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張銀昌副主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 骨科 肩鎖關節(jié)是肩帶與軀干相連的重要樞紐，作用于上肢的應力都要通過肩鎖關節(jié)進行傳導。 肩鎖關節(jié)損傷會造成整個上肢的功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。然而對于肩鎖關節(jié)損傷治療方法的選擇還存在很大的爭議。而且不論采用手術(shù)還保守方式治療，肩鎖關節(jié)都會殘留不同程度的功能障礙。因此，治療方式的選擇和相應的康復治療對于肩鎖關節(jié)的功能恢復至關重要。 肩鎖關節(jié)的解剖概要 肩鎖關節(jié)是一個由肩峰內(nèi)緣與鎖骨外端并連的關節(jié)，其關節(jié)穩(wěn)定由三部分裝置維持： 關節(jié)囊及其加厚部分形成的肩鎖韌帶； 三角肌及斜方肌的腱性附著部分； 喙突至鎖骨的喙鎖韌帶(斜方韌帶與錐狀韌帶)。鎖骨與喙突平均距離為1.2cm(1.1～1.3cm)。 肩鎖韌帶主要維持水平方向上的穩(wěn)定性；喙鎖韌帶主要維持垂直方向上的穩(wěn)定性。其中喙鎖韌帶對肩鎖關節(jié)的功能更為重要。喙鎖韌帶由兩個部分構(gòu)成，分別為內(nèi)側(cè)的錐形韌帶和外側(cè)的斜方韌帶（也稱三角韌帶）。錐形韌帶起于喙突根部的內(nèi)側(cè)垂直向上方止于鎖骨的下表面；斜方韌帶起于喙突根部的上方，斜形向外側(cè)止于鎖骨的下表面。 肩鎖關節(jié)脫位的分型 tossy分型： 此類分法突出影響學特點，實用性強。 I型:X線片只表現(xiàn)鎖骨有輕度移位，提示肩鎖韌帶撕裂和部分斷裂； II型:X線片顯示鎖骨外端直徑一半上翹突出超過肩峰，提示肩鎖韌帶斷裂和喙鎖韌帶牽拉傷； III型:X線片顯示鎖骨外端完全移位，喙突與鎖骨之間的距離明顯增大，提示肩鎖和喙鎖韌帶完全斷裂。 Rockwood分型 更加細化，便于臨床診療。 Ⅰ型：肩鎖韌帶扭傷，喙鎖韌帶完整，肩鎖關節(jié)保持穩(wěn)定，X線檢查顯示關節(jié)無異常，MRI檢查可見肩鎖關節(jié)扭傷跡象； Ⅱ型：肩鎖韌帶發(fā)生完全斷裂，喙鎖韌帶損傷，肩鎖關節(jié)半脫位，X線檢查顯示喙鎖間隙較正常增加小于25％； Ⅲ型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，肩鎖關節(jié)全脫位，X線檢查顯示喙鎖間隙較正常增加25％～100％； Ⅳ型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，伴有鎖骨遠端后移，甚至穿入斜方肌，固定于斜方肌內(nèi)； Ⅴ型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，X線檢查顯示喙鎖間隙較正常增加100％～300％，鎖骨位于皮下； Ⅵ型：肩鎖關節(jié)全脫位，肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，鎖骨遠端移位至喙突下、聯(lián)合腱后。 肩鎖關節(jié)脫位手術(shù)指征 Rockwood Ⅰ、Ⅱ型均采用保守治療 Rockwood Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型需手術(shù)治療 Rockwood Ⅲ型：年老、體弱的患者，建議保守治療。但是對于運動水平要求較高或從事體力勞動的患者應手術(shù)治療。 肩鎖關節(jié)脫位的治療策略 1、I型和II型脫位：主要采取保守治療，Ⅰ型損傷一般可以在1-3周恢復正?；顒樱欢蛐蛽p傷一般在2-12周（一般3-5周）恢復正常活動。但是有位外國學者Martin Mikek對23例I 型和 II 型經(jīng)保守治療的肩鎖關節(jié)脫位進行了為期10.2年的隨訪，在最后一次隨訪時，約半數(shù)患者存在肩鎖關節(jié)的功能損害。因此I型和II型肩鎖關節(jié)脫位的遠期療效是非常不確定的。 2、III型損傷：在治療上爭議很大。 目前認為，Ⅲ型損傷需一期手術(shù)的適應證為： (1)對美觀要求較高或者肩部皮膚菲??； (2)從事反復提舉重物的工種； (3)工作時肩關節(jié)長時間處于前屈>90?位。 3、對于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型因為肌肉與鎖骨遠端交鎖，大多數(shù)不能閉合復位，所以最好手術(shù)治療 。 肩鎖關節(jié)脫位手術(shù)要考慮如下原則： 肩鎖關節(jié)達到精確復位，恢復鎖骨外側(cè)端關節(jié)表面的垂直與水平穩(wěn)定 修復或者使用自體（局部的或遠處的）/異體韌帶替代撕脫的韌帶，盡可能達到原有的生物力學形態(tài)； 在損傷的韌帶牢固愈合之前，復位及重建的韌帶必須有足夠的穩(wěn)定性，以免再移位； 一旦修復或重建的韌帶牢固愈合，堅強的內(nèi)植物或暫時性的穩(wěn)定裝置應該即刻移去，不然會斷裂，松動或產(chǎn)生肩關節(jié)僵硬。 治療方法 （一）、保守治療： 主要為應用吊帶（肯尼-霍華德吊帶）懸吊固定。應用止痛藥和理療減輕疼痛。進行功能練習直到達到全幅運動。 保守治療的并發(fā)癥： 1、創(chuàng)傷后關節(jié)炎 2、鎖骨遠端骨溶解 3、神經(jīng)血管損傷 4、喙鎖間隙骨化 5、術(shù)后復位喪失和再脫位 （二）、手術(shù)治療： 應用K-wire或鎖骨鉤板固定： 手術(shù)要點：撕裂的關節(jié)盤需要做切除。修復肩鎖、喙鎖韌帶、修復撕裂的三角肌和斜方肌筋膜。目前學界應用越來越少。 動力學重建： 動力重建就是將喙肱肌及肱二頭肌短頭在喙突的附著點連同部分骨塊一同鑿下并將其上移固定于鎖骨上的手術(shù)方法。 此方法更適合于青壯年患者,因為青壯年的肌肉較發(fā)達,隨著上臂的運動可使肩鎖關節(jié)牽引復位。該方法再脫位復發(fā)率低,但損傷較大,患肢上舉時易使關節(jié)面兩端發(fā)生摩擦碰撞,促使肩鎖關節(jié)加速退化,導致肩鎖關節(jié)炎的發(fā)生。 因此在該手術(shù)的基礎上切除鎖骨遠端0.5~1 cm,以降低了肩鎖關節(jié)炎的發(fā)生。 肩鎖關節(jié)脫位手術(shù)所應遵循的原則： 清除脫位處疤痕組織及血凝塊,達到解剖復位; 修復重建相應的韌帶和關節(jié)囊,以維持肩關節(jié)的肌力平衡; 可靠的固定以最終達到韌帶的牢固愈合; 可進行早期無痛的功能鍛煉,防止肩關節(jié)周圍組織病的發(fā)生。 手術(shù)治療也有可能有并發(fā)癥，如切口感染，損傷血管神經(jīng)，術(shù)后繼發(fā)半脫位等，雖然目前技術(shù)成熟，發(fā)生手術(shù)治療的并發(fā)癥幾率很低，但仍然不能完全排除。 喙鎖間固定 Double-endobutton技術(shù) Triple-endobutton技術(shù) endobutton歷史背景 2007年12月美國紐約大學steven struhl《肩肘關節(jié)手術(shù)》對重建喙鎖韌帶的一些新技術(shù)（double-endobutton)的進行闡述，表明能通過放置在鎖骨和喙突解剖鉆孔內(nèi)的內(nèi)植物或固定裝置，實現(xiàn)肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性。 ENDOBUTTON CL 帶絆鋼板 鋼板材料：鈦合金 線環(huán)材料：聚對苯二甲酸乙二醇酯 研究表明：環(huán)袢強度和剛度超過人體韌帶40% Double-endobutton手術(shù)方法： 1.復位肩鎖關節(jié)，1枚克氏針臨時固定關節(jié)。 2.導針定位,在鎖骨遠端內(nèi)側(cè)3cm處自背側(cè)向喙突基底部用4.5mm空心鉆頭鉆孔。(在鎖骨遠端鉆孔時，鉆孔位于鎖骨前中1/3處， 這樣垂直進針才會打入喙突基底正中） 3.假體準備，在鈕扣鋼板的外側(cè)和內(nèi)側(cè)兩孔依次穿入2根5號愛惜邦線,袢上穿入1根縫線留作牽引。（測量喙鎖間距，選擇袢長度要略大于測量值的帶袢endobutton鋼板） 4.將鈕扣鋼板與縫線推至喙突下，將縫線袢向上拉出鎖骨表面，在袢下方放入第2塊鈕扣鋼板系緊外側(cè)縫線固定。（注意：放置第二個endobutton時袢的方向要與鋼板垂直！還一定要放平以便系縫線?。?5.沿鎖骨上鉆孔的前外側(cè)約1cm處另鉆一孔，將內(nèi)側(cè)縫線打結(jié)在該孔上重建斜方韌帶。這樣就把喙鎖韌帶重建了。 6.拔出臨時克氏針，清洗傷口并縫合。 Triple-endobutton技術(shù) Double-endobutton技術(shù)雖然有很多國內(nèi)外學者報道了其良好的短期效果，但是隨著研究的深入有學者報道了上述double-endobutton技術(shù)的缺陷（未對斜方韌帶進行真正的解剖重建）及并發(fā)癥。 如復位丟失、松動、鋼板周圍骨質(zhì)吸收等。于是為了減少并發(fā)癥有學者提出了更為高端的triple-endobutton技術(shù)。 Triple-endobutton手術(shù)方法： 與雙endobutton技術(shù)相比較，三endobutton技術(shù)采用5根2號愛惜幫不可吸收線、在重建斜方韌帶是增加了一塊endobutton鋼板。 1. 五根愛惜幫線依次穿過endobutton的內(nèi)外側(cè)孔，經(jīng)內(nèi)側(cè)定位孔放在喙突下。 2.于喙鎖間隙分離2根（4股）和3根（6股）愛惜幫線分別引出內(nèi)外側(cè)空，取不帶袢的endobutton鋼板一塊穿過該環(huán)形袢，4股縫線穿出鋼板孔打結(jié)固定。 3.取另一塊不帶袢的endobutton鋼板置于外側(cè)定位孔，剩余6股縫線穿出鋼板孔打結(jié)固定。 術(shù)后處理： 1、抗炎、消腫等對癥治療。 2、頸腕吊帶懸掛4周。 3、功能鍛煉分為3階段： 1.術(shù)后0-4周，手術(shù)后24h內(nèi)依據(jù)患者的疼痛耐受程度進行手、腕、肘關節(jié)主動活動。肩關節(jié)小范圍的旋轉(zhuǎn)被動活動。 2.術(shù)后5-6周，去除頸腕吊帶，行無痛性肩關節(jié)活動度練習。 3.術(shù)后6周以后，行患肩無痛性全范圍活動，同時逐漸行力量訓練。 Triple-endobutton的優(yōu)勢 1、生物力學表明3股2號愛惜幫線的拉伸強度與喙鎖韌帶的基本相當，endobutton鋼板的拔出強度可達1150N，環(huán)袢的強度與剛度超過自身喙鎖韌帶的40%。 2、重建了斜方韌帶的解剖學結(jié)構(gòu)。 3、同double-endobutton一樣，操作簡單，創(chuàng)傷小、無需再次取出內(nèi)固定。 endobutton技術(shù)相對鎖骨鉤鋼板的優(yōu)勢 1、手術(shù)切口短，不用暴露肩峰。 2、術(shù)后不用取固定物。 3、在保持肩鎖關節(jié)穩(wěn)定的同時，也保留了鎖骨的旋轉(zhuǎn)活動。 4、操作不涉及肩袖，術(shù)后不會出現(xiàn)肩峰撞擊樣疼痛，術(shù)后早期可進行功能鍛煉。（更好的肩關節(jié)外展） Endobutton手術(shù)禁忌癥： 1、合并喙突骨折，尤其是骨折線位于喙突正中基底部。 2、喙突基底部小于10mm,否則在喙突上鉆直徑4.5mm的孔時容易出現(xiàn)手術(shù)失敗,因此喙突基底部過于細小不適于該手術(shù)。 總結(jié) 1、Endobutton技術(shù)強調(diào)的是喙鎖韌帶重建的重要性。 2、Endobutton技術(shù)沒有血管損傷、神經(jīng)損傷、鎖骨應力性骨折、環(huán)袢斷裂等并發(fā)癥。 3、從現(xiàn)有文獻上看，短期內(nèi)endobutton技術(shù)治療肩鎖關節(jié)脫位早期隨訪均可獲得滿意療效。但是隨著患者逐漸恢復正常的肩關節(jié)活動，會造成一定的復位丟失。復位丟失率在4.3%-7.1%之間。復位丟失仍然是其主要的并發(fā)癥。 專家簡介： 張銀昌，醫(yī)學博士，副主任醫(yī)師，講師，南京鼓樓醫(yī)院，德國，上海六院研修關節(jié)置換及運動醫(yī)學，擅長：人工髖關節(jié)置換，人工膝關節(jié)置換。關節(jié)鏡下膝關節(jié)前后交叉韌帶重建、半月板成形術(shù)、半月板縫合術(shù)、習慣性髕骨脫位手術(shù)治療等微創(chuàng)手術(shù)。關節(jié)鏡治療肩關節(jié)凍結(jié)肩，肩袖損傷，肩關節(jié)脫位，肩鎖關節(jié)脫位等，踝關節(jié)外傷不穩(wěn)，撞擊癥及慢性退變性疾病。皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院關節(jié)骨科，每周二下午，周五上午專家門診 互聯(lián)網(wǎng)咨詢：好大夫網(wǎng)站2021年08月11日
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楊旭副主任醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 運動醫(yī)學科 在今年年初亞洲杯首場比賽國足對吉爾吉斯坦的下半場比賽中，武磊突入禁區(qū)內(nèi)被對方隊員鏟倒在地，落地的一瞬間失去重心倒地，造成左肩鎖關節(jié)三度脫位，第二輪對陣菲律賓武磊帶傷出戰(zhàn)，用兩記“世界波”幫助球隊鎖定勝利。號稱“用一條胳膊帶領中國隊晉級的男人”。亞洲杯對陣菲律賓打入神仙球而完成本賽季西甲的武磊已經(jīng)在巴塞羅那的Dexeus大學醫(yī)院，由肩關節(jié)外科領域的著名外科專家哈維爾進行了手術(shù)，這位專家曾經(jīng)也會巴薩球星拉基蒂奇主刀過。武磊術(shù)后到醫(yī)院復查與手術(shù)團隊合影2018年的歐冠決賽，薩拉赫右手臂被拉莫斯死死拉住，讓薩拉赫整個手臂匪夷所思的扭曲，在高速運動中，薩拉赫左肩率先觸地，拉力、運動的慣性和重力同時作用在左肩，導致其左肩鎖關節(jié)脫位。薩拉赫受傷瞬間2019年7月27日，中超第20輪，重慶斯威客場對陣華夏幸福比賽的第14分鐘，重慶斯威隊員卡爾德克被華夏幸福隊員從側(cè)后方鏟倒后，肩部受傷退場，隨后被送往醫(yī)院。經(jīng)過初步拍片診斷，卡爾德克為肩鎖關節(jié)脫位。他也隨即與俱樂部一同返回重慶，進一步檢查后，確診為右側(cè)肩鎖關節(jié)脫位、肩鎖韌帶撕裂。俱樂部表示，卡爾德克需要數(shù)周時間康復治療?？柕驴耸軅查g肩鎖關節(jié)脫位在所有的肩關節(jié)運動損傷中，占到了10%左右。今天我就來和大家詳細說一說關于肩鎖關節(jié)脫位的幾個常見問題。01 什么是肩鎖關節(jié)脫位？首先，讓我們一起來看看什么是肩鎖關節(jié)。鎖骨我們都知道，就在我們脖子兩側(cè)下方，非常明顯的一邊一根骨頭。沿著這根鎖骨往肩膀那里去，到和肩峰連接的部位時，構(gòu)成一個關節(jié)，叫做肩鎖關節(jié)。肩鎖關節(jié)附近還是很多韌帶和肌肉的附著點，比如斜方肌、三角肌、喙鎖韌帶、肩鎖韌帶等等。他們共同維持了肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定。如果這些韌帶扭傷或者斷裂了，肩鎖關節(jié)就會發(fā)生不同程度的脫位。而國際上往往把肩鎖關節(jié)脫位分為6度02 武磊的肩鎖關節(jié)傷勢如何？受傷后武磊在當?shù)蒯t(yī)院的照片X線檢查提示左肩鎖關節(jié)脫位武磊是幾級？應該是3級，西班牙人官方網(wǎng)站給出的介紹是3級-4級。03 什么動作容易造成肩鎖關節(jié)脫位？那么，哪些動作會導致肩鎖關節(jié)脫位呢？比較常見的三種受傷機制是這樣的：① 間接損傷，肘關節(jié)著地，力量傳導至肩關節(jié)，使肱骨頭向上，使肩鎖關節(jié)發(fā)生了分離損傷。② 摔傷，肩部外側(cè)著地。像這樣：這個對于足球籃球等運動來說就非常常見了。③在肩關節(jié)內(nèi)收狀態(tài)下收到猛烈撞擊。什么叫肩關節(jié)內(nèi)收？上面這個摔倒的人的下面那個胳膊的狀態(tài)，就叫內(nèi)收。就是把你的胳膊拿到你的胸前來，甚至是把手搭在你另一側(cè)的肩膀上，這種叫肩關節(jié)內(nèi)收。在這種狀態(tài)下被人猛烈的撞一下，也可能會導致肩鎖關節(jié)脫位。在接觸性運動中，這種情況也不少見，武磊也可能是這種情況。04 武磊為什么受傷半年后才做了手術(shù)？武磊可能剛開始受傷時確實可以保守治療。但是在后來的比賽中再次受傷，加重了傷情。加盟西班牙人后第一場比賽左肩再次撞擊地面據(jù)說，武磊已經(jīng)疼痛的嚴重影響睡眠了。畢竟，肩鎖關節(jié)脫位后睡覺的時候，翻身壓倒它就會引起劇痛。武磊也只好等西甲結(jié)束之后立即手術(shù)治療。05 肩鎖關節(jié)脫位要怎么治療？肩鎖關節(jié)脫位的現(xiàn)場處理：① 冰敷。每2小時進行15-20分鐘冰敷，消腫、止痛。常見誤區(qū)：熱敷、按摩、紅花油...② 休息。不能再繼續(xù)去運動。就算你此刻傷的只是1級或者2級，但是繼續(xù)帶傷運動，可能加重損傷。武磊就是例子。休息多久呢？通常需要2-4周，根據(jù)疼痛消退情況而定。③ 懸吊。前臂懸吊帶或者紗巾什么的懸吊起來，輕的3-7天（1型），重一些的2-3周（2型-3型）。④ 鎮(zhèn)痛。如果疼痛比較嚴重，可以口服鎮(zhèn)痛藥物，如對乙酰氨基酚、布洛芬、扶他林等。⑤ 無痛的早期康復。如果你緩慢抬起肩關節(jié)基本不疼，那么你可以在無痛或者可以忍受的情況下和緩的練習肩關節(jié)的活動，不允許甩肩膀和大環(huán)肩活動。⑥ 就醫(yī)。如果肩鎖這里疼痛劇烈，或者明顯能看到鼓起來了，兩邊不對稱。那就趕緊去醫(yī)院拍片子。手術(shù)還是保守？對于1和2型的肩鎖關節(jié)脫位，也就是鎖骨沒有明顯翹起的肩鎖關節(jié)脫位，保守治療即可。比如利物浦的薩拉赫，在歐冠決賽受傷后，埃及方面和利物浦隊醫(yī)認為3周可以重返賽場。而且他不久之后也代表埃及隊參加了世界杯比賽。2型肩鎖關節(jié)脫位損傷肩肘托懸吊保護3周，3型損傷固定保護4周。2-3度肩鎖關節(jié)損傷懸吊保護3-4周后，損傷初步愈合。對于4、5、6型的肩鎖關節(jié)脫位，建議手術(shù)。除非您是老人家或者身體已經(jīng)虛弱到?jīng)]有必要顧及肩鎖關節(jié)的問題了。那么，最有爭議的就是3級了。有的專家認為要手術(shù)，有的專家認為保守治療也能好。我個人的建議是，對于運動要求高的，需要上肢做重體力勞動的，對于肩膀上有個疤無所謂的，沒有糖尿病的，最好是手術(shù)。其他人群，建議采用保守治療。至于肩鎖關節(jié)的手術(shù)方式，真的有太多種可以選擇最常用最傳統(tǒng)的鎖骨鉤鋼板、螺釘、紐扣鋼板、縫線軟固定、肌腱移植等，各種方法各有利弊，關鍵是手術(shù)醫(yī)生最熟練那種。目前越來越趨向于微創(chuàng)治療。不管怎么說，這不是一個復雜手術(shù)，不必太擔心。只是很多病人手術(shù)后肩關節(jié)沒有好好康復，發(fā)生粘連，或者再次脫位，以及一些由于鉤鋼板引發(fā)的并發(fā)癥等。06 武磊能完美康復嗎？武磊在前不久的西班牙人熱身賽及歐聯(lián)比賽中已經(jīng)重返賽場，而且打入一粒世界波幫助球隊扳平比分。那么一般情況下，肩鎖關節(jié)的手術(shù)后6-8周可以開始進行恢復訓練。好在武磊不是那種非常依賴身體對抗的球員，而足球畢竟不是籃球，主要對下肢要求較高，對于肩鎖關節(jié)這種，應該不會對武磊日后的狀態(tài)產(chǎn)生影響。最后衷心祝愿我們新一代國足能夠順利進入世界杯決賽圈！2019年09月07日2198
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