結(jié)核性腹膜炎

結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。

根據(jù)病理解剖特點(diǎn)，可分為滲出、粘連、干酪三型，前兩型多見。本病發(fā)展的過程中，可出現(xiàn) 2-3 種類型并存的混合型。

結(jié)核性腹膜炎以中青年多見，女性略多于男性，主要表現(xiàn)為倦怠，發(fā)熱、腹脹和腹痛。

基本病因

結(jié)核性腹膜炎多是由腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)核、輸卵管結(jié)核或體內(nèi)其他部位的結(jié)核感染所致。另外，機(jī)體免疫能力弱、敏感性增強(qiáng)也能對疾病發(fā)生起到一定影響。其發(fā)生主要與下列因素有關(guān)：

• 人型結(jié)核分枝桿菌感染：結(jié)核性腹膜炎是由人型結(jié)核分枝桿菌感染腹膜引起，常伴有一種或多種其他結(jié)核病變，尤其多見于腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核和盆腔結(jié)核。
• 結(jié)核病灶感染：腹膜內(nèi)結(jié)核病灶，如腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、腸結(jié)核、輸卵管結(jié)核等病灶可直接蔓延；少數(shù)病例可由腹外結(jié)核，如栗粒型肺結(jié)核，骨、關(guān)節(jié)結(jié)核和睪丸結(jié)核等經(jīng)血行播散引起。

高危人群

下述人群更容易患結(jié)核性腹膜炎，需加以注意：

• 年齡：中青年人群多見。
• 性別：男女比例約為 1∶2。

多數(shù)患者發(fā)病較為緩慢，早期癥狀不明顯，不能及時(shí)察覺；少數(shù)患者發(fā)病過程急驟，以急性腹痛和高燒為主。

典型癥狀

• 發(fā)熱：是本病常見癥狀之一，尤以低熱與中等熱多見，少數(shù)高熱時(shí)體溫可達(dá) 40℃。
• 腹痛：約有 2/3 患者存在腹痛，以持續(xù)性隱痛或鈍痛多見，也可呈陣發(fā)性。腹痛可位于臍周、下腹或全腹。
• 腹脹、腹水：起病時(shí)常有腹脹感，多伴有腹部膨隆。

其他癥狀

• 腹瀉：一般每日排便 2~4 次，以糊狀糞便居多。此外，也可能出現(xiàn)便秘，或胃腸功能紊亂，表現(xiàn)為便秘與腹瀉交替出現(xiàn)。
• 腹部包塊：常位于臍周，也可在其他部位。腹塊大小不一，邊緣和表面不平整，有時(shí)呈結(jié)節(jié)狀，按壓后疼痛。

并發(fā)癥

結(jié)核性腹膜炎嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔、腸瘺及化膿性腹膜炎等并發(fā)癥。

預(yù)防結(jié)核性腹膜炎的關(guān)鍵在于及時(shí)、積極治療身體各部位原發(fā)性結(jié)核感染，避免散播，可以通過下列方法進(jìn)行預(yù)防：

• 積極防治原發(fā)病。
• 提高抗病能力，積極參加適宜的體育鍛煉。
• 不食生冷食物，不暴飲暴食，注意房間通風(fēng)干燥。
• 加強(qiáng)對結(jié)核病的認(rèn)識(shí)，養(yǎng)成不隨地吐痰的良好習(xí)慣。
• 定期進(jìn)行一些常規(guī)體檢。

本病主要依靠體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，以及腹腔鏡探查進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

體格檢查

• 用于初步判斷患者病情，通常醫(yī)生會(huì)觸診腹壁，判斷腹壁是否有柔韌感、是否有壓痛、是否形成腹部腫塊等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

• 血常規(guī)：用于檢查患者患者是否感染及貧血等。
• 抽取腹水化驗(yàn)：判斷是否感染，有助于區(qū)別惡性程度，排除癌性可能。
• 結(jié)核菌素試驗(yàn)：結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性有助于本病診斷，但粟粒型結(jié)核或重癥患者反而可呈陰性，故陰性者不能排除本病。

影像學(xué)檢查

• X 線檢查：腹部平片有時(shí)可見到鈣化影，多系腸系膜淋巴結(jié)鈣化。對本病診斷有輔助價(jià)值。
• 超聲檢查：有助于少量腹水的診斷和腹部腫塊性質(zhì)的鑒別診斷，有助于腹腔穿刺抽腹水的準(zhǔn)確定位。
• 腹部 CT 或磁共振成像（MRI）檢查：除有助于發(fā)現(xiàn)積液、腸粘連、梗阻等征象外，尚有助于結(jié)核性、血性腹水與癌性腹水的鑒別。

其他檢查

• 腹腔鏡檢查：可以直接觀察腹腔內(nèi)的病變情況。
• 腹膜病理活檢：是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié)核性腹膜炎治療的關(guān)鍵是積極開展抗結(jié)核治療，及早控制病情，避免復(fù)發(fā)，防止出現(xiàn)并發(fā)癥。

藥物治療

藥物治療以早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程為治療原則。任何抗結(jié)核方案都包括 2 個(gè)不同的治療階段，即強(qiáng)化治療階段和鞏固治療階段，療程至少 18 個(gè)月。

• 抗結(jié)核藥物：異煙肼，利福平，吡嗪酰胺，鏈霉素，乙胺丁醇。
• 抗感染藥物：磷霉素鈣膠囊，氟康唑片，鏈霉素。

主要選擇方案有利福平、異煙肼，加上吡嗪酰胺或乙胺丁醇或鏈霉素，強(qiáng)化 2-3 個(gè)月后，鞏固期用利福平和異煙肼持續(xù) 7-9 月；或利福平、異煙肼、吡嗪酰胺，加乙胺丁醇或鏈霉素 2-3 個(gè)月，鞏固期用異煙肼，加利福平或乙胺丁醇 7-9 個(gè)月。

手術(shù)治療

患者在開始藥物治療后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，或合并較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，醫(yī)生會(huì)考慮施行外科手術(shù)治療。需要進(jìn)行手術(shù)治療的患者主要包括：

• 完全性腸梗阻或部分性腸梗阻，經(jīng)內(nèi)科治療未能起效。
• 急性腸穿孔或腹腔膿腫，經(jīng)抗生素治療未能好轉(zhuǎn)。
• 腸瘺經(jīng)抗結(jié)核治療和加強(qiáng)營養(yǎng)，未能實(shí)現(xiàn)閉合。
• 診斷困難需腹腔鏡探查。

手術(shù)方式需根據(jù)患者的具體情況來決定，主要采用的手術(shù)方案包括： 腸粘連松解術(shù)、病變腸段切除術(shù)、病灶清除術(shù)。

患者在術(shù)后仍需嚴(yán)格按照醫(yī)生制定的抗結(jié)核用藥方案開展規(guī)范化治療。

治療過程

• 長期治療，必須遵醫(yī)囑用藥，切忌隨意中斷治療，以免發(fā)生耐藥風(fēng)險(xiǎn)。
• 定期復(fù)診，以便于監(jiān)測病情變化趨勢，適時(shí)調(diào)整用藥方案。
• 如果發(fā)生任何異常情況或不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診。

支持療法

• 發(fā)生部分腸梗阻的患者，應(yīng)該按照醫(yī)生的要求，進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物。
• 平時(shí)注意休息，不要過于勞累，避免發(fā)生其他感染。
• 確保均衡、充分的營養(yǎng)，每日補(bǔ)充足量蛋白質(zhì)和維生素。
• 保持積極樂觀的心理狀態(tài)，避免焦慮、煩躁，可通過聽音樂、讀書等方式緩解不良情緒；樹立治療的信心，主動(dòng)配合醫(yī)師進(jìn)行治療、以促使疾病早日康復(fù)。

• 如果沒有及時(shí)接受治療：結(jié)核性腹膜炎可能進(jìn)展為腸梗阻、腸壞死，影響腹腔內(nèi)的各個(gè)其他器官，嚴(yán)重時(shí)感染可能隨血液遍布全身，引起其他部位的結(jié)核，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅患者生命。
• 如果及時(shí)接受正規(guī)治療：本病可以通過正規(guī)治療及時(shí)治愈，腸粘連是最常見的后遺癥，患有該后遺癥的患者可能會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，可能影響生活質(zhì)量，但對患者的壽命幾乎沒有影響。