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趙開軍副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 神經(jīng)外科 今日話題：椎基底動脈延長擴(kuò)張癥到底啥時候進(jìn)行干預(yù)好呢？一、治療現(xiàn)狀椎基底動脈延長擴(kuò)張癥是目前治療最棘手、最復(fù)雜、最無解的腦血管病之一。病變大多緩慢進(jìn)展，也可以急性進(jìn)展，可以表現(xiàn)為缺血癥狀、壓迫癥狀，也可以表現(xiàn)為出血癥狀。夾層是椎基底動脈延長擴(kuò)張癥急性進(jìn)展的重要機(jī)制之一。受血流的沖擊，薄弱、冗長、擴(kuò)張的血管壁猶如斷壁殘垣，一旦出現(xiàn)急性撕裂，病變大多進(jìn)展迅速?；颊咚劳雎蕵O高。二、實戰(zhàn)病例下面，我們來看看我們最近治療的兩個患者：病例1：一個在急性進(jìn)展期進(jìn)行治療，預(yù)后差（2023年4月16號）病例2：一個在穩(wěn)定期，動態(tài)隨訪過程中，形態(tài)進(jìn)行性變化時進(jìn)行了干預(yù)（2023年7月31號）術(shù)后觀察四天，一切安好，順利出院三、如何選擇？由于沒有確切的治療方法，至于在整個病程的哪一個階段進(jìn)行治療更為合適也是一個值得商榷的問題。穩(wěn)定階段病人不太接受、醫(yī)生也不愿意冒險；急性進(jìn)展階段擴(kuò)張迂曲的血管在風(fēng)雨中飄搖……。此時，盡管病人愿意奮力一搏，此時的治療也更為棘手復(fù)雜……四、治療時機(jī)最佳治療或許在早期或者病程的某個階段，也或許在某個神器或者藥物出現(xiàn)之后………2023年08月01日
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2023年04月25日122
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鄧一鳴主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 腦血管病中心-介入神經(jīng)病學(xué)科 嗯，這個患者問了一個，呃，這個朋友問了一個，就是女性62血血糖高，右側(cè)大腦中動脈R8段狹窄，G動脈狹窄怎么辦？呃，首先就是癥狀，有沒有癥狀?。窟?，第二呢，就是如果要是有癥狀的情況下，M2段的狹窄，M2段的狹窄首選還是藥物治療，因為我們知道M2段的狹窄已經(jīng)是。 在大腦動脈已經(jīng)比較靠遠(yuǎn)了，他那邊的側(cè)支代償非常的好，包括大腦后動脈的代償，包括大腦前動脈的代償，所以這盡量不進(jìn)行手術(shù)，盡量吃藥啊，如果要是吃藥還沒有。 還是沒有用，或者是還持續(xù)的發(fā)作左側(cè)肢體無力啊，或者一些其他的癥狀，嗯，那就另當(dāng)別論，嗯，來二段的狹窄我們也也做了不少，嗯，但是我還是就是希望慎重啊，慎重就是因為這地兒確實它本身有人體的側(cè)支代償啊，盡量以以側(cè)支代償?shù)倪@個為主。2023年04月08日76
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王奕琪副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 病人，就是，嗯，我回答一下啊，因為。 最基底動脈纖細(xì)服什么藥？ 呃，我告訴你，50%的人群中，一半左右的病人，他一條椎基底動脈就是纖細(xì)的，這叫做先天性的一個椎動脈發(fā)育不良，這個事情在我剛工作的時候，我還發(fā)表一篇這個很很好的一個文章啊，關(guān)于椎動脈這個這這個發(fā)育不良和腦卒中的相關(guān)性之類之類的，所以如果你沒有其他的危險因素，單純碰到這個東西不要服藥，沒必要服藥，但是如果說你有過腦梗，你有高血壓，糖尿病，你該用藥怎么用藥就怎么用藥，好不好？ 嗯，王靜，我一天吃一粒，可以不吃了嗎？2023年02月27日58
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劉愛華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 經(jīng)遠(yuǎn)橈動脈入路治療基底動脈重度狹窄作者：孫銳*劉健孫瑄劉愛華單位：北京天壇醫(yī)院 （*鄂爾多斯市中心醫(yī)院）通訊作者劉愛華；關(guān)峰協(xié)助整理校對病情簡介患者，男，69歲。主訴：言語不利，復(fù)視，飲水嗆咳2月?，F(xiàn)病史：患者于2月前無明顯誘因出現(xiàn)復(fù)視,言語不利,飲水嗆咳，當(dāng)時在附近醫(yī)院住診斷為腦梗死,腦血管造影示基底動脈狹窄,藥物治療明顯好轉(zhuǎn),為進(jìn)一步治療來我院。發(fā)病以來，上述癥狀反復(fù)發(fā)作多次，有眩暈，惡心，嘔吐。既往史：9年前因意識障礙及言語不利在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腦梗死,住院治療好轉(zhuǎn)出院。體格檢查：步態(tài)不穩(wěn)。輔助檢查：腦血管相關(guān)檢查2021.03.26 院外，MRA,DSA: 基底動脈顯著狹窄。術(shù)前診斷：1.基底動脈中段重度狹窄2.腦梗死術(shù)前用藥：阿司匹林腸溶片100 mg qd（長期）氯吡咯雷片 75 mg qd（1月）阿托伐他汀鈣片 20 mg qd（長期）手術(shù)方案：造影明確診斷及解剖關(guān)系，必要時血管成形手術(shù)指征：基底動脈狹窄，腦梗死，低灌注手術(shù)風(fēng)險：動脈夾層、血管閉塞，穿支閉塞斑塊脫落導(dǎo)致栓塞事件急性、亞急性支架內(nèi)血栓形成術(shù)后殘留狹窄高灌注，腦出血等手術(shù)過程：經(jīng)遠(yuǎn)橈動脈入路經(jīng)右側(cè)腋動脈→鎖骨下動脈→右側(cè)椎動脈基底動脈中段重度狹窄賽諾1.5mm×15mm球擴(kuò)后殘余狹窄明顯賽諾2.0mm×15mm球擴(kuò)后狹窄明顯改善5分鐘后造影觀察撤鞘，包扎，彈力繃帶壓迫所用材料6F橈動脈鞘6F導(dǎo)引導(dǎo)管Synchro微導(dǎo)絲(0.014in×300cm)賽諾球囊(1.5mm×15mm)Gateway球囊(2.0mm×15mm)術(shù)者思考：2017 年 Kiemeneij 等首次報道經(jīng)左側(cè)鼻煙窩部遠(yuǎn)端橈動脈入路行冠狀動脈介入診療的臨床研究后，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈穿刺入路逐漸備受關(guān)注。之后的一些臨床觀察也發(fā)現(xiàn)其有較好的患者體驗、相對短的術(shù)后壓迫時間，明顯降低橈動脈閉塞發(fā)生率等特點，越來越多的冠狀動脈診療中心開始在冠狀動脈介入時選擇經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈入路（dTRA）。鑒于此，腦血管介入治療也開始選擇經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈入路。橈動脈解剖相關(guān)知識：常規(guī)橈動脈穿刺位于腕曲側(cè)橫紋近端2-3cm處，其近端分為掌側(cè)掌淺支動脈及背側(cè)走形的遠(yuǎn)端橈動脈。掌淺支與尺動脈分支形成掌淺弓，遠(yuǎn)端橈動脈與尺動脈分支形成掌深弓。遠(yuǎn)端橈動脈穿刺最佳部位為“鼻煙壺區(qū)”此部位尋找很簡單，充分伸展拇指，在母長伸肌腱及母短伸肌腱與伸肌支持帶形成一凹，即“鼻煙壺區(qū)”。此區(qū)遠(yuǎn)端橈動脈相對粗大固定，且位于拇指動脈近心端，即使出現(xiàn)橈動脈閉塞并發(fā)癥亦不會影響拇指的供血。什么情況選擇1、常規(guī)橈動脈穿刺處失敗時（痙攣、血腫等）。2、需穿刺左側(cè)橈動脈途徑時。常規(guī)泰爾茂鞘管6F在大部分人均可使用，但因橈動脈越來越細(xì)，部分女性患者可能困難。需要注意的是，當(dāng)進(jìn)導(dǎo)絲及鞘管時因為遠(yuǎn)端橈動脈存在固定迂曲，可能有些推送困難，建議透視下溫柔操作，適當(dāng)?shù)膶⒒颊呤滞蠓D(zhuǎn)有助于器械進(jìn)入。另外，嘗試應(yīng)用兩種7F薄鞘（6F外徑7F內(nèi)腔鞘管）在同一患者嘗試中均可，不過需要積累經(jīng)驗。因為遠(yuǎn)端橈動脈表淺，輕輕壓迫即可，根據(jù)應(yīng)用肝素量可適當(dāng)增加時間，很多中心的經(jīng)驗為3小時，可根據(jù)情況增減。因為沒有腕部壓迫，很少有患者出現(xiàn)手掌青紫情況，甚至可以自行輕輕加力壓迫。與常規(guī)穿刺部位相比，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈入路行介入治療具有更微創(chuàng)、安全、簡便、有效、操作可重復(fù)性強(qiáng)、術(shù)后臨床護(hù)理方便、患者恢復(fù)快、舒適度高、并發(fā)癥少的優(yōu)勢。手術(shù)部位這一小小的變化，不僅是技術(shù)的進(jìn)步，更是醫(yī)學(xué)理念的進(jìn)步，有很強(qiáng)的臨床應(yīng)用價值。2021年04月24日1570
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