位，一旦疼痛超過3-6個(gè)月，那么我們建議手術(shù)治療。有些患者在急性脫位后可自行復(fù)位，當(dāng)然手術(shù)指征仍然是以影響生活則需要手術(shù)。 目前肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定手術(shù)存在多種手術(shù)方式，具體選擇何種方式主要根據(jù)主刀醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)以及他所習(xí)慣的術(shù)式。我們目前在采用的手術(shù)方式有下列幾種：1、 肩鎖關(guān)節(jié)脫位鉤鋼板復(fù)位固定術(shù)2、 肩關(guān)節(jié)鏡下肩鎖關(guān)節(jié)脫位鉚釘復(fù)位術(shù)3、 肩關(guān)節(jié)鏡下輔助小切口肩鎖關(guān)節(jié)脫位袢鋼板復(fù)位術(shù)我們主要使用的是第3種，因?yàn)槠淇商峁﹫?jiān)強(qiáng)的穩(wěn)定性，而且可恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，并能提供早期活動(dòng)，早期返回工作崗位、賽場的優(yōu)勢。如果可能的話，可以在術(shù)后佩戴類似的支具，有助于康復(fù)。您的手術(shù)從手術(shù)前一晚開始，您就不能進(jìn)食任何東西（包括水）。術(shù)后我們建議您使用支具固定，一般需要使用3-6周（具體根據(jù)您的損傷程度以及術(shù)中修復(fù)情況）。術(shù)后2-5天您就可以回家休養(yǎng)，當(dāng)然還需要進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如果您有專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師跟進(jìn)，那么是最好的選擇，如果您沒有私人醫(yī)師跟進(jìn)，可以選擇在門診咨詢您的主刀醫(yī)師下一步的康復(fù)計(jì)劃。疼痛根據(jù)您的病情以及手術(shù)方式，有可能選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，也可能選擇全身麻醉。術(shù)后麻木感會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，一般為數(shù)個(gè)小時(shí)，麻醉效果消失后，主刀醫(yī)師會(huì)根據(jù)手術(shù)當(dāng)中的損傷情況追加止痛藥物或針劑來控制疼痛。即使回家后，仍然可以通過口服藥物控制疼痛，冰敷（15min左右）也能起到一定效果。當(dāng)然在傷口上，必須要用敷貼以避免打濕傷口。傷口：無論關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)還是開放的鉤鋼板手術(shù)，都會(huì)存在傷口，只是傷口大小不同而已。前者一般有數(shù)個(gè)在0.5-1cm大小的傷口，后者根據(jù)情況會(huì)有6-10cm大小的傷口。傷口的完全愈合一般要3周左右，請(qǐng)?jiān)谶@段時(shí)間內(nèi)盡量保持傷口干燥。睡眠：在術(shù)后3-6周，因?yàn)槟枰宕髦Ь咚X，因而您會(huì)覺得非常不適，我們建議您平躺或往健側(cè)睡。當(dāng)然您也可以選擇在肩部下墊一個(gè)枕頭。就一個(gè)宗旨，怎么合適怎么來。隨訪：術(shù)后3周您需要前往您的私人醫(yī)生或康復(fù)醫(yī)師（或者主刀醫(yī)師）處復(fù)查，以便跟進(jìn)您的肩關(guān)節(jié)康復(fù)計(jì)劃。日?；顒?dòng)：前3周，一般的日常活動(dòng)例如：吃飯、穿衣、煮飯等建議使用健側(cè)肢體。當(dāng)然，如果您有專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師跟進(jìn)的話，那么他會(huì)給你專業(yè)的建議。更進(jìn)一步的活動(dòng)你的康復(fù)醫(yī)師以及手術(shù)醫(yī)師均會(huì)建議你什么時(shí)候開始更進(jìn)一步活動(dòng)，當(dāng)然，活動(dòng)水平及時(shí)間與您之前的運(yùn)動(dòng)水平相關(guān)，至少要等到你的肩部肌肉基本恢復(fù)正常。您也可以借鑒下面這個(gè)表格（細(xì)節(jié)請(qǐng)咨詢門診醫(yī)生）游泳蛙泳自由泳6周3月高爾夫3月對(duì)抗運(yùn)動(dòng)包括足球、武術(shù)、網(wǎng)球、羽毛球、登山等3月開車：至少6周內(nèi)不建議開車，什么時(shí)候可以的話，請(qǐng)咨詢您的主刀醫(yī)師。什么時(shí)候能上班？這個(gè)主要依據(jù)您的職業(yè)不同而不同，辦公族一般3-6周就可上班，而重體力活的一般建議您至少3月后再去上班，具體時(shí)間請(qǐng)咨詢您的主刀醫(yī)師?？祻?fù)計(jì)劃：手術(shù)方式以及損傷不同，康復(fù)計(jì)劃也各有不同，我們一般建議病人按我們的康復(fù)表進(jìn)行康復(fù)。附錄：康復(fù)計(jì)劃概述：術(shù)后術(shù)后第1-3周 階段1l 佩戴支具3周（運(yùn)動(dòng)員可稍早取下支具，但亦需要在康復(fù)師的指導(dǎo)下）l 學(xué)會(huì)清潔腋窩l 學(xué)會(huì)如何保持姿勢以及熟悉肩胛骨位置擺放l 中心穩(wěn)定性訓(xùn)練（量力而行）l 本體感覺鍛煉l 適當(dāng)?shù)闹鲃?dòng)屈曲活動(dòng)（請(qǐng)?jiān)诮?cè)或他人協(xié)助下完成）l 適當(dāng)?shù)闹鲃?dòng)外旋活動(dòng)（請(qǐng)?jiān)诮?cè)或他人協(xié)助下完成）l 嚴(yán)禁過度鍛煉！嚴(yán)禁伸展！術(shù)后第3-6周 階段2l 脫下支具l 在舒適的情況下，可以逐漸進(jìn)行ROM鍛煉l 嚴(yán)禁過度鍛煉！嚴(yán)禁伸展！術(shù)后第6-12周 漸進(jìn)階段（3+）！l 鍛煉肩胛骨&盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性（穩(wěn)定性其實(shí)要遠(yuǎn)比活動(dòng)范圍重要）l 逐漸增加ROMl 肌力鍛煉l 逐漸增加本體感覺l 逐漸加強(qiáng)中心穩(wěn)定性鍛煉l 適當(dāng)進(jìn)行特殊的運(yùn)動(dòng)康復(fù)l 增強(qiáng)性以及攝動(dòng)性訓(xùn)練里程碑第6周能主動(dòng)抬高至術(shù)前水平第12周約恢復(fù)80%的外旋活動(dòng)度康復(fù)鍛煉不足請(qǐng)至手術(shù)醫(yī)生處隨訪！術(shù)后正常工作或鍛煉的時(shí)間節(jié)點(diǎn)：重返工作崗位：辦公室工作：可耐受疼痛就行體力工作 ：3月開車 ：6-8周游泳 ：蝶泳 ：6周 自由泳：12周高爾夫 ：3月舉重 ：舉比較輕的物體的話，術(shù)后3周即可進(jìn)行，而重的物體建議術(shù)后3月對(duì)抗性運(yùn)動(dòng) ：足球、攀巖、籃球等請(qǐng)至少術(shù)后3月

近日很多人都來問我肩鎖關(guān)節(jié)損傷應(yīng)該如何治療效果最好，包括許多網(wǎng)友，問得多了，答得多了，干脆寫篇文章，放在這里，大家可以自己閱讀。肩鎖關(guān)節(jié)是肩帶與軀干相連的重要樞紐，作用于上肢的應(yīng)力都要通過肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行傳導(dǎo)。肩鎖關(guān)節(jié)脫位多由直接暴力所致，約占肩部損傷的12%。男性發(fā)病是女性的5-10倍。肩鎖關(guān)節(jié)不完全損傷大約是完全損傷的2倍。年齡小于30歲占多數(shù)，其中大部分是輕度損傷和半脫位。在美國，這些病例主要是體育運(yùn)動(dòng)傷，美式足球運(yùn)動(dòng)員極為常見此類損傷。在其他發(fā)達(dá)國家則常見于橄欖球，足球等。中國以騎摩托車，自行車摔倒者較常見。肩鎖關(guān)節(jié)損傷會(huì)造成整個(gè)上肢的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。然而對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)損傷治療方法的選擇還存在很大的爭議。而且不論采用手術(shù)還保守方式治療，肩鎖關(guān)節(jié)都會(huì)殘留不同程度的功能障礙。因此，治療方式的選擇和相應(yīng)的康復(fù)治療對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)至關(guān)重要。以下是肩鎖關(guān)節(jié)脫位的x線圖： 一、肩鎖關(guān)節(jié)的解剖概要肩鎖關(guān)節(jié)是一個(gè)由肩峰內(nèi)緣與鎖骨外端并連的關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)穩(wěn)定由三部分裝置維持：①關(guān)節(jié)囊及其加厚部分形成的肩鎖韌帶；②三角肌及斜方肌的腱性附著部分；③喙突至鎖骨的喙鎖韌帶(斜方韌帶與錐狀韌帶)。鎖骨與喙突平均距離為1.2cm(1.1～1.3cm)。肩鎖韌帶主要維持水平方向上的穩(wěn)定性；喙鎖韌帶主要維持垂直方向上的穩(wěn)定性。其中喙鎖韌帶對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)的功能更為重要。喙鎖韌帶由兩個(gè)部分構(gòu)成，分別為內(nèi)側(cè)的錐形韌帶和外側(cè)的斜方韌帶（也稱三角韌帶）。錐形韌帶起于喙突根部的內(nèi)側(cè)垂直向上方止于鎖骨的下表面；斜方韌帶起于喙突根部的上方，斜形向外側(cè)止于鎖骨的下表面。 二.肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型。最常用的肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型是Rockwood分型。依據(jù)該分型，肩鎖關(guān)節(jié)脫位可被分為6型：分別是：I型為肩鎖韌帶的挫傷或部分?jǐn)嗔?，肩鎖關(guān)節(jié)無明顯失穩(wěn)，無影像學(xué)可見的關(guān)節(jié)間隙增寬；II型為肩鎖韌帶的完全斷裂，喙鎖韌帶韌帶挫傷，但外形完整，此時(shí)只有喙鎖關(guān)節(jié)間隙的增寬而沒有鎖骨遠(yuǎn)端的向上移位；III型為喙鎖韌帶完全斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)在垂直方向上的穩(wěn)定性亦喪失，出現(xiàn)鎖骨遠(yuǎn)端向上移位，移位距離為鎖骨端厚度的25%-100%。IV型為鎖骨端向后側(cè)脫位進(jìn)入斜方肌內(nèi)；V型為鎖骨端向上移位達(dá)到鎖骨端厚度的100%-300%；VI型為一比較特殊的類型，在這一型中，鎖骨端向下方脫位至喙突下。其中常見的為I型，II型和III型損傷。還有一種變異的Ⅲ型損傷，即Salter—Harris損傷[27]，包括鎖骨遠(yuǎn)端骺損傷、喙突骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位.因?yàn)殒i骨遠(yuǎn)端骺的閉合較晚(18-22歲)，所以該損傷也可發(fā)生于年輕人。此時(shí)肩鎖關(guān)節(jié)完好，喙鎖韌帶連接在完整的骨膜鞘上，鎖骨的干骺端和干部經(jīng)肌肉骨膜破裂處向上移位,肩鎖關(guān)節(jié)脫位可以合并關(guān)節(jié)內(nèi)、外的喙突骨折，此時(shí)喙鎖韌帶完整連接于喙突骨折塊上 ,常見的喙突骨折是經(jīng)基底的關(guān)節(jié)外骨折。分型見下圖：還有一種比較常用的分型為TOSSY分型，Ⅰ型：肩鎖韌帶不完全斷裂，喙鎖韌帶完整，X線上表現(xiàn)為鎖骨有輕度移位；Ⅱ型：肩鎖韌帶完全斷裂，喙鎖韌帶牽拉傷，在應(yīng)力X線上，鎖骨外端直徑一半上翹突出超過肩峰；Ⅲ型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，可出現(xiàn)鋼琴鍵樣體征(piano sign)，X線示鎖骨遠(yuǎn)端完全移位。三、肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療策略1、I型和II型脫位：主要采取保守治療，Ⅰ型損傷一般可以在1-3周恢復(fù)正常活動(dòng)；而Ⅱ型損傷一般在2-12周（一般3-5周）恢復(fù)正?；顒?dòng)。但是有位外國學(xué)者M(jìn)artin Mikek對(duì)23例I 型和 II 型經(jīng)保守治療的肩鎖關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行了為期10.2年的隨訪，在最后一次隨訪時(shí)，約半數(shù)患者存在肩鎖關(guān)節(jié)的功能損害。因此I型和II型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的遠(yuǎn)期療效是非常不確定的。2、III型損傷：在治療上爭議很大。目前認(rèn)為，Ⅲ型損傷需一期手術(shù)的適應(yīng)證為：(1)對(duì)美觀要求較高或者肩部皮膚菲?。?2)從事反復(fù)提舉重物的工種；(3)工作時(shí)肩關(guān)節(jié)長時(shí)間處于前屈>90o位。3、對(duì)于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型因?yàn)榧∪馀c鎖骨遠(yuǎn)端交鎖，大多數(shù)不能閉合復(fù)位，所以最好手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)要考慮如下幾個(gè)原則：1.肩鎖關(guān)節(jié)達(dá)到精確復(fù)位，恢復(fù)鎖骨外側(cè)端關(guān)節(jié)表面的垂直與水平穩(wěn)定；2.修復(fù)或者使用自體（局部的或遠(yuǎn)處的）/異體韌帶替代撕脫的韌帶，盡可能達(dá)到原有的生物力學(xué)形態(tài)；3. 在損傷的韌帶牢固愈合之前，復(fù)位及重建的韌帶必須有足夠的穩(wěn)定性，以免再移位；4.一旦修復(fù)或重建的韌帶牢固愈合，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)植物或暫時(shí)性的穩(wěn)定裝置應(yīng)該即刻移去，不然會(huì)斷裂，松動(dòng)或產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)僵硬。 五、治療方法（一）、保守治療：主要為應(yīng)用吊帶（肯尼-霍華德吊帶）懸吊固定。應(yīng)用止痛藥和理療減輕疼痛。進(jìn)行功能練習(xí)直到達(dá)到全幅運(yùn)動(dòng)。保守治療的并發(fā)癥1．創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎：很多學(xué)者報(bào)告Tossy I、Ⅱ型損傷后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)退變，X線片改變可高達(dá)75％，出現(xiàn)癥狀的概率為48％。但是癥狀的發(fā)生與否與X線片表現(xiàn)沒有明確關(guān)系。如果保守治療無效可以考慮鎖骨遠(yuǎn)端切除。Ⅲ型損傷如果單純切除鎖骨遠(yuǎn)端，可能出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，所以要同時(shí)進(jìn)行肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定術(shù)（如喙鎖韌帶重建術(shù)等）。2．鎖骨遠(yuǎn)端骨溶解：主要表現(xiàn)為疼痛(多發(fā)生于外展屈曲時(shí))，但有自限傾向。X線片上可見骨溶解，骨質(zhì)疏松，骨贅形成和鎖骨遠(yuǎn)端變尖[23]。3．神經(jīng)血管損傷：多由肩胛帶不穩(wěn)定造成臂叢神經(jīng)牽拉所致；或者由于外固定帶過緊壓迫所致。如果引起胸廓出口綜合征則會(huì)出現(xiàn)血管癥狀。一般通過肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定術(shù)可改善癥狀，且無須松解神經(jīng)。4．喙鎖間隙骨化：無論保守治療還是手術(shù)治療都可能發(fā)生喙鎖間隙骨化，在損傷區(qū)周圍可以發(fā)生異位鈣化，或者可以在喙突和鎖骨之間形成橋接。喙鎖間隙骨化對(duì)于功能沒有太大的影響。5．術(shù)后復(fù)位喪失和再脫位：再脫位／或者部分脫位率較高，但大多數(shù)逐漸出現(xiàn)復(fù)位喪失的患者并沒有明顯的癥狀，多不需要再手術(shù)。只有急性再脫位，尤其是那些伴有骨折或內(nèi)固定物斷裂的患者才需要再手術(shù)（二）、手術(shù)治療：（1）應(yīng)用K-wire或鎖骨鉤板固定。手術(shù)要點(diǎn)：撕裂的關(guān)節(jié)盤需要做切除。修復(fù)肩鎖、喙鎖韌帶、修復(fù)撕裂的三角肌和斜方肌筋膜。目前學(xué)界應(yīng)用越來越少。以下是鎖骨鉤鋼板固定： （2）Weaver-Dunn手術(shù)：采用喙肩韌帶的轉(zhuǎn)位重建喙鎖韌帶或者自體或同種異體肌腱重建喙鎖韌帶。同時(shí)采用鋼絲或綱纜于喙突和鎖骨之間固定。 （3）動(dòng)力性重建手術(shù)動(dòng)力重建就是將喙肱肌及肱二頭肌短頭在喙突的附著點(diǎn)連同部分骨塊一同鑿下并將其上移固定于鎖骨上的手術(shù)方法。此方法更適合于青壯年患者,因?yàn)榍鄩涯甑募∪廨^發(fā)達(dá),隨著上臂的運(yùn)動(dòng)可使肩鎖關(guān)節(jié)牽引復(fù)位。該方法再脫位復(fù)發(fā)率低,但損傷較大,患肢上舉時(shí)易使關(guān)節(jié)面兩端發(fā)生摩擦碰撞,促使肩鎖關(guān)節(jié)加速退化,導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因此在該手術(shù)的基礎(chǔ)上切除鎖骨遠(yuǎn)端0.5~1 cm,以降低了肩鎖關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。（4）肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)所應(yīng)遵循的原則：①清除脫位處疤痕組織及血凝塊,達(dá)到解剖復(fù)位; ②修復(fù)重建相應(yīng)的韌帶和關(guān)節(jié)囊,以維持肩關(guān)節(jié)的肌力平衡; ③可靠的固定以最終達(dá)到韌帶的牢固愈合; ④可進(jìn)行早期無痛的功能鍛煉,防止肩關(guān)節(jié)周圍組織病的發(fā)生。手術(shù)治療也有可能有并發(fā)癥，如切口感染，損傷血管神經(jīng)，術(shù)后繼發(fā)半脫位等，雖然目前技術(shù)成熟，發(fā)生手術(shù)治療的并發(fā)癥幾率很低，但仍然不能完全排除。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： @ 年齡 34歲，女。 @7月31日，因低血糖在戶外暈倒（非行走狀態(tài)），外傷導(dǎo)致右肩鎖骨外側(cè)韌帶斷裂，內(nèi)側(cè)韌帶完好。浦東曙光醫(yī)院骨傷科急診為2級(jí)半脫位。 @ 7月31日，浦東曙光醫(yī)院骨傷科急診為2級(jí)半脫位，建議手術(shù)治療。 @ 當(dāng)晚又去家附近的岳陽醫(yī)院，急診，診斷方案為 八字綁帶 和 三角巾懸吊 的方式，一周后復(fù)診，脫位程度沒有加重、疼痛感減輕，可以非手術(shù)治療，繼續(xù)懸吊的方式保守復(fù)位治療。建議三個(gè)月。 @8月6日岳陽醫(yī)院?？崎T診，復(fù)診。說脫位程度不算重，2度有點(diǎn)言重了。沒有拍片即診斷建議，繼續(xù)保守療法。右手3個(gè)月內(nèi)不要吃重即可。 @8月27日，再次去岳陽醫(yī)院專家復(fù)診，此事我的右手臂逐漸靈活點(diǎn)，可以舉到自己的眼睛高度，只是不能用力。醫(yī)生說恢復(fù)效果不錯(cuò)，受壓右肩沒有明顯彈力感，兩肩目測高度差距不大。 1、根據(jù)我的年齡、性別、及傷度情況，這樣的保守療法將來的恢復(fù)效果怎樣？ 2、將來容易得創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎嗎？我在懸吊恢復(fù)期，以及3個(gè)月之后，需要做點(diǎn)什么物理性鍛煉配合治療嗎？ 3、三個(gè)月之后，如發(fā)現(xiàn)肢體動(dòng)作受限，再做手術(shù)還來得及嗎？有錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)間之說嗎？ 謝謝何醫(yī)生先耐心解答我的擔(dān)憂，有需要我會(huì)來貴院掛您的門診。上海市第六人民醫(yī)院骨科何耀華：如果是肩鎖關(guān)節(jié)半脫位2度可以保守治療。治療期間可以做做理療，但今后存在創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可能。如果保守治療無效，如極度疼痛，影響日常生活則再考慮手術(shù)。另外，絕大部分2度損傷的患者保守治療效果好。祝您早日康復(fù)?；颊撸褐x謝何醫(yī)生！您的回復(fù)簡單明了，我心理有底了，今后的理療與保養(yǎng)也有方向了。上海市第六人民醫(yī)院骨科何耀華：好，有問題再咨詢?；颊撸汉吾t(yī)生，您好 我的肩鎖骨關(guān)節(jié)脫位的保守治療恢復(fù)的很好，現(xiàn)在可以自由活動(dòng)，沒有明顯的疼痛，關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍較以前沒有限制。謝謝你在好大夫網(wǎng)上對(duì)我的解答。正如您所說，有的可以恢復(fù)的很好，我應(yīng)該算是恢復(fù)的很好的那種了。祝好！

陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的術(shù)后康復(fù)鍛煉 王衛(wèi)國 肩鎖關(guān)節(jié)脫位是常見的肩部損傷之一，部分肩鎖關(guān)節(jié)脫位由于各種原因形成陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，致肩關(guān)節(jié)功能障礙，治療較為困難。應(yīng)用Wolter鎖骨鋼板內(nèi)固定治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位效果可靠，為患者能早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉提供了保證，而術(shù)后早期康復(fù)鍛煉又是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。自2002年8月至2005年11月我們采用Wolter鋼板治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位18例，術(shù)后指導(dǎo)其中15例患者早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉，療效滿意，報(bào)告如下。1 臨床資料1.1 一般資料 本組15例，按Allman分類法[1]均為Ⅲ度脫位，男12例，女3例，年齡19～61歲，平均32歲。病程1～13個(gè)月，平均4個(gè)月，其中1個(gè)月者4例， 2～4個(gè)月者8例， 6個(gè)月以上者3例。其中4例接受過彈力繃帶+肩墊外固定，2例接受過鎖骨帶外固定，4例曾行切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)，于祛除固定后當(dāng)時(shí)或以后畸形復(fù)發(fā)；2例漏診，3例因其他原因而延遲治療。主要癥狀表現(xiàn)為傷肩疼痛、酸軟無力和活動(dòng)受限，并伴有外觀畸形，鎖骨外端隆起，按壓鎖骨外端有浮動(dòng)感。X線片顯示：肩鎖關(guān)節(jié)分離，喙鎖間隙增寬，鎖骨遠(yuǎn)端上移1.3cm～2.5cm。其中3例有喙鎖韌帶骨化。均采用Wolter鋼板行肩鎖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位內(nèi)固定并喙鎖韌帶修復(fù)、重建術(shù)。術(shù)后用三角巾懸吊患肢1周。1.2 術(shù)后康復(fù)鍛煉 第一階段康復(fù)鍛煉（術(shù)后3周內(nèi)）：以肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)為主。術(shù)后3天即進(jìn)行傷肢指、指掌、腕、肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)和肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉。術(shù)后1周開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉?；颊哂媒?cè)手托住患側(cè)前臂做順時(shí)針和逆時(shí)針劃圈運(yùn)動(dòng)；醫(yī)生雙手分別握住患肢上臂和前臂做被動(dòng)上舉、被動(dòng)外旋和被動(dòng)外展、內(nèi)收、內(nèi)旋鍛煉，以出現(xiàn)疼痛為度，然后緩慢回到休息位。術(shù)后2周開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)肌力鍛煉?；贾?0°，用健側(cè)手托住患側(cè)手，手用力向前做肩關(guān)節(jié)前屈的動(dòng)作以鍛煉肩關(guān)節(jié)前屈肌群；肘部用力向外推，做外展動(dòng)作以鍛煉外展肌群；肘部用力向后做后伸動(dòng)作以鍛煉伸肌群；雙側(cè)同時(shí)用力做聳肩動(dòng)作以鍛煉提肩胛骨肌群；雙側(cè)同時(shí)用力做內(nèi)收肩胛骨動(dòng)作以鍛煉內(nèi)收肩胛骨肌群；患肩做內(nèi)旋動(dòng)作以鍛煉內(nèi)旋肌群；患肩做外旋動(dòng)作以鍛煉外旋肌群。第二階段康復(fù)鍛煉（術(shù)后4～6周）：以肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)為主。繼續(xù)肩關(guān)節(jié)各方向的牽拉鍛煉，進(jìn)行患肢滑輪牽拉鍛煉和爬墻摸高鍛煉，以增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。進(jìn)行肩胛骨肌群、肱二頭肌、肱三頭肌等張收縮鍛煉。逐漸增加運(yùn)動(dòng)量和持續(xù)時(shí)間。鼓勵(lì)患者用患側(cè)手完成力所能及的日常生活活動(dòng)。可結(jié)合患肩局部適當(dāng)理療、按摩、中藥熏洗。術(shù)后第7周增加活動(dòng)度和肌力鍛煉強(qiáng)度，增大肩關(guān)節(jié)牽拉鍛煉范圍，增加運(yùn)動(dòng)量和持續(xù)時(shí)間，參加體育運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行各類活動(dòng)，但要注意自我保護(hù)，避免引起不適癥狀。1.3 療效評(píng)定及結(jié)果15例切口均一期愈合。術(shù)后復(fù)查X線片示肩鎖關(guān)節(jié)均完全復(fù)位。病程在1個(gè)月者（4例）于術(shù)后4周肩關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)；病程在2～4個(gè)月者（8例）于術(shù)后6～8周功能完全恢復(fù)；病程在6個(gè)月以上者（3例）于術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能大部分恢復(fù)。術(shù)后隨訪5～33個(gè)月，平均13.5個(gè)月。所有病例肩關(guān)節(jié)外觀及功能恢復(fù)滿意，未見鋼板斷裂和松動(dòng)表現(xiàn)，無1例出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷、骨髓炎、關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。6例于術(shù)后半年取出內(nèi)固定，3個(gè)月后拍片復(fù)查示肩鎖關(guān)節(jié)位置正常，未見脫位復(fù)發(fā)。按Lazzcano評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]：優(yōu)12例，良3例。2 討論肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)的目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常解剖，重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常功能，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和疼痛。應(yīng)用Wolter鋼板治療陳舊性重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的優(yōu)點(diǎn)主要有：①鋼板穿過肩峰的鉤為光滑表面設(shè)計(jì)，符合肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)的特性。②內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，允許陳舊性重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位病人術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，有效地防止了盂肱關(guān)節(jié)的粘連僵化，給臨床護(hù)理、功能鍛煉及患者生活帶來了方便。③鉤從肩鎖關(guān)節(jié)的下方穿過，繞過肩鎖關(guān)節(jié)面，使關(guān)節(jié)恢復(fù)正常解剖關(guān)系后不再有異物干擾，使肩鎖、喙鎖韌帶的修復(fù)和重建有一充分的空間，并可減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因有傷后延遲治療或治療不當(dāng)史，患者顧慮較多，所以指導(dǎo)其早期進(jìn)行合理有效的康復(fù)鍛煉可以起到手術(shù)不能替代的作用。 術(shù)后康復(fù)鍛煉的重點(diǎn)在于活動(dòng)范圍及肌力的鍛煉，以促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的盡早恢復(fù)。在具體實(shí)施時(shí)，減輕早期階段的鍛煉強(qiáng)度，禁止肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的主動(dòng)收縮，以保障局部愈合；在中、后期階段逐漸加強(qiáng)活動(dòng)范圍及肌力的鍛煉，并適時(shí)調(diào)整鍛煉強(qiáng)度與進(jìn)度，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)。維持一定肌肉收縮是促進(jìn)肌肉生理功能的最佳方法，能有效地預(yù)防因肢體被固定而引起的肌張力降低和肌肉萎縮。對(duì)患肩局部進(jìn)行理療、按摩、中藥熏洗可緩解局部腫脹、疼痛，起到擴(kuò)張血管和淋巴管的作用，增進(jìn)血液和淋巴液的流動(dòng)，促進(jìn)淤血、水腫結(jié)締組織的消散吸收，使患側(cè)粘連的關(guān)節(jié)得到松解和分離，改善關(guān)節(jié)功能。本組15例中無1例出現(xiàn)并發(fā)癥，這說明術(shù)后合理有效的康復(fù)鍛煉對(duì)保證手術(shù)治療成功起著關(guān)鍵性作用。必須做好鍛煉指導(dǎo)，取得病人合作，才能使組織修復(fù)和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)同步，減少并發(fā)癥和關(guān)節(jié)功能障礙，取得滿意療效。[參考文獻(xiàn)][1] Karlsson J,Arnarson H,Sigurjonsson K.Acromioclavicular dislocation treated by coracoacromial ligament transfer.Arch Orthop Trauma Surg,1986,106:8[2] 黃文宏，方毅貞，周少輝，等.重建肩鎖韌帶及喙鎖韌帶治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位.中華創(chuàng)傷雜志，2004，20（8）：485