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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 oculogyriccrisis，OGC眼動(dòng)危象（又稱眼科危機(jī)或眼科危象）是最常見(jiàn)的眼肌張力障礙反應(yīng)，眼動(dòng)危象被定義為眼球痙攣性運(yùn)動(dòng)到固定位置，通常是向上，它包括眼瞼痙攣、眶周抽搐和長(zhǎng)時(shí)間凝視。這些發(fā)作通常持續(xù)幾分鐘，但也可以從幾秒到幾小時(shí)不等。同時(shí)，眨眼次數(shù)經(jīng)常增加。臨床表現(xiàn)可能有所不同，從作為孤立癥狀的非常短暫和微妙的眼睛偏差到更嚴(yán)重甚至疼痛的形式，伴有頸部張力障礙/頸部屈曲、下頜張開(kāi)、眼瞼痙攣、舌頭突出和自主神經(jīng)癥狀，例如出汗、瞳孔擴(kuò)張、血壓升高和心率。這些疾病的病因主要是影響眼外肌的黑質(zhì)紋狀體通路（主要是多巴胺代謝）的代謝、解剖或功能破壞。OGC臨床容易診斷為抽動(dòng)癥與眼球震顫。OGC約占肌張力障礙反應(yīng)的5%。危機(jī)的發(fā)作可能是陣發(fā)性的或斷斷續(xù)續(xù)的，持續(xù)幾個(gè)小時(shí)。最初的癥狀包括煩躁、激動(dòng)、不適或目光固定，隨后是雙眼最大持續(xù)向上偏差。眼睛也可能會(huì)聚、向上和橫向偏離或向下偏離。最常報(bào)告的相關(guān)癥狀是頸部向后和側(cè)向彎曲、嘴巴張大、舌頭突出和眼部疼痛。通常持續(xù)幾分鐘，但也可以從幾秒到幾小時(shí)不等。偶見(jiàn)之后會(huì)出現(xiàn)一波疲憊感。發(fā)作期間注意到的其他特征包括眨眼、流淚、瞳孔擴(kuò)張、流口水、面部潮紅、眩暈、焦慮和激動(dòng)。一、臨床表現(xiàn)眼動(dòng)危象(OGC)是錐體外系反應(yīng)肌張力障礙運(yùn)動(dòng)障礙的一種形式，其特征是眼球陣發(fā)性、共軛性和典型的向上偏斜，這種情況持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時(shí)。OGC的發(fā)病通常是急性的，但有時(shí)也可能在突發(fā)事件發(fā)生幾周或幾個(gè)月后發(fā)生。此外，患者可能會(huì)出現(xiàn)一些肌張力障礙或運(yùn)動(dòng)障礙：眨眼次數(shù)增加、頸部肌張力障礙、舌頭突出、眼瞼痙攣、舞蹈病和自主神經(jīng)癥狀：出汗、血壓升高、心動(dòng)過(guò)速、瞳孔擴(kuò)張、面部潮紅、流涎和排尿困難。有些患者伴有精神癥狀：焦慮、幻視或幻覺(jué)、幻聽(tīng)、強(qiáng)迫性奔跑、緊張性現(xiàn)象、短暫性妄想或強(qiáng)迫觀念也可能伴隨OGC經(jīng)歷。當(dāng)眼部肌肉痙攣時(shí)，有時(shí)在癲癇發(fā)作時(shí)，就會(huì)發(fā)生眼科危象?；颊邿o(wú)法控制自己的眼睛或聚焦視力。在這些發(fā)作期間，患者也可能無(wú)法閉上嘴。他們的舌頭可能會(huì)伸出，頸部活動(dòng)可能會(huì)受到限制。視頻1：一名10歲女孩眼球陣發(fā)性、不自主、持續(xù)上翻，提示存在眼科危機(jī)。此外，在這些發(fā)作期間，她還出現(xiàn)V形上唇、張嘴、舌頭突出和頸部后縮等癥狀。意識(shí)得以保留，并且在發(fā)作期間她仍然保持反應(yīng)。這名患有嬰兒期肌張力低下和運(yùn)動(dòng)遲緩的10歲女孩，有6年的陣發(fā)性不自主向上凝視史，但意識(shí)仍保留（視頻1）。這些癥狀每天發(fā)生多次，并在疲勞或發(fā)燒時(shí)加重。3歲時(shí)，她有5次禁食引起的低血糖癲癇發(fā)作史。她患有運(yùn)動(dòng)遲緩和肢體肌張力障礙。她的弟弟也受到同樣的影響。多巴胺脫羧酶基因外顯子5(c.475G>Ap.Ala159Thr)的致病性純合變異證實(shí)了氨基酸脫羧酶缺陷的診斷。左旋多巴、吡哆醇、亞葉酸和苯海索治療產(chǎn)生了臨床獲益。其他伴有反復(fù)眼科危象的早發(fā)性神經(jīng)遞質(zhì)疾病包括墨蝶呤還原酶缺乏癥、酪氨酸羥化酶缺乏癥和多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白缺陷。視頻2：一名20歲男性因反復(fù)出現(xiàn)不自主、肌張力障礙性眼球上斜而被轉(zhuǎn)診至神經(jīng)科門診。他在就診前4年報(bào)告出現(xiàn)癥狀。由于精神疾病，他使用喹硫平。當(dāng)他第一次經(jīng)歷這些發(fā)作時(shí)，劑量非常高，每天1,600毫克。過(guò)去4年里，他每天服用不同劑量的喹硫平，從200毫克到1,600毫克不等。阿立哌唑也被短期使用。無(wú)論抗精神病藥劑量如何，他的眼睛都會(huì)出現(xiàn)癥狀，但隨著劑量的增加，癥狀會(huì)更加頻繁。在就診時(shí)，他每天服用喹硫平200毫克和阿塞那平10毫克，當(dāng)時(shí)他每月大約發(fā)作10次。不自主運(yùn)動(dòng)影響了他的眼睛，并且發(fā)作，通常發(fā)生在下午或疲倦時(shí)。睡眠或休息可以緩解不適。他描述了痛苦的眼球運(yùn)動(dòng)，其中眼睛被迫向上，有時(shí)頸部同時(shí)被迫向后。每次發(fā)生的發(fā)作描述都非常相似，并且被認(rèn)為與抗精神病藥物有關(guān)?；颊邿o(wú)法自主控制發(fā)作。他帶來(lái)了其中一集的一段視頻來(lái)進(jìn)行咨詢。該視頻顯示了眼部危機(jī)，伴有被迫向上凝視和眨眼次數(shù)增多視頻2的患者減少喹硫平的每日劑量后，該患者的不自主眼球運(yùn)動(dòng)次數(shù)減少了。由于潛在的精神疾病，不建議停止用藥。二、OGC病因仔細(xì)詢問(wèn)患者病史和體格檢查應(yīng)排除局灶性癲癇發(fā)作、腦膜炎、腦炎、頭部損傷、轉(zhuǎn)換反應(yīng)、帕里諾綜合征和其他類型運(yùn)動(dòng)障礙的可能性。眼科危象也可能繼發(fā)于不同的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，例如影響多巴胺產(chǎn)生的疾病，如神經(jīng)遞質(zhì)疾病，或影響腦干某些部位的疾病，如多發(fā)性硬化癥和腦炎。仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查應(yīng)排除局灶性癲癇發(fā)作、腦膜炎、腦炎、頭部損傷、轉(zhuǎn)換反應(yīng)、帕里諾綜合征和其他類型運(yùn)動(dòng)障礙的可能性。OGC可見(jiàn)于不同類型的運(yùn)動(dòng)障礙，例如伸舌、咂嘴、眼瞼痙攣、舞蹈手足徐動(dòng)癥、前頸和后頸。各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病也被發(fā)現(xiàn)與OGC相關(guān)，例如帕金森病、家族性帕金森癡呆綜合征、多巴反應(yīng)性肌張力障礙、伴有基底節(jié)鈣化的帕金森?。ǚê諣柌。?、神經(jīng)梅毒、多發(fā)性硬化癥、共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、威爾遜病和急性皰疹性腦干腦炎。各種遺傳、神經(jīng)代謝紊亂也在OGC的病因?qū)W中發(fā)揮著一定作用。遺傳性多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白缺乏綜合征，由于新的純合SLC6A3基因突變，會(huì)出現(xiàn)口舌運(yùn)動(dòng)障礙和OGC。GLUT1缺乏綜合征是由染色體1p35-31.3上的SLC2A1基因突變引起的，通常表現(xiàn)為智力低下、癲癇、陣發(fā)性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)障礙，OGC可能是大多數(shù)患者的疾病早期征兆。腦多巴胺-5-羥色胺囊泡轉(zhuǎn)運(yùn)疾病是由于單胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因SLC18A2(p.Pro237His)的新突變引起的，會(huì)導(dǎo)致肌張力低下、運(yùn)動(dòng)遲緩、癲癇、自主神經(jīng)功能障礙和OGC。丙酮酰四氫蝶呤合酶缺乏癥會(huì)導(dǎo)致高苯丙氨酸血癥以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的多巴胺和血清素消耗，通常表現(xiàn)為肌張力低下、癲癇發(fā)作、OGC和發(fā)育遲緩。PLA2G6相關(guān)神經(jīng)變性(PLAN)是由于PLA2G6純合突變而發(fā)生的，是OGC的罕見(jiàn)原因。一些神經(jīng)退行性疾病也被發(fā)現(xiàn)與OGC的發(fā)生有關(guān)，Rett綜合征是一種女性進(jìn)行性神經(jīng)退行性疾病，可導(dǎo)致步態(tài)障礙、磨牙癥、OGC、帕金森癥和肌張力障礙。一些腦部病變也與OGC相關(guān)，例如導(dǎo)水管周圍和中腦被蓋、腦干、黑質(zhì)或黑質(zhì)的病變以及后第三腦室區(qū)域的囊性膠質(zhì)瘤。OGC機(jī)制：?多數(shù)與OGC相關(guān)的遺傳性和散發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙也與神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)（例如AADC等）或多巴胺合成的解剖學(xué)破壞（例如通過(guò)腦炎后帕?森病中的病變或神經(jīng)膠質(zhì)增?）直接相關(guān)。威爾遜病或佩?綜合征，通常表現(xiàn)為帕?森病和/或肌張?障礙癥狀。因此，多巴胺能神經(jīng)傳遞似乎是OGC的病理?理中?。?考慮到肌張?障礙反應(yīng)也稱為“眼外肌肌張?障礙”，?們經(jīng)常提出OGC與其他急性藥物引起的肌張?障礙?樣，可能是多巴胺能和膽堿能輸?之間不平衡的結(jié)果紋狀體內(nèi)。事實(shí)上，已知紋狀體多巴胺能輸?可以抑制膽堿能張?。多巴胺能功能減退，特別是與膽堿能中間神經(jīng)元的紋狀體多巴胺D2受體相關(guān)，可能導(dǎo)致紋狀體內(nèi)膽堿能神經(jīng)傳遞的相對(duì)增加和中型多棘神經(jīng)元興奮特性的改變，導(dǎo)致肌張?障礙癥狀，包括OGC。臨床知識(shí)也?持這?假設(shè)，因?yàn)榭鼓憠A能藥物通常會(huì)改善OGC。然?，多巴胺能和膽堿能神經(jīng)傳遞之間的不平衡可能并不是所有OGC病例的唯?病理?理學(xué)解釋。例如，與其他遲發(fā)性肌張?障礙綜合征?樣，遲發(fā)性O(shè)GC的病理?理學(xué)可能有所不同且更加復(fù)雜。由于慢性多巴胺受體阻斷、紋狀體中間神經(jīng)元的神經(jīng)變性以及紋狀體γ-氨基丁酸（GABA）能中間神經(jīng)元的功能障礙以及最近提出的適應(yīng)不良突觸可塑性假說(shuō)，導(dǎo)致紋狀體多巴胺受體過(guò)敏。存在遲發(fā)性不?主運(yùn)動(dòng)。然?，可靠的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，包括?前還缺乏?持?類任?假設(shè)的OGC動(dòng)物模型。此外，尚不清楚遲發(fā)性O(shè)GC是否與其他遲發(fā)性綜合征（例如遲發(fā)性肌張?障礙）具有相似的病理?理學(xué)特性。同樣，OGC的病理?理學(xué)與藥物相關(guān)，但與多巴胺能功能沒(méi)有直接關(guān)系，例如SSRIs，也仍不清楚。已經(jīng)提出了?種假設(shè)，包括過(guò)度刺激5-HT2受體、抑制多巴胺能以及改變膽堿能和GABA能活性。事實(shí)上，這些假設(shè)與SSRI誘導(dǎo)的肌張?障礙反應(yīng)有關(guān)。然?，?多數(shù)這些假設(shè)都沒(méi)有得到?類直接實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的?持，也沒(méi)有專?針對(duì)OGC。大多數(shù)導(dǎo)致OGC的腦部病變都存在于黑質(zhì)紋狀體通路中。此外，對(duì)于藥物引起的OGC，還提出了幾種假設(shè)，例如紋狀體膽堿能亢進(jìn)、紋狀體多巴胺能減退（常見(jiàn)報(bào)道）、或罕見(jiàn)報(bào)道的紋狀體多巴胺能亢進(jìn)。大多數(shù)病癥與多巴胺能功能障礙有關(guān)，包括導(dǎo)致多巴胺水平低的多巴胺代謝紊亂，例如TOH缺乏和AADC缺乏。紋狀體中多巴胺能和膽堿能神經(jīng)傳遞之間的不平衡也被認(rèn)為是藥物誘導(dǎo)的OGC的原因。據(jù)報(bào)道，由于慢性多巴胺受體阻斷導(dǎo)致的紋狀體多巴胺受體過(guò)敏、紋狀體中間神經(jīng)元的神經(jīng)變性、紋狀體γ-氨基丁酸（GABA）能中間神經(jīng)元的功能障礙或適應(yīng)不良的突觸可塑性是遲發(fā)性不隨意運(yùn)動(dòng)的原因?？挂钟羲幷T導(dǎo)的OGC可以通過(guò)過(guò)度刺激5-HT2受體、抑制多巴胺能活性以及改變膽堿能和GABA能活性來(lái)解釋?？??之，盡管絕?多數(shù)與OGC相關(guān)的疾病都與多巴胺能功能障礙有關(guān)，但在缺乏直接實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的情況下，關(guān)于OGC起源的假設(shè)仍然是推測(cè)性的。與OGC相關(guān)的病癥范圍很?，涵蓋三?類疾?。?.藥物引起的疾病，2.遺傳性和散發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，3.與局灶性腦損傷相關(guān)的疾病。這些疾病的共同基礎(chǔ)是代謝、解剖或功能的破壞?質(zhì)紋狀體途徑，主要是多巴胺代謝。1、遺傳代謝障礙疾病引起1.1酪氨酸羥化酶缺乏癥TOH這是兒茶酚胺生物合成的先天性錯(cuò)誤，導(dǎo)致肌張力障礙以及震顫、對(duì)左旋多巴治療過(guò)敏、OGC、運(yùn)動(dòng)不能和強(qiáng)直。是一種罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳、可治療的神經(jīng)傳遞疾病。到目前為止，已報(bào)告的病例不到100例。文獻(xiàn)介紹了一名10個(gè)月大嬰兒的病例，該嬰兒從5個(gè)月大起就有癥狀，并被初步診斷為嬰兒震顫綜合征。她出現(xiàn)靜止性震顫、面部表情減少、整體運(yùn)動(dòng)功能減退，后來(lái)出現(xiàn)眼部危象和肌張力障礙。通過(guò)腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)分析確認(rèn)酪氨酸羥化酶缺乏后，對(duì)該診斷進(jìn)行了修改。遺傳學(xué)研究揭示了一個(gè)先前報(bào)道的錯(cuò)義變異p.Thr399Met。她開(kāi)始接受遞增劑量的左旋多巴/卡比多巴治療，并補(bǔ)充亞葉酸。3.5歲時(shí)，她的認(rèn)知功能和發(fā)育與年齡相適應(yīng)。肌張力障礙和眼科發(fā)作完全消退。她偶爾會(huì)出現(xiàn)脈狀運(yùn)動(dòng)，這似乎與藥物有關(guān)。1.2?GRIN1基因?影響N-甲基-D-天冬氨酸和多巴胺D1受體的功能，導(dǎo)致動(dòng)眼肌張力障礙反應(yīng)；神經(jīng)元核內(nèi)透明包涵體病，一種涉及中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的多系統(tǒng)退行性疾病，導(dǎo)致彌漫性肌肉痙攣、構(gòu)音障礙、吞咽困難、震顫、共濟(jì)失調(diào)、OGC、進(jìn)行性肌無(wú)力和萎縮，疾病的從頭突變是廣譜早發(fā)神經(jīng)表型的分子原因。在這里，我們描述了一名患有早發(fā)性癲癇性腦病的五歲女孩，該病與嬰兒多動(dòng)性運(yùn)動(dòng)障礙和動(dòng)眼神經(jīng)異常有關(guān)。全外顯子組測(cè)序發(fā)現(xiàn)GRIN1基因中的一種新的p.Met641Leu從頭變異是導(dǎo)致該表型的原因。計(jì)算機(jī)分析表明，p.Met641Leu變體會(huì)改變離子通道的門控特性，其中涉及的蛋氨酸殘基面向離子孔。長(zhǎng)期系統(tǒng)視頻腦電圖使我們能夠報(bào)告電臨床病史，特別是我們患者的多動(dòng)性運(yùn)動(dòng)障礙和類似于眼科危機(jī)的動(dòng)眼神經(jīng)異常的癥狀學(xué)。我們的研究結(jié)果和對(duì)最近文獻(xiàn)的回顧強(qiáng)化了GRIN1腦病作為一種可識(shí)別的神經(jīng)表型的概念，在與多動(dòng)性運(yùn)動(dòng)障礙相關(guān)的早發(fā)性癲癇中應(yīng)予以懷疑。1.3?墨蝶呤還原酶缺乏癥新增5名患者，來(lái)自3個(gè)無(wú)關(guān)的沙特近親家庭。癥狀于6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)，診斷延遲平均8年。所有5名患者均出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，包括軸性肌張力低下、肌張力障礙和認(rèn)知障礙，并伴有反射亢進(jìn)（4名患者）、痙攣（4名患者）、延髓功能障礙（4名患者）和眼球危象（2名患者），并伴有晝夜波動(dòng)和睡眠益處。腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)分析顯示典型模式為墨蝶呤和7,8-二氫生物蝶呤增加。SPR基因分析發(fā)現(xiàn)了3個(gè)新突變：c.1A>G、c.370T>C和c.527C>T。1號(hào)患者經(jīng)過(guò)早期診斷，目前正在正常范圍內(nèi)發(fā)育。另外4名患者的運(yùn)動(dòng)功能顯著改善，但認(rèn)知功能障礙僅輕度改善。1.4??TUBB4A相關(guān)的腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良?包括一系列表型譜，其中MRI表現(xiàn)范圍從重度的髓鞘形成低下伴基底神經(jīng)節(jié)和小腦萎縮（H-ABC）到輕度的孤立性髓鞘形成低下。進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果反映了錐體束受累（痙攣、深部腱反射活躍和巴賓斯基征）、錐體外系統(tǒng)（強(qiáng)直、肌張力障礙、舞蹈手足徐動(dòng)癥、眼動(dòng)危象和口周運(yùn)動(dòng)障礙）、小腦（共濟(jì)失調(diào)、意向性震顫、辨認(rèn)困難）和延髓功能（構(gòu)音障礙、發(fā)聲困難和吞咽）。認(rèn)知受到不同程度的影響，通常不如運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重。通常，患有H-ABC的患者出現(xiàn)在兒童早期（1-3歲），而患有孤立性髓鞘形成不足的患者出現(xiàn)在兒童后期或成年期。進(jìn)展速度隨疾病嚴(yán)重程度而變化。1.5?SLC25A22?該（溶質(zhì)載體家族25，成員22）基因編碼線粒體谷氨酸/H+同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，并參與代謝物跨線粒體膜的線粒體轉(zhuǎn)運(yùn)。我們特此報(bào)告一名12歲女孩，患有早發(fā)性癲癇性腦病、肌張力低下和整體發(fā)育遲緩。全外顯子組測(cè)序發(fā)現(xiàn)SLC25A22基因中存在一種新的純合錯(cuò)義突變（c.97A>G；p.Lys33Glu），這可能是導(dǎo)致該疾病的原因。我們患者的表型和腦電圖記錄與之前描述的表型并不完全重疊，導(dǎo)致與SLC25A22變異相關(guān)的一種新的、更復(fù)雜的疾病形式，其特征是運(yùn)動(dòng)障礙和眼科危象。1.6?芳香族L-氨基酸脫羧酶(AADC)缺乏癥癥狀之一是眼科危機(jī)，AADC缺乏癥患者由于DDC基因突變而無(wú)法產(chǎn)生足夠的多巴胺，該基因包含產(chǎn)生產(chǎn)生多巴胺的酶所需的信息。研究人員認(rèn)為這會(huì)導(dǎo)致大腦中的信號(hào)不受控制，從而導(dǎo)致癲癇發(fā)作和眼科危機(jī)。2、藥物誘發(fā)的OGC除抗精神病藥外，其他藥物如止吐藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥和抗瘧藥也與OGC相關(guān)。將OGC與其他類似的癥狀（例如癲癇發(fā)作、陣發(fā)性強(qiáng)直向上凝視綜合征或眼部抽動(dòng)）區(qū)分開(kāi)來(lái)非常重要。情緒壓力和疲勞似乎會(huì)惡化或誘發(fā)這些癥狀。這些攻擊的發(fā)作通常是突然的。休息和睡眠可能會(huì)有所幫助。幾種藥物與OGC的發(fā)生有關(guān)：西替利嗪、精神安定藥、金剛烷胺、苯二氮卓類藥物、卡馬西平、氯喹、左旋多巴、鋰、甲氧氯普胺和硝苯地平、丙氯拉嗪(Stemetil)和氯丙嗪(Largactil)、氟哌啶醇和氟哌利多（Droleptan）、利培酮、喹硫平等。仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查應(yīng)排除局灶性癲癇發(fā)作、腦膜炎、腦炎、頭部損傷、轉(zhuǎn)換反應(yīng)、帕里諾綜合征和其他類型運(yùn)動(dòng)障礙的可能性。表：通常與眼科危機(jī)有關(guān)的藥物OGC眼科危機(jī)。下圖這名6歲男孩在增加利培酮?jiǎng)┝亢蟪霈F(xiàn)錐體外系癥狀，包括角弓反張和眼危象。在家口服Benadryl12.5mg可以解決角弓反張問(wèn)題。肌內(nèi)注射Benadryl25mg后，持續(xù)性眼科危象（向上凝視偏差）和肌張力亢進(jìn)完全緩解。管理與處置：兒童急性期的治療包括安撫情緒、停用引起疾病的藥物以及使用最初劑量為1.25mg/kg的苯海拉明；如果沒(méi)有效果，可以重復(fù)此操作。對(duì)于中度至重度病例，初始劑量經(jīng)腸胃外給藥。有時(shí)，需要高達(dá)5mg/kg的劑量。苯海拉明治療應(yīng)持續(xù)每6小時(shí)一次，持續(xù)4至7天。也可使用苯托品；然而，它不被批準(zhǔn)用于3歲以下的兒童。治療期間密切監(jiān)測(cè)非常重要，因?yàn)榧埩φ系K反應(yīng)偶爾會(huì)伴有血壓波動(dòng)和心律失常。在OGC危機(jī)結(jié)束時(shí)或使用苯海拉明后癥狀突然消失具有診斷意義，也是最引人注目的。對(duì)于出現(xiàn)“癲癇發(fā)作”、異常行為、眼球偏斜以及使用甲氧氯普胺治療的反流病史的嬰兒，應(yīng)考慮OGC的可能性。雖然與甲氧氯普胺相關(guān)的錐體外系反應(yīng)的總體發(fā)生率為0.2%，但兒童和老年患者受影響更常見(jiàn)，發(fā)生率高達(dá)10%。這些副作用通常發(fā)生在開(kāi)始用藥后的幾天內(nèi)，并且在較高劑量時(shí)更常見(jiàn)。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)眼科危機(jī)診斷的擬議標(biāo)準(zhǔn)所需標(biāo)準(zhǔn)支持標(biāo)準(zhǔn)眼睛的強(qiáng)直、共軛偏差持續(xù)時(shí)間從幾分鐘到幾小時(shí)意識(shí)得以保留隨之而來(lái)的是焦慮、不適患者意識(shí)到眼睛的偏差并受到困擾或喪失能力相關(guān)肌張力障礙與低多巴胺狀態(tài)相關(guān)，并可通過(guò)抗膽堿能藥物或多巴胺能藥物改善鑒別診斷：四、治療1、確診原發(fā)性疾病，例如一些遺傳代謝障礙疾病，需要與醫(yī)生溝通正確規(guī)范管理好原發(fā)疾病的治療。參考往期文章：累及眼睛的遺傳代謝障礙疾?。哼z傳代謝紊亂疾病IMD與眼科表現(xiàn)?與基因檢測(cè)測(cè)序：全基因組(WGS)、全外顯子組(WES)、新一代測(cè)序(NGS）、mRNA測(cè)序(RNA-Seq)2、因藥物副作用引起的OGC，OGC的主要治療方法是基于其病因。對(duì)于藥物引起的OGC（例如抗精神病藥物），通常第一個(gè)方法是逐漸減少致病藥物的用量。如果OGC持續(xù)減少劑量沒(méi)得到緩解，則建議停止使用有問(wèn)題的藥物，轉(zhuǎn)而改用引起肌張力障礙反應(yīng)的可能性較小的其他藥物。在急性病例中，給予抗膽堿藥，例如苯甲托品（例如2毫克靜脈注射）和?哌?登（例如5毫克肌?注射）或抗組胺藥，例如苯海拉明可以在?分鐘內(nèi)緩解癥狀，如果缺乏反應(yīng)，應(yīng)在15-30分鐘后重復(fù)給藥。但如果還是不起作用，則診斷可能是錯(cuò)誤的。替代品是抗組胺藥。美國(guó)流行文獻(xiàn)建議緩慢靜脈注射苯海拉明1-2mg/kg直至100mg，當(dāng)前的《牛津臨床醫(yī)學(xué)手冊(cè)》建議使用丙環(huán)利定，但這兩種藥物在澳大利亞都沒(méi)有作為腸胃外制劑使用。異丙嗪，25-50毫克靜脈注射或肌肉注射，使用頻率較低，但它確實(shí)有效，并且在大多數(shù)急診室和醫(yī)生的包里都很容易找到。對(duì)于同時(shí)患有肌張力障礙和抗精神病藥物引起的顯著抗膽堿能癥狀的罕見(jiàn)患者來(lái)說(shuō)，這可能是一種有用的替代方案。地西泮（5-10毫克靜脈注射）已用于治療對(duì)更具體的解毒劑沒(méi)有完全反應(yīng)的罕見(jiàn)患者。與其他解毒劑不同，它不能肌肉注射。所有這些治療（包括地西泮）引起肌張力障礙的病例報(bào)告很少。兒童應(yīng)靜脈注射或靜脈注射苯托品，劑量為0.02mg/kg，最大劑量為1mg。可以重復(fù)一次，但如果選擇肌肉注射途徑，請(qǐng)等待30分鐘后再重復(fù)。在接下來(lái)的24-48小時(shí)內(nèi)，應(yīng)口服相同劑量，每天兩次，以防止復(fù)發(fā)。苯托品為2毫克片劑，因此劑量需要近似為最接近的0.5毫克或四分之一片劑。為了避免在隨后的時(shí)間范圍內(nèi)再次出現(xiàn)OGC癥狀，建議?服抗膽堿能藥物?少4-7天。對(duì)于非緊急情況下的病例，口服抗膽堿能藥物可能是最可行的方法。如果持續(xù)缺乏反應(yīng)，口服苯二氮卓類藥物如氯硝西泮（例如0.5-4毫克）可能會(huì)緩解癥狀。然而，應(yīng)該指出的是，遲發(fā)性O(shè)GC的治療效果可能有限,據(jù)報(bào)道，一些患者表現(xiàn)出藥物引起的眼科危象，這些危象在停止使用有害的多巴胺受體阻斷劑數(shù)月至數(shù)年后自發(fā)復(fù)發(fā)。發(fā)作自發(fā)復(fù)發(fā)，但仍對(duì)抗膽堿能藥物有反應(yīng)。對(duì)于遲發(fā)性O(shè)GC，上述藥物可能不夠，可能需要使?（?典型）精神安定藥（如氯氮平）?期治療。然?，應(yīng)該指出的是，遲發(fā)性O(shè)GC的治療效果可能有限，因?yàn)槁鹊降任镔|(zhì)本?也可能引起OGC。?左旋多巴治療OGC也可能成功治療帕?森病患者，包括OGC逐漸消失的特發(fā)性帕?森病患者；但也適?于其他疾病，例如KuforRakeb病、NIID和PKAN相關(guān)神經(jīng)變性。值得注意的是，據(jù)報(bào)道，服?左旋多巴會(huì)在帕?森綜合征患者中引發(fā)OGC，表現(xiàn)為劑量峰值現(xiàn)象，因此建議謹(jǐn)慎?事。盡管左旋多巴對(duì)腦炎后帕?森病有益，但這些患者中藥物引起的運(yùn)動(dòng)障礙的存在限制了治療的成功。據(jù)報(bào)道，苯托品還可緩解EL樣疾病患者的癥狀據(jù)報(bào)道，在與局灶性腦損傷（例如紋狀體囊梗死、蒼?球病變、?狀核）相關(guān)的OGC中，使?抗膽堿能藥物是有益的。個(gè)別病例強(qiáng)調(diào)使?抗組胺藥（昂丹司瓊誘發(fā)的腦病和后部?質(zhì)腦病綜合征）和卡?西平治療OGC發(fā)作。3、對(duì)于未確診病因的患者治療策略對(duì)癥治療包括：?效抗精神病藥和抗膽堿能藥物可?即緩解此類癥狀，氯氮平可作為?期治療策略。OGC中，通常使用主要抗膽堿能藥，例如苯海索、苯托品、苯海索、比哌立登、丙環(huán)利定或其他中樞作用的抗膽堿能藥物或抗組胺能藥物（例如苯海拉明、撲爾敏、異丙嗪）。在大多數(shù)急性肌張力障礙反應(yīng)病例中，靜脈注射途徑是首選途徑，因?yàn)樗梢栽?0分鐘內(nèi)得到改善。或者，可以使用肌內(nèi)注射（如果無(wú)法靜脈注射）或口服（最不可靠，因?yàn)槟c道首過(guò)代謝廣泛）途徑。有時(shí)也使用苯二氮卓類藥物，很少使用多巴胺激動(dòng)劑。為避免復(fù)發(fā)，建議繼續(xù)治療OGC至少一周，但有時(shí)如果出現(xiàn)遲發(fā)性O(shè)GC，則需要更長(zhǎng)的時(shí)間。如果上述治療失敗，那么氯氮平仍然是一個(gè)有前途的選擇，因?yàn)樗ㄟ^(guò)刺激M4毒蕈堿受體發(fā)揮作用，從而抑制D1受體或直接阻斷D1受體。對(duì)于更易患OGC并使用某些抗精神病藥物的患者，建議預(yù)防性使用抗膽堿能藥物1-2周，盡管現(xiàn)有指南對(duì)于此類預(yù)防藥物的使用期限并不一致。左旋多巴可能有助于治療伴有OGC的帕金森病?？鼓憠A能藥物也被發(fā)現(xiàn)對(duì)與局灶性腦損傷相關(guān)的OGC有益。肌張力障礙反應(yīng)與相當(dāng)大的身體和心理社會(huì)后果相關(guān)，例如精神合并癥增加、依從性差、疲勞增加和睡眠障礙，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。雖然OGC并不致命，但它可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的疼痛和不適（增加患者疲勞和睡眠障礙），OGC和眼瞼痙攣會(huì)嚴(yán)重影響日常生活活動(dòng)，例如駕駛、剃須、梳理或穿衣。這些影響在遲發(fā)性肌張力障礙病例中更為明顯，甚至可能導(dǎo)致社交回避、孤立和恥辱。因此，應(yīng)管理與肌張力障礙相關(guān)的非運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)特征，以提高生活質(zhì)量。及時(shí)診斷和早期識(shí)別致病藥物在OGC的病程和治療中發(fā)揮著重要作用。它會(huì)引起極度煩躁，類似于精神病患者的精神病惡化。OGC的治療主要是因果性的，因?yàn)槠洳∫蚴嵌嘁蛩氐模婕岸喟桶纺芟到y(tǒng)和膽堿能系統(tǒng)。醫(yī)生必須意識(shí)到OGC的不同表現(xiàn)，因?yàn)榉磸?fù)出現(xiàn)的肌張力障礙反應(yīng)對(duì)藥物依從性以及原發(fā)性疾病的病程和預(yù)后有明顯影響。OGC應(yīng)通過(guò)細(xì)致的病史、檢查、系列評(píng)估、藥物治療和定期隨訪進(jìn)行管理。延伸閱讀：氯氮平是第一個(gè)被批準(zhǔn)用于治療精神分裂癥的非典型抗精神病藥。由于它與嚴(yán)重且可能致命的副作用（粒細(xì)胞缺乏癥）相關(guān)，因此其使用僅限于難治性精神分裂癥，并且需要在治療期間進(jìn)行監(jiān)測(cè)。氯氮平治療與血清轉(zhuǎn)氨酶升高有關(guān)，并且在極少數(shù)情況下與臨床上明顯的急性肝損傷有關(guān)。氯氮平(kloe"zapeen)是一種非典型抗精神病藥物，似乎同時(shí)具有多巴胺(D)和血清素(5-HT2)受體拮抗劑的作用。氯氮平于1971年引入臨床實(shí)踐，但隨后在1975年因報(bào)道致命的粒細(xì)胞缺乏癥及其使用。然而，由于其有效活性，氯氮平于1989年在美國(guó)被批準(zhǔn)限制用于治療難治性精神分裂癥，并且只能通過(guò)密切監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。因此，氯氮平的使用已被禁止氯氮平還被批準(zhǔn)用于預(yù)防精神分裂癥或分裂情感性障礙患者的自殺。氯氮平有25和100mg刻痕片劑，通用形式為Clozaril。氯氮平的劑量變化很大。起始劑量為12.5mg每日一次或兩次，可謹(jǐn)慎增加至目標(biāo)劑量300至450mg每日臨床反應(yīng)和耐受性。常見(jiàn)副作用包括鎮(zhèn)靜、震顫、流口水、頭暈、頭痛、低血壓和暈厥、口干、便秘和體重增加。不常見(jiàn)但潛在的嚴(yán)重副作用包括嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞缺乏癥、體位性低血壓和暈厥、跌倒、癲癇發(fā)作、心肌病、QTc間期延長(zhǎng)、糖尿病、血脂異常、體重增加和抗精神病藥物惡性綜合征。氯氮平有黑框警告，可導(dǎo)致嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少、體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和暈厥、癲癇發(fā)作、心肌炎和心肌病，以及患有癡呆相關(guān)精神病的老年患者死亡率增加。它僅作為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和緩解策略(REMS)計(jì)劃的一部分提供，該計(jì)劃包括醫(yī)療保健提供者和藥房的認(rèn)證、患者同意以及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的定期監(jiān)測(cè)和報(bào)告。肝毒性服用氯氮平的患者中，多達(dá)三分之二會(huì)出現(xiàn)血清酶升高，但通常程度較低，并會(huì)在6至12周后自行消退，通常不需要調(diào)整劑量或停藥。10%至20%的患者會(huì)出現(xiàn)ALT升高超過(guò)ULN3倍的情況，但通常是暫時(shí)的。有時(shí)，血清酶升高與惡心、虛弱和腹部不適癥狀有關(guān)，應(yīng)停止治療或小心減少劑量。據(jù)報(bào)道，超過(guò)50名接受氯氮平治療的患者出現(xiàn)了臨床上明顯的急性肝損傷，伴有明顯的肝酶升高和黃疸，估計(jì)約1:2000的接受治療的患者中會(huì)出現(xiàn)這種情況。損傷通常在開(kāi)始后幾天到幾周內(nèi)發(fā)生，血清酶升高的模式通常是混合的，但可以是肝細(xì)胞性或膽汁淤積性。據(jù)描述，嚴(yán)重的急性肝損傷伴有進(jìn)行性肝衰竭和死亡或需要緊急移植，通常發(fā)生在出現(xiàn)肝損傷證據(jù)后延遲停用氯氮平后。部分患者出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多或白細(xì)胞增多，并有嗜酸性粒細(xì)胞增多和全身癥狀藥物反應(yīng)（DRESS）綜合征的報(bào)道，伴有發(fā)熱和皮疹，但嚴(yán)重程度一般為輕至中度，且病程具有自限性。自身免疫標(biāo)記物很少見(jiàn)。一旦停止治療，幾乎所有病例都會(huì)痊愈，但尚未有膽管消失綜合征和慢性損傷的報(bào)道。損傷機(jī)制氯氮平引起肝損傷的機(jī)制尚不清楚。具有超敏反應(yīng)特征的病例表明損傷是免疫介導(dǎo)的。氯氮平在肝臟中廣泛代謝，部分通過(guò)細(xì)胞色素P450系統(tǒng)（CYP1A2等）代謝，有毒或免疫原性代謝中間體的產(chǎn)生可能是氯氮平治療時(shí)可能發(fā)生的急性肝損傷的基礎(chǔ)。氯氮平治療期間血清酶升高有時(shí)可以通過(guò)減少劑量來(lái)控制，這表明存在直接肝毒性。結(jié)果與管理氯氮平治療時(shí)發(fā)生的血清轉(zhuǎn)氨酶升高通常是自限性的，通常不需要調(diào)整劑量或停止治療。大多數(shù)由氯氮平引起的臨床明顯肝損傷的嚴(yán)重程度為輕度至中度，并且會(huì)迅速消退。已有幾例因氯氮平導(dǎo)致急性肝功能衰竭的病例報(bào)道，但尚未出現(xiàn)慢性肝病或膽管消失綜合征的病例。再次暴露后通常會(huì)再次發(fā)生損傷，且發(fā)病時(shí)間更快。然而，在一些情況下，非常謹(jǐn)慎地重新引入并緩慢增加劑量已被耐受，而不會(huì)出現(xiàn)肝損傷復(fù)發(fā)。4、案例：眼科危象伴精神病惡化眼危象是抗精神病藥物令?痛苦的副作?。通常，這種情況在服??效抗精神病藥物后?即發(fā)?。眼危象被認(rèn)為是急性肌張?障礙，并被納?DSMIV急性肌張?障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)中。治療和預(yù)防急性肌張?障礙的主要?法是抗膽堿能藥物。在這?，我們報(bào)道了?系列，因未確診病因?期接受抗精神病藥物治療?出現(xiàn)眼科危象的患者，并且在眼科危象時(shí)精神病惡化，此類眼科危象并未確定是因?yàn)殚L(zhǎng)期服用藥物引起的，還是原發(fā)疾病沒(méi)得到規(guī)范治療引起的繼發(fā)性癥狀。病例1：A先?，43歲，單?男性，既往有全?強(qiáng)直陣攣發(fā)作史。1986年，他被診斷出患有類似精神病的器質(zhì)性精神分裂癥，并接受了各種抗精神病藥物、苯?氮卓類藥物和ECT治療。眼科危象始于1987年，與眼科危象時(shí)的幻聽(tīng)相關(guān)，與癲癇發(fā)作的任何其他特征?關(guān)。他從1997年開(kāi)始接受氯氮平試驗(yàn)，?前每天服?氯氮平450毫克和每天1400毫克丙戊酸鈉，眼危象和精神病?乎消失。病例2：B先?，22歲，單?，男性，2004年被診斷患有偏執(zhí)型精神分裂癥，接受?典型抗精神病藥物治療。眼科危機(jī)始于2006年7?，與眼科危機(jī)時(shí)的幻聽(tīng)有關(guān)。他從2007年7?開(kāi)始接受氯氮平試驗(yàn)，?前每天服?氯氮平300毫克，上述問(wèn)題有明顯改善。病例3：C先?，27歲，單?，男性，有精神分裂癥家族史，2004年10?診斷為偏執(zhí)型精神分裂癥持續(xù)病程。接受?典型抗精神病藥物治療后，2005年7?開(kāi)始出現(xiàn)眼科危象，病情惡化。眼科危機(jī)時(shí)出現(xiàn)幻聽(tīng)?；颊吆退淖o(hù)理?員不愿意開(kāi)始服?氯氮平，?前他每天服?160毫克?拉西酮，但仍存在持續(xù)的眼科危象和相同強(qiáng)度的持續(xù)幻聽(tīng)。病例4：D先?，27歲，單?，男性，有癲癇癥家族史，2002年診斷為分裂情感性障礙，服??典型抗精神病藥和情緒穩(wěn)定劑治療，4個(gè)?后出現(xiàn)眼科危象服?抗精神病藥物會(huì)導(dǎo)致幻聽(tīng)惡化。?年后開(kāi)始氯氮平試驗(yàn)。?前，他每天服?600毫克氯氮平，他的眼科危機(jī)和相關(guān)的幻聽(tīng)已顯著改善?？咕癫∷幬锏腻F體外系副作?分為多動(dòng)性運(yùn)動(dòng)障礙和少動(dòng)性運(yùn)動(dòng)障礙，其中?些癥狀是急性發(fā)作的，有些與?期接觸抗精神病藥物有關(guān)。遲發(fā)綜合征是?組與?期接觸抗精神病藥物相關(guān)的運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知癥狀。?期使?抗精神病藥與紋狀體中多巴胺能受體的上調(diào)有關(guān)，通過(guò)增加紋狀體中多巴胺能受體的數(shù)量或增強(qiáng)第?信使系統(tǒng)的活性以及紋狀體蒼?球丘腦通路的過(guò)度活躍。遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙是?種影響?體各個(gè)部位的多動(dòng)性運(yùn)動(dòng)障礙。如果OGC眼危象與?期使?抗精神病藥物有關(guān)，則可將其視為遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙/肌張?障礙。超敏性精神病是由于多巴胺能上調(diào)?導(dǎo)致的遲發(fā)性認(rèn)知現(xiàn)象。認(rèn)知紋狀體中的受體。在上述病例系列中，所有病例均?期接觸抗精神病藥物、對(duì)抗精神病藥物反應(yīng)不?以及對(duì)抗膽堿藥物?反應(yīng)。因此，與精神病性惡化相關(guān)的眼科危象可分別被視為運(yùn)動(dòng)遲發(fā)綜合征和認(rèn)知遲發(fā)綜合征?；咨窠?jīng)節(jié)可被視為連接丘腦和?腦?層的?系列回路的主要?層下組成部分，其中包括?骼運(yùn)動(dòng)回路、動(dòng)眼神經(jīng)回路、前額葉回路和邊緣回路。紋狀體中的多巴胺超敏感性可以單獨(dú)或組合影響這些回路中的任何?個(gè)，這可以解釋上述幻聽(tīng)與眼科危機(jī)相結(jié)合的現(xiàn)象?？紤]到上述可能性，本組患者選擇的治療?法是氯氮平，因?yàn)槁鹊绞侵委熯t發(fā)綜合征最有效的藥物，且已被證明與任何遲發(fā)綜合征的惡化?關(guān)。有?些關(guān)于開(kāi)始氯氮平治療后出現(xiàn)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的病例報(bào)告，但所有這些病例都曾接觸過(guò)其他抗精神病藥物，并且運(yùn)動(dòng)障礙可以被認(rèn)為是氯氮平的特殊反應(yīng)。氯氮平療效的可能機(jī)制是刺激M4受體導(dǎo)致抑制D1受體或直接阻斷D1受體。D1受體的阻斷可能會(huì)減少肌張?障礙中發(fā)?的直接通路的相對(duì)過(guò)度活躍。對(duì)于急性發(fā)作的治療，我們將考慮腸胃外氟哌啶醇?不是給予抗膽堿藥物，氟哌啶醇的可能功效機(jī)制是阻斷多巴胺受體，這可能會(huì)減少直接和間接途徑的相對(duì)過(guò)度活躍，但它確實(shí)是與遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙和超敏性精神病惡化的?期?險(xiǎn)有關(guān)。本文參考：BrunL,NguLH,KengWT,etal.ClinicalandbiochemicalfeaturesofaromaticL-aminoaciddecarboxylasedeficiency.?Neurology?2010;75:64–71.KurianMA,GissenP,SmithM,HealesSJ,ClaytonPT.Themonoamineneurotransmitterdisorders:anexpandingrangeofneurologicalsyndromes.?LancetNeurol?2011;10:721–733.Solberg,M.,&Koht,J.(2017).OculogyricCrises.?Tremorandotherhyperkineticmovements(NewYork,N.Y.),?7,491.https://doi.org/10.7916/D85X2N2DOculogyriccrisiswithexacerbationofpsychosis:PossiblemechanismandclinicalimplicationsNaveenThomas?,ShyamSundarGopiSankar,DeepaBraganza,S.JayakrishnanDepartmentofPsychiatry,ChristianMedicalCollege,Bagayam,Vellore632002,TamilNadu,IndiaShahA,SobolewskiB,MittigaMR.?OculogyricCrisis.?In:?KnoopKJ,StackLB,StorrowAB,ThurmanR.?eds.?TheAtlasofEmergencyMedicine,5e.McGraw-Hill;2021.AccessedJanuary19,2024.??zdemir,H.N.,&?elebisoy,N.(2018).OculogyricCrisiswithDownwardDeviation-APhotoEssay.?Neuro-ophthalmology(AeolusPress),?42(6),399–401.https://doi.org/10.1080/01658107.2018.14249152024年08月11日
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 近日，第76屆美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（AAN2024）年會(huì)在科羅拉多州丹佛召開(kāi)。來(lái)自哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬麻省總醫(yī)院的ChristopherD.Stephen博士在會(huì)議中，通過(guò)結(jié)合視頻展示的方式，系統(tǒng)生動(dòng)地闡述了肌張力障礙（dystonia）的診斷、臨床表型及病因，下面我們一起來(lái)學(xué)習(xí)一下。一肌張力障礙的定義及流行病學(xué)肌張力障礙是一種以持續(xù)性或間歇性肌肉收縮導(dǎo)致重復(fù)運(yùn)動(dòng)和/或姿勢(shì)異常為特征的運(yùn)動(dòng)障礙。肌張力障礙性運(yùn)動(dòng)通常具有模式化的扭轉(zhuǎn)型，可伴有震顫，常由隨意運(yùn)動(dòng)引發(fā)或加重，且和肌肉興奮的泛化相關(guān)。肌張力障礙可單獨(dú)存在，亦可與其他運(yùn)動(dòng)障礙疾病表型及神經(jīng)系統(tǒng)疾病特征同時(shí)存在，是第三大常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙。肌張力障礙多數(shù)情況下持續(xù)存在，亦可為任務(wù)特異性、陣發(fā)性及日間性。因目前尚無(wú)可靠的輔助診斷手段，肌張力障礙的診斷仍存在巨大的挑戰(zhàn)。肌張力障礙是一組不同的疾病，臨床異質(zhì)性大，患病率亦各異，其中累及身體單個(gè)部位的原發(fā)性局灶型肌張力障礙（以頸肌張力障礙最常見(jiàn)）比全身型肌張力障礙更為常見(jiàn)，其患病率為16.4/100,000。肌張力障礙的患病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加，女性高于男性（尤其是局灶型和節(jié)段型肌張力障礙），且有種族、民族和地理差異。肌張力障礙的分類主要依據(jù)臨床特征和病因?qū)W兩個(gè)維度，臨床特征包括發(fā)病年齡、身體分布、時(shí)間模式和伴隨特征（合并其他運(yùn)動(dòng)障礙或神經(jīng)體征）；病因?qū)W包括神經(jīng)系統(tǒng)病理和遺傳。ChristopherD.Stephen博士在大會(huì)上主要根據(jù)累及部位及基因遺傳兩個(gè)特征，結(jié)合視頻展示的方式，對(duì)各種肌張力障礙的病因、臨床表型及診斷進(jìn)行了如下詳細(xì)闡述。二局灶型肌張力障礙及臨床特征頸肌張力障礙（Cervicaldystonia）曾稱為“痙攣性斜頸”，是最常見(jiàn)的特發(fā)性肌張力障礙，常中年發(fā)病，多以頸部疼痛起病。該病可累及頸部的深、淺肌肉，但以胸鎖乳突肌、斜方肌及頸夾肌的收縮最常見(jiàn)，患者可能表現(xiàn)為異常的頭部水平旋轉(zhuǎn)（斜頸）、頸部側(cè)傾、頭部前屈（垂頸）、頭部后伸（頸后傾）或組合癥狀。30-60%患者伴有頭部震顫，25%患者可伴有手部震顫（可模擬特發(fā)性震顫），通常有存在某種感覺(jué)詭計(jì)可緩解癥狀。圖1.多種頸肌張力障礙示意圖（Reichel,Dystonia–TheManyFacets.2021）眼瞼痙攣（Blepharospasm）好發(fā)于40-60歲人群，女性多見(jiàn)，累及眼輪匝肌和其他眼周肌肉（含降眉間肌和皺眉?。?，表現(xiàn)為眼輪匝肌和其他眼周肌肉的不自主收縮，導(dǎo)致間歇或持久性不自主瞬目，通常表現(xiàn)為雙側(cè)、同步對(duì)稱，但也可不對(duì)稱。在注視、強(qiáng)光及緊張焦慮時(shí)加重?？捎虚L(zhǎng)期性痙攣和功能性失明，可與下面部痙攣同時(shí)存在時(shí)（Meige綜合征）?？?下頜肌張力障礙（Oromandibulardystonia）表現(xiàn)為不自主噘嘴、伸舌、縮唇、咬牙等面部古怪表情，可伴有張口困難；嚴(yán)重者可咬舌，影響咀嚼進(jìn)食，引起下頜脫臼或牙齒磨損等。可在特定任務(wù)（如雕刻、祈禱等）下出現(xiàn)，在咀嚼、說(shuō)話時(shí)加重，1/3患者有感覺(jué)詭計(jì)。喉肌張力障礙（Laryngealdystonia）曾稱為“痙攣性發(fā)音障礙”，是一種累及喉部發(fā)音肌群（喉內(nèi)肌和喉外?。┑奶囟ㄈ蝿?wù)型局灶型肌張力障礙，以不規(guī)則、不自主的斷音為特征，可表現(xiàn)為發(fā)聲中斷、聲音嘶啞、音量降低，罕見(jiàn)喘息樣聲音。微笑、哭、吹口哨不受影響。30%患者伴有震顫。上肢肌張力障礙（Upperlimbdystonia）手寫(xiě)痙攣（Writer’scramp）為最常見(jiàn)的任務(wù)特異性手肌張力障礙，男性多于女性。該病由書(shū)寫(xiě)動(dòng)作誘發(fā)，可出現(xiàn)于重復(fù)或過(guò)度使用手時(shí)，而做其他動(dòng)作時(shí)正常，表現(xiàn)為書(shū)寫(xiě)時(shí)手部異常姿勢(shì)（屈腕、伸腕、手指伸展等）、動(dòng)作不協(xié)調(diào)，書(shū)寫(xiě)困難。其他類型的上肢任務(wù)特異性肌張力障礙包括音樂(lè)家肌張力障礙、打字員肌張力障礙和高爾夫球員肌張力障礙。其中音樂(lè)家肌張力障礙可見(jiàn)于1-2%專業(yè)音樂(lè)家，以管弦樂(lè)和鋼琴專業(yè)演奏者更為常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為無(wú)名指和小指的肌張力障礙（手指屈曲多于手指伸展）。下肢肌張力障礙（Lowerlimbdystonia）是一種不常見(jiàn)的原發(fā)性肌張力障礙，常見(jiàn)于帕金森病患者，主要表現(xiàn)為關(guān)期肌張力障礙。下肢也是兒童發(fā)作性全身性肌張力障礙的常見(jiàn)發(fā)病部位。跑步者肌張力障礙為下肢任務(wù)特異性肌張力障礙，傾向于認(rèn)為與下肢的過(guò)度使用相關(guān)，主要表現(xiàn)為足跖曲和內(nèi)翻。值得注意的是，下肢肌張力障礙的表型和嚴(yán)重程度在光腳和穿鞋時(shí)有所不同，通常在光腳時(shí)肌張力障礙會(huì)減輕甚至完全消失，穿鞋時(shí)肌張力障礙會(huì)更嚴(yán)重，因此需要分別在穿鞋和光腳時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。三遺傳性肌張力障礙綜合征（Geneticdystoniasyndromes）基因檢測(cè)對(duì)遺傳性肌張力障礙的診斷至關(guān)重要，不僅有助于明確診斷，也可幫助判斷患者疾病進(jìn)展與預(yù)后，甚至可能有針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療方法，同時(shí)可幫助患者判斷腦深部電刺激（deepbrainstimulation，DBS）治療效果。臨床實(shí)踐中，需要對(duì)可能有遺傳因素的肌張力障礙患者進(jìn)行家族遺傳史的詢問(wèn)，并告知患者行基因檢測(cè)的重要性和必要性?？筛鶕?jù)患者的實(shí)際情況，選擇特定的基因panel、二代測(cè)序、全外顯子組測(cè)序或全基因組測(cè)序等進(jìn)行基因篩查。此外，實(shí)驗(yàn)室檢查（血清銅藍(lán)蛋白和銅水平、24小時(shí)尿銅排泄量、腦脊液多巴胺代謝通路神經(jīng)遞質(zhì)等）和神經(jīng)影像學(xué)檢查（脊髓和/或腦MRI、多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體成像等）對(duì)遺傳性肌張力障礙綜合征的病因評(píng)估及診斷亦不可或缺。??會(huì)議報(bào)告上，ChristopherD.Stephen博士將遺傳性肌張力障礙分為四大類（圖2）：?jiǎn)渭兂掷m(xù)型、復(fù)合持續(xù)型、發(fā)作型和復(fù)雜型（伴隨有其他復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)或是多系統(tǒng)特征）。圖2.四大類遺傳性肌張力障礙的常見(jiàn)基因、遺傳方式及臨床表型早發(fā)單純型肌張力障礙（Early-onsetisolateddystonia）大多數(shù)早發(fā)單純型肌張力障礙為常染色體顯性遺傳，常見(jiàn)的遺傳綜合征有DYT-TOR1A（DYT1）肌張力障礙、DYT-THAP1（DYT6）肌張力障礙、DYT-KMT2B肌張力障礙，分別詳述如下。?DYT-TOR1A（DYT1）肌張力障礙Torsin家族1成員A（TOR1A）是首個(gè)被發(fā)現(xiàn)的肌張力障礙致病基因（DYT-TOR1A，先前的基因符號(hào)為DYT1），位于染色體9q34上，編碼TorsinA蛋白（一種ATP結(jié)合蛋白）。TOR1A基因突變外顯率30%，呈常染色體顯性遺傳，引起的DYT-TOR1A（DYT1）肌張力障礙是最常見(jiàn)的早發(fā)全身型肌張力障礙，更多見(jiàn)于德系猶太人。DYT-TOR1A肌張力障礙常在兒童期發(fā)病，多從雙下肢開(kāi)始，然后累及上肢，隨后常逐漸發(fā)展成全身型肌張力障礙，但也有30%的患者肌張力障礙始終為局灶型，常表現(xiàn)為書(shū)寫(xiě)痙攣。DBS治療DYT-TOR1A（DYT1）肌張力障礙療效佳。???DYT-THAP1（DYT6）肌張力障礙位于8號(hào)染色體上的THAP結(jié)構(gòu)域1（DYT-THAP1，先前的基因符號(hào)為DYT6）基因突變呈常染色體顯性遺傳，外顯率為48%，常導(dǎo)致早發(fā)單純型肌張力障礙。DYT-THAP1肌張力障礙以顱頸肌張力障礙多見(jiàn)，可累及雙上肢，可表現(xiàn)為書(shū)寫(xiě)痙攣，隨后可能發(fā)展為全身型肌張力障礙，DBS治療效果好。?DYT-KMT2B肌張力障礙由賴氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶2B（KMT2B）基因的致病變異導(dǎo)致的肌張力障礙，為常染色體顯性遺傳，高達(dá)84%為新發(fā)突變，故通常無(wú)家族史，其外顯率約為6%。DYT-KMT2B肌張力障礙是一種肢體起病的兒童期肌張力障礙，隨后會(huì)發(fā)展至全身，約占早發(fā)全身型肌張力障礙的10%。DYT-KMT2B肌張力障礙也可以表現(xiàn)為復(fù)合型和復(fù)雜性肌張力障礙，可合并有生長(zhǎng)發(fā)育遲滯、眼球活動(dòng)異常、小頭畸形、身材矮小、特殊外貌（長(zhǎng)臉、球形鼻尖）、肌陣攣和癲癇。在影像學(xué)表現(xiàn)上DYT-KMT2B肌張力障礙有一定的特征，比如說(shuō)在磁敏感加權(quán)成像上呈現(xiàn)出雙側(cè)對(duì)稱的蒼白球和殼核低信號(hào)。因?yàn)閷?duì)DBS治療反應(yīng)佳，因此對(duì)DYT-KMT2B肌張力障礙的識(shí)別與診斷非常重要。復(fù)合型肌張力障礙：肌陣攣-肌張力障礙（Combineddystonia:myoclonus-dystonia）肌陣攣-肌張力障礙是一種常染色體顯性遺傳性運(yùn)動(dòng)障礙，絕大部分由SGCE突變?cè)斐?，少?shù)由KCTD17突變?cè)斐?，常為兒童期發(fā)病，其特征為全身性肌陣攣，尤其是頭部和手臂。肌張力障礙可能為輕度，常為頸肌張力障礙和手寫(xiě)痙攣。肌陣攣對(duì)酒精反應(yīng)良好，故會(huì)導(dǎo)致患者有酒精依賴性。肌陣攣-肌張力障礙常與相當(dāng)多的神經(jīng)精神癥狀有關(guān)，如注意缺陷多動(dòng)障礙、強(qiáng)迫癥、抑郁和焦慮，在臨床實(shí)踐中需要注意識(shí)別這些表型。肌陣攣-肌張力障礙對(duì)DBS治療反應(yīng)佳。復(fù)合型肌張力障礙：肌張力障礙-帕金森綜合征（Combineddystonia:Parkinsonism）?多巴反應(yīng)性肌張力障礙（Dopa-responsivedystonia，DRD）由參與多巴胺代謝通路上相關(guān)酶基因突變引起，通常為常染色體顯性遺傳，罕見(jiàn)隱性遺傳。DRD最常見(jiàn)的致病基因?yàn)槿姿狲B(niǎo)苷環(huán)化水解酶1（GCH1），其他基因突變罕見(jiàn)，但其表型更為嚴(yán)重。DRD的典型表現(xiàn)為兒童早期發(fā)病的全身型肌張力障礙，起病初期常表現(xiàn)為足部肌張力障礙，并逐漸向近端發(fā)展。帕金森癥（運(yùn)動(dòng)遲緩和肌強(qiáng)直）可能在發(fā)病時(shí)出現(xiàn)，也可在疾病未治療情況下于病程期間發(fā)生。臨床實(shí)踐中若是遇到家族性腦癱，伴有真性肌張力障礙，應(yīng)該警惕DRD。DRD的臨床特點(diǎn)是患者對(duì)低劑量（有時(shí)低至100mg）的左旋多巴即反應(yīng)持續(xù)而顯著。左旋多巴對(duì)DRD是病因治療，但也常導(dǎo)致患者發(fā)生異動(dòng)。在某些情況下，腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)（如四氫生物蝶呤、新蝶呤）的實(shí)驗(yàn)室檢查可能有助于DRD診斷。?X-連鎖的肌張力障礙-帕金森綜合征（DYT-TAF1）X-連鎖的肌張力障礙-帕金森綜合征（DYT-TAF1）呈X連鎖隱性遺傳，由位于染色體Xq13.1的TATA盒結(jié)合蛋白相關(guān)因子1（TAF1）基因內(nèi)含子SVA六核苷酸重復(fù)擴(kuò)增突變導(dǎo)致，主要見(jiàn)于20-40歲的菲律賓（尤其是班乃島）男性。X-連鎖的肌張力障礙-帕金森綜合征臨床表型譜廣，主要以軀干、頸或下頜肌張力障礙起病，并隨著病程發(fā)展為全身肌張力障礙，隨后出現(xiàn)顯著的帕金森綜合征，可有凍結(jié)步態(tài)，也可表現(xiàn)為單純的帕金森癥，罕見(jiàn)舞蹈癥及肌陣攣。在疾病晚期階段，帕金森綜合征是該病的關(guān)鍵特征。女性攜帶者也可出現(xiàn)這些表型。DBS治療可緩解患者癥狀。???快發(fā)病性肌張力障礙-帕金森綜合征（DYT-ATP1A3）由編碼Na+/K+‐ATP酶膜結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白α3亞基的ATP1A3基因突變所致，該基因突變不完全外顯，常見(jiàn)新發(fā)突變，呈常染色體顯性遺傳。ATP1A3基因突變的表型譜包括快發(fā)病性肌張力障礙-帕金森綜合征、兒童交替性偏癱、CAPOS綜合征（小腦共濟(jì)失調(diào)-無(wú)反射-高弓足-視神經(jīng)萎縮-感音神經(jīng)性耳聾）?？彀l(fā)病性肌張力障礙-帕金森綜合征通常快速起病，常見(jiàn)的誘因有身體過(guò)度勞累、情緒緊張、飲酒、分娩、發(fā)燒，主要表現(xiàn)為肌張力障礙、帕金森綜合征、舞蹈癥、顯著構(gòu)音障礙和吞咽困難在數(shù)小時(shí)至數(shù)周內(nèi)發(fā)生和進(jìn)展，也可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和認(rèn)知功能損害，病程有一定的波動(dòng)性。多巴胺能藥物和DBS治療對(duì)該綜合征的效果不佳。發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙伴肌張力障礙肌張力障礙的幾種罕見(jiàn)遺傳類型的特點(diǎn)為自發(fā)性或誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙伴肌張力障礙，主要包括發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（paroxysmalkinesigenicdyskinesia，PKD）、發(fā)作性非運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（paroxysmalnonkinesigenicdyskinesia，PNKD）、發(fā)作性過(guò)度運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（paroxysmalexertion-induceddyskinesia，PED）和夜間陣發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（paroxysmalhypnogenicdyskinesia，PHD）。PKD、PNKD、PED和PHD的遺傳方式、發(fā)病性別差異、發(fā)病年齡、臨床表型特征及運(yùn)動(dòng)障礙形式、誘發(fā)因素、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、致病基因及治療特點(diǎn)詳見(jiàn)圖3。??圖3.發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙的臨床與遺傳特征（Waln，NeurolClin，2015）四類似肌張力障礙的疾病假性肌張力障礙（Pseudodystonia）假性肌張力障礙可用于描述異常姿勢(shì)、重復(fù)運(yùn)動(dòng)或兩者兼有，影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室或電生理檢查結(jié)果可為其臨床癥狀提供明確的病因。假性肌張力障礙可分為肌肉骨骼系統(tǒng)的非神經(jīng)系統(tǒng)疾病、感覺(jué)通路疾病、運(yùn)動(dòng)通路疾病和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的代償性姿勢(shì)異常。在受累身體部位有相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)是診斷假性肌張力障礙的關(guān)鍵，其他支持特征有：固定姿勢(shì)的存在、無(wú)感覺(jué)詭計(jì)、閉眼時(shí)癥狀不加重、急性發(fā)作模式和劇烈疼痛。功能性肌張力障礙（Functionaldystonia）是一種常見(jiàn)的肌張力障礙“模擬者”，亦是僅次于功能性震顫的第二大常見(jiàn)功能性運(yùn)動(dòng)障礙疾病，其診斷具有挑戰(zhàn)性和爭(zhēng)議性。功能性肌張力障礙可能為局灶型或全身型，其特點(diǎn)包括：突然發(fā)生、表型多變、動(dòng)作前后表現(xiàn)不一致、沒(méi)有肌張力障礙的典型特征（例如隨姿勢(shì)或活動(dòng)而變化）、發(fā)作性常見(jiàn)，臨床實(shí)踐中需要注意隨訪患者表型變化。功能性肌張力障礙患者安慰劑效應(yīng)佳，總體預(yù)后欠佳。??總結(jié)肌張力障礙是一種復(fù)雜且致殘的第三大常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙，臨床表型和基因遺傳異質(zhì)性大。盡管肌張力障礙病因?qū)W相關(guān)研究取得了巨大進(jìn)展，其臨床診斷仍面臨巨大挑戰(zhàn)。目前肌張力障礙的分類相對(duì)能更能精確地反應(yīng)其臨床特征及病因。為了更好的制定肌張力障礙患者臨床管理方案，臨床實(shí)踐中對(duì)類似肌張力障礙的疾?。ㄈ缂傩约埩φ系K、功能性肌張力障礙等）的識(shí)別至關(guān)重要。2024年05月03日990
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 臨床表現(xiàn)：急性肌張力障礙發(fā)生在高達(dá)10%的患者中，特別是接受高效FGA治療的年輕男性?？赡艹霈F(xiàn)多達(dá)七種不同的癥狀，盡管診斷只需要一種。這些癥狀包括頭部和頸部位置異常(例如，斜頸;retrocollis);下頜肌肉痙攣(如牙關(guān));吞咽、說(shuō)話或呼吸障礙;口齒不清;舌頭突出或功能障礙;眼向任何方向斜視(如動(dòng)眼危象);四肢或軀干位置不正常(如:角弓反張)。這些癥狀通常對(duì)患者來(lái)說(shuō)是相當(dāng)可怕的，他們可能在接受靜脈高效價(jià)FGA治療的幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)這種綜合征;然而，更常見(jiàn)的是癥狀通常在開(kāi)始或增加口服抗精神病藥物劑量或減少用于治療EPS的藥物后幾天內(nèi)出現(xiàn)。極少數(shù)情況如果喉部肌肉受到影響，肌張力障礙很可能會(huì)危及生命。急性肌張力障礙反應(yīng)的另一個(gè)并發(fā)癥是長(zhǎng)期治療不依從的頻繁發(fā)生。在經(jīng)歷了這樣的經(jīng)歷后，患者通常會(huì)報(bào)告對(duì)這種令人反感的藥物“過(guò)敏”。仔細(xì)的病史記錄通常會(huì)揭示事件的真實(shí)性質(zhì)，但患者不愿意繼續(xù)使用相關(guān)藥物治療是可以理解的。這樣的病史可能會(huì)阻止將來(lái)使用特定的藥物，除非花費(fèi)大量的時(shí)間和精力來(lái)教育患者有關(guān)反應(yīng)的可能原因以及如何使用抗膽堿能藥物來(lái)預(yù)防。如果患者有急性肌張力障礙病史，應(yīng)考慮預(yù)防性使用此類藥物，即使使用效力較弱的抗精神病藥物。年輕男性患急性肌張力障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加。近期使用可卡因會(huì)消耗多巴胺，這也與風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。一些不堅(jiān)持口服片劑或膠囊的患者在改用液體濃縮劑或腸外制劑時(shí)可能出現(xiàn)急性肌張力障礙。在達(dá)到穩(wěn)定劑量后，肌張力障礙的風(fēng)險(xiǎn)迅速降低，并且通常不需要持續(xù)使用抗膽堿能藥物。然而，有發(fā)生肌張力障礙風(fēng)險(xiǎn)的患者也有發(fā)生其他形式EPS的風(fēng)險(xiǎn)，這可能需要持續(xù)的抗膽堿能治療。運(yùn)動(dòng)障礙的家族史，以及既往的肌張力障礙史，預(yù)示著急性肌張力障礙和其他形式的EPS的較高發(fā)病率。病理生理：雖然急性肌張力障礙的機(jī)制尚不清楚，但癥狀的突然發(fā)作及其僅限于初始治療開(kāi)始或劑量增加時(shí)表明D2受體的急性飽和起一定作用。臨床前研究表明，存在于大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)域并參與姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)控制的sigma-1和sigma-2受體可能與各種形式的肌張力障礙有關(guān)，包括藥物引起的肌張力障礙。治療方案選擇及影響：應(yīng)始終告知患者與這些藥物相關(guān)的肌肉痙攣風(fēng)險(xiǎn)，并鼓勵(lì)患者立即報(bào)告此類事件。嚴(yán)重的反應(yīng)或喉部肌張力障礙可能危及呼吸，立即識(shí)別和治療是必不可少的。注射苯托品(1-2毫克)或苯海拉明(50毫克)通常能迅速緩解癥狀。當(dāng)考慮使用高效FGA時(shí)，強(qiáng)烈鼓勵(lì)預(yù)防性使用口服抗膽堿能藥物，以及現(xiàn)成的腸外用藥形式?？鼓憠A能藥物對(duì)抗精神病藥引起的急性肌張力障礙療效最佳，對(duì)遲發(fā)性肌張力障礙療效較小，對(duì)特發(fā)性肌張力障礙療效甚微。因?yàn)檫t發(fā)性肌張力障礙可能是一種特別的致殘障礙，所以有一些人支持使用氯氮平，它甚至可以改善這種情況。注射肉毒桿菌毒素也能改善遲發(fā)性肌張力障礙的癥狀。當(dāng)肌注氟哌啶醇(例如2-5mg)加勞拉西泮(例如2mg)聯(lián)合治療急性躁動(dòng)時(shí)，這種不良反應(yīng)的發(fā)生率會(huì)降低。較低的氟哌啶醇劑量和勞拉西泮的鎮(zhèn)靜及周圍肌肉松弛作用可能有助于減輕這種痛苦和可怕的事件。齊拉西酮(Geodon)、奧氮平(再普樂(lè))和阿立哌唑都被批準(zhǔn)為急性腸外(1M)制劑，它們似乎具有較低的急性肌張力障礙風(fēng)險(xiǎn)，可能是氟哌啶醇加勞拉西泮的替代品?！秵拘炎杂Γ河枚U的智慧療愈身心》2023年05月22日301
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2023年04月30日79
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侯雙興主任醫(yī)師 上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 神經(jīng)臨床中心重要疾患：----?國(guó)家中醫(yī)藥管理成果轉(zhuǎn)化與規(guī)范推廣項(xiàng)目?肌張力障礙綜合征診治肌張力障礙（dystonia）是一種不自主、持續(xù)性的肌肉收縮引起的扭曲、重復(fù)運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)異常的綜合征。臨床表現(xiàn)主要為手足徐動(dòng)癥、扭轉(zhuǎn)痙攣、痙攣性傾斜、書(shū)寫(xiě)痙攣等。中醫(yī)稱作：痙證、顫震；部分類型有遺傳傾向，如原發(fā)性肌張力障礙原發(fā)性者多見(jiàn)于7~15歲兒童或少年?！冻Ｒ?jiàn)癥狀》：扭轉(zhuǎn)痙攣、手足徐動(dòng)癥、痙攣性斜頸、書(shū)寫(xiě)痙攣《主要病因》：遺傳因素、感染、代謝障礙、中毒《重要檢查》：頭部CT或MRI、頸部MRI、血細(xì)胞涂片、銅代謝測(cè)定、基因突變檢測(cè)??！本病會(huì)影響患者的正常生活，一定要加強(qiáng)護(hù)理，避免跌倒或壓瘡危險(xiǎn)等。臨床分類1、依據(jù)病因分類可分為原發(fā)性肌張力障礙和繼發(fā)性肌張力障礙。2、依據(jù)肌張力障礙的發(fā)生部位分類（1）局灶型即單一部位肌群受累，如眼瞼痙攣、書(shū)寫(xiě)痙攣、痙攣性構(gòu)音障礙、痙攣性斜頸等。（2）節(jié)段型兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰部位肌群受累，如Meige綜合征（主要表現(xiàn)為眼肌痙攣、口和下頜肌張力障礙），一側(cè)上肢加頸部，雙側(cè)下肢等。（3）多灶型兩個(gè)以上非相鄰部位肌群受累。（4）偏身型半側(cè)身體受累，一般都是繼發(fā)性肌張力障礙，常為對(duì)側(cè)半球，尤其是基底節(jié)損害所致。（5）全身型下肢與其他任何節(jié)段型肌張力障礙的組合，如扭轉(zhuǎn)痙攣。好發(fā)人群病因總述原發(fā)性肌張力障礙一般是由于先天遺傳導(dǎo)致的，而繼發(fā)性肌張力多由感染、中毒、外傷、腫瘤、代謝障礙、腦血管病、藥物等因素所致?；静∫?、原發(fā)性肌張力障礙的病因多為散發(fā)，少數(shù)有家族史，呈常染色體顯性或隱性遺傳，或X染色體連鎖遺傳。多巴反應(yīng)性肌張力障礙也是常染色體顯性遺傳，為三磷酸鳥(niǎo)苷環(huán)水解酶1（GCH-1）基因突變所致。家族性局限性肌張力障礙，通常為常染色體顯性遺傳，外顯率不完全。2、繼發(fā)性肌張力障礙的病因指有明確病因的肌張力障礙，病變部位包括紋狀體、丘腦、藍(lán)斑、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等處，見(jiàn)于感染（腦炎后）、變性?。ㄈ绺味?fàn)詈俗冃?、蒼白球黑質(zhì)紅核色素變性、進(jìn)行性核上性麻痹等）、中毒（如一氧化碳）、代謝障礙（大腦類脂質(zhì)沉積、核黃疸、甲狀旁腺功能低下）、腦血管病、外傷、腫瘤、藥物（如左旋多巴、甲氧氯普胺、抗精神藥物等）。癥狀總述原發(fā)性肌張力障礙的主要臨床表現(xiàn)為扭轉(zhuǎn)痙攣、Meige綜合征、痙攣性斜頸、手足徐動(dòng)癥、書(shū)寫(xiě)痙攣、多巴反應(yīng)性肌張力障礙、發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙。典型癥狀1、扭轉(zhuǎn)痙攣又稱畸形性肌張力障礙，是指全身性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙，早期表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)下肢的輕度運(yùn)動(dòng)障礙，足內(nèi)翻，行走時(shí)足跟不能著地，隨后軀干和四肢發(fā)生不自主的扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。最具特征性的是以軀干為軸的扭轉(zhuǎn)或螺旋樣運(yùn)動(dòng)。常引起脊柱前凸、側(cè)凸和骨盆傾斜。2、Meige綜合征主要表現(xiàn)為眼瞼痙攣和口-下頜肌張力障礙，眼肌痙攣患者可出現(xiàn)眼干、畏光和頻繁眨眼，后期不能自主閉合眼瞼；口-下頜肌張力障礙者可出現(xiàn)不自主的張口閉口、咧嘴、撇嘴、伸舌扭舌、呲牙、咬牙等，嚴(yán)重者可使下頜脫臼，損傷牙齒、牙齦、下唇及舌頭，影響吞咽和發(fā)聲功能。3、痙攣性斜頸早期表現(xiàn)為周期性頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)或前傾、后仰，后期頭常固定于某一異常姿勢(shì)。受累肌肉常有痛感，亦可見(jiàn)肌肉肥大，可因情緒激動(dòng)而加重。4、手足徐動(dòng)癥主要表現(xiàn)為手和腳不自主的緩慢、彎曲蠕動(dòng)。5、書(shū)寫(xiě)痙攣和其他職業(yè)性痙攣指在做書(shū)寫(xiě)、彈鋼琴、打字等動(dòng)作時(shí)，手和前臂出現(xiàn)的肌張力障礙和異常姿勢(shì)。6、多巴反應(yīng)性肌張力障礙（DRD）緩慢起病，通常首發(fā)于下肢，表現(xiàn)為上肢或下肢的肌張力障礙和異常姿勢(shì)或步態(tài)，步態(tài)表現(xiàn)為腿僵直、足屈曲或外翻，嚴(yán)重者可累及頸部?；颊咭部珊喜⑦\(yùn)動(dòng)遲緩、齒輪樣肌強(qiáng)直、姿勢(shì)反射障礙等帕金森綜合征的表現(xiàn)。7、發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)為突然出現(xiàn)且反復(fù)發(fā)作的運(yùn)動(dòng)障礙，疾病不發(fā)作時(shí)患者的表現(xiàn)是正常的。并發(fā)癥1、神經(jīng)根病脊髓側(cè)支神經(jīng)根的病變，可導(dǎo)致肌肉失神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良造成肌肉萎縮，以及感覺(jué)異常如麻木、針刺感。2、肌肉假肥大屬于肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的一種類型，臨床以進(jìn)行性的肌肉萎縮無(wú)力為主要臨床表現(xiàn)，可能與遺傳或患者自身基因突變等因素有關(guān)。3、吞咽困難肌張力障礙累及到會(huì)厭部肌肉，可造成吞咽困難。4、情感障礙部分患者可出現(xiàn)抑郁、焦慮等情感障礙。檢查預(yù)計(jì)檢查醫(yī)生通常先建議患者做頭部CT或MRI、頸部MRI、血細(xì)胞涂片檢查等檢查，再根據(jù)個(gè)體情況選做銅代謝測(cè)定及裂隙燈檢查、代謝篩查和基因突變檢測(cè)等，以除外其他疾病。實(shí)驗(yàn)室檢查血細(xì)胞涂片檢查：可排除神經(jīng)-棘紅細(xì)胞增多癥。影像學(xué)檢查1、頭部CT或MRI可排除腦部器質(zhì)性損害。2、頸部MRI可排除脊髓病變所致的頸部肌張力障礙。其他檢查1、銅代謝測(cè)定及裂隙燈檢查可排除Wilson病，又稱為肝豆?fàn)詈俗冃裕且环N由常染色體隱性遺傳引起的銅代謝障礙性疾病，在起病的初期，以肢體震顫為首發(fā)癥狀，之后可出現(xiàn)精神智力障礙及肝硬化、黃疸等癥狀表現(xiàn)。2、代謝篩查排除遺傳代謝性疾病。3、基因突變檢測(cè)對(duì)兒童期起病的扭轉(zhuǎn)痙攣可進(jìn)行DYT1基因突變檢測(cè)。診斷診斷原則根據(jù)病史和特征性表現(xiàn)（如不自主運(yùn)動(dòng)、異常姿勢(shì)等）可做出初步診斷，還需進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn)，再結(jié)合血細(xì)胞涂片、頭部CT或MRI、頸部MRI、代謝篩查、基因突變檢測(cè)、銅代謝測(cè)定及裂隙燈檢查等，可以進(jìn)行診斷。鑒別診斷1、舞蹈癥舞蹈癥的不自主運(yùn)動(dòng)速度快、運(yùn)動(dòng)模式變幻莫測(cè)、無(wú)持續(xù)性姿勢(shì)異常，并伴肌張力降低，而扭轉(zhuǎn)痙攣的不自主運(yùn)動(dòng)速度慢、運(yùn)動(dòng)模式相對(duì)固定、有持續(xù)性姿勢(shì)異常，并伴肌張力增高。2、僵人綜合征僵人綜合征表現(xiàn)為發(fā)作性軀干肌（頸脊旁肌和腹?。┖退闹思【o張、僵硬和強(qiáng)直，而面肌和肢體遠(yuǎn)端肌常不受累，僵硬可明顯限制患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，且常伴有疼痛，肌電圖檢查在休息和肌肉放松時(shí)均可出現(xiàn)持續(xù)運(yùn)動(dòng)單位電活動(dòng)。治療選擇治療原則治療方法主要有藥物治療、局部注射A型肉毒素和手術(shù)治療。對(duì)局灶型或節(jié)段型肌張力障礙者首選局部注射A型肉毒素；對(duì)全身性肌張力障礙宜采用藥物治療加A型肉毒素局部注射；藥物或A型肉毒素治療無(wú)效的嚴(yán)重病例可考慮手術(shù)治療。對(duì)繼發(fā)性肌張力障礙的患者需同時(shí)治療原發(fā)病。藥物治療1、抗膽堿能藥如苯海索，給予可耐受的最大劑量，對(duì)癥狀的控制有一定的效果。2、左旋多巴對(duì)多巴反應(yīng)性肌張力障礙者有一定的緩解效果。3、哌啶醇、吩噻嗪類或丁苯那嗪對(duì)癥狀的緩解也有一定的作用，但達(dá)到有效劑量時(shí)，可能誘發(fā)輕度的帕金森綜合征。4、其他如地西泮、硝西泮、氯硝西泮、巴氯芬及卡馬西平等對(duì)本病也有一定的治療效果。相關(guān)藥品苯海索、左旋多巴、哌啶醇、吩噻嗪類、丁苯那嗪、地西泮、硝西泮、氯硝西泮、巴氯芬、卡馬西平等手術(shù)治療1、副神經(jīng)和上頸段神經(jīng)根切斷術(shù)適用于嚴(yán)重痙攣性斜頸患者，部分病例可緩解癥狀，但有復(fù)發(fā)的可能。2、丘腦損毀術(shù)或腦深部電刺激術(shù)適用于某些偏身及全身性肌張力障礙者。其他治療A型肉毒素注射治療：局部注射療效較佳，注射部位選擇痙攣?zhàn)顕?yán)重的肌肉或肌電圖顯示明顯異常放電的肌群，劑量應(yīng)個(gè)體化，療效可維持3～6個(gè)月，重復(fù)注射有效。治療周期肌張力障礙的治療周期一般為10-30天，但受病情嚴(yán)重程度、治療方案、治療時(shí)機(jī)、個(gè)人體質(zhì)等因素影響，可存在個(gè)體差異。治療費(fèi)用治療費(fèi)用可存在明顯個(gè)體差異，具體費(fèi)用與所選的醫(yī)院、治療方案、醫(yī)保政策等有關(guān)。預(yù)后一般預(yù)后原發(fā)性肌張力障礙在腦深部電刺激術(shù)后癥狀可改善40%~90%，繼發(fā)性肌張力障礙的癥狀改善則不如原發(fā)性。危害性肌張力障礙會(huì)造成運(yùn)動(dòng)功能障礙，影響患者的工作和生活。自愈性一般不會(huì)自愈。治愈性本病很難治愈，經(jīng)過(guò)積極治療可改善癥狀。治愈率部分患者通過(guò)積極治療可使癥狀得到改善。根治性通過(guò)積極治療可以改善癥狀，但是很難徹底根治。復(fù)發(fā)性經(jīng)徹底治療后，一般不會(huì)復(fù)發(fā)。日?？偸黾埩φ系K患者常常伴有不同程度的行動(dòng)不便，所以日常生活中，需要有專人看護(hù)，盡量避免患者獨(dú)自外出，以免發(fā)生跌倒等意外。心理護(hù)理由于病程長(zhǎng)，治療效果不明顯，患者常出現(xiàn)緊張、焦慮、不安等情緒，有迫切治愈疾病的需求。家屬要及時(shí)給予患者安慰和鼓勵(lì)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)和不安情緒，樹(shù)立治療信心，積極配合治療。用藥護(hù)理嚴(yán)格遵循醫(yī)囑用藥，避免擅自停藥或調(diào)整藥物用量；密切觀察患者有無(wú)藥物不良反應(yīng)，如面色蒼白、四肢冰涼、反應(yīng)遲鈍等，注射A型肉毒毒素者還要注意觀察注射點(diǎn)周圍有無(wú)皮下瘀點(diǎn)或瘀斑，患者有無(wú)疲勞和周身不適感，有無(wú)溢淚、眼瞼閉合不全、上眼瞼下垂、視物模糊等不良反應(yīng)；一旦出現(xiàn)不適表現(xiàn)，要及時(shí)告知醫(yī)生，以免延誤病情。生活管理1、營(yíng)造舒適、安靜的休息環(huán)境，定期通風(fēng)。2、急性期患者應(yīng)取舒適的體位臥床休息，患者感到脊背疼痛、行動(dòng)不便時(shí)，更應(yīng)多臥床休息，盡量減少活動(dòng)，防止摔傷、墜床的發(fā)生。待病情穩(wěn)定后，再逐漸開(kāi)始下床活動(dòng)。3、注意患者個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚及會(huì)陰部清潔、干燥，及時(shí)更換衣物和床單，預(yù)防感染。4、行動(dòng)困難者，需在家屬協(xié)助下，定期翻身、按摩、拍背、擦拭，以防褥瘡。5、注意氣候變化，及時(shí)添減衣物，避免受寒引發(fā)感冒，加重病情。病情監(jiān)測(cè)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征（如體溫、呼吸、血壓、心率等）；尤其用藥治療中注意觀察肌張力障礙的表現(xiàn)，有無(wú)食欲不振、惡心、嘔吐、運(yùn)動(dòng)障礙、失眠等表現(xiàn)。如病情出現(xiàn)變化，要及時(shí)告知醫(yī)生，按醫(yī)囑給予對(duì)癥處理。飲食飲食調(diào)理科學(xué)合理的飲食可保證機(jī)體功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，起到輔助控制病情，維持治療效果，促進(jìn)疾病康復(fù)的作用。飲食建議1、給予高維生素、高蛋白、高熱量、易消化軟質(zhì)飲食，鼓勵(lì)患者進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽。2、注意預(yù)防便秘，多進(jìn)食新鮮水果、含纖維素高的蔬菜，多吃含維生素B的食物（如大豆、花生、黑米等）、富含蛋白質(zhì)及鈣質(zhì)的食物（如牛奶、豆制品等）。3、根據(jù)患者的喜好及吞咽情況調(diào)整食物的品種，耐心地喂食、喂水，必要時(shí)給予鼻飼飲食或靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。飲食禁忌禁煙酒及辛辣刺激性食物。預(yù)防預(yù)防措施預(yù)防措施包括避免近親結(jié)婚，推行遺傳咨詢、攜帶者基因檢測(cè)及產(chǎn)前診斷和選擇性人工流產(chǎn)等，防止患兒出生。早期診斷、早期治療、加強(qiáng)臨床護(hù)理，對(duì)改善患者的生活質(zhì)量有重要意義。2022年09月28日946
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 （1）特殊時(shí)期的正常反應(yīng)剛出生的寶寶全身屈肌張力都比較高，但身體活動(dòng)的大部分屬于身體的自然反應(yīng)，又叫反射行為。如擁抱反射，表現(xiàn)為頭部突然變換姿勢(shì)或后仰，受到巨大或突然的聲音驚嚇，會(huì)手臂向兩側(cè)伸展，手張開(kāi)，然后迅速收回手臂抱在身前，接著大哭。擁抱反射在每個(gè)寶寶身上的反應(yīng)程度是不同的，滿月之前很常見(jiàn)，2個(gè)月左右消失。強(qiáng)直性頸部反射，也被稱為“擊劍姿勢(shì)”，當(dāng)寶寶頭部專向某一側(cè)時(shí)，同側(cè)手臂會(huì)伸直，另一側(cè)手臂彎曲。這種反射在寶寶5~7個(gè)月左右會(huì)消失?！傲Υ鬅o(wú)比”的抓握反射，出生開(kāi)始直到5~6個(gè)月左右消失；“腳尖著地”的踏步反射，會(huì)在9~12個(gè)月左右消失。（2）情緒反抗有時(shí)候?qū)殞毘霈F(xiàn)疑似“肌張力高”，很可能是因?yàn)椴幌矚g家長(zhǎng)這樣碰自己。當(dāng)寶寶出現(xiàn)不舒服的感受時(shí)，身體自然的就會(huì)去抵抗。如家長(zhǎng)橫抱著寶寶時(shí)，寶寶不愿意，就會(huì)用力的向后仰頭，也就是家長(zhǎng)們常說(shuō)的“打挺”。而豎抱、扶坐或放松的時(shí)候，寶寶的肌張力能夠恢復(fù)正常，頭豎的很好。這種就不要自己嚇自己啦。（3）腦部疾病一些腦癱的寶寶早期會(huì)有肌張力高的癥狀，但很多寶寶肌張力高只是身體發(fā)育的正?，F(xiàn)象。只有極少部分和腦癱或腦部疾病有關(guān)。腦癱患兒雖然會(huì)有肌張力高的表現(xiàn)，但并不是所有疑似肌張力高的寶寶都有腦癱。而且“肌張力高”必須是專業(yè)的醫(yī)生詳細(xì)診斷后判定的，而不是僅僅通過(guò)個(gè)別表現(xiàn)得出。兒保醫(yī)生常說(shuō)的寶寶“肌張力異常”，很可能是寶寶的一時(shí)的發(fā)育速度稍慢一些。因?yàn)樗械膶殞毎l(fā)育速度都著一些有個(gè)體差異性，只要是在正常范圍內(nèi)就沒(méi)有關(guān)系。確實(shí)很難通過(guò)一些輕微的異常表現(xiàn)來(lái)做出確切的是否是腦癱的診斷。2022年09月10日470
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潘宜新副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 口下頜肌張力障礙的診斷及治療口下頜肌張力障礙(OMD)是一種罕見(jiàn)的局灶型肌張力障礙，表現(xiàn)為下頜、面部和舌頭持續(xù)或重復(fù)的不自主運(yùn)動(dòng)?；加蠴MD的人可能會(huì)向牙醫(yī)或全科醫(yī)生提出非特異性癥狀（包括下頜或面部疼痛、磨牙癥、下頜半脫位或脫位，或下頜顫抖），或者可能被轉(zhuǎn)診給頜面、耳鼻喉科或頭頸專家。許多臨床醫(yī)生不了解這種疾病，這可能導(dǎo)致診斷延遲、不必要的并發(fā)癥和不適當(dāng)?shù)闹委?，重要的是不要錯(cuò)過(guò)肌張力障礙的診斷，因?yàn)樗梢酝ㄟ^(guò)肉毒桿菌毒素注射、口服藥物、物理治療、口腔矯治器和深部腦刺激來(lái)成功控制。發(fā)病年齡通常在45至70歲之間，女性與男性的比例約為1.3-2:1。據(jù)報(bào)道，患病率為6.9/100000，發(fā)病率為3.3/1000000。包括OMD在內(nèi)的肌張力??障礙通常被認(rèn)為由于漏診和延誤診斷而被低估，這可能部分是因?yàn)榕R床醫(yī)生的知識(shí)有限，通常診斷延遲為1-6年。病因是什么？大多數(shù)成人發(fā)病的肌張力障礙是原發(fā)性和“特發(fā)性”，沒(méi)有具體原因。繼發(fā)性肌張力障礙是由潛在疾病引起的，可能是遺傳的（已知的遺傳起源）或獲得性。獲得性繼發(fā)性肌張力障礙包括神經(jīng)退行性疾病（如帕金森病和多系統(tǒng)萎縮）、外傷性和圍產(chǎn)期腦損傷、腦干疾?。ㄈ缛毖?、中風(fēng)、腫瘤或多發(fā)性硬化），以及藥物，尤其是抗精神病藥物。人們認(rèn)為，大多數(shù)肌張力障礙病例都有一個(gè)共同的病理生理過(guò)程，主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：感覺(jué)運(yùn)動(dòng)回路內(nèi)的抑制喪失、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)整合被破壞和適應(yīng)不良的穩(wěn)態(tài)可塑性，這會(huì)導(dǎo)致肌肉變得過(guò)度活躍。OMD癥狀的臨床特征由于OMD可以偽裝成其他幾種牙科和醫(yī)學(xué)疾病，因此很容易被忽略。常見(jiàn)的癥狀是磨牙和磨牙、牙齒斷裂和折斷、下頜和面部疼痛、流口水、顳下頜關(guān)節(jié)(TMJ)半脫位或脫位，以及舌頭和面部的不自主運(yùn)動(dòng)?；颊呖赡軙?huì)非特異性地抱怨面部和咀嚼肌的肌肉緊張和疲勞，并且頭痛、抑郁、焦慮和睡眠障礙也可能很突出。在OMD患者發(fā)病之前，可能有間歇性、不自主運(yùn)動(dòng)的病史，這些運(yùn)動(dòng)涉及干擾說(shuō)話和進(jìn)食的下頜肌肉組織。有許多典型的肌張力障礙的特殊特征，在病史上詢問(wèn)它們是有用的（特別是“什么使它變得更糟？”和“什么使它變得更好？”）。不自主運(yùn)動(dòng)往往會(huì)使OMD變得更糟：這些可能是下頜肌肉組織的局部（例如，說(shuō)話時(shí)下頜震顫）或身體遠(yuǎn)端部位（例如，下頜僅在行走時(shí)才會(huì)偏斜）。有時(shí)癥狀是特定于任務(wù)的，僅在某些活動(dòng)中出現(xiàn)，例如，僅在說(shuō)話時(shí)而不是在唱歌時(shí)。矛盾的是，在某些人中，諸如咀嚼或?qū)⑸囝^移動(dòng)到某些位置等自愿運(yùn)動(dòng)可能會(huì)減輕或暫時(shí)停止他們的癥狀；這種被稱為“姿勢(shì)拮抗”或感覺(jué)技巧的臨床特征是肌張力障礙的特征。詢問(wèn)職業(yè)史很重要，因?yàn)閷I(yè)和高度練習(xí)的木管樂(lè)器和銅管樂(lè)器演奏者的OMD發(fā)病率增加，即所謂的“口氣肌張力障礙”。它可能會(huì)特別出現(xiàn)在樂(lè)器的吹嘴周圍形成密封的問(wèn)題（“特定于任務(wù)”），或者可能會(huì)在其他活動(dòng)中表現(xiàn)出來(lái)，例如，說(shuō)話時(shí)縮回嘴唇，或在休息時(shí)自發(fā)地做鬼臉。體征在OMD中，下巴和面部肌肉、舌肌或舌頭肌肉或組合的收縮是持續(xù)的和有規(guī)律的（在同一方向上）。它們通常是“扭曲的”，并且通常會(huì)因自愿運(yùn)動(dòng)而加劇。有時(shí)會(huì)伴隨下頜、舌頭或嘴唇的震顫，或受影響的肌肉肥大。異常的不自主肌肉運(yùn)動(dòng)會(huì)干擾正常的口腔功能。它們通常會(huì)導(dǎo)致“姿勢(shì)”，這被視為下巴的不自主打開(kāi)或關(guān)閉，或者向前或橫向拉動(dòng)和扭轉(zhuǎn)下巴。亞型取決于受影響的肌肉，可按以下一種或多種模式分類：咬合（閉合）、張開(kāi)、偏斜或下巴偏斜，或舌頭不自主地伸出。顳肌、二腹前肌、咬肌和翼外側(cè)肌通常受累，觸診時(shí)它們會(huì)變得柔軟。收縮本身可能是緩慢的或迅速的、偶發(fā)的（僅發(fā)生在某些位置）或連續(xù)的，有時(shí)可能發(fā)生在一天中的某些時(shí)間。這會(huì)使診斷變得困難。如果患者試圖抵抗運(yùn)動(dòng)，則可能會(huì)看到額外的“溢出”運(yùn)動(dòng)，為了減輕這些運(yùn)動(dòng)，應(yīng)在放松和自主運(yùn)動(dòng)期間評(píng)估。張力障礙性痙攣可以以多種方式出現(xiàn)，可能表現(xiàn)為鼻部收縮、面部表情、嘴唇撅起或吸吮、舌頭運(yùn)動(dòng)障礙、嘴角回縮和頸闊肌痙攣。OMD有時(shí)是節(jié)段性的，與頸部或肩部肌肉的肌張力障礙（頸肌張力障礙）、眼瞼（眼瞼痙攣）、上面部肌肉或喉部（痙攣性發(fā)音障礙）有關(guān)。當(dāng)出現(xiàn)眼瞼痙攣和上面部肌肉痙攣時(shí)，稱為梅格綜合征。偶爾它可能是多灶性的，例如，一個(gè)從青年時(shí)期就有“作家痙攣”(手部局部肌張力障礙)的人可能在以后的生活中出OMD。詢問(wèn)身體其他部位的肌張力障礙的先前或長(zhǎng)期癥狀是有用的，因?yàn)樗麄兛赡懿皇亲栽傅?，但它們的存在增加了新的下頜骨癥狀由OMD引起的可能性診斷OMD的診斷是復(fù)雜的，因?yàn)樗愿鞣N形式和嚴(yán)重程度呈現(xiàn)。診斷基于個(gè)人信息、病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和肌內(nèi)肌電圖(EMG)確認(rèn)。OMD患者通常由神經(jīng)科醫(yī)生診斷并意識(shí)到他們的問(wèn)題。鑒別診斷包括TMJ疾?。ㄈ缒パ腊Y或自發(fā)性髁脫位）、面肌痙攣和心理障礙。OMD的癥狀會(huì)因情緒因素而惡化，這也是延誤診斷的原因之一。治療藥物：目前用于治療肌張力障礙的各種藥物療效的循證信息不足。然而，抗膽堿能藥物、巴氯芬、苯二氮卓類藥物、抗帕金森藥物、抗驚厥藥、卡馬西平、多巴胺受體激動(dòng)劑、左旋多巴和鋰是一些用于管理OMD的藥物。物理療法：物理療法被認(rèn)為會(huì)隨著時(shí)間的推移促進(jìn)大腦重塑，從而減少肌張力障礙運(yùn)動(dòng)。這種反應(yīng)在音樂(lè)家中得到了很好的認(rèn)可。?肉毒桿菌神經(jīng)毒素(BoNT)注射：BoNT注射液是治療OMD的一種有前途的療法，它是一種有效的神經(jīng)毒素，可阻止突觸前連接處乙酰膽堿的釋放，從而導(dǎo)致骨骼肌的暫時(shí)化學(xué)去神經(jīng)支配。如果以EMG為指導(dǎo)，BoNT注射可以留下更好的效果，這樣可以延長(zhǎng)BoNT注射之間的間隔。BoNT注射主要依賴于技術(shù)。根據(jù)治療劑量的不同，預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)下頜無(wú)力或震顫、失去微笑和吞咽困難等副作用。oNT可能具有免疫原性，一些患者在多次注射后可能會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性無(wú)反應(yīng)。據(jù)報(bào)道，BoNT治療舌肌張力障礙時(shí)出現(xiàn)吞咽困難、言語(yǔ)問(wèn)題和過(guò)度肌肉無(wú)力。深部腦刺激（DBS）：深部腦刺激手術(shù)是一種有效且安全的治療方法，已經(jīng)廣泛應(yīng)用與治療肌張力障礙，對(duì)于對(duì)藥物治療反應(yīng)不佳的OMD，可以通過(guò)對(duì)蒼白球或丘腦底核進(jìn)行深部腦刺激來(lái)治療,可以明顯改善癥狀，提高生活質(zhì)量。總結(jié)口下頜肌張力障礙(OMD)的特征是下頜、面部和舌頭持續(xù)或重復(fù)的不自主運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致姿勢(shì)異常，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)震顫。下頜肌肉不自主的、重復(fù)的、有規(guī)律的收縮，隨著自主動(dòng)作而惡化，應(yīng)懷疑OMD。顳肌、二腹前肌、咬肌和翼外肌通常受累，觸診時(shí)可能肥大和觸痛。OMD可以通過(guò)肉毒桿菌毒素注射、口服藥物、物理療法和深部腦刺激來(lái)成功管理。?2022年07月29日1604
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 原發(fā)性遺傳性肌張力不全（primaryhereditarydystonia）又稱原發(fā)性遺傳性肌張力障礙，是一組以肌張力不全為主要表現(xiàn)的基因缺陷性遺傳病。1911年德國(guó)神經(jīng)學(xué)家Oppenheim命名了肌張力障礙，1997年Ozelius等發(fā)現(xiàn)了肌張力障礙的第一個(gè)疾病基因。流行病學(xué)原發(fā)性肌張力不全的總體患病率約為16.4/10萬(wàn)，其遺傳方式、發(fā)病率、患病率均有所不同，最常見(jiàn)的DYT1型主要以猶太人患病率最高約1/2萬(wàn)~1/1.6萬(wàn)，非猶太人患病率約為1/20萬(wàn)。由于診斷難度較大，目前認(rèn)為其患病率遠(yuǎn)高于現(xiàn)有的數(shù)值。病因及分型特征原發(fā)性肌張力不全表型較多，目前已發(fā)現(xiàn)28種表型：DYT1~DYT21、DYT23~DYT29。其中21種表型的相關(guān)遺傳學(xué)位點(diǎn)被相繼報(bào)道，7種表型尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)基因。根據(jù)遺傳學(xué)機(jī)制及相關(guān)基因進(jìn)行歸類，分為單純性、聯(lián)合性、復(fù)雜性，具體如下：?jiǎn)渭冃约埩φ系K①DYT1的致病基因?yàn)門OR1A編碼的蛋白C末端302/303位氨基酸位點(diǎn)缺失突變引起。屬于常染色體顯性遺傳，臨床特征為兒童或青春期發(fā)病、全身性肌張力障礙，亞洲患者沒(méi)有頭部肌張力障礙，多見(jiàn)于節(jié)段性肌張力障礙。②DYT2的主要致病基因是HPCA，該基因突變導(dǎo)致突觸后抑制電位無(wú)法正常形式而致病。屬于常染色體隱性遺傳，臨床主要特征為兒童或青春期起病，病程進(jìn)展迅速，可全身性肌張力障礙，通常首先會(huì)累及遠(yuǎn)端肢體。③DYT4致病基因?yàn)門UBB4A，該基因突變導(dǎo)致微管網(wǎng)絡(luò)紊亂、神經(jīng)元及少突膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)育停滯，從而引發(fā)疾病。屬于常染色體顯性遺傳，通常呈進(jìn)行性喉嚨發(fā)音障礙。④DYT6致病基因?yàn)門HAP1，該基因突變可干擾抑制TOR1A的表達(dá)作用，引起疾病。屬于常染色體顯性遺傳，特征為青春期起病的肌張力障礙，早期累及顱面肌肉和繼發(fā)性泛化。⑤DYT17屬于常染色體隱性遺傳，患者大部分有痙攣性斜頸，少部分伴有靜止性震顫和構(gòu)音障礙。⑥D(zhuǎn)YT23致病基因?yàn)镃ACNA1B和CIZ1。屬于常染色體顯性遺傳，成人起病，頸部肌張力障礙。⑦DYT24致病基因?yàn)锳NO3，基因突變可導(dǎo)致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)鈣信號(hào)降低。臨床上患者的頭頸部、喉部及上肢肌肉受累，屬于常染色體顯性遺傳。⑧DYT25致病為GNAL基因編碼蛋白Golf蛋白α亞基。主要表現(xiàn)為成人期發(fā)病的頸部肌張力障礙，屬于常染色體顯性遺傳。⑨DYT27致病基因?yàn)镃OL6A3，該基因突變可致異常的小腦-丘腦-皮質(zhì)神經(jīng)環(huán)路，或與軸突發(fā)育缺陷有關(guān)。表現(xiàn)為早發(fā)性局灶或節(jié)段性肌張力障礙，屬于常染色體隱性遺傳。⑩DYT28致病基因?yàn)镵MT2B，基因突變影響組蛋白修飾和染色質(zhì)狀態(tài)，影響肌張力不全相關(guān)基因表達(dá)。特征為兒童起病的進(jìn)行性全身肌張力障礙，通常首先影響下肢，屬于常染色體顯性遺傳。聯(lián)合性肌張力障礙1、肌張力障礙疊加帕金森病狀①DYT3的致病基因?yàn)門AF1，表現(xiàn)為帕金森伴神經(jīng)退行性變肌張力障礙，屬于X連鎖隱性遺傳。②DYT5/DYT14基因GCH1突變受體內(nèi)多巴胺合成受影響所致，表現(xiàn)為多巴反應(yīng)性肌張力障礙-帕金森病，DYT5屬于常染色體顯性或隱性遺傳，DY14屬于常染色體隱性遺傳。③DYT12致病基因ATP1A3，特征為快速發(fā)作的肌張力障礙-帕金森癥，屬于常染色體顯性遺傳。④DYT16患者多因存在PRKRA純合突變引發(fā)疾病，表現(xiàn)為多巴無(wú)反應(yīng)性肌張力障礙-帕金森病，屬于常染色體隱性遺傳。2、肌張力障礙疊加肌陣攣①DYT11致病基因是攜帶父系致病基因或SGCE基因，DYT26致病基因?yàn)镵CTD17。表現(xiàn)為肌陣攣肌張力障礙，屬于常染色體顯性遺傳。發(fā)作性肌張力障礙疊加其他運(yùn)動(dòng)障礙①DYT8的致病基因MR1突變，多巴胺能信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)受干擾而致病，特征為可由酒精或咖啡因引起的陣發(fā)性非運(yùn)動(dòng)源性運(yùn)動(dòng)障礙，屬于常染色體顯性遺傳。②DYT9/DYT18致病基因?yàn)镾LC2A1，突變致血-腦屏障葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝異常，造成癲癇腦病。DYT9表現(xiàn)為發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的力障礙和進(jìn)行性痙攣性截癱，屬于常染色體顯性遺傳；DYT18表現(xiàn)為由生酮飲食引起的發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙伴或無(wú)癲癇、溶血性貧血和/或共濟(jì)失調(diào)。③DYT10的主要致病基因?yàn)镻RRT2，突變可引發(fā)神經(jīng)元興奮性增高而致病，表現(xiàn)為發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，屬于常染色體顯性遺傳。復(fù)雜性肌張力障礙①DYT29致病基因?yàn)镸ECR，特征為兒童期發(fā)病的肌張力障礙伴視神經(jīng)萎縮和基底神經(jīng)節(jié)異常，屬于常染色體隱性遺傳。檢查及診斷一般檢查通常實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)特殊提示。①感染、腫瘤、免疫篩查中的異常發(fā)現(xiàn)有助于獲得性肌張力不全的診斷。②血氨基酸和尿有機(jī)酸檢查異常提示遺傳代謝病的可能。③血清銅藍(lán)蛋白、紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查異常對(duì)于表現(xiàn)為肌張力不全的特殊類型的遺傳變性病具有診斷價(jià)值。影像學(xué)檢查①對(duì)于合并其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或全身多系統(tǒng)受累的患者，肌張力不全癥狀累及范圍較為廣泛的兒童或青少年患者，進(jìn)行腦影像學(xué)檢查篩查或排除獲得性肌張力不全。②特征性的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)如基底節(jié)鈣化、鐵沉積等對(duì)于特殊類型的遺傳變性病具有診斷價(jià)值。③除非懷疑腦鈣化，腦MRI檢查對(duì)肌張力不全的診斷價(jià)值要優(yōu)于腦CT。④磁敏感加權(quán)成像或T2對(duì)于腦組織鐵沉積神經(jīng)變性病的診斷價(jià)值優(yōu)于常規(guī)MRI?；驒z測(cè)由于分型眾多，建議根據(jù)臨床特征以及起病年齡遺傳方式等因素來(lái)考慮，再結(jié)合候選基因進(jìn)行檢測(cè)。當(dāng)患者的臨床特點(diǎn)提示神經(jīng)變性、遺傳代謝等相關(guān)的復(fù)雜型肌張力不全時(shí)，需完善相關(guān)疾病的致病基因的檢測(cè)。診斷原發(fā)性遺傳性肌張力不全的診斷依靠病史、臨床表現(xiàn)、一般檢查、影像檢查和基因檢測(cè)來(lái)確診。相關(guān)治療對(duì)于原發(fā)性遺傳性肌張力不全目前尚無(wú)根治療法，主要采取對(duì)癥支持治療。物理康復(fù)在有經(jīng)驗(yàn)的理療師下，制動(dòng)治療、感覺(jué)訓(xùn)練等方法，對(duì)于手部肌張力不全有一定療效。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、生物反饋治療、脊髓刺激等也可以用于輔助治療。支持治療佩戴墨鏡、眼鏡支架或頸托，使用矯形器械等可以強(qiáng)化感覺(jué)詭計(jì)(緩解技巧)，有助于減輕病程早期的局部癥狀。心理疏導(dǎo)需要進(jìn)行心理疏導(dǎo)，與患者及家屬溝通，理解疾病的性質(zhì)，建立對(duì)治療療效的合理預(yù)期。此外，還需要讓患者避免過(guò)度焦慮、緊張、情緒波動(dòng)，提高自我控制能力。藥物治療對(duì)癥進(jìn)行相關(guān)治療，如抗癲癇藥治療發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙；左旋多巴和多巴胺受體激動(dòng)劑可以用于多巴反應(yīng)性肌張力不全的替代治療；頸部肌張力不全和眼瞼痙攣的可以使用肉毒毒素等。手術(shù)治療腦深部電刺激(DBS)可用于口服藥治療效果欠佳的遺傳性單純型全身型肌張力不全，可用于口服藥或肉毒毒素治療效果欠佳的遺傳性單純型節(jié)段型肌張力不全和頸部肌張力不全。診斷明確的DYT1全身型或節(jié)段型肌張力不全患者DBS手術(shù)獲益明顯，可以優(yōu)先考慮。以下幾種慎用：①對(duì)于復(fù)合型和復(fù)雜型肌張力不全，由于臨床病例較少，目前臨床探索階段。②多巴反應(yīng)性肌張力不全、發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙等不適合手術(shù)治療，手術(shù)前注意排除。③選擇性痙攣肌肉切除術(shù)和周圍神經(jīng)切斷術(shù)、射頻毀損術(shù)等由于療效不確切或不良反應(yīng)發(fā)生率高，已經(jīng)較少應(yīng)用。相關(guān)藥物苯海拉明、苯扎托品、阿托品、羅匹尼羅、溴隱亭、地西泮、巴氯芬、肉毒桿菌毒素、氯硝西泮、復(fù)方卡比多巴/左旋多巴相關(guān)的診療機(jī)構(gòu)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院冼文彪主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士擅長(zhǎng)：帕金森病，多系統(tǒng)萎縮，帕金森疊加綜合征，腦深部電刺激（DBS）治療和術(shù)后參數(shù)程控，DBS電極三維位置重建精準(zhǔn)化程控，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。u凍癥），腦炎，脫髓鞘疾病，舞蹈癥，肌張力障礙，梅杰綜合征，遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙等。出診科室：神經(jīng)科出診時(shí)間：周四下午周日下午具體時(shí)間已實(shí)際掛號(hào)為準(zhǔn)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院梅珊珊主治醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士主要從事帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙疾病的臨床和科研工作。對(duì)帕金森病、特發(fā)性震顫、多系統(tǒng)萎縮、皮質(zhì)基底節(jié)變性、進(jìn)行性核上性麻痹等帕金森綜合征，以及肌張力障礙、癲癇、面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛等疾病有豐富經(jīng)驗(yàn)。出診科室：神經(jīng)內(nèi)科出診時(shí)間：周一至周四下午具體時(shí)間已實(shí)際掛號(hào)為準(zhǔn)患者組織2022年07月15日517
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 痙攣性疾?。ǒd攣性斜頸、面肌痙攣或節(jié)段性顱頸肌張力障礙）的不愉快感覺(jué)不亞于疼痛性疾病，可認(rèn)為是"疼痛"的一種表現(xiàn)形式，采用疼痛性疾病的常用治療方法（例如神經(jīng)阻滯或射頻療法）CT引導(dǎo)下莖乳孔穿刺面神經(jīng)射頻治療面肌痙攣及肉毒毒素治療可獲得很好的效果。痙攣是一種因牽張反射興奮性增高所致的以速度依賴性肌肉張力增高為特征的運(yùn)動(dòng)障礙，且伴隨有腱反射的亢進(jìn)。是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損的重要臨床體征，表現(xiàn)為肌肉張力增高，深肌腱反射活躍甚至亢進(jìn)，這是因?yàn)槿狈ι衔恢袠械囊种扑?。原發(fā)性局限性肌肉痙攣性疾病是一類原因不明．目前尚無(wú)特效藥物或根治方法的疾病。A型肉毒毒素作用于神經(jīng)末梢突觸前膜抑制乙酰膽堿囊泡的量子釋放，使肌肉收縮力減弱”。關(guān)于A型肉毒毒素治療神經(jīng)系統(tǒng)多種運(yùn)動(dòng)障礙性疾病的報(bào)道日漸增多。肉毒毒素是由厭氧肉毒梭狀芽孢桿菌在生長(zhǎng)繁殖過(guò)程中產(chǎn)生的一種毒性蛋白質(zhì)，是目前已知毒性最強(qiáng)烈的生物毒素，主要通過(guò)抑制神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜釋放乙酰膽堿，引起肌肉麻痹。肉毒毒素因其強(qiáng)大的神經(jīng)肌肉阻滯作用在肢體痙攣狀態(tài)等神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域展現(xiàn)出極大的運(yùn)用價(jià)值，在一些神經(jīng)性疼痛、肌肉過(guò)度興奮或自主神經(jīng)異常所致的一系列疾病中具有廣闊的應(yīng)用前景，如治療膀胱過(guò)度活動(dòng)癥、偏頭痛、多汗癥。2022年07月05日449
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唐楠主治醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦癱、腦卒中后遺癥、脊髓損傷是導(dǎo)致肌張力增高的常見(jiàn)原因。肌張力的輕度增高可以通過(guò)康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)和訓(xùn)練，從而降低肌張力；嚴(yán)重的肌張力增高需要進(jìn)行手術(shù)治療。常用的手術(shù)方式有：選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)，簡(jiǎn)稱SDR；還有痙攣肌群所支配的外周神經(jīng)的選擇性縮窄術(shù)，簡(jiǎn)稱SPN。如果已經(jīng)引起了肌肉肌腱的攣縮，還需要做攣縮肌肉的延長(zhǎng)術(shù)，如果已經(jīng)導(dǎo)致了骨關(guān)節(jié)的畸形可能還需要做骨關(guān)節(jié)的矯形手術(shù)。2022年06月24日781
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肌張力障礙相關(guān)科普號(hào)
傅繼弟醫(yī)生的科普號(hào)
傅繼弟 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院
神經(jīng)外科
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冼文彪醫(yī)生的科普號(hào)
冼文彪 副主任醫(yī)師
中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院
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劉建軍醫(yī)生的科普號(hào)
劉建軍 主任醫(yī)師
北京博愛(ài)醫(yī)院
兒童康復(fù)科
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