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陳琳副主任醫(yī)師 北京電力醫(yī)院 神經(jīng)外科 經(jīng)過10余年的研究，我們整理一套梅杰綜合征（肌張力障礙）治療方案，如下：1.DBS2.面神經(jīng)射頻術(shù)3.面神經(jīng)+三叉神經(jīng)射頻術(shù)4.鞘內(nèi)神經(jīng)修復(fù)藥物5.中西醫(yī)藥物6.肉毒素注射7.穴位按摩與推拿8.日常生活管理（抬鼻，單眼罩）總有效率約為86%。主診醫(yī)生：陳琳博士（北京電力醫(yī)院神經(jīng)外科）（每周二上午專家門診，3樓外科診區(qū)4診室）黃鉑淵博士（北京電力醫(yī)院神經(jīng)外科）梁雄利博士（北京電力醫(yī)院神經(jīng)外科）04月14日
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朱宏偉主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 這臨床綜合到他的情況呢，這時候怎么辦呢？我們首先選擇一個非切斷手術(shù)的神經(jīng)房式的辦法，就是叫這個八路風(fēng)泵，八路風(fēng)泵是什么呢？這個時候就是說在體內(nèi)的植有一個能夠被電子控制的儲存藥物的裝置，這個泵的優(yōu)點(diǎn)就是能夠微量釋放，有一天我們可以控制的每小時給它個幾十微克，很小的劑量都可以，它的優(yōu)點(diǎn)在于什么？正?？诜吐宸页粤艘院笕宋改c道反應(yīng)做成，所以這個藥物不容易進(jìn)入我們的神經(jīng)系統(tǒng)，不容易進(jìn)入這個脊髓里面，進(jìn)入到這個椎管里面，就進(jìn)入到腦脊液，這是很難進(jìn)入的藥物，但是我呢，通過這個穿刺，利用骨頭縫兒的連，連一個吸管的，把這個藥物的放在皮下，放在肌肉表面兒，皮膚里面就說候藥物給它注射進(jìn)去的，它通過體外的微量，或者就跟邑控器一樣，把它快一點(diǎn)，慢一點(diǎn)，多一點(diǎn)，少點(diǎn)我就可以調(diào)控，調(diào)控以后就可以把肌張力給它控制到一個正常的水平，如果藥物給的多了他會軟，給的少他不管用，所以這個時候我們要做一個什么事呢？首先做個測試，就給腰上打一針，把藥物打進(jìn)去，比如打50μg藥物，我看。 他的效果如果打完以后，有的小孩兒走路就覺得明顯的改善我們肌張力的，比如原來他是個四級的肌張力，四級是很高的，就會變成二級了，就基本會接近正常02月28日15
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 肌張力障礙是一種運(yùn)動障礙，其特征是持續(xù)性或間歇性肌肉收縮引起的異常運(yùn)動和（或）姿勢，常常重復(fù)出現(xiàn)[1]。肌張力障礙性運(yùn)動一般為模式化的扭曲動作，可以呈震顫樣。肌張力障礙常常因隨意動作誘發(fā)或加重，伴有肌肉興奮的泛化。肌張力障礙患者的部分臨床表現(xiàn)會嚴(yán)重影響其日常生活，甚至還可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良情緒。?肌張力障礙可以按照病因分為遺傳性、特發(fā)性和獲得性肌張力障礙。遺傳性肌張力障礙和獲得性肌張力障礙已有明確病因，特發(fā)性肌張力障礙（在限定時間和條件下）尚沒有遺傳性和獲得性的遺傳證據(jù)。?因此，雖然大多數(shù)肌張力障礙目前尚無有效的針對病因的治療方法，但主要采用的對癥治療仍然可以改善患者的臨床癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量。?一、肌張力障礙的臨床癥狀肌張力障礙的臨床癥狀各不相同，主要有以下4個特點(diǎn)：肌張力障礙患者在不自主運(yùn)動時的速度可快可慢，可規(guī)律或不規(guī)律，但是在肌肉收縮的頂峰狀態(tài)會出現(xiàn)短時持續(xù)，呈現(xiàn)出一種奇異的動作或特殊的姿勢。不自主運(yùn)動容易累及頭頸部肌肉、軀干肌、肢體的旋前肌、指腕屈肌、趾伸肌和跖屈肌等。發(fā)作的間歇時間不定，但異常運(yùn)動的方向及模式幾乎不變，受累的肌群較為恒定，肌力不受影響。不自主運(yùn)動在隨意運(yùn)動、疲勞及精神緊張時加重，休息睡眠時減輕或消失。?1、扭轉(zhuǎn)痙攣：臨床上以四肢、軀干甚至全身的劇烈而不隨意的扭轉(zhuǎn)運(yùn)動和姿勢異常為特征。?患者在早期表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)下肢的輕度運(yùn)動障礙，足呈內(nèi)翻跖屈，行走時足跟不能著地，隨后軀干和四肢發(fā)生不自主的扭轉(zhuǎn)運(yùn)動。?2、Meige綜合征：患者主要表現(xiàn)為眼瞼痙攣和口-下頜肌張力障礙。?最常見的首發(fā)癥狀為眼瞼痙攣，初期主要表現(xiàn)為眼瞼刺激感、眼干、畏光和瞬目頻繁，后發(fā)展成不自主眼瞼閉合及睜眼困難，痙攣可持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘。多數(shù)為雙眼，少數(shù)由單眼起病，逐漸累及雙眼，影響患者讀書、走路，甚至?xí)?dǎo)致功能性“失明”。?3、痙攣性斜頸：臨床上主要表現(xiàn)為胸鎖乳突肌、斜方肌、頭頸夾肌為主的頭頸部肌群陣發(fā)性不自主收縮，引起患者的頭部向一側(cè)扭轉(zhuǎn)或陣發(fā)性斜頸。?早期表現(xiàn)為間歇性頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動、側(cè)傾、前傾或后仰，后期頭常固定于某一異常姿勢。受累肌肉常有疼痛或肥大。患者可同時伴有震顫、脊柱側(cè)彎、焦慮及抑郁情緒，痙攣也可同時累及其他部位或發(fā)展成為節(jié)段性肌張力障礙。?4、手足徐動癥：是肢體遠(yuǎn)端為主的相對緩慢、連續(xù)、不規(guī)則的扭動樣不自主運(yùn)動。?患者最常表現(xiàn)為手指的過伸、腕關(guān)節(jié)屈曲并內(nèi)收，手指屈曲，腕關(guān)節(jié)屈曲劇烈屈曲并旋后，下肢受累時，足趾常自發(fā)的背屈，造成假性巴賓斯基征。?5、書寫痙攣：是指在執(zhí)行書寫、彈鋼琴、打字等職業(yè)動作時，手和前臂出現(xiàn)的肌張力障礙和異常姿勢。?患者在書寫時手臂僵硬，握筆不自如、寫字變形，腕和手彎曲，肘部不自主地向外弓形抬起，但是患者在做與書寫無關(guān)的其他動作時是正常的。?6、多巴反應(yīng)性肌張力障礙：多發(fā)于兒童期，緩慢起病，患者多以單肢遠(yuǎn)端肌張力障礙為首發(fā)癥狀，累及下肢時表現(xiàn)為步態(tài)異常，有時可以只表現(xiàn)為學(xué)步晚，容易摔倒；累及上肢時可出現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的過屈或過伸，并且會因關(guān)節(jié)攣縮而出現(xiàn)畸形。?患者在發(fā)病10～15年后，可逐漸累及其他肢體，甚至頭頸部和軀干。?7、發(fā)作性運(yùn)動障礙：表現(xiàn)為突然出現(xiàn)且反復(fù)發(fā)作的運(yùn)動障礙（可有肌張力障礙型或舞蹈手足徐動癥型），患者在發(fā)作間期通常是正常的。?二、肌張力障礙的診斷方式1、查找病因：醫(yī)生應(yīng)首先明確患者是否為肌張力障礙，隨后再明確肌張力障礙的類型以及尋找病因。?2、影像學(xué)診斷：通過頭顱CT或MRI可以排除腦部的器質(zhì)性損害；通過頸部MRI可以排除脊髓病變導(dǎo)致的頸部肌張力障礙；?3、實驗室檢查：通過血細(xì)胞涂片排除神經(jīng)-棘紅細(xì)胞增多癥；?4、代謝篩查：通過銅代謝測定及眼部裂隙燈檢查排除肝豆?fàn)詈俗冃缘冗z傳代謝性疾病。?5、基因檢測：在條件允許時，可以對患者及其家屬進(jìn)行基因檢測。?三、肌張力障礙的治療方法1、支持和康復(fù)治療首先要對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，充分與患者及家屬溝通，使其理解疾病的性質(zhì)，建立對療效的合理預(yù)期。避免患者出現(xiàn)過度焦慮、緊張、情緒波動，提高自我的控制能力[2]。通過佩戴墨鏡、眼鏡支架或頸托、采用局部制動治療、感覺訓(xùn)練、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等可以在一定程度上緩解癥狀、改善患者的運(yùn)動功能[1]。?2、病因治療目前僅對一些獲得性肌張力障礙采用特異性治療，如藥物誘發(fā)的患者可以通過及時停藥并應(yīng)用拮抗劑畸形治療，由抗精神病藥物引起的急性肌張力障礙患者主要使用抗膽堿能藥物，自身免疫性腦損害導(dǎo)致的肌張力障礙，可以采用免疫治療[2]。?3、主要的藥物治療（1）口服藥物肌張力障礙是一組病因不同、表現(xiàn)多樣的綜合征，患者的臨床表現(xiàn)受多種因素的影響，病情常呈現(xiàn)波動性變化，部分患者可能自行緩解。因此，常規(guī)劑量的口服藥往往療效輕微或短暫，需要大劑量治療才能改善運(yùn)動癥狀，但同時可能出現(xiàn)患者難以耐受的不良反應(yīng)。?抗膽堿能藥物：包括苯海索等，通過阻斷基底節(jié)毒蕈堿型乙酰膽堿受體發(fā)揮作用。主要用于全身型和節(jié)段型肌張力障礙，對兒童和青少年患者更為適合。苯二氮?類藥物：包括氯硝西泮、地西泮、阿普唑侖等，是最常用于治療肌張力障礙的一類口服藥物，但從未在對照研究中進(jìn)行過評估。肌松劑：包括巴氯芬、替扎尼定、美索巴莫等。多巴胺能藥物：左旋多巴是多巴反應(yīng)性肌張力障礙的首選治療藥物?？拱d癇藥：包括卡馬西平、苯妥英鈉等，主要對發(fā)作性運(yùn)動誘發(fā)性運(yùn)動障礙有效。?（2）肉毒毒素肉毒毒素可以迅速消除或緩解肌肉痙攣，重建主動肌與拮抗肌之間的力量平衡，改善肌肉異常或過度收縮相關(guān)的疼痛、震顫、姿勢異常、運(yùn)動障礙等表現(xiàn)，明顯提高患者的生活質(zhì)量，目前已成為治療肌張力障礙的有效手段。?由于肉毒毒素治療頸部肌張力障礙和眼瞼痙攣的安全性和有效性已被充分證實，其被推薦為頸部肌張力障礙和眼瞼痙攣的一線治療方法。?（3）鞘內(nèi)注射巴氯芬此治療方法可用于難治性全身型肌張力障礙的治療，特別是伴有嚴(yán)重痙攣狀態(tài)的患者可能從中受益，但不同治療中心的結(jié)果差異較大。?但是，目前沒有證據(jù)支持該項治療優(yōu)于其他治療方法。?4、手術(shù)治療（1）腦深部電刺激（deepbrainstimulation，DBS）對內(nèi)側(cè)蒼白球（GPi）或丘腦底核（STN）腦深部電刺激術(shù)已廣泛應(yīng)用于多種肌張力障礙的治療。GPi-DBS可用于口服藥或肉毒毒素治療效果欠佳的特發(fā)性或遺傳性全身型和節(jié)段型肌張力障礙、頸部肌張力障礙及遲發(fā)性肌張力障礙。GPi-DBS治療可以顯著改善患者的重復(fù)運(yùn)動、異常姿勢和慢性疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。?（2）選擇性痙攣肌肉切除術(shù)和周圍神經(jīng)切斷術(shù)選擇性痙攣肌肉切除術(shù)的創(chuàng)傷較大，療效欠佳且容易復(fù)發(fā)，目前已經(jīng)很少應(yīng)用。?經(jīng)過藥物治療或反復(fù)肉毒毒素注射后，仍療效欠佳的頸部肌張力障礙患者還可以考慮選擇性周圍神經(jīng)切斷術(shù)。?（3）射頻毀損單側(cè)或雙側(cè)丘腦或蒼白球立體定向射頻毀損一直是難治性肌張力障礙首選的外科治療，但目前已被DBS所替代。?（4）其他手術(shù)眼瞼痙攣患者還可以考慮眼瞼贅皮切除術(shù)、提上瞼肌縮短術(shù)等，但目前尚無大規(guī)模的臨床研究確定以上手術(shù)的長期有效性和安全性。?目前，在臨床上肌張力障礙患者治療的目標(biāo)主要包括減少不自主運(yùn)動、糾正異常姿勢、減輕疼痛、改善功能和提高生活質(zhì)量。?臨床醫(yī)生會根據(jù)肌張力障礙患者的具體情況，權(quán)衡各種治療方法的優(yōu)點(diǎn)和不良反應(yīng)等，選擇支持和康復(fù)治療、口服藥物、肉毒毒素和手術(shù)治療等進(jìn)行綜合治療，實現(xiàn)患者個體功能和生活質(zhì)量的最大改善。相信隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，以及研究人員的努力，可能會出現(xiàn)更合適、副作用更少的個性化治療方案。?參考文獻(xiàn)：[1]?王偉,羅本燕.神經(jīng)病學(xué)第4版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.[2]?中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運(yùn)動障礙學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會功能神經(jīng)外科學(xué)組,中國神經(jīng)科學(xué)學(xué)會神經(jīng)毒素分會,等.肌張力障礙治療中國專家共識[J].中華神經(jīng)科雜志,2020,53(11)：868-874.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20200531-004042024年11月12日315
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2024年11月04日82
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 oculogyriccrisis，OGC眼動危象（又稱眼科危機(jī)或眼科危象）是最常見的眼肌張力障礙反應(yīng)，眼動危象被定義為眼球痙攣性運(yùn)動到固定位置，通常是向上，它包括眼瞼痙攣、眶周抽搐和長時間凝視。這些發(fā)作通常持續(xù)幾分鐘，但也可以從幾秒到幾小時不等。同時，眨眼次數(shù)經(jīng)常增加。臨床表現(xiàn)可能有所不同，從作為孤立癥狀的非常短暫和微妙的眼睛偏差到更嚴(yán)重甚至疼痛的形式，伴有頸部張力障礙/頸部屈曲、下頜張開、眼瞼痙攣、舌頭突出和自主神經(jīng)癥狀，例如出汗、瞳孔擴(kuò)張、血壓升高和心率。這些疾病的病因主要是影響眼外肌的黑質(zhì)紋狀體通路（主要是多巴胺代謝）的代謝、解剖或功能破壞。OGC臨床容易診斷為抽動癥與眼球震顫。OGC約占肌張力障礙反應(yīng)的5%。危機(jī)的發(fā)作可能是陣發(fā)性的或斷斷續(xù)續(xù)的，持續(xù)幾個小時。最初的癥狀包括煩躁、激動、不適或目光固定，隨后是雙眼最大持續(xù)向上偏差。眼睛也可能會聚、向上和橫向偏離或向下偏離。最常報告的相關(guān)癥狀是頸部向后和側(cè)向彎曲、嘴巴張大、舌頭突出和眼部疼痛。通常持續(xù)幾分鐘，但也可以從幾秒到幾小時不等。偶見之后會出現(xiàn)一波疲憊感。發(fā)作期間注意到的其他特征包括眨眼、流淚、瞳孔擴(kuò)張、流口水、面部潮紅、眩暈、焦慮和激動。一、臨床表現(xiàn)眼動危象(OGC)是錐體外系反應(yīng)肌張力障礙運(yùn)動障礙的一種形式，其特征是眼球陣發(fā)性、共軛性和典型的向上偏斜，這種情況持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時。OGC的發(fā)病通常是急性的，但有時也可能在突發(fā)事件發(fā)生幾周或幾個月后發(fā)生。此外，患者可能會出現(xiàn)一些肌張力障礙或運(yùn)動障礙：眨眼次數(shù)增加、頸部肌張力障礙、舌頭突出、眼瞼痙攣、舞蹈病和自主神經(jīng)癥狀：出汗、血壓升高、心動過速、瞳孔擴(kuò)張、面部潮紅、流涎和排尿困難。有些患者伴有精神癥狀：焦慮、幻視或幻覺、幻聽、強(qiáng)迫性奔跑、緊張性現(xiàn)象、短暫性妄想或強(qiáng)迫觀念也可能伴隨OGC經(jīng)歷。當(dāng)眼部肌肉痙攣時，有時在癲癇發(fā)作時，就會發(fā)生眼科危象?；颊邿o法控制自己的眼睛或聚焦視力。在這些發(fā)作期間，患者也可能無法閉上嘴。他們的舌頭可能會伸出，頸部活動可能會受到限制。視頻1：一名10歲女孩眼球陣發(fā)性、不自主、持續(xù)上翻，提示存在眼科危機(jī)。此外，在這些發(fā)作期間，她還出現(xiàn)V形上唇、張嘴、舌頭突出和頸部后縮等癥狀。意識得以保留，并且在發(fā)作期間她仍然保持反應(yīng)。這名患有嬰兒期肌張力低下和運(yùn)動遲緩的10歲女孩，有6年的陣發(fā)性不自主向上凝視史，但意識仍保留（視頻1）。這些癥狀每天發(fā)生多次，并在疲勞或發(fā)燒時加重。3歲時，她有5次禁食引起的低血糖癲癇發(fā)作史。她患有運(yùn)動遲緩和肢體肌張力障礙。她的弟弟也受到同樣的影響。多巴胺脫羧酶基因外顯子5(c.475G>Ap.Ala159Thr)的致病性純合變異證實了氨基酸脫羧酶缺陷的診斷。左旋多巴、吡哆醇、亞葉酸和苯海索治療產(chǎn)生了臨床獲益。其他伴有反復(fù)眼科危象的早發(fā)性神經(jīng)遞質(zhì)疾病包括墨蝶呤還原酶缺乏癥、酪氨酸羥化酶缺乏癥和多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白缺陷。視頻2：一名20歲男性因反復(fù)出現(xiàn)不自主、肌張力障礙性眼球上斜而被轉(zhuǎn)診至神經(jīng)科門診。他在就診前4年報告出現(xiàn)癥狀。由于精神疾病，他使用喹硫平。當(dāng)他第一次經(jīng)歷這些發(fā)作時，劑量非常高，每天1,600毫克。過去4年里，他每天服用不同劑量的喹硫平，從200毫克到1,600毫克不等。阿立哌唑也被短期使用。無論抗精神病藥劑量如何，他的眼睛都會出現(xiàn)癥狀，但隨著劑量的增加，癥狀會更加頻繁。在就診時，他每天服用喹硫平200毫克和阿塞那平10毫克，當(dāng)時他每月大約發(fā)作10次。不自主運(yùn)動影響了他的眼睛，并且發(fā)作，通常發(fā)生在下午或疲倦時。睡眠或休息可以緩解不適。他描述了痛苦的眼球運(yùn)動，其中眼睛被迫向上，有時頸部同時被迫向后。每次發(fā)生的發(fā)作描述都非常相似，并且被認(rèn)為與抗精神病藥物有關(guān)?；颊邿o法自主控制發(fā)作。他帶來了其中一集的一段視頻來進(jìn)行咨詢。該視頻顯示了眼部危機(jī)，伴有被迫向上凝視和眨眼次數(shù)增多視頻2的患者減少喹硫平的每日劑量后，該患者的不自主眼球運(yùn)動次數(shù)減少了。由于潛在的精神疾病，不建議停止用藥。二、OGC病因仔細(xì)詢問患者病史和體格檢查應(yīng)排除局灶性癲癇發(fā)作、腦膜炎、腦炎、頭部損傷、轉(zhuǎn)換反應(yīng)、帕里諾綜合征和其他類型運(yùn)動障礙的可能性。眼科危象也可能繼發(fā)于不同的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，例如影響多巴胺產(chǎn)生的疾病，如神經(jīng)遞質(zhì)疾病，或影響腦干某些部位的疾病，如多發(fā)性硬化癥和腦炎。仔細(xì)詢問病史和體格檢查應(yīng)排除局灶性癲癇發(fā)作、腦膜炎、腦炎、頭部損傷、轉(zhuǎn)換反應(yīng)、帕里諾綜合征和其他類型運(yùn)動障礙的可能性。OGC可見于不同類型的運(yùn)動障礙，例如伸舌、咂嘴、眼瞼痙攣、舞蹈手足徐動癥、前頸和后頸。各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病也被發(fā)現(xiàn)與OGC相關(guān)，例如帕金森病、家族性帕金森癡呆綜合征、多巴反應(yīng)性肌張力障礙、伴有基底節(jié)鈣化的帕金森?。ǚê諣柌。?、神經(jīng)梅毒、多發(fā)性硬化癥、共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、威爾遜病和急性皰疹性腦干腦炎。各種遺傳、神經(jīng)代謝紊亂也在OGC的病因?qū)W中發(fā)揮著一定作用。遺傳性多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白缺乏綜合征，由于新的純合SLC6A3基因突變，會出現(xiàn)口舌運(yùn)動障礙和OGC。GLUT1缺乏綜合征是由染色體1p35-31.3上的SLC2A1基因突變引起的，通常表現(xiàn)為智力低下、癲癇、陣發(fā)性運(yùn)動誘發(fā)的運(yùn)動障礙，OGC可能是大多數(shù)患者的疾病早期征兆。腦多巴胺-5-羥色胺囊泡轉(zhuǎn)運(yùn)疾病是由于單胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因SLC18A2(p.Pro237His)的新突變引起的，會導(dǎo)致肌張力低下、運(yùn)動遲緩、癲癇、自主神經(jīng)功能障礙和OGC。丙酮酰四氫蝶呤合酶缺乏癥會導(dǎo)致高苯丙氨酸血癥以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的多巴胺和血清素消耗，通常表現(xiàn)為肌張力低下、癲癇發(fā)作、OGC和發(fā)育遲緩。PLA2G6相關(guān)神經(jīng)變性(PLAN)是由于PLA2G6純合突變而發(fā)生的，是OGC的罕見原因。一些神經(jīng)退行性疾病也被發(fā)現(xiàn)與OGC的發(fā)生有關(guān)，Rett綜合征是一種女性進(jìn)行性神經(jīng)退行性疾病，可導(dǎo)致步態(tài)障礙、磨牙癥、OGC、帕金森癥和肌張力障礙。一些腦部病變也與OGC相關(guān)，例如導(dǎo)水管周圍和中腦被蓋、腦干、黑質(zhì)或黑質(zhì)的病變以及后第三腦室區(qū)域的囊性膠質(zhì)瘤。OGC機(jī)制：?多數(shù)與OGC相關(guān)的遺傳性和散發(fā)性運(yùn)動障礙也與神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)（例如AADC等）或多巴胺合成的解剖學(xué)破壞（例如通過腦炎后帕?森病中的病變或神經(jīng)膠質(zhì)增?）直接相關(guān)。威爾遜病或佩?綜合征，通常表現(xiàn)為帕?森病和/或肌張?障礙癥狀。因此，多巴胺能神經(jīng)傳遞似乎是OGC的病理?理中?。?考慮到肌張?障礙反應(yīng)也稱為“眼外肌肌張?障礙”，?們經(jīng)常提出OGC與其他急性藥物引起的肌張?障礙?樣，可能是多巴胺能和膽堿能輸?之間不平衡的結(jié)果紋狀體內(nèi)。事實上，已知紋狀體多巴胺能輸?可以抑制膽堿能張?。多巴胺能功能減退，特別是與膽堿能中間神經(jīng)元的紋狀體多巴胺D2受體相關(guān)，可能導(dǎo)致紋狀體內(nèi)膽堿能神經(jīng)傳遞的相對增加和中型多棘神經(jīng)元興奮特性的改變，導(dǎo)致肌張?障礙癥狀，包括OGC。臨床知識也?持這?假設(shè)，因為抗膽堿能藥物通常會改善OGC。然?，多巴胺能和膽堿能神經(jīng)傳遞之間的不平衡可能并不是所有OGC病例的唯?病理?理學(xué)解釋。例如，與其他遲發(fā)性肌張?障礙綜合征?樣，遲發(fā)性O(shè)GC的病理?理學(xué)可能有所不同且更加復(fù)雜。由于慢性多巴胺受體阻斷、紋狀體中間神經(jīng)元的神經(jīng)變性以及紋狀體γ-氨基丁酸（GABA）能中間神經(jīng)元的功能障礙以及最近提出的適應(yīng)不良突觸可塑性假說，導(dǎo)致紋狀體多巴胺受體過敏。存在遲發(fā)性不?主運(yùn)動。然?，可靠的實驗數(shù)據(jù)，包括?前還缺乏?持?類任?假設(shè)的OGC動物模型。此外，尚不清楚遲發(fā)性O(shè)GC是否與其他遲發(fā)性綜合征（例如遲發(fā)性肌張?障礙）具有相似的病理?理學(xué)特性。同樣，OGC的病理?理學(xué)與藥物相關(guān)，但與多巴胺能功能沒有直接關(guān)系，例如SSRIs，也仍不清楚。已經(jīng)提出了?種假設(shè)，包括過度刺激5-HT2受體、抑制多巴胺能以及改變膽堿能和GABA能活性。事實上，這些假設(shè)與SSRI誘導(dǎo)的肌張?障礙反應(yīng)有關(guān)。然?，?多數(shù)這些假設(shè)都沒有得到?類直接實驗數(shù)據(jù)的?持，也沒有專?針對OGC。大多數(shù)導(dǎo)致OGC的腦部病變都存在于黑質(zhì)紋狀體通路中。此外，對于藥物引起的OGC，還提出了幾種假設(shè)，例如紋狀體膽堿能亢進(jìn)、紋狀體多巴胺能減退（常見報道）、或罕見報道的紋狀體多巴胺能亢進(jìn)。大多數(shù)病癥與多巴胺能功能障礙有關(guān)，包括導(dǎo)致多巴胺水平低的多巴胺代謝紊亂，例如TOH缺乏和AADC缺乏。紋狀體中多巴胺能和膽堿能神經(jīng)傳遞之間的不平衡也被認(rèn)為是藥物誘導(dǎo)的OGC的原因。據(jù)報道，由于慢性多巴胺受體阻斷導(dǎo)致的紋狀體多巴胺受體過敏、紋狀體中間神經(jīng)元的神經(jīng)變性、紋狀體γ-氨基丁酸（GABA）能中間神經(jīng)元的功能障礙或適應(yīng)不良的突觸可塑性是遲發(fā)性不隨意運(yùn)動的原因?？挂钟羲幷T導(dǎo)的OGC可以通過過度刺激5-HT2受體、抑制多巴胺能活性以及改變膽堿能和GABA能活性來解釋?？??之，盡管絕?多數(shù)與OGC相關(guān)的疾病都與多巴胺能功能障礙有關(guān)，但在缺乏直接實驗數(shù)據(jù)的情況下，關(guān)于OGC起源的假設(shè)仍然是推測性的。與OGC相關(guān)的病癥范圍很?，涵蓋三?類疾?。?.藥物引起的疾病，2.遺傳性和散發(fā)性運(yùn)動障礙，3.與局灶性腦損傷相關(guān)的疾病。這些疾病的共同基礎(chǔ)是代謝、解剖或功能的破壞?質(zhì)紋狀體途徑，主要是多巴胺代謝。1、遺傳代謝障礙疾病引起1.1酪氨酸羥化酶缺乏癥TOH這是兒茶酚胺生物合成的先天性錯誤，導(dǎo)致肌張力障礙以及震顫、對左旋多巴治療過敏、OGC、運(yùn)動不能和強(qiáng)直。是一種罕見的常染色體隱性遺傳、可治療的神經(jīng)傳遞疾病。到目前為止，已報告的病例不到100例。文獻(xiàn)介紹了一名10個月大嬰兒的病例，該嬰兒從5個月大起就有癥狀，并被初步診斷為嬰兒震顫綜合征。她出現(xiàn)靜止性震顫、面部表情減少、整體運(yùn)動功能減退，后來出現(xiàn)眼部危象和肌張力障礙。通過腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)分析確認(rèn)酪氨酸羥化酶缺乏后，對該診斷進(jìn)行了修改。遺傳學(xué)研究揭示了一個先前報道的錯義變異p.Thr399Met。她開始接受遞增劑量的左旋多巴/卡比多巴治療，并補(bǔ)充亞葉酸。3.5歲時，她的認(rèn)知功能和發(fā)育與年齡相適應(yīng)。肌張力障礙和眼科發(fā)作完全消退。她偶爾會出現(xiàn)脈狀運(yùn)動，這似乎與藥物有關(guān)。1.2?GRIN1基因?影響N-甲基-D-天冬氨酸和多巴胺D1受體的功能，導(dǎo)致動眼肌張力障礙反應(yīng)；神經(jīng)元核內(nèi)透明包涵體病，一種涉及中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的多系統(tǒng)退行性疾病，導(dǎo)致彌漫性肌肉痙攣、構(gòu)音障礙、吞咽困難、震顫、共濟(jì)失調(diào)、OGC、進(jìn)行性肌無力和萎縮，疾病的從頭突變是廣譜早發(fā)神經(jīng)表型的分子原因。在這里，我們描述了一名患有早發(fā)性癲癇性腦病的五歲女孩，該病與嬰兒多動性運(yùn)動障礙和動眼神經(jīng)異常有關(guān)。全外顯子組測序發(fā)現(xiàn)GRIN1基因中的一種新的p.Met641Leu從頭變異是導(dǎo)致該表型的原因。計算機(jī)分析表明，p.Met641Leu變體會改變離子通道的門控特性，其中涉及的蛋氨酸殘基面向離子孔。長期系統(tǒng)視頻腦電圖使我們能夠報告電臨床病史，特別是我們患者的多動性運(yùn)動障礙和類似于眼科危機(jī)的動眼神經(jīng)異常的癥狀學(xué)。我們的研究結(jié)果和對最近文獻(xiàn)的回顧強(qiáng)化了GRIN1腦病作為一種可識別的神經(jīng)表型的概念，在與多動性運(yùn)動障礙相關(guān)的早發(fā)性癲癇中應(yīng)予以懷疑。1.3?墨蝶呤還原酶缺乏癥新增5名患者，來自3個無關(guān)的沙特近親家庭。癥狀于6個月時出現(xiàn)，診斷延遲平均8年。所有5名患者均出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，包括軸性肌張力低下、肌張力障礙和認(rèn)知障礙，并伴有反射亢進(jìn)（4名患者）、痙攣（4名患者）、延髓功能障礙（4名患者）和眼球危象（2名患者），并伴有晝夜波動和睡眠益處。腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)分析顯示典型模式為墨蝶呤和7,8-二氫生物蝶呤增加。SPR基因分析發(fā)現(xiàn)了3個新突變：c.1A>G、c.370T>C和c.527C>T。1號患者經(jīng)過早期診斷，目前正在正常范圍內(nèi)發(fā)育。另外4名患者的運(yùn)動功能顯著改善，但認(rèn)知功能障礙僅輕度改善。1.4??TUBB4A相關(guān)的腦白質(zhì)營養(yǎng)不良?包括一系列表型譜，其中MRI表現(xiàn)范圍從重度的髓鞘形成低下伴基底神經(jīng)節(jié)和小腦萎縮（H-ABC）到輕度的孤立性髓鞘形成低下。進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果反映了錐體束受累（痙攣、深部腱反射活躍和巴賓斯基征）、錐體外系統(tǒng)（強(qiáng)直、肌張力障礙、舞蹈手足徐動癥、眼動危象和口周運(yùn)動障礙）、小腦（共濟(jì)失調(diào)、意向性震顫、辨認(rèn)困難）和延髓功能（構(gòu)音障礙、發(fā)聲困難和吞咽）。認(rèn)知受到不同程度的影響，通常不如運(yùn)動功能嚴(yán)重。通常，患有H-ABC的患者出現(xiàn)在兒童早期（1-3歲），而患有孤立性髓鞘形成不足的患者出現(xiàn)在兒童后期或成年期。進(jìn)展速度隨疾病嚴(yán)重程度而變化。1.5?SLC25A22?該（溶質(zhì)載體家族25，成員22）基因編碼線粒體谷氨酸/H+同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，并參與代謝物跨線粒體膜的線粒體轉(zhuǎn)運(yùn)。我們特此報告一名12歲女孩，患有早發(fā)性癲癇性腦病、肌張力低下和整體發(fā)育遲緩。全外顯子組測序發(fā)現(xiàn)SLC25A22基因中存在一種新的純合錯義突變（c.97A>G；p.Lys33Glu），這可能是導(dǎo)致該疾病的原因。我們患者的表型和腦電圖記錄與之前描述的表型并不完全重疊，導(dǎo)致與SLC25A22變異相關(guān)的一種新的、更復(fù)雜的疾病形式，其特征是運(yùn)動障礙和眼科危象。1.6?芳香族L-氨基酸脫羧酶(AADC)缺乏癥癥狀之一是眼科危機(jī)，AADC缺乏癥患者由于DDC基因突變而無法產(chǎn)生足夠的多巴胺，該基因包含產(chǎn)生產(chǎn)生多巴胺的酶所需的信息。研究人員認(rèn)為這會導(dǎo)致大腦中的信號不受控制，從而導(dǎo)致癲癇發(fā)作和眼科危機(jī)。2、藥物誘發(fā)的OGC除抗精神病藥外，其他藥物如止吐藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥和抗瘧藥也與OGC相關(guān)。將OGC與其他類似的癥狀（例如癲癇發(fā)作、陣發(fā)性強(qiáng)直向上凝視綜合征或眼部抽動）區(qū)分開來非常重要。情緒壓力和疲勞似乎會惡化或誘發(fā)這些癥狀。這些攻擊的發(fā)作通常是突然的。休息和睡眠可能會有所幫助。幾種藥物與OGC的發(fā)生有關(guān)：西替利嗪、精神安定藥、金剛烷胺、苯二氮卓類藥物、卡馬西平、氯喹、左旋多巴、鋰、甲氧氯普胺和硝苯地平、丙氯拉嗪(Stemetil)和氯丙嗪(Largactil)、氟哌啶醇和氟哌利多（Droleptan）、利培酮、喹硫平等。仔細(xì)詢問病史和體格檢查應(yīng)排除局灶性癲癇發(fā)作、腦膜炎、腦炎、頭部損傷、轉(zhuǎn)換反應(yīng)、帕里諾綜合征和其他類型運(yùn)動障礙的可能性。表：通常與眼科危機(jī)有關(guān)的藥物OGC眼科危機(jī)。下圖這名6歲男孩在增加利培酮劑量后出現(xiàn)錐體外系癥狀，包括角弓反張和眼危象。在家口服Benadryl12.5mg可以解決角弓反張問題。肌內(nèi)注射Benadryl25mg后，持續(xù)性眼科危象（向上凝視偏差）和肌張力亢進(jìn)完全緩解。管理與處置：兒童急性期的治療包括安撫情緒、停用引起疾病的藥物以及使用最初劑量為1.25mg/kg的苯海拉明；如果沒有效果，可以重復(fù)此操作。對于中度至重度病例，初始劑量經(jīng)腸胃外給藥。有時，需要高達(dá)5mg/kg的劑量。苯海拉明治療應(yīng)持續(xù)每6小時一次，持續(xù)4至7天。也可使用苯托品；然而，它不被批準(zhǔn)用于3歲以下的兒童。治療期間密切監(jiān)測非常重要，因為肌張力障礙反應(yīng)偶爾會伴有血壓波動和心律失常。在OGC危機(jī)結(jié)束時或使用苯海拉明后癥狀突然消失具有診斷意義，也是最引人注目的。對于出現(xiàn)“癲癇發(fā)作”、異常行為、眼球偏斜以及使用甲氧氯普胺治療的反流病史的嬰兒，應(yīng)考慮OGC的可能性。雖然與甲氧氯普胺相關(guān)的錐體外系反應(yīng)的總體發(fā)生率為0.2%，但兒童和老年患者受影響更常見，發(fā)生率高達(dá)10%。這些副作用通常發(fā)生在開始用藥后的幾天內(nèi)，并且在較高劑量時更常見。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)眼科危機(jī)診斷的擬議標(biāo)準(zhǔn)所需標(biāo)準(zhǔn)支持標(biāo)準(zhǔn)眼睛的強(qiáng)直、共軛偏差持續(xù)時間從幾分鐘到幾小時意識得以保留隨之而來的是焦慮、不適患者意識到眼睛的偏差并受到困擾或喪失能力相關(guān)肌張力障礙與低多巴胺狀態(tài)相關(guān)，并可通過抗膽堿能藥物或多巴胺能藥物改善鑒別診斷：四、治療1、確診原發(fā)性疾病，例如一些遺傳代謝障礙疾病，需要與醫(yī)生溝通正確規(guī)范管理好原發(fā)疾病的治療。參考往期文章：累及眼睛的遺傳代謝障礙疾?。哼z傳代謝紊亂疾病IMD與眼科表現(xiàn)?與基因檢測測序：全基因組(WGS)、全外顯子組(WES)、新一代測序(NGS）、mRNA測序(RNA-Seq)2、因藥物副作用引起的OGC，OGC的主要治療方法是基于其病因。對于藥物引起的OGC（例如抗精神病藥物），通常第一個方法是逐漸減少致病藥物的用量。如果OGC持續(xù)減少劑量沒得到緩解，則建議停止使用有問題的藥物，轉(zhuǎn)而改用引起肌張力障礙反應(yīng)的可能性較小的其他藥物。在急性病例中，給予抗膽堿藥，例如苯甲托品（例如2毫克靜脈注射）和?哌?登（例如5毫克肌?注射）或抗組胺藥，例如苯海拉明可以在?分鐘內(nèi)緩解癥狀，如果缺乏反應(yīng)，應(yīng)在15-30分鐘后重復(fù)給藥。但如果還是不起作用，則診斷可能是錯誤的。替代品是抗組胺藥。美國流行文獻(xiàn)建議緩慢靜脈注射苯海拉明1-2mg/kg直至100mg，當(dāng)前的《牛津臨床醫(yī)學(xué)手冊》建議使用丙環(huán)利定，但這兩種藥物在澳大利亞都沒有作為腸胃外制劑使用。異丙嗪，25-50毫克靜脈注射或肌肉注射，使用頻率較低，但它確實有效，并且在大多數(shù)急診室和醫(yī)生的包里都很容易找到。對于同時患有肌張力障礙和抗精神病藥物引起的顯著抗膽堿能癥狀的罕見患者來說，這可能是一種有用的替代方案。地西泮（5-10毫克靜脈注射）已用于治療對更具體的解毒劑沒有完全反應(yīng)的罕見患者。與其他解毒劑不同，它不能肌肉注射。所有這些治療（包括地西泮）引起肌張力障礙的病例報告很少。兒童應(yīng)靜脈注射或靜脈注射苯托品，劑量為0.02mg/kg，最大劑量為1mg。可以重復(fù)一次，但如果選擇肌肉注射途徑，請等待30分鐘后再重復(fù)。在接下來的24-48小時內(nèi)，應(yīng)口服相同劑量，每天兩次，以防止復(fù)發(fā)。苯托品為2毫克片劑，因此劑量需要近似為最接近的0.5毫克或四分之一片劑。為了避免在隨后的時間范圍內(nèi)再次出現(xiàn)OGC癥狀，建議?服抗膽堿能藥物?少4-7天。對于非緊急情況下的病例，口服抗膽堿能藥物可能是最可行的方法。如果持續(xù)缺乏反應(yīng)，口服苯二氮卓類藥物如氯硝西泮（例如0.5-4毫克）可能會緩解癥狀。然而，應(yīng)該指出的是，遲發(fā)性O(shè)GC的治療效果可能有限,據(jù)報道，一些患者表現(xiàn)出藥物引起的眼科危象，這些危象在停止使用有害的多巴胺受體阻斷劑數(shù)月至數(shù)年后自發(fā)復(fù)發(fā)。發(fā)作自發(fā)復(fù)發(fā)，但仍對抗膽堿能藥物有反應(yīng)。對于遲發(fā)性O(shè)GC，上述藥物可能不夠，可能需要使?（?典型）精神安定藥（如氯氮平）?期治療。然?，應(yīng)該指出的是，遲發(fā)性O(shè)GC的治療效果可能有限，因為氯氮平等物質(zhì)本?也可能引起OGC。?左旋多巴治療OGC也可能成功治療帕?森病患者，包括OGC逐漸消失的特發(fā)性帕?森病患者；但也適?于其他疾病，例如KuforRakeb病、NIID和PKAN相關(guān)神經(jīng)變性。值得注意的是，據(jù)報道，服?左旋多巴會在帕?森綜合征患者中引發(fā)OGC，表現(xiàn)為劑量峰值現(xiàn)象，因此建議謹(jǐn)慎?事。盡管左旋多巴對腦炎后帕?森病有益，但這些患者中藥物引起的運(yùn)動障礙的存在限制了治療的成功。據(jù)報道，苯托品還可緩解EL樣疾病患者的癥狀據(jù)報道，在與局灶性腦損傷（例如紋狀體囊梗死、蒼?球病變、?狀核）相關(guān)的OGC中，使?抗膽堿能藥物是有益的。個別病例強(qiáng)調(diào)使?抗組胺藥（昂丹司瓊誘發(fā)的腦病和后部?質(zhì)腦病綜合征）和卡?西平治療OGC發(fā)作。3、對于未確診病因的患者治療策略對癥治療包括：?效抗精神病藥和抗膽堿能藥物可?即緩解此類癥狀，氯氮平可作為?期治療策略。OGC中，通常使用主要抗膽堿能藥，例如苯海索、苯托品、苯海索、比哌立登、丙環(huán)利定或其他中樞作用的抗膽堿能藥物或抗組胺能藥物（例如苯海拉明、撲爾敏、異丙嗪）。在大多數(shù)急性肌張力障礙反應(yīng)病例中，靜脈注射途徑是首選途徑，因為它可以在10分鐘內(nèi)得到改善?；蛘撸梢允褂眉?nèi)注射（如果無法靜脈注射）或口服（最不可靠，因為腸道首過代謝廣泛）途徑。有時也使用苯二氮卓類藥物，很少使用多巴胺激動劑。為避免復(fù)發(fā)，建議繼續(xù)治療OGC至少一周，但有時如果出現(xiàn)遲發(fā)性O(shè)GC，則需要更長的時間。如果上述治療失敗，那么氯氮平仍然是一個有前途的選擇，因為它通過刺激M4毒蕈堿受體發(fā)揮作用，從而抑制D1受體或直接阻斷D1受體。對于更易患OGC并使用某些抗精神病藥物的患者，建議預(yù)防性使用抗膽堿能藥物1-2周，盡管現(xiàn)有指南對于此類預(yù)防藥物的使用期限并不一致。左旋多巴可能有助于治療伴有OGC的帕金森病?？鼓憠A能藥物也被發(fā)現(xiàn)對與局灶性腦損傷相關(guān)的OGC有益。肌張力障礙反應(yīng)與相當(dāng)大的身體和心理社會后果相關(guān)，例如精神合并癥增加、依從性差、疲勞增加和睡眠障礙，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。雖然OGC并不致命，但它可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的疼痛和不適（增加患者疲勞和睡眠障礙），OGC和眼瞼痙攣會嚴(yán)重影響日常生活活動，例如駕駛、剃須、梳理或穿衣。這些影響在遲發(fā)性肌張力障礙病例中更為明顯，甚至可能導(dǎo)致社交回避、孤立和恥辱。因此，應(yīng)管理與肌張力障礙相關(guān)的非運(yùn)動和運(yùn)動特征，以提高生活質(zhì)量。及時診斷和早期識別致病藥物在OGC的病程和治療中發(fā)揮著重要作用。它會引起極度煩躁，類似于精神病患者的精神病惡化。OGC的治療主要是因果性的，因為其病因是多因素的，涉及多巴胺能系統(tǒng)和膽堿能系統(tǒng)。醫(yī)生必須意識到OGC的不同表現(xiàn)，因為反復(fù)出現(xiàn)的肌張力障礙反應(yīng)對藥物依從性以及原發(fā)性疾病的病程和預(yù)后有明顯影響。OGC應(yīng)通過細(xì)致的病史、檢查、系列評估、藥物治療和定期隨訪進(jìn)行管理。延伸閱讀：氯氮平是第一個被批準(zhǔn)用于治療精神分裂癥的非典型抗精神病藥。由于它與嚴(yán)重且可能致命的副作用（粒細(xì)胞缺乏癥）相關(guān)，因此其使用僅限于難治性精神分裂癥，并且需要在治療期間進(jìn)行監(jiān)測。氯氮平治療與血清轉(zhuǎn)氨酶升高有關(guān)，并且在極少數(shù)情況下與臨床上明顯的急性肝損傷有關(guān)。氯氮平(kloe"zapeen)是一種非典型抗精神病藥物，似乎同時具有多巴胺(D)和血清素(5-HT2)受體拮抗劑的作用。氯氮平于1971年引入臨床實踐，但隨后在1975年因報道致命的粒細(xì)胞缺乏癥及其使用。然而，由于其有效活性，氯氮平于1989年在美國被批準(zhǔn)限制用于治療難治性精神分裂癥，并且只能通過密切監(jiān)測全血細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行監(jiān)測。因此，氯氮平的使用已被禁止氯氮平還被批準(zhǔn)用于預(yù)防精神分裂癥或分裂情感性障礙患者的自殺。氯氮平有25和100mg刻痕片劑，通用形式為Clozaril。氯氮平的劑量變化很大。起始劑量為12.5mg每日一次或兩次，可謹(jǐn)慎增加至目標(biāo)劑量300至450mg每日臨床反應(yīng)和耐受性。常見副作用包括鎮(zhèn)靜、震顫、流口水、頭暈、頭痛、低血壓和暈厥、口干、便秘和體重增加。不常見但潛在的嚴(yán)重副作用包括嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞缺乏癥、體位性低血壓和暈厥、跌倒、癲癇發(fā)作、心肌病、QTc間期延長、糖尿病、血脂異常、體重增加和抗精神病藥物惡性綜合征。氯氮平有黑框警告，可導(dǎo)致嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少、體位性低血壓、心動過緩和暈厥、癲癇發(fā)作、心肌炎和心肌病，以及患有癡呆相關(guān)精神病的老年患者死亡率增加。它僅作為風(fēng)險評估和緩解策略(REMS)計劃的一部分提供，該計劃包括醫(yī)療保健提供者和藥房的認(rèn)證、患者同意以及中性粒細(xì)胞計數(shù)的定期監(jiān)測和報告。肝毒性服用氯氮平的患者中，多達(dá)三分之二會出現(xiàn)血清酶升高，但通常程度較低，并會在6至12周后自行消退，通常不需要調(diào)整劑量或停藥。10%至20%的患者會出現(xiàn)ALT升高超過ULN3倍的情況，但通常是暫時的。有時，血清酶升高與惡心、虛弱和腹部不適癥狀有關(guān)，應(yīng)停止治療或小心減少劑量。據(jù)報道，超過50名接受氯氮平治療的患者出現(xiàn)了臨床上明顯的急性肝損傷，伴有明顯的肝酶升高和黃疸，估計約1:2000的接受治療的患者中會出現(xiàn)這種情況。損傷通常在開始后幾天到幾周內(nèi)發(fā)生，血清酶升高的模式通常是混合的，但可以是肝細(xì)胞性或膽汁淤積性。據(jù)描述，嚴(yán)重的急性肝損傷伴有進(jìn)行性肝衰竭和死亡或需要緊急移植，通常發(fā)生在出現(xiàn)肝損傷證據(jù)后延遲停用氯氮平后。部分患者出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多或白細(xì)胞增多，并有嗜酸性粒細(xì)胞增多和全身癥狀藥物反應(yīng)（DRESS）綜合征的報道，伴有發(fā)熱和皮疹，但嚴(yán)重程度一般為輕至中度，且病程具有自限性。自身免疫標(biāo)記物很少見。一旦停止治療，幾乎所有病例都會痊愈，但尚未有膽管消失綜合征和慢性損傷的報道。損傷機(jī)制氯氮平引起肝損傷的機(jī)制尚不清楚。具有超敏反應(yīng)特征的病例表明損傷是免疫介導(dǎo)的。氯氮平在肝臟中廣泛代謝，部分通過細(xì)胞色素P450系統(tǒng)（CYP1A2等）代謝，有毒或免疫原性代謝中間體的產(chǎn)生可能是氯氮平治療時可能發(fā)生的急性肝損傷的基礎(chǔ)。氯氮平治療期間血清酶升高有時可以通過減少劑量來控制，這表明存在直接肝毒性。結(jié)果與管理氯氮平治療時發(fā)生的血清轉(zhuǎn)氨酶升高通常是自限性的，通常不需要調(diào)整劑量或停止治療。大多數(shù)由氯氮平引起的臨床明顯肝損傷的嚴(yán)重程度為輕度至中度，并且會迅速消退。已有幾例因氯氮平導(dǎo)致急性肝功能衰竭的病例報道，但尚未出現(xiàn)慢性肝病或膽管消失綜合征的病例。再次暴露后通常會再次發(fā)生損傷，且發(fā)病時間更快。然而，在一些情況下，非常謹(jǐn)慎地重新引入并緩慢增加劑量已被耐受，而不會出現(xiàn)肝損傷復(fù)發(fā)。4、案例：眼科危象伴精神病惡化眼危象是抗精神病藥物令?痛苦的副作?。通常，這種情況在服??效抗精神病藥物后?即發(fā)?。眼危象被認(rèn)為是急性肌張?障礙，并被納?DSMIV急性肌張?障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)中。治療和預(yù)防急性肌張?障礙的主要?法是抗膽堿能藥物。在這?，我們報道了?系列，因未確診病因?期接受抗精神病藥物治療?出現(xiàn)眼科危象的患者，并且在眼科危象時精神病惡化，此類眼科危象并未確定是因為長期服用藥物引起的，還是原發(fā)疾病沒得到規(guī)范治療引起的繼發(fā)性癥狀。病例1：A先?，43歲，單?男性，既往有全?強(qiáng)直陣攣發(fā)作史。1986年，他被診斷出患有類似精神病的器質(zhì)性精神分裂癥，并接受了各種抗精神病藥物、苯?氮卓類藥物和ECT治療。眼科危象始于1987年，與眼科危象時的幻聽相關(guān)，與癲癇發(fā)作的任何其他特征?關(guān)。他從1997年開始接受氯氮平試驗，?前每天服?氯氮平450毫克和每天1400毫克丙戊酸鈉，眼危象和精神病?乎消失。病例2：B先?，22歲，單?，男性，2004年被診斷患有偏執(zhí)型精神分裂癥，接受?典型抗精神病藥物治療。眼科危機(jī)始于2006年7?，與眼科危機(jī)時的幻聽有關(guān)。他從2007年7?開始接受氯氮平試驗，?前每天服?氯氮平300毫克，上述問題有明顯改善。病例3：C先?，27歲，單?，男性，有精神分裂癥家族史，2004年10?診斷為偏執(zhí)型精神分裂癥持續(xù)病程。接受?典型抗精神病藥物治療后，2005年7?開始出現(xiàn)眼科危象，病情惡化。眼科危機(jī)時出現(xiàn)幻聽?；颊吆退淖o(hù)理?員不愿意開始服?氯氮平，?前他每天服?160毫克?拉西酮，但仍存在持續(xù)的眼科危象和相同強(qiáng)度的持續(xù)幻聽。病例4：D先?，27歲，單?，男性，有癲癇癥家族史，2002年診斷為分裂情感性障礙，服??典型抗精神病藥和情緒穩(wěn)定劑治療，4個?后出現(xiàn)眼科危象服?抗精神病藥物會導(dǎo)致幻聽惡化。?年后開始氯氮平試驗。?前，他每天服?600毫克氯氮平，他的眼科危機(jī)和相關(guān)的幻聽已顯著改善?？咕癫∷幬锏腻F體外系副作?分為多動性運(yùn)動障礙和少動性運(yùn)動障礙，其中?些癥狀是急性發(fā)作的，有些與?期接觸抗精神病藥物有關(guān)。遲發(fā)綜合征是?組與?期接觸抗精神病藥物相關(guān)的運(yùn)動和認(rèn)知癥狀。?期使?抗精神病藥與紋狀體中多巴胺能受體的上調(diào)有關(guān)，通過增加紋狀體中多巴胺能受體的數(shù)量或增強(qiáng)第?信使系統(tǒng)的活性以及紋狀體蒼?球丘腦通路的過度活躍。遲發(fā)性運(yùn)動障礙是?種影響?體各個部位的多動性運(yùn)動障礙。如果OGC眼危象與?期使?抗精神病藥物有關(guān)，則可將其視為遲發(fā)性運(yùn)動障礙/肌張?障礙。超敏性精神病是由于多巴胺能上調(diào)?導(dǎo)致的遲發(fā)性認(rèn)知現(xiàn)象。認(rèn)知紋狀體中的受體。在上述病例系列中，所有病例均?期接觸抗精神病藥物、對抗精神病藥物反應(yīng)不?以及對抗膽堿藥物?反應(yīng)。因此，與精神病性惡化相關(guān)的眼科危象可分別被視為運(yùn)動遲發(fā)綜合征和認(rèn)知遲發(fā)綜合征。基底神經(jīng)節(jié)可被視為連接丘腦和?腦?層的?系列回路的主要?層下組成部分，其中包括?骼運(yùn)動回路、動眼神經(jīng)回路、前額葉回路和邊緣回路。紋狀體中的多巴胺超敏感性可以單獨(dú)或組合影響這些回路中的任何?個，這可以解釋上述幻聽與眼科危機(jī)相結(jié)合的現(xiàn)象?？紤]到上述可能性，本組患者選擇的治療?法是氯氮平，因為氯氮平是治療遲發(fā)綜合征最有效的藥物，且已被證明與任何遲發(fā)綜合征的惡化?關(guān)。有?些關(guān)于開始氯氮平治療后出現(xiàn)遲發(fā)性運(yùn)動障礙的病例報告，但所有這些病例都曾接觸過其他抗精神病藥物，并且運(yùn)動障礙可以被認(rèn)為是氯氮平的特殊反應(yīng)。氯氮平療效的可能機(jī)制是刺激M4受體導(dǎo)致抑制D1受體或直接阻斷D1受體。D1受體的阻斷可能會減少肌張?障礙中發(fā)?的直接通路的相對過度活躍。對于急性發(fā)作的治療，我們將考慮腸胃外氟哌啶醇?不是給予抗膽堿藥物，氟哌啶醇的可能功效機(jī)制是阻斷多巴胺受體，這可能會減少直接和間接途徑的相對過度活躍，但它確實是與遲發(fā)性運(yùn)動障礙和超敏性精神病惡化的?期?險有關(guān)。本文參考：BrunL,NguLH,KengWT,etal.ClinicalandbiochemicalfeaturesofaromaticL-aminoaciddecarboxylasedeficiency.?Neurology?2010;75:64–71.KurianMA,GissenP,SmithM,HealesSJ,ClaytonPT.Themonoamineneurotransmitterdisorders:anexpandingrangeofneurologicalsyndromes.?LancetNeurol?2011;10:721–733.Solberg,M.,&Koht,J.(2017).OculogyricCrises.?Tremorandotherhyperkineticmovements(NewYork,N.Y.),?7,491.https://doi.org/10.7916/D85X2N2DOculogyriccrisiswithexacerbationofpsychosis:PossiblemechanismandclinicalimplicationsNaveenThomas?,ShyamSundarGopiSankar,DeepaBraganza,S.JayakrishnanDepartmentofPsychiatry,ChristianMedicalCollege,Bagayam,Vellore632002,TamilNadu,IndiaShahA,SobolewskiB,MittigaMR.?OculogyricCrisis.?In:?KnoopKJ,StackLB,StorrowAB,ThurmanR.?eds.?TheAtlasofEmergencyMedicine,5e.McGraw-Hill;2021.AccessedJanuary19,2024.??zdemir,H.N.,&?elebisoy,N.(2018).OculogyricCrisiswithDownwardDeviation-APhotoEssay.?Neuro-ophthalmology(AeolusPress),?42(6),399–401.https://doi.org/10.1080/01658107.2018.14249152024年08月11日144
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 肌張力障礙的概念2013年，國際肌張力障礙醫(yī)學(xué)研究基金會顧問委員會將肌張力障礙定義為運(yùn)動障礙性病變，其特征是持續(xù)性或間歇性肌肉收縮，可引起異常運(yùn)動或/和姿勢，常常重復(fù)出現(xiàn)，肌張力障礙性運(yùn)動一般有其固定的模式，有扭曲動作，并且可能呈震顫性。肌張力障礙常常因隨意動作而啟動或加重，且伴隨有溢出的肌肉激活。肌張力障礙的臨床癥狀學(xué)特點(diǎn)：肌張力障礙肌肉收縮時間相對較長（與肌陣攣和舞蹈病相比）；同時存在主動肌和拮抗肌的共同收縮，其結(jié)果為受累肢體的扭曲（面部肌肉收縮多無扭曲表現(xiàn)）；多為同一組肌群的持續(xù)收縮（模式化運(yùn)動）。肌張力障礙的分型和分類：按照起病年齡分型：早發(fā)型：≤26歲；晚發(fā)型：>26歲。按照癥狀累及部位分布分型：局灶型：節(jié)段型；多灶型：全身型；偏側(cè)肌張力障礙。按照病因分類（型）：原發(fā)性肌張力障礙、繼發(fā)性肌張力障礙、肌張力障礙疊加綜合癥、遺傳變性病相關(guān)肌張力障礙。肌張力障礙的治療肌張力障礙的治療離不開內(nèi)外科合作及綜合診療，對于藥物治療無效、肉毒毒素注射治療效果不理想的患者可以選擇腦深部電刺激治療。DBS治療肌張力障礙的手術(shù)指征：1.運(yùn)動障礙疾病?？漆t(yī)生做出原發(fā)性或繼發(fā)性肌張力障礙的診斷；2.內(nèi)科藥物治療無效，對于局部性或節(jié)段型肌張力障礙患者肉毒毒素治療無效；3.規(guī)律服藥不能控制的功能障礙，包括運(yùn)動功能受損、疼痛、社會孤立等。?對于肌張力障礙的治療，目前主要有兩個靶點(diǎn)比較常見，即蒼白球GPI核團(tuán)和丘腦底核，國際上應(yīng)用比較多的是GPI電刺激。一、GPI-DBS治療原發(fā)性肌張力障礙1、GPI-DBS治療原發(fā)性全身型肌張力障礙：①2005年NEnglJMed報道一項RCT臨床試驗：入組22例原發(fā)性全身型肌張力障礙患者，術(shù)后3月患者臨時關(guān)機(jī)洗脫后再次評估臨床癥狀，BFMDRS-M顯著改善，證實了GPI-DBS治療原發(fā)性全身型肌張力障礙的有效性；隨后1年隨訪療效穩(wěn)定，運(yùn)動癥狀平均改善54%。②2006年NEnglJMed報道RCT臨床試驗：入組40例原發(fā)性全身型或節(jié)段型肌張力障礙患者，隨機(jī)分為刺激組和假刺激組，3個月后，相對于假刺激組，刺激組BFMDRS運(yùn)動及功能評分均有明顯改善（39.9%，38.0%和4.9%，11%），兩組患者刺激6個月后BFMDRS運(yùn)動及功能評分分別改善49%、41%。2、GPI-DBS治療原發(fā)性節(jié)段型肌張力障礙：回顧既往有關(guān)DBS治療Meige綜合癥的文獻(xiàn)報道，共納入75例患者，69例接受GPI-DBS，6例接受STN-DBS；綜合統(tǒng)計顯示DBS治療Meige綜合癥，術(shù)后半年以上癥狀平均改善66.9%；單獨(dú)統(tǒng)計GPi-DBS治療療效提示癥狀改善長期穩(wěn)定；術(shù)前癥狀的嚴(yán)重程度與術(shù)后癥狀改善率成正相關(guān)，提示癥狀嚴(yán)重的Meige綜合癥患者，DBS治療療效仍然理想。3、GPI-DBS治療原發(fā)性局灶型肌張力障礙：2014年RCT臨床試驗證實GPi-DBS治療CD的有效性，60例患者隨機(jī)分為刺激組和假刺激組，術(shù)后3月刺激組TWSTRS嚴(yán)重程度評分下降5.1（改善26%），顯著優(yōu)于假刺激組（TWSTRS-Severity下降1.3，改善6%）。入組患者接受6個月的開機(jī)刺激，TWSTRS-Severity評分平均改善28%，生活質(zhì)量（CDQ-24）顯著改善。4、GPI-DBS治療肌張力障礙的遠(yuǎn)期療效：多項RCT研究證實GPI-DBS治療原發(fā)性肌張力障礙的有效性，GPI-DBS術(shù)后3年以上肌張力障礙癥狀的改善仍在50%以上。GPI-DBS治療原發(fā)性肌張力障礙的遠(yuǎn)期療效得到肯定。?二、STN-DBS治療原發(fā)性肌張力障礙1、STN-DBS治療原發(fā)性全身型肌張力障礙：原發(fā)性全身型肌張力障礙（N=10），STN-DBS術(shù)后平均隨訪3.1年，BFMDRS-M平均改善80.9%，BFMDRS-D平均改善66.7%。?2、STN-DBS治療原發(fā)性局灶型肌張力障礙：回顧性分析本中心既往STN-DBS治療CD患者6例并檢索既往文獻(xiàn)報道，共入組21例接受STN-DBS治療CD患者，術(shù)后平均隨訪2年，術(shù)前TWSTRS總分51.9±2.7，術(shù)后25.6±4.4，平均改善52%。?3、STN-DBS治療原發(fā)性節(jié)段型肌張力障礙：我國學(xué)者報道STN-DBS治療14例Meige綜合癥，術(shù)后BFMDRS-M改善74%，各部位癥狀均有顯著改善（隨訪時間28.5±16.5月）。本中心一項臨床試驗?zāi)壳耙呀?jīng)入組患者22例，其中8例隨訪時間大于1年，分析顯示術(shù)后1年較術(shù)前癥狀改善明顯（75%）；隨機(jī)對照階段證實STN-DBS治療的有效性還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。聯(lián)合分析本中心既往收治STN-DBS治療Meige綜合癥，共入組12例，術(shù)后隨訪1年以上，運(yùn)動評分改善76.8%，生活能力評分改善71%。?4、STN-DBS治療肌張力障礙的RCT研究三、DBS治療繼發(fā)性肌張力障礙1、DBS治療繼發(fā)性肌張力障礙（腦癱后肌張力障礙）：Meta分析納入68例腦癱后肌張力障礙患者（62例GPI-DBS），平均隨訪12個月，運(yùn)動癥狀有改善，BFMDRS-M評分改善23.6%，然而BFMDRS-D平均改善9.2%，提示對患者的日常生活能力改善相對較小，患者運(yùn)動癥狀的嚴(yán)重程度與術(shù)后改善率成反比。2015年長期隨訪（平均4.4年）研究顯示GPI-DBS術(shù)后BFMDRS-M平均改善49.5%，BFMDRS-D平均改善30%，其重運(yùn)動癥狀改善最大時間為術(shù)后1.7±0.9年，語言和吞咽癥狀也有明顯改善。目前DBS治療腦癱后肌張力障礙療效差異較大，且大部分隨訪時間較短，理想的手術(shù)時機(jī)和患者選擇還需進(jìn)一步觀察和研究。?2、DBS治療繼發(fā)性肌張力障礙（遲發(fā)型肌張力障礙）：3、DBS治療伴有腦內(nèi)鐵沉積的神經(jīng)變性病相關(guān)肌張力障礙：回顧性分析16個中心23例表現(xiàn)為肌張力障礙的NBIA患者，接受GPI-DBS手術(shù)治療術(shù)后2-6個月，9-15個月運(yùn)動癥狀分別緩解28.5%、25.7%。?四、GPi-DBS和STN-DBS治療肌張力障礙療效對比目前僅有的一項對比STN-DBS和GPi-DBS治療原發(fā)性肌張力障礙的隨機(jī)對照研究，12例肌張力障礙患者同時置入雙側(cè)STN、GPi電極，隨機(jī)先后進(jìn)行電刺激，證實STN、GPi均為有效治療靶點(diǎn)，二者對運(yùn)動癥狀的改善未找到明顯統(tǒng)計學(xué)差異。（JNeurosurg.2013119(6):1537-45）目前部分STN-DBS治療肌張力障礙的療效報道與GPi-DBS療效相當(dāng)。STN為可視靶點(diǎn)，且術(shù)后刺激耗能較GPi小。對比GPi-DBS與STN-DBS治療某種類型肌張力障礙療效的差異有重要的臨床指導(dǎo)價值。五、DBS治療肌張力障礙的手術(shù)時機(jī)探討早期一般考慮藥物治療或肉毒毒素注射，但是效果不理想，可以考慮做DBS手術(shù)。多項臨床統(tǒng)計分析表明：DBS術(shù)后肌張力障礙BFMDRS的改善程度與患者病程長短成反比，病程越長，治療療效越差，提示早期手術(shù)可能使患者獲益更多。?六、肉毒毒素注射或周圍神經(jīng)離斷術(shù)治療頸部肌張力障礙2005年EurJNeurol一篇文獻(xiàn)報道76例CD患者接受BTX注射治療，平均隨訪55年，將滿意度根據(jù)患者癥狀緩解程度分為7個等級，由患者和醫(yī)生對其評價。根據(jù)患者和醫(yī)生評分綜合分析：67%患者效果較好，33%患者效果不滿意。2014年?JNeurol上一項研究對比選擇性外周神經(jīng)離斷術(shù)（SPD）和GPi-DBS治療CD的差異：①7例患者先接受SPD手術(shù)，隨后接受GPi-DBS治療，運(yùn)動癥狀和疼痛進(jìn)一步改善；②SPD和GPi-DBS對比顯示DBS能夠更好的改善患者癥狀，而且術(shù)后僅少數(shù)患者需結(jié)合BTX治療。總結(jié)目前，國外RCT臨床試驗充分證實了GPi-DBS治療肌張力障礙的有效性。國內(nèi)外學(xué)者均有報道STN-DBS治療肌張力障礙的遠(yuǎn)期療效，但尚需RCT臨床試驗證實STN-DBS治療肌張力障礙的有效性！2024年07月23日191
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方鐵主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 兒童功能神經(jīng)外科 腦癱功能性手術(shù)可以將異常增高的肌張力減低到正常狀態(tài)，最大程度上提高孩子運(yùn)動功能。一般在6歲前接受功能性手術(shù)的孩子，術(shù)后在功能提高的同時，骨關(guān)節(jié)肌肉外觀大多數(shù)會恢復(fù)到正常外觀，手術(shù)越早越好。6歲以后接受功能手術(shù)的孩子，因為大多數(shù)孩子骨關(guān)節(jié)肌肉已經(jīng)出現(xiàn)不同程度的不可逆的攣縮改變，因此功能手術(shù)后，盡管功能提高，外觀明顯恢復(fù)，但是外觀不能完全恢復(fù)到正常外觀。我們會在術(shù)后系統(tǒng)訓(xùn)練3個月左右開始矯形手術(shù)，把外觀問題修正到最佳狀態(tài)，進(jìn)一步提高功能，提高訓(xùn)練效果。本例患者，接受功能手術(shù)時已經(jīng)14歲，術(shù)后功能和外觀都明顯恢復(fù)。我們會在訓(xùn)練3-6個月后給予錦上添花的矯形手術(shù)去進(jìn)一步改善外觀和功能。2024年07月06日277
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2024年07月03日254
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左龍副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 神經(jīng)內(nèi)科 梅介綜合征，現(xiàn)在這種情況下，梅除射病也是一種方式，現(xiàn)目前它主要是導(dǎo)致一個腦生病的一些網(wǎng)絡(luò)混亂，所以說這梅介綜合癥治療方式，現(xiàn)在第一單純性的眼堿病呢，我們可以早期可以打肉毒素，另外呢可以選擇第療式治療，另外就是沖射頻，就是針穿刺霉沖射頻治療，說做完這個霉沖射病治療以后，會不會面癱，這個做完手術(shù)，一般的情況下，有些患者就是表現(xiàn)有假性面癱的一個現(xiàn)象，我這種情況他是慢慢都在恢復(fù)的，這個不影響你的生活，首先是改變你這個眼瞼進(jìn)呢頻繁眨眼，還有睜眼困難，這個問題就改善了，所以有些患者呢，就會出現(xiàn)就肌肉沒力量，所以就是我們俗稱的一種就是假性面癱，它這種面癱都是都能恢復(fù)，不需要特殊處理。2023年10月16日47
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肌張力障礙相關(guān)科普號
毛巧玲醫(yī)生的科普號
毛巧玲 主任醫(yī)師
渭南市精神衛(wèi)生中心
心身科
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孫永建醫(yī)生的科普號
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南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院
兒童骨科
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徐琳 主任醫(yī)師
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神經(jīng)內(nèi)科
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