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徐瑞榮主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 血液病科 概述：目前，急性白血病聯(lián)合化療的完全緩解率已達(dá)到60%～70%，治療后無病生存率已達(dá)25%～40%。但白血病復(fù)發(fā)仍是當(dāng)前白血病治療的主要障礙。白血病復(fù)發(fā)的根源主要是來自體內(nèi)殘留的白血病細(xì)胞。AL的微小殘留病(minimalresidualdisease,MRD)是指在AL經(jīng)誘導(dǎo)化療或骨髓移植治療后達(dá)到臨床和血液學(xué)的完全緩解(completeremission,CR),而體內(nèi)仍殘留微量白血病細(xì)胞的狀態(tài)。一般認(rèn)為AL患者就診時體內(nèi)白血病細(xì)胞總數(shù)約為10^12個,達(dá)到CR后,此時估計(jì)仍有近10^6~10^8個白血病細(xì)胞存在,這些微量殘留的白血病細(xì)胞的增殖和擴(kuò)散成為AL復(fù)發(fā)的根源。當(dāng)今，急性白血病微量殘留病的檢測和治療研究已成為國內(nèi)外的一個熱點(diǎn)。這一課題的提出和研究，標(biāo)志著白血病的研究已進(jìn)入一個新的階段，即白血病的治療，不僅是如何提高完全緩解率和延長患者的生存時間，還包括如何控制MRD，最終治愈白血病。病案舉隅：患者男，69歲，急性髓細(xì)胞白血病9月余，已進(jìn)行7周期化療，化療后骨髓抑制。2023-3-15日血常規(guī)：WBC?5.58×10^9/L，HGB?86g/L，PLT?30×10^9/L。流式細(xì)胞免疫熒光分析示原始細(xì)胞占有核細(xì)胞總數(shù)約為0.44%，該群細(xì)胞表達(dá)：CD34，CD13，CD33，CD117，HLA-DR，CD38；部分表達(dá)：CD56；不表達(dá)：CD10，CD11b，CD7，CD19。分子病理定量檢測示：AML1-ETO（RUNX1-RUNX1T1）陰性（-）。刻下：神疲乏力，納差，食欲不振，入睡困難，味覺減退，有糖尿病病史。處方：中藥半夏瀉心湯黃芩9g，陳皮9g，清半夏9g，黃連9g，甘草6g，紅參片9g，干姜6g，調(diào)知母10g，延胡索10g，川楝子10g，紫蘇梗10g，砂仁10g，炒酸棗仁20g，北沙參15g。膏方化巖方酒女貞子150g，墨旱蓮200g，白花蛇舌草300g，蒲公英200g，小薊300g，半枝蓮300g，重樓200g，鹽荔枝核300g，漏蘆200g，夏枯草300g?調(diào)紅景天300g，西洋參300g，靈芝300g，茯苓300g，蘆根300g，焦三仙150g，鹿角膠200g，木糖醇90g。建議與解釋：1.染色體t（8：21）（q22：q22）重排導(dǎo)致AML1-ETO基因融合，是急性髓系白血病中常見的異常改變之一，若檢測到AML1-ETO基因融合，不論骨髓中原始細(xì)胞多少均可診斷為AML。2.伴AML1-ETO基因重排而無CD56表達(dá)或c-KIT等基因突變的AML患者對化療反應(yīng)較好，完全緩解率高，鞏固治療期間使用大劑量阿糖胞苷后無病生存期長。拓展：MRD的中醫(yī)治療中醫(yī)學(xué)中并無微小殘留病的記載，根據(jù)癥狀及體征應(yīng)歸為“虛勞”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。MRD狀態(tài)下，機(jī)體各個臟腑的功能、氣血陰陽均受到影響而失調(diào)，而表現(xiàn)為各種以虛為主的癥狀和體征，故現(xiàn)多認(rèn)為MRD階段機(jī)體的邪氣相對不著，而正氣由于放化療及邪毒的損傷而更加虛衰，處于“正虛邪戀”的狀態(tài)，氣陰兩虛，余邪留伏，當(dāng)余毒積蓄到一定程度時而至疾病復(fù)發(fā)。中醫(yī)應(yīng)以扶正祛邪為基本治療原則，治以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎健脾、清熱解毒。面對MRD的治療，中醫(yī)藥調(diào)整機(jī)體狀態(tài)屬于積極主動治療，其目標(biāo)主要是患者整體，而不只是白血病細(xì)胞。相對于西醫(yī)治療白血病主要靠藥物殺傷白血病細(xì)胞來說，中醫(yī)藥的優(yōu)勢和特色已愈來愈明顯和突出。2023年04月25日
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徐瑞榮主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 血液病科 急性髓細(xì)胞性白血病(AML)是一類造血干、祖細(xì)胞來源的惡性克隆性疾病。發(fā)病機(jī)制是骨髓中異常的原始細(xì)胞及偏原始的幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并抑制正常造血功能，浸潤肝、脾、淋巴結(jié)、皮膚黏膜等器官。臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為貧血、出血、感染和髓外組織器官浸潤等征象，病情進(jìn)展迅速，自然病程僅數(shù)周至數(shù)月。AML年發(fā)病率約3.6/10萬，AML約占急性白血病的70%，男性稍多于女性。診斷方面，WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)血或骨髓原始粒（或單核）細(xì)胞≥20%，可診斷為AML。(2)當(dāng)患者被證實(shí)有克隆性重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常t(8;21)(g22;q22)、iv(16(pl3;q22)或t(16;16)(pl3;q22)以及t(15;17)(q22;q12)時，即使原始細(xì)胞<20%，也應(yīng)診斷為AML。(3)伴有多細(xì)胞系病態(tài)造血的AML及治療相關(guān)性AML和MDS,分別單獨(dú)劃分為獨(dú)立亞類。AML的FAB分型:1.M0(急性髓系白血病微分化型)骨髓原始細(xì)胞胞質(zhì)透亮或中度嗜堿性，無嗜天青顆粒及Aur小體，核仁明顯；原始細(xì)胞POX和SB染色陽性率<5%（陰性）；但免疫表型CD33及CDI3髓系標(biāo)志陽性，淋系抗原陰性，但可有CD7、TdT表達(dá)；免疫電鏡MPO陽性。2.M1(急性粒細(xì)胞白血病未分化型)骨髓原始粒細(xì)胞(I型+Ⅱ型)≥90%（非紅系分類，NEC),原始細(xì)胞POX和SB染色陽性率≥5%（陽性）；早幼粒以下各階段粒細(xì)胞<10%。3.M2(急性粒細(xì)胞白血病部分分化型)骨髓原始粒細(xì)胞(I型+Ⅱ型)占30%~89%(NEC),早幼粒以下至中性分葉核粒細(xì)胞>10%，單核細(xì)胞<20%。4.M3(急性早幼粒細(xì)胞白血病)骨髓中以異常的多顆粒早幼粒細(xì)胞為主，>20%(NEC),多數(shù)>50%，細(xì)胞形態(tài)較為一致，原始粒細(xì)胞和中幼粒以下各階段細(xì)胞均較少；其胞核大小不一，胞質(zhì)內(nèi)有大量嗜苯胺藍(lán)顆粒。分為兩個亞型：M3為粗顆粒型；M3b為細(xì)顆粒型。5.M4(急性粒-單核細(xì)胞白血病)有以下多種情況：(1)骨髓原始細(xì)胞>30%(NEC),原粒細(xì)胞加早幼粒細(xì)胞、中性中幼粒細(xì)胞及其他中性粒細(xì)胞占30%~79%，原、幼及成熟單核細(xì)胞>20%。(2)骨髓象類似M2,但骨髓原、幼及成熟單核細(xì)胞>20%，或外周血中原、幼及成熟單核細(xì)胞≥5×10°/L,或血清溶菌酶超過正常[(11.5±4)mg/L]3倍，或尿溶菌酶超過正常(2.5mg/L)3倍。(3)M4Eo(急性粒單核細(xì)胞白血病伴嗜酸性粒細(xì)胞增多)：除具有上述M4各型特點(diǎn)外，骨髓嗜酸性粒細(xì)胞>5%(NEC)。6.M5(急性單核細(xì)胞白血病)分為兩個亞型。(1)M5a(未分化型)：骨髓原始單核細(xì)胞≥80%(NEC)。(2)M5b(部分分化型)：骨髓原始單核細(xì)胞<80%(NEC),其余為幼稚及成熟單核細(xì)胞等。7.M6(急性紅白血病)骨髓原始粒細(xì)胞≥30%(NEC),有核紅細(xì)胞≥50%(ANC)。8.M7(急性巨核細(xì)胞白血病)骨髓原始巨核細(xì)胞≥30%，如原始細(xì)胞形態(tài)不能確認(rèn)，應(yīng)做CD41、CD61單抗檢查；如因骨髓纖維化而骨髓干抽，需行骨髓活檢及免疫化學(xué)染色證實(shí)有原始巨核細(xì)胞增多。治療方面，第一階段主要是誘導(dǎo)緩解治療，通過蒽環(huán)類化療藥物進(jìn)行化學(xué)治療，目標(biāo)是使患者迅速獲得完全緩解。第二階段是緩解后治療，主要方法是化學(xué)治療和造血干細(xì)胞移植。常規(guī)化療藥物不易滲透的位置，需要通過鞘內(nèi)化療，或者放療等清楚這些部位的白細(xì)胞。臨床上也可采用中西醫(yī)結(jié)合的策略治療該冰，中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療有助于減輕西藥的不良反應(yīng)、減少西藥的給藥劑量、縮短治療療程等，具有較大的優(yōu)勢?！静v】患者，男，48歲，因發(fā)熱乏力于聊城市人民醫(yī)院醫(yī)院就診，醫(yī)院血常規(guī)：WBC1.27109/L,Neut:0.34109/L,Hb63g/L,PL49109/L,CRP104.98mg/L。聊城市人民醫(yī)院骨髓常規(guī)：考慮急性髓系白血病(AML-M2)。后于省立醫(yī)院就診，后查白血病免疫分型：異常髓系原始細(xì)胞占有核細(xì)胞18.97%，表達(dá)HLA-DR、CD38、CD117、CD13、CD33、CD34,部分表達(dá)CD36、CD11b、cMP0、CD64、CD15,不表達(dá)CD56、CD9、CD14、CD19、cCD79a、cCD3、CD7、CD5、CD10、CD20、CD42a。幼稚單核細(xì)胞占有核細(xì)胞8.48%粒細(xì)胞占有核細(xì)胞28.26%。符合急性髓系白血病免疫表型。被診斷為急性白血?。╩4型），給予維奈克拉和阿扎胞苷聯(lián)合治療。為求中西醫(yī)治療，來我院就診。WBC:3.59×10^9/L、RBC:2.8×10^12/L、HGB:90g/L、PLT:323×10^9/L中藥:蒲公英30、甘草6、小薊30、半枝蓮30、蛇舌草30、天冬15、麥冬15、茯苓15、白術(shù)15、黨參30、黃芪30、重樓9、焦山楂9、高良姜6、莪術(shù)9、內(nèi)金9、元胡9、川楝子9、枸杞30、茵陳15、小茴香9。膏方:甘草60、砂仁30、白芍200、麥芽60、谷芽60、山慈菇150、蜂房150、炒僵蠶200、醋雞內(nèi)金100、麥冬150、天冬150、連翹100、女貞子150、墨旱蓮200、蛇舌草300、蒲公英200、小薊300、半枝蓮300、重樓200、荔枝核300、漏蘆200、夏枯草200、龜板膠200、木糖醇90。患者中年男性，行相關(guān)檢查并排除其他疾病，后確診為急性髓系白血?。∕4），給予中藥治療。治療以清熱益氣養(yǎng)陰、化痰散結(jié)為治療原則。蒲公英、山慈菇、蛇舌草、半枝蓮、重樓、川楝子、漏蘆清熱解毒，甘草、白術(shù)、黨參、茯苓、黃芪補(bǔ)氣健脾，山楂、內(nèi)金、麥芽、谷芽健脾開胃，枸杞、麥冬、天冬、白芍、女貞子、墨旱蓮龜板膠養(yǎng)陰生津，小薊涼血止血，砂仁、茵陳祛濕、莪術(shù)、元胡活血化瘀、荔枝核行氣散結(jié)。中藥跟膏方整體調(diào)理，以期達(dá)到改善生活質(zhì)量、改善血象，控制疾病進(jìn)展的目的。2022年07月02日5677
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閆金松主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 血液科 本文主要目的是對60歲以下的急性粒細(xì)胞白血病的危險(xiǎn)度分層進(jìn)行科普。急性粒細(xì)胞白血?。ˋcute myeloid leukemia,AML），又稱作急性髓細(xì)胞白血病，通常簡寫做“AML”。一、為什么做AML的危險(xiǎn)度分層？除了AML-M3型的急性早幼粒細(xì)胞白血病外，目前急性粒細(xì)胞白血病（AML）治療手段主要是化學(xué)治療（化療）與造血干細(xì)胞移植，部分AML具有特異性的靶向藥物。作為一類疾病來講，AML具有很大的異質(zhì)性（差異性），這也就是老百姓常說的：不同的AML患者，又存在個體之間的差別。如果能夠預(yù)先判斷一位AML患者的危險(xiǎn)度高低（換句話說，AML“惡性度”的高低），那么對于AML病人的治療方案選擇、療效及預(yù)后的推測，就有了根據(jù)。因此，對于AML患者來說，第一步是確診AML，第二步的關(guān)鍵步驟就是：AML的危險(xiǎn)度分層，換句話說，對AML患者的“惡性度高低”進(jìn)行區(qū)分和預(yù)先判斷。二、AML危險(xiǎn)度分層主要依據(jù)什么？危險(xiǎn)度分層主要根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)水平上的異常，對AML的危險(xiǎn)度進(jìn)行分層。其依據(jù)是染色體水平、DNA基因水平的變化。附上歐洲血液病網(wǎng)（ELN）對AML危險(xiǎn)度的分層（2017）。AML危險(xiǎn)度分層：（一）預(yù)后良好組：t(8:21)(q22;q22.1)/RUNX1-RUNX1T1,即AML1/ETO融合基因inv(16)(p13.1q22),t(16:16)(p13.1;q22)/CBFB-MYH11融合基因NMP1突變并且FLT3-ITD陰性或低負(fù)荷突變CEBPalpha 雙等位基因突變（二）預(yù)后中等組：NMP1突變并且FLT3-ITD陽性或高負(fù)荷突變NMP1野生型并且FLT3-ITD陰性或低負(fù)荷突變（不伴有其他不良預(yù)后遺傳學(xué)異常）t(9:11)(p21.3;q23.3)/MLLT3-KMT2A其他非預(yù)后良好或預(yù)后不良細(xì)胞遺傳學(xué)異常（三）預(yù)后不良組：t(6;9)（篇3；其4.1）/DEK-NUP214t(V;11Q23.3)/KMT2A重排t(9;22)(q34;q11.2)/BCR-ABLInv(3)(q21.3q26.2),t(3;3)(q21.3;126.2),GATA2、MECOM(EV11)-5/del(5q)、-7、-17/abn(17p)復(fù)雜核型、單體核型NPM1野生型且FLT3-ITD 高負(fù)荷突變RUNX1突變ASXL1突變TP53突變?nèi)ML危險(xiǎn)度分層有助于選擇治療方案及判斷預(yù)后一般來說，預(yù)后良好組的AML患者推薦高劑量阿糖胞苷化療（3-4個周期），可以序貫自體造血干細(xì)胞移植。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，長期無病生存率可達(dá)50-60%。預(yù)后中等組的患者也推薦使用高劑量阿糖胞苷化療，序貫自體造血干細(xì)胞移植；如果有HLA相合同胞供體或者非血緣HLA相合供體，建議可以行異基因造血干細(xì)胞移植，可以顯著提高治療療效。預(yù)后不良組的患者，建議行異基因造血干細(xì)胞移植治療，化療對于改組的患者療效不佳。因此,對于AML患者的診斷治療，首先在確診的基礎(chǔ)上，進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，將患者分為預(yù)后良好組、預(yù)后中等組、預(yù)后不良組，然后根據(jù)危險(xiǎn)度分層有目的、有根據(jù)的選擇治療方案，以便于在最短的時間內(nèi)，達(dá)到最佳的治療效果2019年11月16日4292
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