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上官文峰主治醫(yī)師 洛陽市東方人民醫(yī)院 脊柱微創(chuàng)外科 頸椎處于頭顱和軀干之間，是脊柱活動(dòng)度最大的節(jié)段，周圍缺乏堅(jiān)強(qiáng)的保護(hù)，加之頸椎的體積﹑強(qiáng)度較其他椎體小，輕微損傷即可造成嚴(yán)重后果。根據(jù)其解剖特點(diǎn)分為上頸椎和下頸椎。流行病學(xué)研究顯示，頸椎損傷在急性脊柱脊髓損傷中約占20%～33%。上頸椎又稱枕頸段，是由枕骨髁、寰椎(C1)、樞椎(C2)三部分組成，位于脊柱頂端，上頸椎損傷在頸椎損傷中約占30%,其中多數(shù)合并有下頸椎損傷。下頸椎是指頸3至頸7(C3～C7)節(jié)段，約70%頸椎損傷發(fā)生在下頸椎。頸椎損傷多為高能量傷，受傷機(jī)制復(fù)雜，常因脊髓損傷導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙，致死、致殘率高，早期正確處置對(duì)挽救患者生命、防止脊髓繼發(fā)性損傷至關(guān)重要。目前我國尚無頸椎損傷急診診治相關(guān)指南共識(shí)，本共識(shí)旨在規(guī)范和提高頸椎損傷的急診救治能力，為急診醫(yī)生提供診療依據(jù)。1上頸椎損傷上頸椎損傷是指枕-寰-樞椎復(fù)合體任何結(jié)構(gòu)的損傷，患者神經(jīng)癥狀輕重不一。上頸髓為延髓的延續(xù)，傷情危重者伴有不同程度的腦干和高位脊髓損傷，表現(xiàn)為四肢痙攣性癱瘓，可因延髓損傷致中樞性呼吸、循環(huán)衰竭而迅速致命。然而，多數(shù)上頸椎損傷患者神經(jīng)癥狀不明顯或僅有輕度四肢乏力、感覺異常，以枕部和頸部疼痛、活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，但這類患者常有潛在危險(xiǎn)，需進(jìn)一步檢查明確診斷，及時(shí)處置。1.1損傷分類1.1.1寰枕關(guān)節(jié)損傷寰枕關(guān)節(jié)損傷多由交通事故引起，嚴(yán)重者如寰枕關(guān)節(jié)脫位，多在事發(fā)現(xiàn)場直接死亡，幸存者常有高位頸脊髓及顱腦損傷，多表現(xiàn)為四肢癱、中樞性呼吸和循環(huán)衰竭。1.1.2寰椎骨折寰椎骨折占頸椎骨折的2%～13%,約占上頸椎骨折的25%,可表現(xiàn)為前弓、后弓、側(cè)塊骨折和前結(jié)節(jié)、橫突骨折。其中前后弓同時(shí)存在的骨折稱為Jefferson骨折，受傷機(jī)制是軸向壓縮應(yīng)力導(dǎo)致側(cè)塊向側(cè)方移位，可合并橫韌帶斷裂和撕脫骨折，因椎管變寬，一般不發(fā)生脊髓受壓。1.1.3寰椎橫韌帶損傷寰椎橫韌帶損傷指寰椎橫韌帶體部斷裂或寰椎橫韌帶在止點(diǎn)處與側(cè)塊分離，橫韌帶是否完整是評(píng)價(jià)寰椎骨折穩(wěn)定性的主要指標(biāo),臨床上常視寰椎橫韌帶損傷情況選擇治療方案。1.1.4樞椎骨折樞椎骨折約占頸椎骨折的20%,樞椎骨折分為齒狀突骨折、Hangman骨折(創(chuàng)傷性樞椎滑脫)和樞椎椎體骨折。其中齒狀突骨折最常見，約占樞椎骨折的60%。1.1.5寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位是C1在C2上的旋轉(zhuǎn)半脫位，造成C1-2關(guān)節(jié)一側(cè)脫位，另一側(cè)位置正常，在成人這種損傷通常是由機(jī)動(dòng)車事故所引起?；颊呔驮\時(shí)多有頸部疼痛、斜頸和活動(dòng)受限，初次就診容易被漏診，薄層CT掃描、三維重建檢查可以確定診斷。1.2影像學(xué)診斷由于寰椎特殊的解剖形態(tài)和位置關(guān)系，加之寰椎骨折多沒有脊髓損傷的特異性癥狀、體征，單純X線檢查易導(dǎo)致寰椎損傷漏診。因此，對(duì)懷疑有上頸椎損傷的患者均應(yīng)行薄層CT掃描、三維重建檢查，CT能良好地顯示寰椎的解剖結(jié)構(gòu)和損傷類型，發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折。樞椎齒狀突骨折首選CT檢查，對(duì)懷疑有頸部損傷而不能排除齒狀突骨折的患者，在CT檢查前應(yīng)預(yù)防性頸部制動(dòng)保護(hù)。沒有條件行CT檢查，X線診斷需包括張口位、正側(cè)位和在監(jiān)護(hù)下的過屈/過伸位動(dòng)力位片。MRI能顯示椎間盤韌帶復(fù)合體損傷(disco-ligamentouscomplex,DLC)和脊髓損傷，可與X線、CT聯(lián)合應(yīng)用綜合評(píng)估上頸椎損傷。推薦意見1:多數(shù)上頸椎損傷患者神經(jīng)癥狀不明顯或僅有輕度四肢乏力、感覺異常，以枕部和頸部疼痛、活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，單純X線檢查易導(dǎo)致漏診。對(duì)懷疑有上頸椎損傷的患者均應(yīng)行薄層CT掃描、三維重建檢查，從橫斷面和矢狀面觀察局部影像表現(xiàn)，避免遺漏隱匿性骨折等，同時(shí)在明確診斷前應(yīng)預(yù)防性頸部制動(dòng)保護(hù)。1.3穩(wěn)定性判斷上頸椎包括頸1和頸2復(fù)合體，由于結(jié)構(gòu)比較特殊，是頸部活動(dòng)的主要節(jié)段，承擔(dān)34%頸椎屈伸活動(dòng)和50%頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。上頸椎損傷后寰樞椎是否穩(wěn)定是患者進(jìn)一步治療方案選擇的重要依據(jù)，也是是否出現(xiàn)遲發(fā)性脊髓損傷和神經(jīng)功能障礙的重要因素。1.3.1寰椎骨折的穩(wěn)定性判斷寰椎的穩(wěn)定性主要依賴于寰椎橫韌帶的完整性,可通過張口位X線、CT檢查和MRI進(jìn)行評(píng)估。成人有以下之一情況出現(xiàn)，則提示寰椎橫韌帶斷裂、寰椎骨折失穩(wěn):①張口位X線或CT檢查顯示寰椎兩側(cè)塊相對(duì)于樞椎外緣側(cè)方移位之和>6.9mm;②寰齒前間隙>5mm;③CT顯示寰椎側(cè)塊內(nèi)側(cè)緣撕脫性骨折塊；④MRI檢查顯示橫韌帶斷裂。1.3.2樞椎齒狀突骨折的穩(wěn)定性判斷最常見的齒狀突骨折是齒狀突基底部及樞椎椎體上部的橫行骨折，即Anderson-Dalonzo分型中的Ⅱ型齒狀突骨折，屬于不穩(wěn)定骨折類型，保守治療導(dǎo)致骨折再移位和不愈合率高。1.3.3Hangman骨折的穩(wěn)定性判斷Hangman骨折是發(fā)生在樞椎上下關(guān)節(jié)突之間的椎弓峽部骨折,不穩(wěn)定Hangman骨折在動(dòng)力位X線片上顯示樞椎相對(duì)于C3移位、成角，MRI顯示伴椎間盤韌帶復(fù)合體完整性破壞。2下頸椎損傷下頸椎相鄰椎體后關(guān)節(jié)面向前傾斜與橫截面呈45°,韌帶和關(guān)節(jié)囊損傷易導(dǎo)致上關(guān)節(jié)突向前脫位。下頸椎損傷后，脊髓、神經(jīng)受累與X線、CT顯示的骨關(guān)節(jié)損傷程度相關(guān)。下頸椎爆裂骨折合并脊髓損傷比例高，雙側(cè)關(guān)節(jié)突脫位屬于不穩(wěn)定損傷，多合并脊髓、神經(jīng)損傷，而大部分單側(cè)關(guān)節(jié)突脫位屬于穩(wěn)定損傷。2.1損傷分類2.1.1下頸椎損傷分類評(píng)分系統(tǒng)臨床沿用已久的Allen分類是依據(jù)下頸椎損傷的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)(影像學(xué))推測患者的受傷機(jī)制，對(duì)臨床治療的指導(dǎo)意義不強(qiáng)。AO分類著重于椎體骨損傷程度的描述，局限性是缺乏對(duì)神經(jīng)損傷的評(píng)估，且過于繁瑣，不利于臨床推廣。近年出現(xiàn)的下頸椎損傷分類(sub-axialinjuryclassification,SLIC)評(píng)分系統(tǒng)考慮了椎體形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、椎間盤韌帶復(fù)合體狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估三方面參數(shù)，并給予評(píng)分，量化了損傷程度,見表1。循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)回顧分析表明，SLIC評(píng)分系統(tǒng)在合理性和對(duì)臨床治療指導(dǎo)性方面明顯優(yōu)于其他分類。2.1.2脊髓損傷頸段脊髓損傷多表現(xiàn)為四肢癱，損傷機(jī)制包括原發(fā)性損傷、二次創(chuàng)傷和繼發(fā)性損傷。其中原發(fā)性損傷依據(jù)病理改變分為脊髓震蕩、脊髓實(shí)質(zhì)性損傷(挫裂傷)和脊髓受壓三類。避免二次創(chuàng)傷、減輕繼發(fā)性損傷是頸椎損傷急診處置的關(guān)鍵。2.1.2.1脊髓震蕩與脊髓休克脊髓震蕩是暫時(shí)性的脊髓功能抑制，表現(xiàn)為馳緩性截癱，多為不全癱，病理上無實(shí)質(zhì)性損傷。脊髓功能在傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)開始恢復(fù)，常在幾日內(nèi)完全恢復(fù)正常。脊髓休克是急性脊髓實(shí)質(zhì)性損傷的早期表現(xiàn)，損傷平面以下的脊髓功能處于抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為暫時(shí)性馳緩性截癱，脊髓腰骶段支配的運(yùn)動(dòng)、感覺和反射功能均完全喪失。脊髓休克是暫時(shí)性的，可持續(xù)24h以上。肛門反射、龜頭球海綿體肌反射、Babinski的出現(xiàn)標(biāo)志脊髓休克終止，隨后將出現(xiàn)相對(duì)應(yīng)損傷平面上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的各項(xiàng)臨床表現(xiàn)。2.1.2.2脊髓挫裂傷與脊髓受壓脊髓挫裂傷是受傷瞬間骨折移位造成的脊髓實(shí)質(zhì)性損傷，可為脊髓實(shí)質(zhì)的部分性損傷，也可能是完全性的橫貫傷。脊髓受壓是由于移位的骨折塊、脫位的椎骨、脫出的椎間盤或皺折的韌帶組織等壓迫脊髓所致，常合并一定程度的脊髓實(shí)質(zhì)性損傷。2.1.2.3脊髓二次創(chuàng)傷脊髓二次創(chuàng)傷指頸椎損傷后頸椎失穩(wěn)，由于未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處置、操作不當(dāng)造成脊髓、神經(jīng)再次受到機(jī)械力損傷，脊髓和神經(jīng)功能障礙加重。2.1.2.4脊髓繼發(fā)性損傷脊髓繼發(fā)性損傷指脊髓損傷后脊髓內(nèi)部發(fā)生出血、水腫、炎性反應(yīng)等一系列病理生理改變，并于傷后12～72h達(dá)到高峰,加重脊髓損傷和神經(jīng)功能障礙。2.1.2.5四肢癱四肢癱是頸段脊髓損傷造成的神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為雙上肢、雙下肢和軀干部分或完全性運(yùn)動(dòng)感覺障礙，分為完全性四肢癱與不完全性四肢癱。完全性四肢癱是頸脊髓的橫貫性損傷，在脊髓休克終止后，損傷平面以下仍沒有任何感覺、運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)，造成完全性四肢癱。不完全性四肢癱是頸脊髓的不完全損傷，脊髓功能可有不同程度的恢復(fù)，包括前脊髓綜合征、脊髓中央綜合征、脊髓半切綜合征和后脊髓綜合征四種特殊類型。2.2影像學(xué)診斷X線是最基本影像學(xué)檢查。正位片可觀察椎體形態(tài)、上下棘突間隙或椎弓根間距有無改變，側(cè)位片可觀察相鄰兩椎體間有無移位、成角，頸椎生理曲度有無改變等情況。由于肩部的遮擋，X線檢查時(shí)應(yīng)將患者雙上肢向下牽拉以顯示C6以下椎體。關(guān)節(jié)突骨折、脫位，峽部骨折在斜位X線片上顯示更清楚。因此，下頸椎X線檢查應(yīng)包括正、側(cè)位和雙側(cè)斜位片，以避免漏診。當(dāng)患者仰臥位時(shí)，伴有后方韌帶復(fù)合體損傷的下頸椎骨折脫位常可自行復(fù)位，此時(shí)常規(guī)X線不能發(fā)現(xiàn)椎體的潛在不穩(wěn)，應(yīng)在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行過屈/過伸位X線檢查以明確診斷。薄層CT掃描、三維重建比X線檢查能更全面地顯示脊柱骨性結(jié)構(gòu)損傷，準(zhǔn)確了解下頸椎骨折形態(tài)、椎管占位情況。MRI可明確椎間盤、后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)損傷以及脊髓神經(jīng)受壓、損傷情況。因此，下頸椎損傷可聯(lián)合X線、CT、MRI檢查進(jìn)行綜合評(píng)估。2.3穩(wěn)定性判斷White標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎側(cè)位X線片顯示損傷節(jié)段相鄰兩椎體間移位超過3mm;?②相鄰兩椎體間成角>11°。符合上述標(biāo)準(zhǔn)說明頸椎間盤韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)損傷，確定為不穩(wěn)定，影像學(xué)有以下三點(diǎn)表現(xiàn)作為參考：①相鄰兩棘突間距離增寬；②頸椎生理弧度消失；③關(guān)節(jié)突間接觸面喪失超過50%,平行關(guān)系消失。推薦意見2:下頸椎損傷后，脊髓、神經(jīng)受累與X線、CT顯示的骨關(guān)節(jié)損傷程度相關(guān)。下頸椎爆裂骨折合并脊髓損傷比例高，避免二次創(chuàng)傷、減輕繼發(fā)性損傷是急診處置的關(guān)鍵。當(dāng)患者仰臥位時(shí)，伴有后方韌帶復(fù)合體損傷的下頸椎骨折脫位?？勺孕袕?fù)位，此時(shí)常規(guī)X線不能發(fā)現(xiàn)椎體的潛在不穩(wěn)。對(duì)懷疑有下頸椎損傷的患者首選薄層CT掃描、三維重建檢查，可避免常規(guī)X線檢查出現(xiàn)的遺漏，聯(lián)合MRI檢查可進(jìn)一步明確椎間盤、脊髓、后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)損傷情況。3頸椎損傷現(xiàn)場處理頸椎損傷現(xiàn)場處置包括在損傷發(fā)生地點(diǎn)對(duì)傷者實(shí)施的緊急救護(hù)，以及向醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)途中的救護(hù)。現(xiàn)場處置正確與否直接關(guān)系到傷者的生命安全及后續(xù)治療的效果?，F(xiàn)場處置中，對(duì)有外傷史伴頸部疼痛、四肢神經(jīng)癥狀者都應(yīng)按頸椎損傷處置；對(duì)創(chuàng)傷后意識(shí)障礙或昏迷者也應(yīng)按頸椎損傷處置；對(duì)高處墜落、車禍等高能量損傷、多發(fā)傷者都應(yīng)考慮到頸椎損傷可能。3.1現(xiàn)場初次評(píng)估頸脊髓損傷，尤其是C3及以上平面脊髓損傷常導(dǎo)致急性呼吸衰竭和循環(huán)功能障礙危及患者生命。現(xiàn)場處置首先應(yīng)評(píng)估患者的基本生命體征，發(fā)現(xiàn)有無致死性傷情和重要器官損傷，及時(shí)處置。可按照ABCS進(jìn)行快速評(píng)估：A(Airway)—評(píng)估氣道是否通暢；B(Breathing)—評(píng)估呼吸狀況是否穩(wěn)定；C(Circulation)—評(píng)估循環(huán)狀況是否穩(wěn)定；S(Spine)—檢查肢體活動(dòng)、感覺、反射等，初步評(píng)估脊髓損傷平面和程度。3.2急救與轉(zhuǎn)運(yùn)3.2.1基本生命支持(BLS)對(duì)急性呼吸衰竭和循環(huán)功能障礙者給予呼吸、循環(huán)功能支持，包括：A—開放氣道，保持氣道通暢，必要時(shí)建立確定性人工氣道，操作中注意維持頸椎中立位，軸性固定，避免脊髓損傷；B—保證有效通氣、吸氧，可采用呼吸球囊等人工輔助通氣；C—維持有效循環(huán)功能，首先要排查有無外出血等其他因素導(dǎo)致的循環(huán)功能障礙，實(shí)施液體復(fù)蘇。3.2.2頸椎初期穩(wěn)定對(duì)考慮有頸椎損傷的患者應(yīng)行脊柱制動(dòng)，采用硬質(zhì)頸托固定頸椎，同時(shí)用固定帶將軀干可靠地固定于帶襯墊的硬床(板)上以有效限制頸部活動(dòng)。外傷昏迷患者不能排除有頸椎損傷，漏診可造成二次損傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化，應(yīng)按有頸椎損傷予以固定、制動(dòng)。頸部穿刺傷者不建議頸托固定，可在頸部兩側(cè)放置沙袋或衣物等維持頸椎穩(wěn)定。3.2.3搬運(yùn)頸椎初步穩(wěn)定后，在3～4人協(xié)助下保持軸位翻身、移動(dòng)、搬運(yùn)患者，避免頸部扭轉(zhuǎn)或屈曲、加重骨折脫位及脊髓損傷。3.2.4轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)途中配備氧療、吸痰、機(jī)械通氣等轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)施，動(dòng)態(tài)監(jiān)測呼吸、心律、血壓、氧飽和度等生命體征，防止脊髓二次創(chuàng)傷、壓瘡和低體溫。推薦意見3:現(xiàn)場處置首先應(yīng)評(píng)估患者的基本生命體征，發(fā)現(xiàn)有無致死性傷情和重要器官損傷并給予優(yōu)先處置。C3及以上平面頸脊髓損傷常導(dǎo)致急性呼吸衰竭和循環(huán)功能障礙危及患者生命，應(yīng)給予呼吸、循環(huán)功能支持。對(duì)不能排除頸椎損傷者都應(yīng)行頸椎(脊柱)制動(dòng)，在搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)防止脊髓二次創(chuàng)傷。4頸椎損傷急診科處理4.1再次評(píng)估通過病史、查體、輔助檢查，對(duì)患者傷情和全身狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，確定有無多發(fā)傷情及處置先后順序。4.2再次進(jìn)行ABCS評(píng)估對(duì)大出血、張力性氣胸等致命性傷情和顱腦、胸腹部重要器官損傷，及時(shí)優(yōu)先處置。4.3對(duì)致傷因素、損傷機(jī)制、神經(jīng)功能損傷演變、治療經(jīng)過進(jìn)行評(píng)估在生命體征穩(wěn)定的前提下，進(jìn)行全面問診、查體，了解受傷時(shí)間、致傷因素、致傷機(jī)制、損傷部位、神經(jīng)功能障礙演變情況和處置經(jīng)過等。采用美國脊髓損傷學(xué)會(huì)(ASIA)Frankel分級(jí)進(jìn)行神經(jīng)功能檢查和脊髓損傷嚴(yán)重程度評(píng)估。建議傷后第1周每天均進(jìn)行傷情再評(píng)估，避免由于神經(jīng)功能障礙而遺漏的損傷，包括胸腹部臟器損傷、四肢骨關(guān)節(jié)損傷等。4.4實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、血?dú)夥治?、凝血功能、肝腎功等實(shí)驗(yàn)室檢查。4.5影像學(xué)檢查約20%脊柱損傷為多節(jié)段損傷，上頸椎損傷中多數(shù)伴有下頸椎損傷,頸椎損傷常規(guī)行全脊柱影像學(xué)檢查，首選三維CT。合并神經(jīng)功能癥狀者行全脊柱MRI檢查。對(duì)多發(fā)傷、高能量損傷，創(chuàng)傷后意識(shí)障礙或昏迷患者，應(yīng)行全脊柱、頭、胸、腹部CT檢查。意識(shí)障礙、昏迷和頭部損傷者應(yīng)行常規(guī)頭顱CT檢查。對(duì)有顱底骨折、寰枕脫位、橫突孔內(nèi)骨折移位超過1mm及關(guān)節(jié)突脫位者，建議CT造影(CTA)確定有無椎動(dòng)脈損傷。合并脊髓損傷可行磁共振造影(MRA)明確是否有椎動(dòng)脈損傷。昏迷患者應(yīng)在MRI排除椎間盤韌帶復(fù)合體損傷后才能去除頸托固定。推薦意見4:在急診科對(duì)頸椎患者傷情和全身狀況進(jìn)行再次全面綜合評(píng)估，確定有無多發(fā)傷情及處置先后順序，避免由于神經(jīng)功能障礙造成傷情遺漏。建議頸椎損傷常規(guī)行全脊柱三維CT檢查，創(chuàng)傷后意識(shí)障礙或昏迷患者應(yīng)行全脊柱、頭、胸、腹部CT檢查，避免遺漏致命傷情。4.6急診處置急性呼吸衰竭、低血壓休克是頸椎損傷最早出現(xiàn)的并發(fā)癥，常需在急診科緊急處置。4.6.1急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭是頸椎損傷患者早期死亡的重要原因，應(yīng)進(jìn)行血氧飽和度、血?dú)夥治龅葎?dòng)態(tài)監(jiān)測患者呼吸功能。對(duì)于C3-4以上平面脊髓損傷，如為完全性脊髓損傷，盡早行氣管插管或氣管切開、呼吸機(jī)支持治療，并加強(qiáng)后續(xù)氣道管理。下頸髓損傷常因膈肌和肋間肌功能障礙出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸衰竭，可根據(jù)患者傷情預(yù)防性氣管插管或氣管切開?？刹捎每梢暫礴R、經(jīng)皮氣管切開等方式，確保操作中頸椎處于中立位和軸性固定，避免過度仰伸。4.6.2持續(xù)性低血壓約20%頸髓損傷患者傷后出現(xiàn)持續(xù)性低血壓伴心動(dòng)過緩。不同于血壓低、心率快的失血性休克，頸髓損傷低血壓的主要原因是脊髓交感神經(jīng)傳導(dǎo)受損導(dǎo)致的神經(jīng)源性休克,這種情況下為升壓大量補(bǔ)液有可能帶來全身狀況的惡化。持續(xù)性低血壓會(huì)引起繼發(fā)性的脊髓缺血性損傷，盡早糾正低血壓狀態(tài)，維持收縮壓高于85mmHg,以減少繼發(fā)性的脊髓缺血損傷。液體復(fù)蘇治療時(shí)，可輔以多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥維持血壓。4.6.3急性脊髓損傷脊髓損傷藥物治療臨床療效尚待觀察，目前還沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)脊髓損傷有明確治療作用的藥物。部分藥物一定條件下的早期應(yīng)用能在一定程度上減輕傷后脊髓水腫、局部炎性反應(yīng)，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，臨床應(yīng)用較多的有甲基強(qiáng)的松龍。大劑量甲基強(qiáng)的松龍等激素沖擊治療仍有一定爭議。甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療的用藥時(shí)間與給藥劑量是影響療效的關(guān)鍵因素。隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果顯示，脊髓損傷3h內(nèi)給予甲基強(qiáng)的松龍治療達(dá)24h可顯著改善傷者預(yù)后，若3～8h開始治療，則需用藥48h才能顯著改善預(yù)后。目前，只建議對(duì)成年急性脊髓損傷8h以內(nèi)，且無消化性潰瘍、糖尿病等明確禁忌證者給予24h大劑量甲基強(qiáng)的松龍治療[第1小時(shí)30mg/kg,后23h5.4mg/(kg·h)],時(shí)間不超過48h。促紅細(xì)胞生成素、米諾環(huán)素等藥物在有限的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中顯示了對(duì)脊髓損傷的療效，但確切療效尚待觀察。甘露醇可作為早期治療用藥減輕脊髓水腫，應(yīng)在循環(huán)功能穩(wěn)定的情況下使用。推薦意見5:對(duì)于C3-4以上平面完全性脊髓損傷，應(yīng)盡早行氣管插管或氣管切開、呼吸機(jī)支持治療。脊髓損傷后持續(xù)性低血壓會(huì)引起繼發(fā)性的脊髓缺血性損傷，應(yīng)盡早糾正低血壓狀態(tài)，維持收縮壓高于85mmHg。目前臨床還沒有對(duì)脊髓損傷有明確治療作用的藥物，只建議對(duì)成年急性脊髓損傷8h以內(nèi)者給予24h大劑量甲基強(qiáng)的松龍治療，時(shí)間不超過48h。甘露醇可作為早期治療用藥減輕脊髓水腫，應(yīng)在循環(huán)功能穩(wěn)定的情況下使用。5頸椎損傷非手術(shù)與手術(shù)治療頸椎損傷非手術(shù)治療和手術(shù)治療的選擇，取決于是否有神經(jīng)損傷和椎體不穩(wěn)定。5.1非手術(shù)治療穩(wěn)定的上頸椎骨折采用頸圍固定、制動(dòng)等非手術(shù)治療多能取得良好療效。下頸椎損傷SLIC評(píng)分≤3分時(shí)，采用非手術(shù)治療；SLIC評(píng)分4分時(shí)，則根據(jù)患者具體情況決定是否手術(shù)治療。5.2手術(shù)治療5.2.1手術(shù)目的骨折脫位復(fù)位，解除脊髓壓迫，為脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件；恢復(fù)頸椎序列，重建頸椎即刻穩(wěn)定，利于早期康復(fù)鍛煉。5.2.2手術(shù)指征不穩(wěn)定寰椎骨折近年來傾向于手術(shù)治療，但確切手術(shù)指征尚不完全明確；不穩(wěn)定樞椎骨折需手術(shù)治療。下頸椎損傷SLIC評(píng)分>4分時(shí)需要手術(shù)治療。5.2.3手術(shù)時(shí)機(jī)脊髓損傷早期手術(shù)減壓可改善神經(jīng)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。對(duì)頸椎骨折伴脊髓損傷患者，力爭在24h內(nèi)手術(shù)治療，有進(jìn)展性神經(jīng)功能損傷者應(yīng)急診手術(shù)減壓。不完全性頸脊髓損傷患者，損傷12h內(nèi)超早期手術(shù)減壓有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，但應(yīng)除外頸脊髓中央束損傷的患者，此類損傷多數(shù)學(xué)者建議傷后2周內(nèi)手術(shù)。無脊髓損傷的患者應(yīng)盡早手術(shù)治療。推薦意見6:穩(wěn)定的上頸椎骨折采用頸圍固定、制動(dòng)等非手術(shù)治療多能取得良好療效，下頸椎損傷SLIC評(píng)分>4分時(shí)需要手術(shù)治療。脊髓損傷早期手術(shù)減壓可改善神經(jīng)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。結(jié)合我國目前醫(yī)療狀況，建議在傷后72h內(nèi)盡早手術(shù)，以解除脊髓壓迫，重建頸椎穩(wěn)定性。5.2.4手術(shù)方式頸椎損傷有前路、后路、前后聯(lián)合三種手術(shù)方式。入路選擇應(yīng)根據(jù)損傷形態(tài)、節(jié)段、脊髓受壓狀態(tài)、頸椎生理前凸情況，結(jié)合患者全身狀況和術(shù)者手術(shù)技能進(jìn)行選擇。6頸椎損傷常見并發(fā)癥防治6.1肺部感染因呼吸中樞或膈肌、肋間肌功能障礙，頸椎損傷患者常出現(xiàn)嗆咳反射減弱，咳痰無力，并發(fā)肺部感染，因此治療上應(yīng)以保持呼吸道通暢﹑加強(qiáng)氣道分泌物排除、防止肺部感染為主要目標(biāo)。應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者呼吸功能，對(duì)有呼吸衰竭傾向的患者早期或預(yù)防性氣管插管、氣管切開，有助于氣道管理和肺部感染防控。對(duì)頸椎骨折、脫位者及時(shí)手術(shù)復(fù)位固定、早期康復(fù)鍛煉，也有利于肺部感染的防控。6.2低鈉血癥低鈉血癥是脊髓損傷患者較為常見的電解質(zhì)紊亂，發(fā)生率約為13%～19%,多于傷后1周內(nèi)出現(xiàn)，損傷程度越重、平面越高，低鈉血癥的發(fā)生率越高，程度越重。脊髓損傷后的低鈉血癥分為稀釋性低鈉血癥和低血容量性低鈉血癥，稀釋性低鈉血癥補(bǔ)鈉的同時(shí)需限制液體攝入，低血容量性低鈉血癥補(bǔ)鈉的同時(shí)需補(bǔ)液擴(kuò)容。6.3深靜脈血栓(DVT)由于長時(shí)間臥床制動(dòng)，肢體失神經(jīng)支配及肌肉活動(dòng)減少，DVT是脊髓損傷后的常見并發(fā)癥，多在傷后2周內(nèi)發(fā)生，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行DVT危險(xiǎn)因素和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采用物理或藥物預(yù)防DVT發(fā)生。藥物可使用預(yù)防劑量的低分子肝素皮下注射或利伐沙班等口服，并在除外顱內(nèi)出血或多發(fā)傷出血控制后36h內(nèi)盡早使用。6.4泌尿系感染因脊髓損傷后膀胱功能障礙，導(dǎo)致尿潴留，泌尿系感染也是常見并發(fā)癥，預(yù)防膀胱過度膨脹和泌尿系感染是處置重點(diǎn)。脊髓損傷早期應(yīng)留置尿管保護(hù)膀胱功能，每1～2周更換一次尿管以減少泌尿系感染。傷情穩(wěn)定或每天尿量正常后，開始間歇導(dǎo)尿，每4～6h導(dǎo)尿一次。如尿液渾濁、沉淀物較多時(shí)，酌情行膀胱沖洗，定期行尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)檢查，一旦有感染，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。6.5體溫調(diào)節(jié)障礙脊髓損傷，尤其是高位脊髓損傷的四肢癱患者可表現(xiàn)持續(xù)高熱，主要原因有：交感、副交感神經(jīng)系統(tǒng)失衡導(dǎo)致散熱障礙；頸脊髓損傷后全身皮下血管擴(kuò)張，汗腺麻痹出汗減少；環(huán)境溫度升高，機(jī)體體溫調(diào)節(jié)障礙，體溫升高?？刹捎帽３植∈彝L(fēng)、調(diào)節(jié)室溫，酒精擦浴物理降溫，冬眠藥物降溫等方法處置。6.6腸道功能障礙排便困難、腹脹是高位脊髓損傷后常見的腸道功能障礙?？赡芘c結(jié)腸平滑肌和骨盆橫紋肌的正常協(xié)同功能喪失有關(guān)，也與脊髓損傷后結(jié)腸動(dòng)力下降，大腦對(duì)肛門括約肌控制的喪失，以及軀體大范圍肌力的衰減等因素有關(guān)?？刹捎蔑嬍痴{(diào)理，腹部按摩、口服乳果糖，外用灌腸劑、栓劑等措施緩解癥狀。6.7壓瘡壓瘡是截癱患者最常見的并發(fā)癥，是由于患者長期臥床，感覺運(yùn)動(dòng)功能減退或喪失，無力自主變換體位，體表骨隆突部位皮膚組織持續(xù)受壓，局部缺氧，最終壞死而形成的潰瘍。從脊髓損傷急性期開始加強(qiáng)護(hù)理，采用動(dòng)力床墊、乳膠墊等隔離工具，改變受壓區(qū)的位置(每2～4h),營養(yǎng)支持，局部用藥等措施防治壓瘡。7頸椎損傷后康復(fù)如今，康復(fù)治療已經(jīng)介入脊髓損傷患者的急性期處理，并成為慢性期最主要的治療手段，康復(fù)治療既包括機(jī)體感覺、運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，也包括患者心理的康復(fù)。在專業(yè)康復(fù)師和心理治療師聯(lián)合指導(dǎo)下進(jìn)行系統(tǒng)、科學(xué)的康復(fù)治療，對(duì)減輕患者心理障礙，配合治療，改善或增進(jìn)損傷后尚存的殘余功能，最大限度減輕殘疾程度，幫助患者更好適應(yīng)社會(huì)均有極大的促進(jìn)作用。在脊髓損傷急性期就可采用對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，將關(guān)節(jié)置于與預(yù)期畸形位置相反方向上，主動(dòng)肌力增強(qiáng)鍛煉等措施加強(qiáng)康復(fù)。專家組成員(以姓氏筆畫為序):于學(xué)忠,馬可,馬駿騏,王成,王旭東,王興宇,王伯良,王振杰,王海濤,王瑞蘭,方邦江,毛恩強(qiáng),尹文,鄧進(jìn),鄧穎,左永波,盧中秋,田軍,田英平,白祥軍,邢吉紅,呂傳柱,朱長舉,朱華棟,向強(qiáng),劉宇鵬,劉紅升,劉明華,劉鋳,閆樂媛,閆柏剛,關(guān)鍵,許碩貴,陽文新,蘇琴,杜同海,杜賢進(jìn),李小剛,李占飛,李仕來,李立宏,李永武,李培武,李湘民,李德忠,楊立山,楊燦菊,肖開提·依不拉音,吳利東,吳國平,吳京蘭,何小軍,何武兵,狄寶山,沈開金,張文武,張可,張偉,張瑋,張茂,張國秀,張建波,張新超,陳中偉,陳鳳英,陳旭巖,陳志,陳威,陳海鳴,陳鋒,陳翔宇,陳聚伍,陳聰,陳飆,武鋼,范晨芳,林炳鏘,金紅旭,周人杰,周榮斌,鄭艷杰,單愛軍,趙小剛,趙剛,趙曉東,趙敏,侯利民,洪廣亮,費(fèi)軍,姚詠明,姚愛明,秦歷杰,聶時(shí)南,栗楓,柴艷芬,黨星波,錢傳云,徐軍,徐貴森,徐憲輝,徐峰,高峰,郭浩,唐華民,唐忠志,唐柚青,桑錫光,黃亮,黃鑫,曹陽,曹鈺,崇巍,康健,章福彬,商德亞,梁顯泉,彭娜,彭鵬,彭磊,蔣龍?jiān)?曾冬梅,竇清理,藺際龑,裴俏,潘險(xiǎn)鋒來源：中國急救醫(yī)學(xué)2022年3月第42卷第3期2022年12月10日
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張永遠(yuǎn)主治醫(yī)師 西安市紅會(huì)醫(yī)院 脊柱病醫(yī)院 22歲女性，因外傷導(dǎo)致頸部疼痛伴活動(dòng)受限，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頸椎CT檢查顯示：樞椎骨折。如圖示：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議患者前往上級(jí)醫(yī)院治療。隨后患者慕名前來西安紅會(huì)醫(yī)院脊柱外科就診，經(jīng)詳細(xì)查體、詳詢病史和仔細(xì)閱片后，最終診斷為：樞椎齒狀突骨折。此類患者傳統(tǒng)的手術(shù)方式是行寰樞椎固定融合術(shù)，即通過釘棒固定寰樞椎，并植骨融合，達(dá)到穩(wěn)定骨折以促進(jìn)骨折愈合的目的，但卻使寰樞椎喪失了活動(dòng)性?？紤]到本例患者年齡較小，且橫韌帶完整，經(jīng)多次商榷、研討，最終確定行樞椎骨折后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，即不行植骨融合，僅單純行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，待骨折愈合后取出內(nèi)固定，這樣既能達(dá)到穩(wěn)定骨折的要求，又能保留寰樞椎的活動(dòng)度。手術(shù)過程順利，術(shù)后第二天患者就在支具保護(hù)下下地活動(dòng)。術(shù)后4天復(fù)查寰樞椎檢查如圖：定期隨訪，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查寰樞椎CT檢查顯示：骨折愈合良好，擬于近期手術(shù)取出內(nèi)固定。小科普：樞椎齒狀骨折并非少見，在成人頸椎骨折脫位中占10%～15%，任何外傷后出現(xiàn)頸部持續(xù)疼痛和僵硬，伴或不伴神經(jīng)壓迫癥狀的患者，應(yīng)當(dāng)前往頸椎?？凭驮\，以排除齒狀突骨折。在老齡人群中，低能碰撞（如跌傷）通常是導(dǎo)致齒狀突骨折的常見原因，而在青壯年人群中高能創(chuàng)傷（如車禍傷）是主要的致傷原因。枕部和頸后疼痛是最常見的臨床癥狀，并常有枕大神經(jīng)分布區(qū)域的放射痛。頸部僵硬呈強(qiáng)迫體位，典型的體征是患者用手扶持頭部以緩解疼痛，此類情況在臨床并不常見。部分患者有神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。癥狀的輕重視骨折移位壓迫脊髓的程度和部位而定，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸驟停，甚至當(dāng)場死亡。對(duì)樞椎齒狀突骨折的患者應(yīng)積極治療，根據(jù)骨折類型、移位情況、及年齡等因素綜合考慮，采取積極的治療措施。2020年09月03日2117
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江偉副主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 脊柱外科 什么是下頸椎淚滴樣骨折?頸椎淚滴樣骨折較少見，僅占頸椎骨折的1~3%。損傷機(jī)制為過度屈曲和軸向負(fù)荷損傷。小淚滴樣骨折可以保守處理，但大淚滴樣骨折由于椎間盤損傷和不穩(wěn)定仍需手術(shù)治療。至于哪種手術(shù)入路、術(shù)式最好?目前仍然存在爭議。 目前來說，經(jīng)常使用的是頸椎椎體切除和前路融合術(shù)，但是這種方法也存在缺點(diǎn)。邁阿密大學(xué)米勒醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科在2020年7月《World Neurosurgery》雜志上發(fā)表了一篇題為“Reduction and Open Fixation of a Cervical Teardrop Fracture: A Technical Note”(頸椎淚滴樣骨折復(fù)位切開固定術(shù)的技術(shù)要點(diǎn))的論文，文中提到了一項(xiàng)新技術(shù)，不需要進(jìn)行頸椎椎體切除，我們一起來看看吧! 頸椎淚滴樣骨折是一種伴有明顯韌帶斷裂的過度屈曲和軸向負(fù)荷損傷，通常采用頸椎椎體切除術(shù)和前路融合術(shù)進(jìn)行治療。然而，這種方法也有明顯的缺點(diǎn)，即破壞了患者的頸椎解剖結(jié)構(gòu)，減少了可用于頸椎融合固定點(diǎn)的數(shù)量。在這里，我們提出一種新的方法，切開復(fù)位內(nèi)固定治療神經(jīng)系統(tǒng)完整的頸椎淚滴骨折。 文中報(bào)告一例C5淚滴樣骨折的病例，提出了一種不需要頸椎椎體切除的頸椎淚滴狀骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的新技術(shù)。這項(xiàng)技術(shù)特別適用于有前移碎片且無神經(jīng)功能缺損或損害的患者。 什么是頸椎淚滴樣骨折? 淚滴樣骨折最早由Schneider&Kahn提出，由過度屈曲或屈頸時(shí)(大于正常曲度)垂直作用于顱骨的軸向負(fù)荷過大引起(通常被誤認(rèn)為由向后滑脫所致的過度伸展引起)。其特點(diǎn)主要為：對(duì)前柱的壓縮力;對(duì)DLC的張力。最嚴(yán)重的形式是所有韌帶完全斷裂，椎間盤和關(guān)節(jié)完全破壞，椎體向后移位≥3mm進(jìn)入椎管，椎體下緣進(jìn)入椎管是這種骨折的一個(gè)重要特征。通常情況下，此類型骨折不穩(wěn)定。 文中一例病例報(bào)道： 患者，男性，34歲，因一次摩托車事故受傷送醫(yī)。患者佩戴頭盔騎摩托車時(shí)，后方受到撞擊后撞向水泥護(hù)欄。 患者主訴頸部疼痛，否認(rèn)失去意識(shí)。送醫(yī)后，發(fā)現(xiàn)患者未出現(xiàn)神經(jīng)損傷，但頸部CT顯示頸5淚滴樣骨折，無明顯骨后移(圖1)。 給患者佩戴邁阿密J型頸托并進(jìn)行磁共振(MRI)檢查，再次顯示之前的骨折，未出現(xiàn)神經(jīng)壓迫或脊髓損傷的跡象(圖2)。C5-6椎間盤間隙以及后部組織明顯受損，C5-6棘間韌帶廣泛的液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)信號(hào)中(圖2)，可以推斷后縱韌帶破裂。這種后韌帶斷裂在矢狀位CT上得到進(jìn)一步證實(shí)，顯示C5-6棘突裂開，C5-6小關(guān)節(jié)輕微加寬(圖1)。C4-6節(jié)段性后凸為18度。沒有其他并發(fā)頸椎骨折?？紤]到頸椎淚滴狀骨折的不穩(wěn)定性，沒有屈伸位x線片，決定給患者進(jìn)行手術(shù)固定。 術(shù)中，損傷程度在透視下得到確認(rèn)，可以清楚地看到前移位的C5碎片(圖3)。 切開皮膚及筋膜剝離，進(jìn)行頸椎前路間盤切除減壓融合術(shù)(ACDF)。放置牽開器，并小心地進(jìn)行C4-5和C5-6椎間盤切除，同時(shí)由外科助理用搗棒輕輕向下按壓C5前部碎片，避免進(jìn)一步移位。椎間盤切除術(shù)完成后，將2個(gè)腓骨移植物切成一定的大小并在椎間盤間隙試驗(yàn)大小，同時(shí)再次使用搗棒對(duì)C5椎體施加輕微的向下的力。一旦覺得移植物的大小契合，就把它和自體移植物一起打包并放置到最終位置。然后放置Medtronic Atlantis鋼板并在前后透視下查看其位于中線。 然后將可調(diào)手鉆放在C5椎體上的鋼板孔中，在透視下逐步推進(jìn)2mm(使用鉆頭防護(hù)裝置)，以捕捉前部碎片并到達(dá)椎體后邊緣。一旦到達(dá)椎體的后緣，用一個(gè)螺絲釘輕輕向下壓，以減少前段椎體，并暫時(shí)將其固定在后段椎體上。此時(shí)，將手鉆移至同一水平的對(duì)側(cè)孔，并再次逐步推進(jìn)，直到在側(cè)位透視下清楚地看到雙皮質(zhì)裝置(圖4)。 一旦在椎體后壁鉆出缺口，就取出鉆孔器并放置雙皮質(zhì)螺釘，減少C5碎片?，F(xiàn)在拆除第一個(gè)螺釘，再用手鉆安裝雙皮質(zhì)裝置。再次安裝成功，放置第二個(gè)雙皮質(zhì)螺釘，完全固定和減少C5碎片。然后以通常的方式在C4和C6水平放置螺釘。細(xì)致止血，不留引流管。 患者神經(jīng)功能保持完好，術(shù)后第1天就出院。術(shù)后2個(gè)月隨訪，患者的頸部疼痛完全緩解，沒有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。復(fù)查CT顯示，所有內(nèi)固定都在適當(dāng)位置，之前移位的碎片大大減少(圖5)。術(shù)后C4-6節(jié)段性前凸為8°。 結(jié)論：本病例首次提出了一種新穎的頸椎前路雙皮質(zhì)螺釘內(nèi)固定術(shù)治療淚滴狀骨折，作為椎體切除和融合的替代方法?；颊咝g(shù)前神經(jīng)功能完整，術(shù)后頸部疼痛完全緩解，未出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損。這里描述的3步方法包括：1)放置螺釘減少復(fù)位時(shí)的前移位;2)雙皮質(zhì)鉆孔和螺釘?shù)姆胖?3)取下臨時(shí)螺釘并在對(duì)側(cè)放置雙皮質(zhì)螺釘。 前路雙皮質(zhì)螺釘內(nèi)固定術(shù)是治療無神經(jīng)功能缺損、骨后移、椎管狹窄或脊髓壓迫的淚滴樣骨折的有效替代方法。2020年08月28日3207
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湯立新主任醫(yī)師 南陽市中心醫(yī)院 骨科 【病史摘要】：患者，男性，58歲，外傷后四肢癱瘓1天入院。入院后影像學(xué)發(fā)現(xiàn)：頸5、6雙側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖，經(jīng)顱骨牽引后解除了一側(cè)絞鎖，關(guān)節(jié)仍處于脫位狀態(tài)。手術(shù)采用：先后路解鎖固定，再前路減壓固定的方法，頸椎恢復(fù)正常序列，為脊髓功能的后期恢復(fù)創(chuàng)造了條件。1、頸5、6雙側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖2、CT表現(xiàn)3、MRI表現(xiàn)4、顱骨牽引解除了一側(cè)絞鎖4、復(fù)查CT，一側(cè)解鎖，另一側(cè)仍然絞鎖5、后路手術(shù)完成后，脫位已復(fù)位6、翻身做前路手術(shù)，減壓并固定7、術(shù)后片，復(fù)位滿意小結(jié)： 隨著交通事故和建筑業(yè)的發(fā)展，臨床上的下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖的患者日漸增多，下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖為較嚴(yán)重的 Allen 屈曲牽張型損傷( distraction-flexion，DFS) ，DFS2、3、4 型損傷嚴(yán)重破壞頸椎骨性結(jié)構(gòu)和軟組織連接結(jié)構(gòu)，常伴有不同程度的頸髓損傷。 頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖常見術(shù)式包括前路、后路、前--后--前路及分期后前入路。前路手術(shù)由于沒有解除后路關(guān)節(jié)突絞鎖，故復(fù)位困難，且復(fù)位時(shí)容易加重脊髓損傷。后路手術(shù)可直接復(fù)位、固定，但后路側(cè)塊螺釘固定節(jié)段較長影響頸椎活動(dòng)，且不能提供有效的機(jī)械強(qiáng)度，頸椎椎弓根釘內(nèi)固定對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高、頸髓醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)較大。前--后--前路手術(shù)需術(shù)中多次翻身，術(shù)式繁瑣，有加重脊髓損傷可能，且手術(shù)時(shí)間長、并發(fā)癥多。傳統(tǒng)的分期后前路術(shù)式周期較長，且后路復(fù)位后前方未行徹底減壓、內(nèi)固定，不能早期為脊髓功能恢復(fù)創(chuàng)造穩(wěn)定的條件。一期后前聯(lián)合入路可克服以上不足，發(fā)揮前路和后路的各自優(yōu)勢，一期完成復(fù)位、減壓、融合內(nèi)固定，重建頸椎穩(wěn)定性、促進(jìn)頸脊髓功能恢復(fù)。 該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：(1) 后路可在直視下通過撬撥絞鎖的關(guān)節(jié)突進(jìn)行復(fù)位，其復(fù)位力量直接作用于關(guān)節(jié)突，用力最直接，解鎖、復(fù)位最容易。且后路復(fù)位后無需內(nèi)固定，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，同時(shí)為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(2) 前路減壓、植骨融合內(nèi)固定可直接解除前路脊髓壓迫，恢復(fù)椎間高度、頸椎解剖序列及穩(wěn)定性。同時(shí)前路內(nèi)固定可提供更好的生物力學(xué)穩(wěn)定，且手術(shù)組織創(chuàng)傷小，鄰節(jié)段融合固定對(duì)頸椎活動(dòng)度影響較小。(3)后、前聯(lián)合入路可實(shí)現(xiàn)徹底椎管減壓、重建頸椎穩(wěn)定、恢復(fù)頸椎生理序列，符合下頸椎骨折脫位的治療原則，為頸髓損傷的恢復(fù)創(chuàng)造穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境。 治療體會(huì)：(1) 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇: 頸椎骨折脫位手術(shù)時(shí)機(jī)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者主張 24h 內(nèi)急診手術(shù)，縮短頸脊髓受壓時(shí)間，改善微循環(huán)，盡快恢復(fù)脊髓白質(zhì)中傳導(dǎo)束的功能，防止繼發(fā)性損傷。也有人認(rèn)為應(yīng)在度過應(yīng)激期和脊髓水腫期后手術(shù)相對(duì)安全且療效肯定。我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：如情況允許盡可能在 24h 內(nèi)急診手術(shù)，如喪失了 24h 手術(shù)的時(shí)機(jī)，則延遲 5d 以上，待脊髓水腫期過后手術(shù)治療。(2) 復(fù)位技巧：如后路手術(shù)復(fù)位困難，則將絞鎖的上關(guān)節(jié)突尖部切除 2~3mm，然后再行復(fù)位，不可強(qiáng)行撬撥復(fù)位導(dǎo)致醫(yī)源性頸髓損傷，后路關(guān)節(jié)突絞鎖解除后，若仍未達(dá)到解剖復(fù)位，仍可結(jié)束后路手術(shù)，待前路減壓時(shí)切除后縱韌帶后而達(dá)到解剖復(fù)位。(3) 圍手術(shù)期處理: 下頸椎骨折脫位術(shù)后并發(fā)癥較多，如脊髓損傷加重、截 癱 平 面 上 升、呼 吸 功 能 障 礙、肺 部 感 染等，故圍手術(shù)期處理非常重要，特別是術(shù)后高熱和肺部感染的防治是圍手術(shù)期處理的關(guān)鍵。2019年10月23日2624
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2019年08月19日6171
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李想主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 骨科 李想 洪毅1：下頸椎骨折的分型創(chuàng)傷患者發(fā)生頸椎骨折的機(jī)率為3%。頸椎骨折的同時(shí)常伴有神經(jīng)的損傷，包括根性損傷和脊髓損傷。隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步以及對(duì)脊髓損傷病理生理機(jī)制研究的不斷深入，對(duì)于有脊柱不穩(wěn)且伴有神經(jīng)損傷患者進(jìn)年傾向于手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的在于是解除壓迫、盡可能恢復(fù)神經(jīng)的功能，重建一個(gè)長期穩(wěn)定、無痛的脊柱。手術(shù)治療的效果及手術(shù)方法的選擇有賴于對(duì)脊柱不穩(wěn)的正確判斷。脊柱分型的目的除了對(duì)骨折作出詳細(xì)的描述外還應(yīng)該對(duì)脊柱不穩(wěn)作出準(zhǔn)確的評(píng)估。目前對(duì)于頸椎骨折的分型主要依據(jù)以下三個(gè)方面：損傷機(jī)制；損傷的形態(tài)特點(diǎn)；頸椎不穩(wěn)的程度。有些分類包含上述兩個(gè)方面的內(nèi)容。1．1：根據(jù)損傷機(jī)制分類根據(jù)損傷機(jī)制進(jìn)行分類主要是根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)來推測患者受傷當(dāng)時(shí)所承受損傷載荷。Allen分型是這方面的代表。根據(jù)創(chuàng)傷的作用機(jī)制及形態(tài)特點(diǎn)，下頸椎骨折共分六型：1 屈曲壓縮型（compression flexion CF）：1．1 CF I度這類損傷包括椎體前上緣變鈍，輪廓顯現(xiàn)為圓形，沒有明顯的后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷。1．2 CF II度 在CF I度損傷變化的基礎(chǔ)上，椎體前方的結(jié)構(gòu)傾斜，高度丟失，呈現(xiàn)為椎體前下方“鳥嘴樣”改變，下終板凹面加深，椎體可出現(xiàn)垂直骨折線。1．3 CF III度 在CF II度的基礎(chǔ)上，骨折線從椎體表面斜行通過椎體一直到下方的軟骨下板，并伴隨“鳥嘴樣”骨折。1．4 CF IV度有椎體變形和“鳥嘴樣”骨折，表現(xiàn)為椎體邊緣后下方在相關(guān)的運(yùn)動(dòng)節(jié)段向椎管內(nèi)的移位(< 3ram )。1．5 CF V度 可以包括CF III度骨損傷，以及椎體后方向椎管內(nèi)的移位，椎弓保持完整，小關(guān)節(jié)面分離，損傷節(jié)段椎體邊緣后下方向椎管內(nèi)移位(~3mm)。這種移位表明前方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的后側(cè)和整個(gè)后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷。“鳥嘴樣”骨折位于前方，上位椎體的下后方邊緣后移接近下位椎體的椎板。2 屈曲牽張型(distractive flexion，DF)2．1 DF 1度DF 1度包括后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷，且在損傷水平棘突明顯分離，小關(guān)節(jié)有在屈曲狀態(tài)的半脫位，因此也有人稱之為“屈曲扭傷”，類似于在CF I度中的表現(xiàn)。此外，偶爾在下位椎體運(yùn)動(dòng)節(jié)段有更嚴(yán)重的壓縮損傷，與屈曲壓縮損傷(CF)早期的某一個(gè)模式相符合。2．2 DF II度DF II度損傷是單側(cè)的關(guān)節(jié)突脫位(關(guān)節(jié)突交鎖、關(guān)節(jié)突脫臼)。后方韌帶損傷的程度在早期的X線影像學(xué)檢查中可能不明顯，這是因?yàn)椴糠趾罂v韌帶損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位，很少同時(shí)發(fā)生前后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷L6 ]。此類損傷中，棘突的后方可能有小碎骨片的移位。2．3 DF III度 DF III度損傷包括雙側(cè)關(guān)節(jié)的脫位，有5O 的椎體向前移位，上位椎體的關(guān)節(jié)突可能移位到下位椎體關(guān)節(jié)突前方，也可能呈現(xiàn)“棲息”狀；下位椎體的前上緣可有或無變鈍表現(xiàn)[6]。2．4 DF IV 度DF IV 度損傷的椎體可以完全向前脫位或者運(yùn)動(dòng)節(jié)段極度不穩(wěn)，呈現(xiàn)為“浮動(dòng)椎”。3 伸展壓縮型(compressive extension，CE)3．1 CE I度CE I度損傷包括單側(cè)椎弓骨折，伴或不伴有椎體向前的移位。椎弓損傷可能包括骨折線通過關(guān)節(jié)突的線性骨折、關(guān)節(jié)突的壓縮、同側(cè)椎弓根和椎板骨折或者同側(cè)關(guān)節(jié)突骨折，可伴有旋轉(zhuǎn)移位。3．2 CE II度 臨近椎節(jié)多處椎板骨折，雙側(cè)椎板骨折。1．3．3 CE III度和IV度 CE III度包括雙側(cè)椎弓角區(qū)骨折，即關(guān)節(jié)突、椎弓根、椎板的骨折，不伴有椎體移位。CE IV 度包括雙側(cè)椎弓骨折，伴有椎體部分向前移位。3．4 CE V 度CE V 度損傷包括雙側(cè)椎弓骨折且伴有整個(gè)椎體向前移位，骨折的椎弓后部結(jié)構(gòu)不發(fā)生移位，椎弓前方隨椎體向前移位，在兩個(gè)不同的椎體節(jié)段發(fā)生韌帶損傷和前后韌帶復(fù)合損傷，相臨的下椎體前上部受向前移位的椎體作用，呈切割樣骨折(此為特征性X線表現(xiàn))。4 側(cè)方屈曲型(1ateral flexion，LF)4．1 LF I度LF I度損傷包括不對(duì)稱性壓縮骨折伴隨同側(cè)椎弓骨折，椎體在前后方?jīng)]有移位，斷層攝影顯示關(guān)節(jié)突和椎弓角部骨折，椎體可以發(fā)生垂直骨折。4．2 LF II度LF II度損傷可伴有椎體側(cè)方不對(duì)稱性壓縮和同側(cè)椎弓骨折，以及前后方移位、后側(cè)韌帶損傷和關(guān)節(jié)突分離。在一些病例中，同側(cè)壓縮和后側(cè)椎弓撕脫骨折可同時(shí)存在。在運(yùn)動(dòng)節(jié)段中，椎體中心可有輕微壓縮損傷并伴有關(guān)節(jié)突部位松質(zhì)骨壓縮損傷。5 伸展?fàn)繌埿?distractive extenxion，DE)5．1 DE I度DE I度損傷包括前方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷、椎體橫行非變形骨折，X線檢查顯示為損傷節(jié)段的椎間隙明顯增寬。5．2 DE II度DE II度包括前后韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷、損傷節(jié)段上位椎體向后移位進(jìn)入椎管。這類損傷通?？勺詣?dòng)復(fù)位，X線檢查顯示移位<3mm。6 垂直壓縮型(vertical compression，VC)1．6．1 VC I度VC I度損傷包括椎體上下緣軟骨板骨折，呈“吸杯狀”畸形。1．6．2 VC II度VC II度損傷為椎體上下軟骨板骨折伴“吸杯狀”畸形，骨折線通過椎體，但移位很輕微。1．6．3 VC III度VC III度損傷包括椎體骨折移位，椎體后緣骨折片可進(jìn)入椎管，有時(shí)椎弓、韌帶無損傷，有的粉碎性骨折可合并韌帶損傷；若僅有一些大骨折片，則椎體骨折情況同CF中所見相似，但椎體后方骨折塊可能進(jìn)入椎管。在一些病例中，亦有椎弓完整，韌帶無損傷的現(xiàn)象。但在另外一些病例中，可出現(xiàn)椎弓粉碎骨折伴隨后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷。在椎弓骨折的病例中，韌帶撕裂的平面位于骨折椎體和其下方椎體之間。VC III度椎弓完整的病例中，損傷節(jié)段可發(fā)生急性向前成角移位[9]。VC I度和VC II度中發(fā)生移位的類型與整個(gè)椎體受到的垂直壓縮力相關(guān)，與斜向下方或后方的外力無關(guān)。VC III度中，整個(gè)椎體受到壓縮外力的作用，移位軸線位于后方，骨折塊可能進(jìn)入椎管。在屈曲壓縮骨折中，這個(gè)現(xiàn)象是看不到的。在VCIII度中，不伴有椎弓骨折的病例不發(fā)生移位，表明伸直或剪切損傷貫穿后方結(jié)構(gòu)，伴有椎弓骨折的病例在骨折節(jié)段和其下方發(fā)生較大移位。1．2： 根據(jù)損傷后的形態(tài)學(xué)分類形態(tài)學(xué)分類是根據(jù)損傷后的X線片、CT、MRI等影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分類。有些特定的詞語用于形態(tài)學(xué)描述，如爆裂骨折、撕脫骨折、骨折脫位等。此種分類以Copper分類為代表。1 屈曲一脫位型：屈曲一脫位型潛在不穩(wěn)定性，包括跳躍性的雙側(cè)或單側(cè)平面脫位。外力可分為移位、旋轉(zhuǎn)或牽張，導(dǎo)致明顯的后方韌帶損傷及微小的前柱骨折。旋轉(zhuǎn)及牽張外力亦可導(dǎo)致單側(cè)小關(guān)節(jié)的不全脫位。頸椎側(cè)位x光片上，椎體移位小于矢狀面上椎體直徑的一半。顯著的牽張和屈曲外力可導(dǎo)致雙側(cè)小關(guān)節(jié)不全脫位，同時(shí)伴有顯著的神經(jīng)損傷。側(cè)位X光片顯示，半脫位的程度超過椎體前后徑的1／2。2 屈曲一壓縮型：椎體前方的壓縮損傷可導(dǎo)致此類損傷(即受傷時(shí)頸部處于前曲狀態(tài)或頸椎處于極度屈曲狀態(tài))。前方壓縮可使后方結(jié)構(gòu)牽張受損，伴有后方結(jié)構(gòu)增寬，棘突間距離加大，通過X 光片了解前方壓縮的程度，可判斷后方韌帶結(jié)構(gòu)的損傷程度。一些學(xué)者認(rèn)為，前方壓縮>5O 9／6便可認(rèn)為頸椎不穩(wěn) 。3 壓縮一爆裂型：壓縮一爆裂型骨折在頸椎后方軸向骨折中并非常見類型，可包括簡單的貫穿椎體矢狀面的骨折，依據(jù)外力的大小及方向，也可呈現(xiàn)“淚滴樣骨折”。涉及到椎體后方的骨折和進(jìn)入椎管的骨塊常造成神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，而通過椎體后方的矢狀面骨折可能無神經(jīng)損傷。4 后伸損傷：脊柱或脊髓后伸損傷的患者常伴有脊柱關(guān)節(jié)僵硬(但年輕人一般不伴有脊柱關(guān)節(jié)僵硬)。受到高能量損傷的患者也可發(fā)生此類損傷。這類損傷可無影像學(xué)上的骨折，也可表現(xiàn)為后方椎板骨折伴隨前縱韌帶的撕裂和椎體的退行性病變1．3：頸椎骨折嚴(yán)重性評(píng)分（Cervical Spine Injury Severity Score）最近又有學(xué)者將形態(tài)學(xué)描述和頸椎不穩(wěn)的判定相結(jié)合推出了新的頸椎骨折分型：頸椎骨折嚴(yán)重性評(píng)分（Cervical Spine Injury Severity Score）。形態(tài)學(xué)描述：這種分型將頸椎分為四柱，分別為前柱、左側(cè)柱（left pillar）、右側(cè)柱（right pillar）、后方骨韌帶結(jié)構(gòu)復(fù)合體。前柱包括椎體、椎間盤、纖維環(huán)及前后縱韌帶。側(cè)柱包括椎弓根、關(guān)節(jié)突、側(cè)塊及關(guān)節(jié)囊。評(píng)分時(shí)左右側(cè)柱分開評(píng)分。后柱包括椎板、棘突、棘上韌帶、棘間韌帶、項(xiàng)韌帶和黃韌帶。同時(shí)對(duì)每一柱可能發(fā)生的骨折都作了具體的描述。穩(wěn)定性評(píng)分：頸椎骨折嚴(yán)重性評(píng)分。采用VAS對(duì)各柱骨及韌帶損傷的程度進(jìn)行評(píng)分。以CT矢狀位和水平位斷層為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。例如無移位的骨折為1分，而完全的韌帶撕裂或骨折移位大于5mm則為5分。各柱分別評(píng)定，總分0-20分。對(duì)于有多發(fā)頸椎骨折的患者取損傷最嚴(yán)重的節(jié)段進(jìn)行評(píng)分。研究發(fā)現(xiàn)這種分型方法簡單易行，且有較高的信度和效度，值得進(jìn)一步推廣。2：下頸椎骨折的治療原則對(duì)于下頸椎骨折治療的爭論主要有兩個(gè)方面，一是手術(shù)時(shí)機(jī)的問題，二是脫位/骨折脫位患者手術(shù)入路、手術(shù)方法的選擇問題。本節(jié)僅對(duì)上述兩點(diǎn)加以闡述。2．1：手術(shù)時(shí)機(jī)問題手術(shù)減壓的時(shí)機(jī)和效果問題一直以來存在較大的爭議。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，早期減壓可減輕繼發(fā)性脊髓損傷的程度，顯著提高脊髓損傷后神經(jīng)功能的恢復(fù)。但這一觀點(diǎn)在臨床實(shí)踐中一直存在較大爭議。Papadopoulos等對(duì)91例頸脊髓損傷患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在66例傷后9小時(shí)內(nèi)接受手術(shù)減壓的患者中有39例患者的神經(jīng)功能得到不同程度的恢復(fù)，而保守治療的25例患者中有6例患者的神經(jīng)功能得到恢復(fù)。兩者間有顯著性差異。La Rosa等對(duì)1966年至2000年的有關(guān)文獻(xiàn)作了回顧后發(fā)現(xiàn)，對(duì)于不完全脊髓損傷患者，與延遲減壓（超過24小時(shí)）和保守治療相比，早期減壓（傷后24小時(shí)內(nèi)）可獲得更好的神經(jīng)功能恢復(fù)。與此相反，也有一些學(xué)者對(duì)上述觀點(diǎn)提出置疑，認(rèn)為早期手術(shù)減壓并未對(duì)患者的神經(jīng)功能產(chǎn)生明顯的提高。除了神經(jīng)功能的恢復(fù)問題外，早期手術(shù)可能是否增加患者的并發(fā)癥也是爭論的焦點(diǎn)。頸脊髓損傷患者傷后出現(xiàn)的心肺系統(tǒng)功能的改變會(huì)增加麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。然而現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)使這種風(fēng)險(xiǎn)降到較低的水平。Waters等人通過對(duì)2204例患者的回顧研究發(fā)現(xiàn)，與保守治療相比，手術(shù)治療并未增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率。在一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)性研究中Vaccaro等人研究發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)和晚期手術(shù)的患者在術(shù)后ICU的滯留時(shí)間和住院康復(fù)治療時(shí)間上無顯著差異。但Mc Kinley等報(bào)導(dǎo)，和延遲手術(shù)相比，早期手術(shù)可縮短患者的住院時(shí)間，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，但并未對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)產(chǎn)生明顯的影響?？梢娪捎诟鞣N研究設(shè)計(jì)上的差異，對(duì)手術(shù)減壓的時(shí)機(jī)和效果問題是很難作出明確判斷的。目前加拿大Toronto大學(xué)和美國的Thomas Jefferson大學(xué)以及Spine Trauma Study Group正在開展一項(xiàng)多中心、前瞻性研究，探討早期減壓手術(shù)（傷后24內(nèi)）和晚期減壓手術(shù)（超過24小時(shí)）對(duì)脊髓損傷后功能恢復(fù)的影響。由于倫理方面的考慮，患者無法隨機(jī)分組。整個(gè)實(shí)驗(yàn)預(yù)計(jì)收治450名患者，目前正在進(jìn)行中。綜合上述觀點(diǎn)，目前對(duì)于脊髓損傷特別是頸脊髓損傷的手術(shù)減壓和手術(shù)效果問題還沒有一個(gè)明確的觀點(diǎn)。一般認(rèn)為，傷后24小時(shí)內(nèi)行減壓手術(shù)是相對(duì)安全的。對(duì)于脊髓損傷后神經(jīng)功能進(jìn)行性加重的患者也建議盡早手術(shù)治療。早期手術(shù)并未顯著增加脊髓損傷患者并發(fā)癥的發(fā)生率。2．2：頸椎脫位/骨折脫位患者手術(shù)入路的選擇問題雖然關(guān)于復(fù)位過程中神經(jīng)損傷加重的兵力也偶見報(bào)導(dǎo)，但對(duì)于下頸椎雙側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖的患者目前較為一致的觀點(diǎn)還是實(shí)現(xiàn)快速復(fù)位。但對(duì)于復(fù)位后是采取前路固定還是后路固定仍存在較大爭議。一般認(rèn)為，前路手術(shù)體位改變少，可減少因體位變動(dòng)造成的脊髓進(jìn)一步損傷；可進(jìn)行直接徹底的減壓；可恢復(fù)頸椎正常的椎間高度和生理曲度，且融合節(jié)段少，對(duì)頸椎活動(dòng)度影響較小。也有學(xué)者利用前路手術(shù)一次性實(shí)現(xiàn)復(fù)位和植骨融合兩個(gè)目的。并取得較好的效果。隨著脊柱內(nèi)固定器械的發(fā)展，頸椎椎弓根螺釘技術(shù)得到廣泛的應(yīng)用，特別是脊柱導(dǎo)航技術(shù)使頸椎弓根螺釘植入的安全性大大提高。生物力學(xué)結(jié)果顯示即使是頸椎三柱受累的患者椎弓根螺釘仍然能提供較好的生物力學(xué)強(qiáng)度。因此近年來復(fù)位后采取后路固定方法的報(bào)道日漸增多。對(duì)于難復(fù)性的脫位患者來說，后路手術(shù)可直接解除關(guān)節(jié)突的絞鎖，必要切除部分上關(guān)節(jié)突，實(shí)現(xiàn)直接復(fù)位。而對(duì)于骨折脫位的患者，關(guān)節(jié)突間的碎骨塊往往是影響閉合復(fù)位的因素，單純前路手術(shù)難以恢復(fù)頸椎的正常生理曲度。而通過后路手術(shù)則可以很容易的清除這些影響復(fù)位的因素。同時(shí)后路手術(shù)入路相對(duì)簡單，且不受氣管切開等因素的影響，相比前路手術(shù)具有一定的優(yōu)勢。2014年04月22日9211
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