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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 近日，第76屆美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會（AAN2024）年會在科羅拉多州丹佛召開。來自哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬麻省總醫(yī)院的ChristopherD.Stephen博士在會議中，通過結(jié)合視頻展示的方式，系統(tǒng)生動地闡述了肌張力障礙（dystonia）的診斷、臨床表型及病因，下面我們一起來學(xué)習(xí)一下。一肌張力障礙的定義及流行病學(xué)肌張力障礙是一種以持續(xù)性或間歇性肌肉收縮導(dǎo)致重復(fù)運動和/或姿勢異常為特征的運動障礙。肌張力障礙性運動通常具有模式化的扭轉(zhuǎn)型，可伴有震顫，常由隨意運動引發(fā)或加重，且和肌肉興奮的泛化相關(guān)。肌張力障礙可單獨存在，亦可與其他運動障礙疾病表型及神經(jīng)系統(tǒng)疾病特征同時存在，是第三大常見的運動障礙。肌張力障礙多數(shù)情況下持續(xù)存在，亦可為任務(wù)特異性、陣發(fā)性及日間性。因目前尚無可靠的輔助診斷手段，肌張力障礙的診斷仍存在巨大的挑戰(zhàn)。肌張力障礙是一組不同的疾病，臨床異質(zhì)性大，患病率亦各異，其中累及身體單個部位的原發(fā)性局灶型肌張力障礙（以頸肌張力障礙最常見）比全身型肌張力障礙更為常見，其患病率為16.4/100,000。肌張力障礙的患病率隨著年齡增長而增加，女性高于男性（尤其是局灶型和節(jié)段型肌張力障礙），且有種族、民族和地理差異。肌張力障礙的分類主要依據(jù)臨床特征和病因?qū)W兩個維度，臨床特征包括發(fā)病年齡、身體分布、時間模式和伴隨特征（合并其他運動障礙或神經(jīng)體征）；病因?qū)W包括神經(jīng)系統(tǒng)病理和遺傳。ChristopherD.Stephen博士在大會上主要根據(jù)累及部位及基因遺傳兩個特征，結(jié)合視頻展示的方式，對各種肌張力障礙的病因、臨床表型及診斷進(jìn)行了如下詳細(xì)闡述。二局灶型肌張力障礙及臨床特征頸肌張力障礙（Cervicaldystonia）曾稱為“痙攣性斜頸”，是最常見的特發(fā)性肌張力障礙，常中年發(fā)病，多以頸部疼痛起病。該病可累及頸部的深、淺肌肉，但以胸鎖乳突肌、斜方肌及頸夾肌的收縮最常見，患者可能表現(xiàn)為異常的頭部水平旋轉(zhuǎn)（斜頸）、頸部側(cè)傾、頭部前屈（垂頸）、頭部后伸（頸后傾）或組合癥狀。30-60%患者伴有頭部震顫，25%患者可伴有手部震顫（可模擬特發(fā)性震顫），通常有存在某種感覺詭計可緩解癥狀。圖1.多種頸肌張力障礙示意圖（Reichel,Dystonia–TheManyFacets.2021）眼瞼痙攣（Blepharospasm）好發(fā)于40-60歲人群，女性多見，累及眼輪匝肌和其他眼周肌肉（含降眉間肌和皺眉?。?，表現(xiàn)為眼輪匝肌和其他眼周肌肉的不自主收縮，導(dǎo)致間歇或持久性不自主瞬目，通常表現(xiàn)為雙側(cè)、同步對稱，但也可不對稱。在注視、強光及緊張焦慮時加重?？捎虚L期性痙攣和功能性失明，可與下面部痙攣同時存在時（Meige綜合征）?？?下頜肌張力障礙（Oromandibulardystonia）表現(xiàn)為不自主噘嘴、伸舌、縮唇、咬牙等面部古怪表情，可伴有張口困難；嚴(yán)重者可咬舌，影響咀嚼進(jìn)食，引起下頜脫臼或牙齒磨損等?？稍谔囟ㄈ蝿?wù)（如雕刻、祈禱等）下出現(xiàn)，在咀嚼、說話時加重，1/3患者有感覺詭計。喉肌張力障礙（Laryngealdystonia）曾稱為“痙攣性發(fā)音障礙”，是一種累及喉部發(fā)音肌群（喉內(nèi)肌和喉外?。┑奶囟ㄈ蝿?wù)型局灶型肌張力障礙，以不規(guī)則、不自主的斷音為特征，可表現(xiàn)為發(fā)聲中斷、聲音嘶啞、音量降低，罕見喘息樣聲音。微笑、哭、吹口哨不受影響。30%患者伴有震顫。上肢肌張力障礙（Upperlimbdystonia）手寫痙攣（Writer’scramp）為最常見的任務(wù)特異性手肌張力障礙，男性多于女性。該病由書寫動作誘發(fā)，可出現(xiàn)于重復(fù)或過度使用手時，而做其他動作時正常，表現(xiàn)為書寫時手部異常姿勢（屈腕、伸腕、手指伸展等）、動作不協(xié)調(diào)，書寫困難。其他類型的上肢任務(wù)特異性肌張力障礙包括音樂家肌張力障礙、打字員肌張力障礙和高爾夫球員肌張力障礙。其中音樂家肌張力障礙可見于1-2%專業(yè)音樂家，以管弦樂和鋼琴專業(yè)演奏者更為常見，主要表現(xiàn)為無名指和小指的肌張力障礙（手指屈曲多于手指伸展）。下肢肌張力障礙（Lowerlimbdystonia）是一種不常見的原發(fā)性肌張力障礙，常見于帕金森病患者，主要表現(xiàn)為關(guān)期肌張力障礙。下肢也是兒童發(fā)作性全身性肌張力障礙的常見發(fā)病部位。跑步者肌張力障礙為下肢任務(wù)特異性肌張力障礙，傾向于認(rèn)為與下肢的過度使用相關(guān)，主要表現(xiàn)為足跖曲和內(nèi)翻。值得注意的是，下肢肌張力障礙的表型和嚴(yán)重程度在光腳和穿鞋時有所不同，通常在光腳時肌張力障礙會減輕甚至完全消失，穿鞋時肌張力障礙會更嚴(yán)重，因此需要分別在穿鞋和光腳時對患者進(jìn)行評估。三遺傳性肌張力障礙綜合征（Geneticdystoniasyndromes）基因檢測對遺傳性肌張力障礙的診斷至關(guān)重要，不僅有助于明確診斷，也可幫助判斷患者疾病進(jìn)展與預(yù)后，甚至可能有針對發(fā)病機制的治療方法，同時可幫助患者判斷腦深部電刺激（deepbrainstimulation，DBS）治療效果。臨床實踐中，需要對可能有遺傳因素的肌張力障礙患者進(jìn)行家族遺傳史的詢問，并告知患者行基因檢測的重要性和必要性?？筛鶕?jù)患者的實際情況，選擇特定的基因panel、二代測序、全外顯子組測序或全基因組測序等進(jìn)行基因篩查。此外，實驗室檢查（血清銅藍(lán)蛋白和銅水平、24小時尿銅排泄量、腦脊液多巴胺代謝通路神經(jīng)遞質(zhì)等）和神經(jīng)影像學(xué)檢查（脊髓和/或腦MRI、多巴胺轉(zhuǎn)運體成像等）對遺傳性肌張力障礙綜合征的病因評估及診斷亦不可或缺。??會議報告上，ChristopherD.Stephen博士將遺傳性肌張力障礙分為四大類（圖2）：單純持續(xù)型、復(fù)合持續(xù)型、發(fā)作型和復(fù)雜型（伴隨有其他復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)或是多系統(tǒng)特征）。圖2.四大類遺傳性肌張力障礙的常見基因、遺傳方式及臨床表型早發(fā)單純型肌張力障礙（Early-onsetisolateddystonia）大多數(shù)早發(fā)單純型肌張力障礙為常染色體顯性遺傳，常見的遺傳綜合征有DYT-TOR1A（DYT1）肌張力障礙、DYT-THAP1（DYT6）肌張力障礙、DYT-KMT2B肌張力障礙，分別詳述如下。?DYT-TOR1A（DYT1）肌張力障礙Torsin家族1成員A（TOR1A）是首個被發(fā)現(xiàn)的肌張力障礙致病基因（DYT-TOR1A，先前的基因符號為DYT1），位于染色體9q34上，編碼TorsinA蛋白（一種ATP結(jié)合蛋白）。TOR1A基因突變外顯率30%，呈常染色體顯性遺傳，引起的DYT-TOR1A（DYT1）肌張力障礙是最常見的早發(fā)全身型肌張力障礙，更多見于德系猶太人。DYT-TOR1A肌張力障礙常在兒童期發(fā)病，多從雙下肢開始，然后累及上肢，隨后常逐漸發(fā)展成全身型肌張力障礙，但也有30%的患者肌張力障礙始終為局灶型，常表現(xiàn)為書寫痙攣。DBS治療DYT-TOR1A（DYT1）肌張力障礙療效佳。???DYT-THAP1（DYT6）肌張力障礙位于8號染色體上的THAP結(jié)構(gòu)域1（DYT-THAP1，先前的基因符號為DYT6）基因突變呈常染色體顯性遺傳，外顯率為48%，常導(dǎo)致早發(fā)單純型肌張力障礙。DYT-THAP1肌張力障礙以顱頸肌張力障礙多見，可累及雙上肢，可表現(xiàn)為書寫痙攣，隨后可能發(fā)展為全身型肌張力障礙，DBS治療效果好。?DYT-KMT2B肌張力障礙由賴氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶2B（KMT2B）基因的致病變異導(dǎo)致的肌張力障礙，為常染色體顯性遺傳，高達(dá)84%為新發(fā)突變，故通常無家族史，其外顯率約為6%。DYT-KMT2B肌張力障礙是一種肢體起病的兒童期肌張力障礙，隨后會發(fā)展至全身，約占早發(fā)全身型肌張力障礙的10%。DYT-KMT2B肌張力障礙也可以表現(xiàn)為復(fù)合型和復(fù)雜性肌張力障礙，可合并有生長發(fā)育遲滯、眼球活動異常、小頭畸形、身材矮小、特殊外貌（長臉、球形鼻尖）、肌陣攣和癲癇。在影像學(xué)表現(xiàn)上DYT-KMT2B肌張力障礙有一定的特征，比如說在磁敏感加權(quán)成像上呈現(xiàn)出雙側(cè)對稱的蒼白球和殼核低信號。因為對DBS治療反應(yīng)佳，因此對DYT-KMT2B肌張力障礙的識別與診斷非常重要。復(fù)合型肌張力障礙：肌陣攣-肌張力障礙（Combineddystonia:myoclonus-dystonia）肌陣攣-肌張力障礙是一種常染色體顯性遺傳性運動障礙，絕大部分由SGCE突變造成，少數(shù)由KCTD17突變造成，常為兒童期發(fā)病，其特征為全身性肌陣攣，尤其是頭部和手臂。肌張力障礙可能為輕度，常為頸肌張力障礙和手寫痙攣。肌陣攣對酒精反應(yīng)良好，故會導(dǎo)致患者有酒精依賴性。肌陣攣-肌張力障礙常與相當(dāng)多的神經(jīng)精神癥狀有關(guān)，如注意缺陷多動障礙、強迫癥、抑郁和焦慮，在臨床實踐中需要注意識別這些表型。肌陣攣-肌張力障礙對DBS治療反應(yīng)佳。復(fù)合型肌張力障礙：肌張力障礙-帕金森綜合征（Combineddystonia:Parkinsonism）?多巴反應(yīng)性肌張力障礙（Dopa-responsivedystonia，DRD）由參與多巴胺代謝通路上相關(guān)酶基因突變引起，通常為常染色體顯性遺傳，罕見隱性遺傳。DRD最常見的致病基因為三磷酸鳥苷環(huán)化水解酶1（GCH1），其他基因突變罕見，但其表型更為嚴(yán)重。DRD的典型表現(xiàn)為兒童早期發(fā)病的全身型肌張力障礙，起病初期常表現(xiàn)為足部肌張力障礙，并逐漸向近端發(fā)展。帕金森癥（運動遲緩和肌強直）可能在發(fā)病時出現(xiàn)，也可在疾病未治療情況下于病程期間發(fā)生。臨床實踐中若是遇到家族性腦癱，伴有真性肌張力障礙，應(yīng)該警惕DRD。DRD的臨床特點是患者對低劑量（有時低至100mg）的左旋多巴即反應(yīng)持續(xù)而顯著。左旋多巴對DRD是病因治療，但也常導(dǎo)致患者發(fā)生異動。在某些情況下，腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)（如四氫生物蝶呤、新蝶呤）的實驗室檢查可能有助于DRD診斷。?X-連鎖的肌張力障礙-帕金森綜合征（DYT-TAF1）X-連鎖的肌張力障礙-帕金森綜合征（DYT-TAF1）呈X連鎖隱性遺傳，由位于染色體Xq13.1的TATA盒結(jié)合蛋白相關(guān)因子1（TAF1）基因內(nèi)含子SVA六核苷酸重復(fù)擴增突變導(dǎo)致，主要見于20-40歲的菲律賓（尤其是班乃島）男性。X-連鎖的肌張力障礙-帕金森綜合征臨床表型譜廣，主要以軀干、頸或下頜肌張力障礙起病，并隨著病程發(fā)展為全身肌張力障礙，隨后出現(xiàn)顯著的帕金森綜合征，可有凍結(jié)步態(tài)，也可表現(xiàn)為單純的帕金森癥，罕見舞蹈癥及肌陣攣。在疾病晚期階段，帕金森綜合征是該病的關(guān)鍵特征。女性攜帶者也可出現(xiàn)這些表型。DBS治療可緩解患者癥狀。???快發(fā)病性肌張力障礙-帕金森綜合征（DYT-ATP1A3）由編碼Na+/K+‐ATP酶膜結(jié)合轉(zhuǎn)運蛋白α3亞基的ATP1A3基因突變所致，該基因突變不完全外顯，常見新發(fā)突變，呈常染色體顯性遺傳。ATP1A3基因突變的表型譜包括快發(fā)病性肌張力障礙-帕金森綜合征、兒童交替性偏癱、CAPOS綜合征（小腦共濟失調(diào)-無反射-高弓足-視神經(jīng)萎縮-感音神經(jīng)性耳聾）。快發(fā)病性肌張力障礙-帕金森綜合征通?？焖倨鸩?，常見的誘因有身體過度勞累、情緒緊張、飲酒、分娩、發(fā)燒，主要表現(xiàn)為肌張力障礙、帕金森綜合征、舞蹈癥、顯著構(gòu)音障礙和吞咽困難在數(shù)小時至數(shù)周內(nèi)發(fā)生和進(jìn)展，也可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和認(rèn)知功能損害，病程有一定的波動性。多巴胺能藥物和DBS治療對該綜合征的效果不佳。發(fā)作性運動障礙伴肌張力障礙肌張力障礙的幾種罕見遺傳類型的特點為自發(fā)性或誘發(fā)性運動障礙伴肌張力障礙，主要包括發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙（paroxysmalkinesigenicdyskinesia，PKD）、發(fā)作性非運動誘發(fā)性運動障礙（paroxysmalnonkinesigenicdyskinesia，PNKD）、發(fā)作性過度運動誘發(fā)性運動障礙（paroxysmalexertion-induceddyskinesia，PED）和夜間陣發(fā)性運動障礙（paroxysmalhypnogenicdyskinesia，PHD）。PKD、PNKD、PED和PHD的遺傳方式、發(fā)病性別差異、發(fā)病年齡、臨床表型特征及運動障礙形式、誘發(fā)因素、發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作頻率、致病基因及治療特點詳見圖3。??圖3.發(fā)作性運動障礙的臨床與遺傳特征（Waln，NeurolClin，2015）四類似肌張力障礙的疾病假性肌張力障礙（Pseudodystonia）假性肌張力障礙可用于描述異常姿勢、重復(fù)運動或兩者兼有，影像學(xué)、實驗室或電生理檢查結(jié)果可為其臨床癥狀提供明確的病因。假性肌張力障礙可分為肌肉骨骼系統(tǒng)的非神經(jīng)系統(tǒng)疾病、感覺通路疾病、運動通路疾病和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的代償性姿勢異常。在受累身體部位有相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)是診斷假性肌張力障礙的關(guān)鍵，其他支持特征有：固定姿勢的存在、無感覺詭計、閉眼時癥狀不加重、急性發(fā)作模式和劇烈疼痛。功能性肌張力障礙（Functionaldystonia）是一種常見的肌張力障礙“模擬者”，亦是僅次于功能性震顫的第二大常見功能性運動障礙疾病，其診斷具有挑戰(zhàn)性和爭議性。功能性肌張力障礙可能為局灶型或全身型，其特點包括：突然發(fā)生、表型多變、動作前后表現(xiàn)不一致、沒有肌張力障礙的典型特征（例如隨姿勢或活動而變化）、發(fā)作性常見，臨床實踐中需要注意隨訪患者表型變化。功能性肌張力障礙患者安慰劑效應(yīng)佳，總體預(yù)后欠佳。??總結(jié)肌張力障礙是一種復(fù)雜且致殘的第三大常見的運動障礙，臨床表型和基因遺傳異質(zhì)性大。盡管肌張力障礙病因?qū)W相關(guān)研究取得了巨大進(jìn)展，其臨床診斷仍面臨巨大挑戰(zhàn)。目前肌張力障礙的分類相對能更能精確地反應(yīng)其臨床特征及病因。為了更好的制定肌張力障礙患者臨床管理方案，臨床實踐中對類似肌張力障礙的疾?。ㄈ缂傩约埩φ系K、功能性肌張力障礙等）的識別至關(guān)重要。2024年05月03日
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 肌張力障礙診斷中國專家共識https://mp.weixin.qq.com/s/p-_eMgYuxS2pT7sCh1mPOQ1911年Oppenheim首次提出“變形性肌張力障礙”的概念。1984年，由“肌張力障礙醫(yī)學(xué)研究基金會”提出了第一個共識定義：肌張力障礙是“一種不自主、持續(xù)性肌肉收縮引起扭曲、重復(fù)運動或姿勢異常的綜合征”。隨著時間的推移，早期定義和分類逐漸出現(xiàn)局限性。近年來，肌張力障礙定義和分類逐步得到更新，并被廣泛接受。2013年國際運動障礙協(xié)會（MDS）將肌張力定義為：一種以持續(xù)或間斷性肌肉收縮引起的異常（通常是重復(fù)的）運動和/或姿勢為特征的運動障礙。一般為模式化的扭曲動作，可呈震顫樣。常由隨意運動誘發(fā)或加重，伴有肌肉活動過溢。簡而言之：過度的肌肉收縮導(dǎo)致的反復(fù)異常運動和/或姿勢。肌張力障礙是一種復(fù)雜的運動障礙，根據(jù)運動障礙形式不同，結(jié)合以上定義，分為相位性肌張力障礙（phasicdystonia）和強直性肌張力障礙（tonicdystonia）。兩種障礙形式常在同一個患者中共存，多以一種特征為主的混合表現(xiàn)。Phasic：反復(fù)扭動的狀態(tài)；tonic：嚴(yán)重扭轉(zhuǎn)、已固定不動的狀態(tài)。如：痙攣性斜頸早期，頭部不停地擺動，隨病程延長，逐步固定地扭向一個方向。定義肌張力障礙是一種運動障礙，其特征是持續(xù)性或間歇性肌肉收縮引起的異常運動和（或）姿勢，常重復(fù)出現(xiàn)。肌張力障礙性運動一般為模式化的扭曲動作，可以呈震顫樣。肌張力障礙常因隨意動作誘發(fā)或加重，伴有肌肉興奮的泛化?！凹埩φ系K”可用于描述一種具有獨特表現(xiàn)的不自主運動，與震顫、舞蹈、抽動、肌陣攣等類同；也可用于命名一種獨立的疾病或綜合征，其中肌張力障礙癥狀是唯一或主要的臨床表現(xiàn)，肌張力障礙是神經(jīng)系統(tǒng)運動增多類疾病的常見類型。肌張力障礙?？梢杂^察到的現(xiàn)象：緩解技巧/感覺詭計(alleviatingmaneuvers/sensorytricks/gestesantagonistes)：可短暫減輕異常姿勢和不自主運動嚴(yán)重程度的主動性動作（不是對當(dāng)前運動的強烈對抗），常通過對疾病累及身體部位或鄰近部位施加包括輕度觸覺在內(nèi)的刺激，改善癥狀。感覺詭計是局限型肌張力障礙的經(jīng)典臨床特征，尤其常見于頸部肌張力障礙(cervicaldystonia，CD)，也存在于其他局限型肌張力障礙如眼瞼痙攣(blepharospasm，BSP)、下頜肌張力障礙(oromandibulardystonia，OMD)，書寫痙攣(writer’scramp，WC)。感覺詭計的臨床表現(xiàn)多種多樣，同一患者可同時具有不同形式的詭計動作，且不同的詭計動作對癥狀改善程度有差異。如meige（梅杰）綜合征患者在講話、打哈欠、咀嚼、吹口哨、唱歌、向下看、敲打頸后，摸眶周時，臨床癥狀可以明顯緩解，甚至完全緩解。摸面頰，唇，腦后時癥狀也會戲劇性減輕。鏡像肌張力障礙（mirrordystonia）：一種對側(cè)運動誘發(fā)的單側(cè)肢體的姿勢或運動，與肌張力障礙的特征相同或類似，常見于受累較嚴(yán)重的一側(cè)肢體。泛化（overflow）：常在肌張力障礙性運動的高峰出現(xiàn)，在鄰近的身體區(qū)域較正常運動范圍擴大的肌肉興奮。動作特異性（action-specific）：僅在特定活動或執(zhí)行特定任務(wù)時出現(xiàn)肌張力障礙，例如某些職業(yè)（如書寫痙攣、音樂家痙攣）或運動，以局灶型肌張力障礙多見。零點（nullpoint）：異常的肌張力障礙性姿勢在不刻意糾正下充分展現(xiàn)的身體位置，此處肌張力障礙性運動往往減輕。肌張力障礙性震顫（dystonictremor）：一種自發(fā)的振蕩性、節(jié)律性運動，常不恒定，由肌張力障礙性肌肉收縮導(dǎo)致，試圖維持正常姿勢時常加重。在"零點"時，肌張力障礙性震顫往往減輕。肌張力障礙性震顫有時可能需要與原發(fā)性震顫相鑒別。病因大多數(shù)是特發(fā)性（原發(fā)性），難以找到病因。獲得性肌張力障礙病因：藥物、毒素、丘腦或基底節(jié)腫瘤、出血或缺血損傷、感染、炎癥和圍產(chǎn)期缺氧缺血性損傷等。也有許多遺傳原因：大多數(shù)為常染色體顯性遺傳，TOR1A（DYT1）或THAP1（DYT6）突變引起早發(fā)性全身性肌張力障礙；DYT5a-GCH1突變引發(fā)多巴反應(yīng)性肌張力障礙（Segawa病、DRD）；也有常染色體隱性遺傳：X連鎖肌張力障礙-帕金森綜合征（Lubag肌張力障礙、DYT3-TAF1），常染色體隱形變異型DRD（DYT5b-th）。獲得確切病因診斷可能是一項挑戰(zhàn)，但是，病因診斷很重要，其中一些有非常特異性的治療方法。臨床特點肌張力障礙多以異常的表情姿勢和不自主的變換動作而引人注目。肌張力障礙所累及肌肉的范圍和肌肉收縮強度變化很大，因而臨床表現(xiàn)各異。但某些臨床特點有助于肌張力障礙與其他形式的運動障礙相鑒別，主要有以下幾點：肌張力障礙時不自主動作的速度可快可慢，可以不規(guī)則或有節(jié)律，但在收縮的頂峰狀態(tài)有短時持續(xù)，呈現(xiàn)為一種奇異動作或特殊姿勢。不自主動作易累及頭頸部肌肉（如眼輪匝肌、口輪匝肌、胸鎖乳突肌、頭頸夾肌等）、軀干肌、肢體的旋前肌、指腕屈肌、趾伸肌和跖屈肌等。發(fā)作的間歇時間不定，但異常運動的方向及模式幾乎不變，受累的肌群較為恒定，肌力不受影響。不自主動作在隨意運動時加重，在休息睡眠時減輕或消失，可呈現(xiàn)進(jìn)行性加重，疾病晚期時癥狀持續(xù)、受累肌群廣泛，可呈固定扭曲痙攣畸形。癥狀常因精神緊張、生氣、疲勞而加重。分類?????診斷流程首先確定患者的不自主運動是否為肌張力障礙性運動，其次確定肌張力障礙是否為獲得性，最后明確肌張力障礙是遺傳性還是特發(fā)性肌張力障礙。摘自：一圖一表，快速掌握肌張力障礙的診斷與評估丨指南共識醫(yī)脈通神經(jīng)科2020-06-0117:55輔助檢查實驗室檢查：大多數(shù)成年發(fā)病的局灶性或節(jié)段性肌張力障礙：診斷性檢查正常。肌電圖（EMG）：顯示過度的肌肉活動，通常不進(jìn)行，無特異性。頭顱影像：偏身型、全身性肌張力障礙，存在其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，癥狀或異常快速進(jìn)展，排除腦結(jié)構(gòu)異常。成年特發(fā)性病例：不需要基因檢測。有家族史或肌張力障礙與特定遺傳性疾病綜合征相關(guān)：基因檢測。大多數(shù)早發(fā)性肌張力障礙（兒童、年輕人）：血液、尿液和腦脊液檢測，發(fā)現(xiàn)病因可能性大。頭顱影像：可發(fā)現(xiàn)特定的腦結(jié)構(gòu)缺陷或特定的灰質(zhì)或白質(zhì)疾病。有家族史或肌張力障礙與特定遺傳性疾病綜合征相關(guān)：基因檢測?；驒z測：一般推薦兒童及青少年肌張力障礙患者做基因檢測。診斷明確的成年人肌張力障礙患者一般不做基因檢測。幫助診斷和明確病因，盡管目前基因診斷不一定對治療有直接幫助（本身治療手段有限），但某種程度上可指導(dǎo)治療，如DBS適應(yīng)證選擇，是目前提倡的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)內(nèi)涵之一。一般由基因公司做肌張力障礙的成套基因檢測。鑒別診斷器質(zhì)性假性肌張力障礙眼部感染、干眼癥和眼瞼下垂應(yīng)與眼瞼痙攣鑒別；牙關(guān)緊閉或顳下頜關(guān)節(jié)病變應(yīng)與口-下頜肌張力障礙鑒別；頸椎骨關(guān)節(jié)畸形，外傷、疼痛、感染或眩暈所致強迫頭位，先天性肌性斜頸或第Ⅳ腦神經(jīng)麻痹形成的代償性姿勢等應(yīng)與頸部肌張力障礙鑒別；掌腱膜攣縮、扳機指、低鈣血癥等應(yīng)與手部肌張力障礙鑒別。其他需鑒別的還有脊柱側(cè)彎、僵人綜合征、后顱窩腫瘤、脊髓空洞癥、裂孔疝-斜頸綜合征（Sandifer綜合征）、Satoyoshi綜合征、神經(jīng)肌肉病等表現(xiàn)的異常姿勢或動作。獲得性肌張力障礙以下臨床線索往往提示獲得性肌張力障礙：起病突然，病程早期進(jìn)展迅速；持續(xù)性偏身型肌張力障礙；兒童期顱段起病；成人起病的下肢或全身型肌張力障礙；早期出現(xiàn)固定的姿勢異常；除肌張力障礙外存在其他神經(jīng)系統(tǒng)體征；早期出現(xiàn)語言功能障礙，如構(gòu)音障礙、口吃；混和性運動障礙伴神經(jīng)系統(tǒng)異常，如癡呆、癲癇、視覺障礙、共濟失調(diào)、肌無力、肌萎縮、反射消失、感覺缺失、自主神經(jīng)功能障礙。功能性肌張力障礙功能性肌張力障礙是功能性運動障礙的一種形式，診斷線索包括：常與感覺不適同時出現(xiàn)缺乏感覺詭計和動作特異性假性無力假性感覺癥狀多重的軀體癥狀自我傷害古怪的運動或假性發(fā)作明顯的精神疾病無人觀察時好轉(zhuǎn)、暗示下急性加重和應(yīng)用心理治療、強烈暗示、安慰劑或物理治療可好轉(zhuǎn)甚至痊愈。2024年02月26日1794
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馬翔宇主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天這位內(nèi)蒙古的病友專門來我這里治療梅杰綜合征，他說他得這個病啊，已經(jīng)很多年了，去了很多地方。有的醫(yī)生說他是干眼病，都沒有人提醒他來神經(jīng)外科，最后輾轉(zhuǎn)多地來到我的門診。我給他說，這個病主要的癥狀在眼睛表現(xiàn)為眼瞼痙攣、睜眼困難，但是很眼科醫(yī)生對這個病不認(rèn)識，就當(dāng)成干眼癥。其實是這是一種的運動障礙性疾病，眼科其實并沒有治療的方法，需要行腦起搏器手術(shù)治療，一般80%左右的患者都可以很好的改善癥狀。已征得患者授權(quán)2023年12月08日535
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 神經(jīng)病學(xué)綜合征：Meige綜合征（Meige'ssyndrome）概述Meige綜合征（也有譯為“梅杰綜合征”）又稱特發(fā)性眼瞼痙攣-口下頜肌張力障礙綜合征，是一種少見類型的節(jié)段性肌張力障礙性疾病，屬于成人多動癥的一種，其特點是眼瞼痙攣、睜眼困難，伴或不伴有口及下頜的不自主運動。其在拼寫上容易與“Meigs綜合征（也有譯為“梅格斯綜合征”）”混淆，后者為一種少見的婦科疾病，臨床表現(xiàn)為卵巢良性實體腫瘤、胸腔積液和腹水三聯(lián)征。歷史回顧Meige綜合征是以法國神經(jīng)病學(xué)家HenryMeige的名字命名的，但HenryMeige并不是第一個描述Meige綜合征的人。早在1887年，費城神經(jīng)病學(xué)家HoratioWood在他的教科書中簡要描述了面部和口下頜肌張力障礙的癥狀，由于眼肌收縮、眼瞼完全閉合，造成功能性失明，關(guān)于“怪相”他錯誤地認(rèn)為是拮抗肌拮抗眼肌收縮的結(jié)果。1910年，HenryMeige描述了大約10個眼瞼痙攣的患者，其中1例合并下頜肌張力障礙。60年后，美國神經(jīng)病學(xué)家GeorgePaulson報道了3例眼瞼痙攣-口下頜肌張力障礙的患者，并強調(diào)這些癥狀可能存在共同的病理生理基礎(chǔ)。1976年，英國神經(jīng)病學(xué)家DavidMarsden對畫家Brueghel的一幅作品表現(xiàn)出極大的興趣，其畫中人物與本病患者表情類似，此后將眼瞼痙攣-口下頜肌張力異常綜合征命名為Brueghel綜合征。目前，大多數(shù)學(xué)者仍偏好“Meige綜合征”這一術(shù)語來描述眼瞼痙攣-口下頜肌張力障礙綜合征。（圖：Meige綜合征的研究歷程）病因Meige綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性Meige綜合征，原發(fā)性Meige綜合征病因目前仍不清楚，繼發(fā)性Meige綜合征發(fā)病機制可能與γ-氨基丁酸（GABA）能神經(jīng)元功能低下、多巴胺能受體超敏或多巴胺遞質(zhì)失衡、膽堿能作用過度活躍有關(guān)，這可以解釋GABA增強藥、左旋多巴、抗膽堿藥等對本病有效。繼發(fā)性Meige綜合征可能與下列因素有關(guān)：（1）心理因素：常常與緊張情緒和創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激有關(guān)；（2）藥物因素：有報道抗精神病藥物（如奧氮平、阿立哌唑）、抗組胺藥、抗帕金森藥（左旋多巴、溴隱亭）、止吐劑（甲氧氯普胺）以及抗抑郁藥可觸發(fā)Meige綜合征，通常為遲發(fā)性運動障礙的一種表現(xiàn)；（3）：創(chuàng)傷因素：頭面部創(chuàng)傷包括口腔外科手術(shù)等；（4）內(nèi)分泌因素：如甲狀腺功能亢進(jìn)等；（5）其他：如核黃疸、腦干卒中或脫髓鞘病變、正常顱壓腦積水、雙側(cè)丘腦切開術(shù)、腦腫瘤、腦炎后或者腦缺氧等。臨床表現(xiàn)Meige綜合征通常在30-60歲發(fā)病，也有罕見十幾歲發(fā)病者。本病女性多發(fā)，男女比例約為1∶3。Meige綜合征按臨床表現(xiàn)分為三型：（1）眼瞼痙攣型；（2）眼瞼痙攣-口下頜肌張力障礙型；（3）口下頜肌張力障礙型，其中眼瞼痙攣合并口下頜肌張力障礙被視為Meige綜合征的完全型。研究發(fā)現(xiàn)，Meige綜合征可伴有其他運動障礙性疾病，同樣在家族性特發(fā)性震顫，帕金森病，非典型帕金森綜合征（進(jìn)行性核上性麻痹，多系統(tǒng)萎縮和皮質(zhì)基底節(jié)神經(jīng)節(jié)變性），肝豆?fàn)詈俗冃缘戎谐霈F(xiàn)眼瞼痙攣和節(jié)段性顱-頸肌張力障礙的報道。雙眼瞼痙攣是本病最常見的首發(fā)癥狀，眼瞼無力和眼瞼下垂也很常見，少數(shù)以下面部異常緊張感為首發(fā)癥狀。部分（約20%）患者單眼起病，逐漸累及對側(cè)。發(fā)病前多有眼部不適或刺激感，如眼干、眼澀、眼脹、畏光和瞬目增多等，這些初期癥狀常被誤診為“結(jié)膜炎”，而延誤治療。繼而眼輪匝肌強直性或陣攣性收縮（強直性收縮持續(xù)數(shù)秒至半分鐘，以后又向它處擴展，數(shù)分鐘內(nèi)涉及其它肌群，繼之呈陣攣性收縮或肌張力異常；陣攣性收縮或多動也可在強直性收縮之前發(fā)生；痙攣的肌群較少同步性；少數(shù)病例兩側(cè)可不對稱，10-20次痙攣收縮后突然停止，間歇數(shù)秒或數(shù)分鐘后又可重復(fù)發(fā)作；重者可呈持續(xù)性痙攣）直至雙眼完全閉合，不能完成視覺依賴的任務(wù)如看電視、讀報紙、走路等，嚴(yán)重者可發(fā)生功能性失明，甚至喪失獨立生活能力。部分患者從眼瞼痙攣逐漸向下進(jìn)展，出現(xiàn)身體其他部位的肌張力障礙，以下面部和咀嚼肌受累最常見，表現(xiàn)為下頜開-合、撅嘴、下面部和口下頜節(jié)律性或震顫樣運動，眼瞼痙攣合并張口、撅嘴、下面部抽動者導(dǎo)致“怪相”的產(chǎn)生。重者可引起下頜脫臼、咬牙、挫牙，可使牙齒嚴(yán)重磨損。侵犯舌咽肌、喉肌和呼吸肌者，表現(xiàn)為陣發(fā)性舌肌痙攣、吞咽困難、痙攣性發(fā)聲障礙和呼吸困難等癥狀。也可出現(xiàn)頭后仰或前屈而較少斜頸。上、下肢受累可表現(xiàn)為姿勢震顫、書寫痙攣、手足抽動等。本病特點之一是“感覺詭計（Sensorytrick）”現(xiàn)象，即患者在吹口哨、打哈欠、唱歌、向下看、咀嚼口香糖、摸眶周或者咬牙簽時癥狀可以明顯緩解，甚至完全緩解，其他包括摸面頰、唇或腦后時，癥狀也會戲劇性地減輕。診斷主要依靠病史和臨床表現(xiàn)做出診斷，如遇到同時或依次出現(xiàn)雙眼瞼痙攣伴或不伴有口面部肌肉較為對稱的不自主動作時應(yīng)考慮本病。此外，還應(yīng)注意“感覺詭計”現(xiàn)象、運動（向上看、吃飯、說話、行走及閱讀等）、緊張、情緒低落或疲勞加重，安靜時減輕以及睡眠狀態(tài)下消失等一系列發(fā)作特點，有助于診斷和鑒別診斷。秦明筠等歸納Meige綜合征的診斷要點包括：（1）中年后發(fā)病，起病緩慢，逐漸進(jìn)展；（2）大多數(shù)患者首發(fā)癥狀為雙側(cè)眼瞼痙攣，表現(xiàn)為睜眼困難；（3）異常運動的特點主要表現(xiàn)為眼輪匝肌和（或）口頜部雙側(cè)肌肉對稱性、無節(jié)律性、強直性痙攣或收縮，如發(fā)作性雙側(cè)眼瞼痙攣、不自主地眨眼、擠眉、張口噘嘴、縮唇、吐舌、下頜抽動、發(fā)音困難等。少數(shù)患者并發(fā)頸部、軀干、上肢的不自主運動，很少波及下肢；（4）行走、說話、光線刺激、進(jìn)餐、疲勞、情緒激動時可誘發(fā)癥狀發(fā)作或加重，安靜休息時減輕，入睡后消失，存在“感覺詭計”現(xiàn)象；（5）體查及輔助檢查無其他神經(jīng)系統(tǒng)明顯異常；（6）無服用抗精神病藥物史。鑒別診斷1.重癥肌無力：但重癥肌無力患者可有雙眼瞼無力下垂，不僅睜眼困難，緊閉雙眼也困難，且無眼瞼痙攣，手可翻開眼瞼，有易疲勞性，癥狀晨輕暮重，且新斯的明試驗陽性。重癥肌無力患者眼球位置會發(fā)生變動，以通過眨眼來糾正肌無力時眼肌的疲勞，同時眨眼時伴隨緩慢的掃視。而Meige綜合征由于眼外肌疲勞導(dǎo)致眨眼連帶運動，從而導(dǎo)致自發(fā)性瞼痙攣。2.面肌痙攣：Meige綜合征多為多由雙側(cè)眼瞼痙攣開始漸波及面肌，眼瞼常呈閉合狀，睜開困難，且可合并口下頜肌肉的不自主抽動，嚴(yán)重甚至累及全身；而面肌痙攣常表現(xiàn)為一側(cè)面肌不自主，不規(guī)則的陣發(fā)性抽搐，持續(xù)時間短，不伴有口-下頜的不隨意運動。即使有少見的累及雙側(cè)的面肌痙攣，其面部肌肉雙側(cè)收縮是不同步的。另一個區(qū)分的特點是，眼瞼痙攣患者在閉眼時眉毛降低（Charcot’s征），而面肌痙攣患者在每一次收縮時眉毛是上揚的（另一個Babinski征）。3.遲發(fā)性運動障礙：其一般為長期口服抗精神病藥所致，典型病例受累肌肉呈刻板樣徐緩蠕動狀而非痙攣，且主要累及口舌肌，可根據(jù)相關(guān)疾病史及用藥史幫助診斷。但有少數(shù)患者亦可出現(xiàn)Meige綜合征表現(xiàn)，歸類至繼發(fā)性。4.開眼失用：多見于帕金森病、進(jìn)行性核上性麻痹等，表現(xiàn)為核上性受累，患者很難有意識地睜眼，尤其在光線刺激或想凝視某物時、觸及面部時睜眼障礙更明顯，在睜眼時額肌收縮，而無眼輪匝肌收縮，瞬目動作減少，無眼瞼痙攣表現(xiàn)。5.老年性眼瞼下垂：提上瞼肌無力、眼瞼脂肪及韌帶萎縮，視物時頭后傾，無眼瞼和口周痙攣表現(xiàn)。6.其他：除了眼瞼痙攣、口下頜肌張力障礙外，Meige綜合征伴情緒障礙也較常見，抑郁有較高的發(fā)生率，有的患者還會出現(xiàn)焦慮伴抑郁，需要與原發(fā)性精神障礙相鑒別。治療1.藥物治療：抗膽堿能藥（苯海索）、GABA受體激動劑（巴氯芬）、苯二氮卓類藥（氯硝西泮）、抗癲癇藥（托吡酯）、抗精神病藥（奮乃靜，匹莫齊特，氟哌啶醇，氯氮平）、左旋多巴、多巴胺受體阻斷劑（丁苯那嗪）以及中醫(yī)中藥等對本病都有一定療效，單用某種藥物無效時，可考慮聯(lián)合或交替用藥，以提高療效、減少不良反應(yīng)。藥物治療的副作用主要是嗜睡、乏力、胃腸道反應(yīng)等，個別出現(xiàn)神經(jīng)質(zhì)樣反應(yīng)，但停藥后可緩解。表?眼瞼痙攣和其他顱部肌張力障礙的藥物治療2.?局部注射A型肉毒素：A型肉毒素是作用于運動神經(jīng)末梢神經(jīng)-肌肉接頭處乙酰膽堿囊泡上的一種膜蛋白，可產(chǎn)生暫時性神經(jīng)遞質(zhì)阻滯，抑制突觸前膜乙酰膽堿的釋放，從而使肌肉麻痹、局部肌肉痙攣癥狀得到改善。研究表明肌注A型肉毒素是治療Meige綜合征的簡單、有效的方法。由于A型肉毒素局部注射法操作簡單，可重復(fù)注射，副作用少，已經(jīng)成為Meige綜合征的首選療法。A型肉毒素的副作用包括眼瞼下垂、面癱、口干、局部軟組織腫脹等，但這些反應(yīng)溫和、短暫，一般持續(xù)1-4周自行消失。然而隨著時間的推移，A型肉毒素注射劑量需逐次加大，有些患者還會產(chǎn)生中和抗體，導(dǎo)致治療抵抗。3.手術(shù)治療：隨著立體定向技術(shù)的發(fā)展，腦深部電刺激（deepbrainstimulation，DBS）成為治療難治性Meige綜合征的一種新途徑。對于A型肉毒素注射無效或者癥狀嚴(yán)重、明顯影響生活質(zhì)量的患者可考慮DBS術(shù)。其為Meige綜合征的安全、有效的治療方法，但由于費用昂貴，很多患者因為經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重而卻步。[參考文獻(xiàn)]1.?PandeyS,SharmaS.Meige'ssyndrome:?History,?epidemiology,?clinical?features,?pathogenesis?and?treatment.JNeurolSci.2017Jan15;372:162-170.2.?楊立青,吳升平.Meige綜合征的研究進(jìn)展.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）.2013年15期.3.?彭彬,張申起,董紅娟,羅瑛,盧祖能.面肌痙攣的過去、今天和明天.神經(jīng)損傷與功能重建.2017年4期.4.?崔元孝,張清華.其他類型的肌張力障礙.山東醫(yī)藥.2005年19期.5.?秦明筠,彭彪,羅冬冬,陳穎東.Meige綜合征臨床誤診九例分析.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志.2010年9期.6.?LeDouxMS.Meigesyndrome:what'sinaname?ParkinsonismRelatDisord.2009Aug;15(7):483-9.?2023年08月13日11749
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萬繼峰主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 梅杰綜合癥是什么？梅杰綜合癥又稱梅杰氏綜合癥、梅杰綜合癥、眼瞼痙攣口下頜部肌張力障礙，或Brueghel綜合癥，是由法國神經(jīng)病學(xué)家HenryMeige首先描述的一組錐體外系疾患。主要表現(xiàn)為雙眼瞼痙攣、口下頜肌張力障礙、面部肌張力失調(diào)樣不自主運動。眼瞼痙攣在睡眠、講話、唱歌、打呵欠、張口時改善，可在強光下、疲勞、緊張、行走、注視、閱讀和看電視時誘發(fā)或加重。嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量。梅杰綜合癥的非手術(shù)治療主要包括口服藥物和肉毒素注射。梅杰綜合癥的非手術(shù)治療肉毒素可以使得部分患者癥狀獲得改善，但是一般3～6個月內(nèi)復(fù)發(fā)，反復(fù)注射后效果進(jìn)一步減退。藥物的治療效果總體并不理想，對于大多數(shù)患者無效，少部分患者獲得輕微改善，而且藥物引起的副作用，往往使得患者難以耐受。梅杰綜合癥的手術(shù)治療1、腦起搏器：腦起搏器我們臨床上稱為腦深部電刺激術(shù)，也稱為DBS。這種方法是通過植入顱內(nèi)的微電極，發(fā)射電脈沖刺激腦深部的特定核團(tuán)，抑制中樞異常神經(jīng)活動，控制癥狀。這種方法的優(yōu)點是療效持久，可明顯改善疾病癥狀。但是，手術(shù)創(chuàng)傷大，治療費用高，患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)還是比較重的。2、脈沖射頻治療：脈沖射頻治療時間一般在30分鐘左右，手術(shù)過程是用一根直徑2毫米的微針深入神經(jīng)干，通過脈沖射頻的電生理特性，在局部神經(jīng)敏化部位建立脈沖電場，刺激以后，使整個腦功能產(chǎn)生變化：使神經(jīng)元的活性增強；通過去極化阻滯等作用，抑制受刺激的神經(jīng)元；原始神經(jīng)環(huán)路中異常重塑的突觸連接恢復(fù)正常。在神經(jīng)本身理化性質(zhì)不發(fā)生改變，調(diào)控和改善面神經(jīng)、面部肌肉的興奮性、運動協(xié)調(diào)性，解除面部肌肉抽搐及抖動困擾，達(dá)到治療梅杰綜合征的目的。相比腦起搏器，脈沖射頻治療安全微創(chuàng)，費用低，大多數(shù)患者都能夠承受?；颊呔唧w適合哪種治療方式，還是需要面診后才能確定。2023年07月23日466
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 臨床表現(xiàn)：急性肌張力障礙發(fā)生在高達(dá)10%的患者中，特別是接受高效FGA治療的年輕男性?？赡艹霈F(xiàn)多達(dá)七種不同的癥狀，盡管診斷只需要一種。這些癥狀包括頭部和頸部位置異常(例如，斜頸;retrocollis);下頜肌肉痙攣(如牙關(guān));吞咽、說話或呼吸障礙;口齒不清;舌頭突出或功能障礙;眼向任何方向斜視(如動眼危象);四肢或軀干位置不正常(如:角弓反張)。這些癥狀通常對患者來說是相當(dāng)可怕的，他們可能在接受靜脈高效價FGA治療的幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)這種綜合征;然而，更常見的是癥狀通常在開始或增加口服抗精神病藥物劑量或減少用于治療EPS的藥物后幾天內(nèi)出現(xiàn)。極少數(shù)情況如果喉部肌肉受到影響，肌張力障礙很可能會危及生命。急性肌張力障礙反應(yīng)的另一個并發(fā)癥是長期治療不依從的頻繁發(fā)生。在經(jīng)歷了這樣的經(jīng)歷后，患者通常會報告對這種令人反感的藥物“過敏”。仔細(xì)的病史記錄通常會揭示事件的真實性質(zhì)，但患者不愿意繼續(xù)使用相關(guān)藥物治療是可以理解的。這樣的病史可能會阻止將來使用特定的藥物，除非花費大量的時間和精力來教育患者有關(guān)反應(yīng)的可能原因以及如何使用抗膽堿能藥物來預(yù)防。如果患者有急性肌張力障礙病史，應(yīng)考慮預(yù)防性使用此類藥物，即使使用效力較弱的抗精神病藥物。年輕男性患急性肌張力障礙的風(fēng)險增加。近期使用可卡因會消耗多巴胺，這也與風(fēng)險增加有關(guān)。一些不堅持口服片劑或膠囊的患者在改用液體濃縮劑或腸外制劑時可能出現(xiàn)急性肌張力障礙。在達(dá)到穩(wěn)定劑量后，肌張力障礙的風(fēng)險迅速降低，并且通常不需要持續(xù)使用抗膽堿能藥物。然而，有發(fā)生肌張力障礙風(fēng)險的患者也有發(fā)生其他形式EPS的風(fēng)險，這可能需要持續(xù)的抗膽堿能治療。運動障礙的家族史，以及既往的肌張力障礙史，預(yù)示著急性肌張力障礙和其他形式的EPS的較高發(fā)病率。病理生理：雖然急性肌張力障礙的機制尚不清楚，但癥狀的突然發(fā)作及其僅限于初始治療開始或劑量增加時表明D2受體的急性飽和起一定作用。臨床前研究表明，存在于大腦運動區(qū)域并參與姿勢和運動控制的sigma-1和sigma-2受體可能與各種形式的肌張力障礙有關(guān)，包括藥物引起的肌張力障礙。治療方案選擇及影響：應(yīng)始終告知患者與這些藥物相關(guān)的肌肉痙攣風(fēng)險，并鼓勵患者立即報告此類事件。嚴(yán)重的反應(yīng)或喉部肌張力障礙可能危及呼吸，立即識別和治療是必不可少的。注射苯托品(1-2毫克)或苯海拉明(50毫克)通常能迅速緩解癥狀。當(dāng)考慮使用高效FGA時，強烈鼓勵預(yù)防性使用口服抗膽堿能藥物，以及現(xiàn)成的腸外用藥形式?？鼓憠A能藥物對抗精神病藥引起的急性肌張力障礙療效最佳，對遲發(fā)性肌張力障礙療效較小，對特發(fā)性肌張力障礙療效甚微。因為遲發(fā)性肌張力障礙可能是一種特別的致殘障礙，所以有一些人支持使用氯氮平，它甚至可以改善這種情況。注射肉毒桿菌毒素也能改善遲發(fā)性肌張力障礙的癥狀。當(dāng)肌注氟哌啶醇(例如2-5mg)加勞拉西泮(例如2mg)聯(lián)合治療急性躁動時，這種不良反應(yīng)的發(fā)生率會降低。較低的氟哌啶醇劑量和勞拉西泮的鎮(zhèn)靜及周圍肌肉松弛作用可能有助于減輕這種痛苦和可怕的事件。齊拉西酮(Geodon)、奧氮平(再普樂)和阿立哌唑都被批準(zhǔn)為急性腸外(1M)制劑，它們似乎具有較低的急性肌張力障礙風(fēng)險，可能是氟哌啶醇加勞拉西泮的替代品?！秵拘炎杂Γ河枚U的智慧療愈身心》2023年05月22日302
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 【綜述】兒童肌張力障礙持續(xù)狀態(tài)的診斷與治療進(jìn)展摘要和關(guān)鍵詞摘要兒童肌張力障礙持續(xù)狀態(tài)是一種病死率高且目前臨床認(rèn)識不足的神經(jīng)系統(tǒng)急癥，避免誘因觸發(fā)，盡早識別，早期處理，對于改善癥狀降低病死率有重要意義?，F(xiàn)對兒童肌張力障礙持續(xù)狀態(tài)的病因、診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)后等進(jìn)行綜述。關(guān)鍵詞肌張力障礙持續(xù)狀態(tài)；代謝；急癥????????肌張力障礙是一種持續(xù)性或間斷性肌肉收縮引起的異常運動和/或姿勢(多為重復(fù)性)的運動障礙，可被隨意動作誘發(fā)或加重［1］。肌張力障礙癥狀急劇加重出現(xiàn)高體溫、脫水、呼吸衰竭、橫紋肌溶解致急性腎衰竭、疲憊和疼痛等嚴(yán)重并發(fā)癥，稱為肌張力障礙持續(xù)狀態(tài)（SD）［2-4］。原發(fā)性、遺傳變性或繼發(fā)性肌張力障礙均可出現(xiàn)SD。SD是Manji等［2］在1998年首次提出，曾被描述為“肌張力障礙危象”、“惡性肌張力障礙”或“致死性肌張力障礙”。SD如同驚厥持續(xù)狀態(tài)是一種需要緊急處理的兒科神經(jīng)系統(tǒng)急癥，病死率達(dá)10%［3,5］，需早期識別，盡早干預(yù)?，F(xiàn)對兒童SD的病因、診斷、鑒別診斷與治療及預(yù)后進(jìn)行綜述，以提高臨床醫(yī)師對SD的診治水平。1病因和誘因????????原發(fā)性肌張力障礙（特發(fā)性或遺傳性）、遺傳變性肌張力障礙（腦組織鐵沉積癥、Wilson病、線粒體病等）、繼發(fā)性肌張力障礙［痙攣性腦性癱瘓（腦癱）、抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）腦炎］均可出現(xiàn)SD，其中痙攣性腦癱出現(xiàn)SD最常見［6］。約2/3的SD是一種觸發(fā)事件，主要誘因包括感染(發(fā)熱、伴脫水的腸胃炎等)、藥物調(diào)整、腦深部電刺激治療（deepbrainstimulate,DBS）或鞘內(nèi)巴氯芬(intrathecalBaclofen,ITB)治療中斷［7-11］等，亦有創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、“代謝紊亂”失代償、壓力、疼痛、胃食管反流疾病、便秘等導(dǎo)致的肌張力障礙癥狀惡化出現(xiàn)SD的報道，其中疼痛可以是SD的誘因，SD發(fā)生時亦可導(dǎo)致疼痛的癥狀［2-3］。????????目前尚缺乏兒童SD病因的大樣本前瞻性研究，僅數(shù)篇報道［3，12-14］。Fasano等［12］報道了最大樣本量，114例SD患者共140次發(fā)作，其中55.7%的發(fā)作年齡<16歲，68.6%發(fā)作為誘因觸發(fā)，發(fā)作誘因分別為感染56.2%、藥物調(diào)整24.0%、外科手術(shù)6.2%、代謝紊亂3.1%、DBS治療失敗或中斷10.4%。此外，病因分別為繼發(fā)性肌張力障礙37.6%(其中59.3%為腦癱)、遺傳變性肌張力障礙27%、原發(fā)性肌張力障礙25.8%(其中TOR1A基因突變導(dǎo)致的肌張力障礙1型占18.8%)。2診斷與鑒別診斷????????肌張力障礙癥狀持續(xù)加重需警惕SD的發(fā)生，肌張力障礙依據(jù)嚴(yán)重程度從輕到重分為5個階段［4］：第一階段表現(xiàn)為癥狀穩(wěn)定，可舒適地獨坐、無睡眠障礙，此階段只需維持穩(wěn)定的藥物治療。第二階段會出現(xiàn)情緒煩躁、易激惹、坐姿異?；虿荒塥氉?、可耐受平躺，此階段需要調(diào)整藥物治療并觀察數(shù)天。第三階段出現(xiàn)不能耐受平躺、睡眠障礙，此階段需觀察尿色，除外肌紅蛋白尿，急查血氣、血電解質(zhì)、肝腎功和肌酶等指標(biāo)以進(jìn)行病情評估，除外代謝紊亂、呼吸困難，并加強藥物治療。第四階段臨床表現(xiàn)同第三階段，另外出現(xiàn)發(fā)熱、脫水、電解質(zhì)異常、肌酶>1000IU/L、肌紅蛋白尿等代謝紊亂表現(xiàn)。第五階段為第四階段病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)全身廣泛嚴(yán)重的肌張力障礙，導(dǎo)致軀干和肢體呈扭轉(zhuǎn)痙攣或角弓反張樣表現(xiàn)；喉肌痙攣導(dǎo)致呼吸或吞咽困難、構(gòu)音障礙，甚至呼吸衰竭或窒息，癥狀在緊張和刺激時癥狀加重，安撫或睡眠后癥狀緩解。第四階段和第五階段被認(rèn)為出現(xiàn)SD，需啟用SD處理方案。目前認(rèn)為SD的診斷依據(jù)是肌張力障礙表現(xiàn)加以上1條或數(shù)條并發(fā)癥（高體溫、脫水、呼吸衰竭、疼痛、代謝紊亂、橫紋肌溶解導(dǎo)致急性腎衰竭等）。SD診斷主要依據(jù)臨床癥狀嚴(yán)重程度，并不嚴(yán)格以癥狀持續(xù)時間為診斷依據(jù)［3-4,14］。????????SD可與其他運動障礙癥狀疊加，如運動增多、舞蹈或徐動，神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征、5-羥色胺綜合征、惡性高熱、陣發(fā)性自主神經(jīng)功能紊亂伴肌張力障礙、巴氯芬戒斷綜合征、急性肌張力障礙反應(yīng)、Sydenham′s舞蹈病、自身免疫性腦炎、藥物中毒等亦可出現(xiàn)類似或疊加SD表現(xiàn)，需結(jié)合原發(fā)病因及發(fā)作誘因明確診斷［3］，見表1。也有學(xué)者認(rèn)為上述運動過多的運動障礙亦可出現(xiàn)類似SD的表現(xiàn)，可稱為廣義的SD［15］。若臨床醫(yī)師對SD認(rèn)識不足，易誤診為驚厥持續(xù)狀態(tài)。驚厥持續(xù)狀態(tài)是一種伴有大腦神經(jīng)元異常放電的抽搐發(fā)作，伴或不伴意識喪失，發(fā)作形式刻板，驚厥的癥狀不受外界刺激和睡眠影響，腦電圖有癇樣放電。驚厥持續(xù)狀態(tài)診斷除了臨床表現(xiàn)外，主要依據(jù)驚厥發(fā)作持續(xù)時間或發(fā)作時意識喪失持續(xù)時間。而SD屬于錐體外系受累表現(xiàn)，不伴有大腦神經(jīng)元異常放電，形式欠刻板，肌張力障礙癥狀受外界刺激和睡眠影響而呈波動性，在緊張和刺激時加重，安撫和睡眠后緩解，腦電圖無癇樣放電。SD不以癥狀持續(xù)時間為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，而是以臨床癥狀及并發(fā)癥嚴(yán)重程度為主要診斷指標(biāo)，可持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天或更久直至誘因解除，無意識障礙，但與驚厥或腦病疊加時可伴意識喪失［11］。3治療和預(yù)后????????SD的治療目前是根據(jù)臨床表現(xiàn)、病因和藥理作用機制選擇經(jīng)驗性治療方案，主要從消除誘因、支持治療、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、長程管理-肌張力障礙藥物共4個方面進(jìn)行［3-4,16-17］。3.1 消除誘因 因為SD多為觸發(fā)事件，所以積極治療觸發(fā)誘因顯得非常重要。當(dāng)出現(xiàn)感染時需積極尋找病原，必要時可經(jīng)驗性給予抗生素。多巴胺阻滯劑，如匹莫齊特、氟哌啶醇等藥物的驟停是另一個常見的觸發(fā)誘因，當(dāng)藥物停用觸發(fā)SD時需及時恢復(fù)原有藥物。青霉胺、硫酸鋅或曲恩汀螯合治療Wilson病時也需警惕SD的發(fā)生。越來越多的研究顯示［3］，DBS治療或鞘內(nèi)注射巴氯芬治療突然中斷可誘發(fā)嚴(yán)重的SD，當(dāng)DBS治療及巴氯芬泵治療患者出現(xiàn)SD時首先需檢查刺激器、泵的電量及參數(shù)是否正常運行，并及時充電及矯正參數(shù)。手術(shù)或外傷導(dǎo)致的疼痛也易引發(fā)SD，使用阿片類鎮(zhèn)痛藥止痛時需警惕其對鎮(zhèn)靜藥呼吸抑制作用的加強效應(yīng)。胃食道反流或便秘等胃腸動力障礙也可觸發(fā)持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生，保持肌張力障礙患者的胃腸道功能穩(wěn)定也是預(yù)防持續(xù)狀態(tài)發(fā)生的重要措施。3.2 支持治療 SD發(fā)生時易出現(xiàn)身體耗能過多、脫水、呼吸功能受累及吞咽困難等癥狀，需密切監(jiān)測生命體征、嚴(yán)記出入量、密切監(jiān)測血生化和肌酶，積極予以呼吸支持、補液、放置胃管或營養(yǎng)支持治療。出現(xiàn)肌酶升高時需警惕橫紋肌溶解的發(fā)生，應(yīng)積極給予水化堿化；出現(xiàn)腎衰竭時需血液透析或血濾治療。并注意不顯性失水的液量補充，脫水或代謝紊亂引起的心力衰竭或心律失常及自主神經(jīng)功能紊亂，急性期通常需要靜脈補液，并密切監(jiān)測血生化指標(biāo)。SD患者咽喉肌痙攣、膈肌或軀干肌肌張力障礙導(dǎo)致胸廓擴張受限、持續(xù)肌張力障礙導(dǎo)致肌肉疲憊均可引起呼吸困難，可能需要氣管插管輔助通氣，但并非必需的，因為氣管插管本身可刺激患者緊張，從而加重肌張力障礙導(dǎo)致呼吸困難加重，建議在充分鎮(zhèn)靜的情況下進(jìn)行氣管插管輔助通氣。3.3 適當(dāng)鎮(zhèn)靜 肌張力障礙的主要特征是睡眠后癥狀緩解，SD急性期給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥物來減低肌張力和保持安靜的睡眠有助于緩解癥狀，但鎮(zhèn)靜藥物的種類和劑量選擇需要根據(jù)年齡、體質(zhì)量及癥狀嚴(yán)重程度個體化給藥，可給予口服水合氯醛50mg/kg改善睡眠后癥狀緩解癥狀，若出現(xiàn)咽喉部痙攣導(dǎo)致急性呼吸困難可持續(xù)靜脈給予咪達(dá)唑侖［30～100μg/（kg·h）］，鎮(zhèn)靜時需監(jiān)測呼吸功能，并及時清理呼吸道分泌物保持呼吸道通暢?？蓸范捎糜谥囟燃埩φ系K的治療，在持續(xù)狀態(tài)下，可與水合氯醛聯(lián)合使用。Sayer等［18］報道可樂定腸內(nèi)給藥起始劑量為3μg/kg，8h后再次給藥，若無效，給藥間隔可逐漸縮短至3h，在嚴(yán)重的肌張力障礙狀態(tài)下可每小時3～5μg/kg給藥。可樂定也可以靜脈注射，推薦速度為0.5μg/(kg·h)，但臨床工作中具體給藥劑量需個體化，并密切監(jiān)測生命體征，包括心率、呼吸、血壓、體溫，根據(jù)癥狀緩解程度和是否出現(xiàn)不良反應(yīng)調(diào)整用量。可樂定可引起低血壓、心率減慢（需與脫水導(dǎo)致的心動過速鑒別）、低通氣、嗜睡、口干、惡心、嘔吐等，停藥時需緩慢減停，驟停藥物易引起反跳性高血壓，伴有腦血管病患者慎用。當(dāng)水合氯醛聯(lián)合可樂定治療不能控制癥狀，需給予咪達(dá)唑侖［30～100μg/（kg·h）］持續(xù)靜脈滴注鎮(zhèn)靜，同時可能需要氣管插管輔助通氣，待持續(xù)狀態(tài)發(fā)作終止及生命體征穩(wěn)定時，逐漸減停咪達(dá)唑侖，改硝西泮或氯硝西泮片口服維持治療，口服劑量的選用原則是能保持癥狀穩(wěn)定且不引起過度睡眠為標(biāo)準(zhǔn)。如果嚴(yán)重的肌張力性痙攣持續(xù)存在，可能需要使用麻醉劑(如丙泊酚或巴比妥酸鹽注射液)［3］。3.4 長程管理-抗肌張力障礙藥物 把管理的理念引入兒童SD診療的全過程，從初次接診及制定治療方案開始，就應(yīng)充分考慮到SD發(fā)作本身以及治療措施對患兒可能產(chǎn)生的長期影響。強調(diào)要自始至終以患兒為中心，全面關(guān)注其近遠(yuǎn)期療效和預(yù)后，在控制SD發(fā)作的同時，盡可能減少不良反應(yīng)，努力為患兒爭取最佳生活質(zhì)量。SD急性期給予清除觸發(fā)誘因及鎮(zhèn)靜治療后，應(yīng)該建立一個長程管理計劃。通過急性期的鎮(zhèn)靜治療有時可完全消除持續(xù)狀態(tài)的發(fā)作，隨后將藥物減至可耐受的劑量口服維持方式，但常需要添加其他抗肌張力障礙藥物治療，目前許多腸內(nèi)給藥方式治療SD［5］，包括苯海索、氟哌啶醇、舒必利、吡莫齊德、四苯肼、加巴噴丁、巴氯芬、左旋多巴，抗癲癇藥物如丙戊酸鹽、苯妥英鈉和乙酰唑胺等亦有應(yīng)用于SD的報道。因為目前缺乏大樣本前瞻性隨機對照研究，所用藥物種類和劑量目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)藥理作用、癥狀緩解程度及是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)來調(diào)整種類和劑量。因為兒童好發(fā)SD，所以藥物的治療多根據(jù)藥理學(xué)或原發(fā)病因個體化選擇藥物。在SD的治療中，早期添加特定的抗肌張力障礙藥物很重要，單藥治療有效率不到10%，常需多藥聯(lián)合治療，而且較常規(guī)的起始劑量高，幾天或幾周內(nèi)快速加量，直至癥狀緩解并不出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)為止。需注意芳香族氨基酸脫羧酶缺乏癥，應(yīng)避免使用多巴胺拮抗劑和左旋多巴［19］。在泛酸激酶相關(guān)神經(jīng)退行性病中，禁止使用左旋多巴和易誘發(fā)遲發(fā)性運動障礙的藥物如氟哌啶醇或非典型抗精神病藥物［20］。目前已知的原發(fā)性肌張力障礙共28型，其中DYT1型（致病基因TOR1A）和DYT28型（致病基因KMT2B）出現(xiàn)SD時可首選DBS治療［21-22］，多數(shù)患者能取得顯著療效，明顯改善運動功能和提高生活質(zhì)量，因此基因檢測可幫助明確原發(fā)性肌張力障礙病因以及選擇精準(zhǔn)的治療方法。因原發(fā)性肌張力障礙致病基因種類多，且近些年不斷有新基因被發(fā)現(xiàn)，建議首選家系全外顯子組檢測。????????Fasano等［6］報道的68例SD患者的89次發(fā)作中84.2%發(fā)作首選了藥物治療，僅有10.1%發(fā)作給予藥物治療后持續(xù)狀態(tài)終止，而在大多數(shù)的SD發(fā)作除藥物治療外均需不同程度鎮(zhèn)靜或手術(shù)治療，64.0%發(fā)作給予了苯二氮?類藥物鎮(zhèn)靜，43.8%發(fā)作給予丙泊酚鎮(zhèn)靜，29.2%發(fā)作給予肌肉麻醉藥(箭毒藥物或肉毒桿菌毒素)，30.2%發(fā)作實施了手術(shù)治療(DBS或基底核損毀)，12.3%發(fā)作使用巴比妥麻醉，10%發(fā)作使用ITB。結(jié)果顯示，約36.8%的患者癥狀緩解，16.2%的患者癥狀惡化，10.3%的患者死亡。不同治療方法中手術(shù)治療對33.7%發(fā)作有效，口服藥物對29.2%發(fā)作有效，深度鎮(zhèn)靜對9.0%發(fā)作有效，肌肉麻痹對7.0%發(fā)作有效，苯二氮?類鎮(zhèn)靜和ITB均對5.6%發(fā)作有效。Lobato-Polo等［13］對DBS治療35例SD患者的療效進(jìn)行了報道，病因分別為原發(fā)性肌張力障礙16例（DYT1型6例）、腦癱7例，病因不明12例。35例患者分別在出現(xiàn)SD癥狀第14天至第3個月時行DBS手術(shù)，其中33例選用內(nèi)側(cè)蒼白球靶點，2例選用丘腦底核靶點。隨訪術(shù)后21d~8.5年，29例患者肌張力障礙癥狀明顯緩解或完全恢復(fù)正常運動功能，1例因嚴(yán)重SD死亡。????????兒童肌張力障礙患者出現(xiàn)不能耐受平躺、睡眠障礙、呼吸道痙攣、發(fā)熱、脫水、電解質(zhì)異常、肌酶>1000IU/L、肌紅蛋白尿等表現(xiàn)時需啟動SD處理流程。雖然一般認(rèn)為藥物治療更方便快捷，但對于原發(fā)性肌張力障礙患者出現(xiàn)持續(xù)狀態(tài)時，早期請神經(jīng)外科聯(lián)合會診治療，盡早給予DBS手術(shù)治療可能效果更好，尤其對于基因明確的DYT1型和DYT28型患者，但需警惕DBS植入設(shè)備感染，尤其在消瘦患者中感染概率不低于10%。兒童痙攣性肌張力升高患者也可選用ITB治療，但其療效沒有DBS明確，目前尚無統(tǒng)一推薦劑量，建議靜脈滴注前測試藥物劑量、癥狀改善程度及是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，并需要進(jìn)一步的大樣本臨床研究來驗證其療效。腦組織鐵沉積癥、Wilson病、線粒體病等代謝病或痙攣性腦癱、抗NMDAR腦炎等繼發(fā)的肌張力障礙需慎重選用DBS治療，DBS在此類患者中可能療效欠佳，積極治療原發(fā)病或適當(dāng)鎮(zhèn)靜臨時處理顯得更為重要，因為原發(fā)病得到控制后SD會隨之緩解。4小結(jié)???????SD是肌張力障礙癥狀惡化的結(jié)果，目前缺乏有力的流行病學(xué)研究，但現(xiàn)有證據(jù)表明SD在兒童中更常見，特別是在繼發(fā)性或遺傳變性病導(dǎo)致的肌張力障礙患者中。約2/3的患者為感染觸發(fā)導(dǎo)致持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生。近些年，DBS神經(jīng)調(diào)節(jié)中斷似乎已成為一種常見的持續(xù)狀態(tài)觸發(fā)誘因，因此DBS治療患者需定期檢查刺激器電池電量及參數(shù)是否正常運行，避免因治療中斷導(dǎo)致持續(xù)狀態(tài)發(fā)生。與此同時，神經(jīng)外科干預(yù)對SD的治療有效?？傊琒D的治療主要根據(jù)癥狀、并發(fā)癥、病因以及具備的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備綜合選擇治療方法，SD的急性期治療和長程管理建議在專家建議的消除誘因、支持治療、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、長程管理-肌張力障礙藥物步驟基礎(chǔ)上根據(jù)不同個體制定特定的治療方案。在SD的研究中，目前以個案或病例報道多見，未來還需要在病因分析、診斷方法和治療流程方面進(jìn)行大樣本的統(tǒng)計學(xué)研究，協(xié)助制定SD基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的診治指南。參考文獻(xiàn)略2023年04月28日7891
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邵明主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 專家簡介：邵明，神經(jīng)病學(xué)博士、博士后，教授，主任醫(yī)師，現(xiàn)任廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦系科醫(yī)院腦科書記、腦病中心主任。擅長帕金森病、原發(fā)性震顫、扭轉(zhuǎn)痙攣以及重度強迫癥、抑郁癥的內(nèi)科與腦深部電極植入的治療,在腦血管病、頭痛、眩暈、睡眠障礙以及其它神經(jīng)系統(tǒng)的疑難雜癥方面有豐富的臨床經(jīng)驗和診治心得，在帕金森病與腦卒中的臨床與康復(fù)一體化有獨到的見解與經(jīng)驗。2022年12月21日232
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