鱗狀細(xì)胞癌

患者，男性，31歲，2022-08確診右臀部皮膚鱗癌伴化膿性汗腺炎，經(jīng)過(guò)我們團(tuán)隊(duì)綜合治療后，于2023-02-09成功接受手術(shù)及植皮，目前病理提示腫瘤完整切凈，右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)23枚未見腫瘤轉(zhuǎn)移！PS.圖6為家屬的暖心留言，這將激勵(lì)著我們不斷在醫(yī)學(xué)道路上勇于開拓進(jìn)??！

一、發(fā)病機(jī)制cSCC發(fā)病涉及多個(gè)基因和通路驅(qū)動(dòng)基因突變。TP53突變是皮膚癌變的早期事件，多達(dá)90%的cSCC可發(fā)生此突變，常認(rèn)為由紫外線照射引起。約80%的cSCC癌變?cè)缙诳梢奛OTCH1或NOTCH2突變。約19%的cSCC中存在紫外線相關(guān)的KNSTRN基因重復(fù)熱點(diǎn)突變。轉(zhuǎn)移性cSCC中可見TP53、NOTCH-1/2/4和CDKN2A基因突變。表皮生長(zhǎng)因子受體基因常在cSCC中發(fā)生突變而過(guò)表達(dá)。此外，位于6p21的HLA、3p13的FOXP1、3q28的TP63和IRF4的單核苷酸多態(tài)性與cSCC相關(guān)。二、臨床表現(xiàn)（一）原位cSCC又稱鮑恩?。˙owendisease），表現(xiàn)為紅色鱗屑性斑片或斑塊，多發(fā)生于曝光部位，也可發(fā)生于軀干、四肢。（二）侵襲性cSCC常表現(xiàn)為紅色角化性斑塊或結(jié)節(jié)，可有潰瘍，常發(fā)生于曝光部位，腫瘤呈侵襲性生長(zhǎng)。（三）cSCC特殊亞型1.角化棘皮瘤：可分為單發(fā)型、多發(fā)型、巨大型、甲下型、掌跖型、口內(nèi)型、邊緣離心型和綜合征相關(guān)型（Ferguson-Smith綜合征、Grzybowski綜合征、Witten-Zak綜合征）。單發(fā)型角化棘皮瘤最常見，常表現(xiàn)為數(shù)周內(nèi)快速增大的丘疹、結(jié)節(jié)，并演變成有中央角栓的火山口樣破潰，數(shù)月后可緩慢消退，遺留萎縮性瘢痕。2.疣狀癌：最常見于足跖、外陰、口腔黏膜等處。表現(xiàn)為疣狀增生性斑塊、結(jié)節(jié)、潰瘍，臨床生長(zhǎng)緩慢，常引起局部破壞，但一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后相對(duì)較好。三、病理活檢及組織病理判定組織病理學(xué)檢查為確診cSCC的金標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范的病理活檢和準(zhǔn)確完整的病理報(bào)告是cSCC規(guī)范化診斷治療的基礎(chǔ)。病理報(bào)告可采用表格報(bào)告模式，見表1。對(duì)于診斷困難的病例，建議會(huì)診。由于cSCC組織細(xì)胞的異質(zhì)性，應(yīng)根據(jù)腫瘤分化程度最低的區(qū)域及占比綜合判定其組織學(xué)分級(jí)。高分化腫瘤細(xì)胞有細(xì)胞間橋，胞體較大，可見角化珠、角化不良細(xì)胞及鱗狀渦。低分化腫瘤細(xì)胞胞體較小，細(xì)胞質(zhì)少，核深染，常有較多不典型核分裂象，無(wú)角化珠及角化不良。未分化或低分化cSCC與多種梭形細(xì)胞腫瘤病理表現(xiàn)類似，需免疫組化染色鑒別。不同的cSCC組織病理類型具有不同的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別。（一）原位cSCC表皮全層出現(xiàn)不典型角質(zhì)形成細(xì)胞、核異形和凋亡，有絲分裂象常見，腫瘤細(xì)胞可累及皮膚附屬器，可有多種病理亞型。其中Paget樣型腫瘤細(xì)胞體積較大，細(xì)胞質(zhì)豐富、蒼白淡染，散在分布于整個(gè)表皮，類似原位黑素瘤或Paget病，但根據(jù)免疫組化可鑒別。（二）侵襲性cSCC腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)性生長(zhǎng)突破表皮基底膜，可侵犯真皮深部、皮膚附屬器、血管及神經(jīng)，有多種組織學(xué)亞型。1.促結(jié)締組織增生型SCC（desmoplasticsquamouscellcarcinoma）：是極高危型cSCC，組織學(xué)特征是腫瘤細(xì)胞聚集呈巢狀和索條狀，腫瘤細(xì)胞周圍有密集的結(jié)締組織增生。細(xì)胞多形性和神經(jīng)周圍浸潤(rùn)也是本型的特征。應(yīng)與硬化性基底細(xì)胞癌、微囊腫性附屬器癌、促結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤及促結(jié)締組織增生性黑素瘤鑒別。2.棘層松解型SCC（acantholyticsquamouscellcarcinoma）：特征是腫瘤細(xì)胞間連接松解，形成間隙，有時(shí)形成明顯的腔樣結(jié)構(gòu)，與血管肉瘤易混淆。免疫組化腫瘤細(xì)胞pan-CK、p63陽(yáng)性，而細(xì)胞角蛋白7（CK7）、癌胚抗原（CEA）、CD31陰性。3.梭形細(xì)胞SCC（spindlecellsquamouscellcarcinoma）：主要由梭形腫瘤細(xì)胞組成，其鱗狀細(xì)胞分化特征基本喪失。需借助免疫組化染色與梭形細(xì)胞黑素瘤、非典型性纖維黃瘤、平滑肌肉瘤等鑒別。本型cSCC腫瘤細(xì)胞p63、p40、pan-CK陽(yáng)性，CD68、S100、SOX-10、平滑肌肌動(dòng)蛋白陰性。4.腺鱗癌（adenosquamouscarcinoma）：腫瘤細(xì)胞向鱗狀細(xì)胞和腺細(xì)胞混合分化。腺鱗癌由小至大的間變性鱗狀細(xì)胞巢組成，細(xì)胞質(zhì)角質(zhì)化，腺分化成分可占腫瘤成分的5%~80%，包括導(dǎo)管和腺體。本型腫瘤細(xì)胞常表現(xiàn)出嚴(yán)重的核異型性、高有絲分裂比例和侵襲性，常累及神經(jīng)、皮下組織及肌肉和骨骼。免疫組化染色顯示腺分化細(xì)胞CEA和CK7陽(yáng)性。5.肉瘤樣分化型SCC（squamouscellcarcinomawithsarcomatoiddifferentiation）：具有SCC成分和肉瘤樣成分，包括成軟骨樣細(xì)胞、成骨樣細(xì)胞、橫紋肌肉瘤和肌樣分化成分，需通過(guò)免疫組化染色與肉瘤鑒別。6.其他：①透明細(xì)胞SCC（clearcellsquamouscellcarcinoma）：25%以上的腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)透明，腫瘤可能是侵襲性癌或原位癌，應(yīng)注意與其他透明細(xì)胞腫瘤鑒別；②淋巴上皮瘤樣癌（lymphoepithelioma-likecarcinoma）：特征是低分化的腫瘤細(xì)胞島被淋巴細(xì)胞和數(shù)目不一的漿細(xì)胞包圍和浸潤(rùn)，建議檢測(cè)Epstein-Barr病毒編碼RNA排除轉(zhuǎn)移性未分化鼻咽癌；③伴破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞SCC（squamouscellcarcinomawithosteoclast-likegiantcells）：分化程度中至低，包含多核腫瘤性巨細(xì)胞，類似破骨細(xì)胞。（三）cSCC特殊亞型1.角化棘皮瘤：典型改變?yōu)楸砥こ驶鹕娇跇釉錾?，中央為角質(zhì)物質(zhì)，周邊表皮細(xì)胞增生，腫瘤團(tuán)塊內(nèi)常見異形細(xì)胞、壞死及中性粒細(xì)胞微膿瘍，基底部有密集的混合炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和真皮瘢痕樣纖維化。2.疣狀癌：表現(xiàn)為復(fù)合的外生和內(nèi)生結(jié)構(gòu)，伴有突出的角化過(guò)度，表皮呈特征性舌狀增生伸向皮下，腫瘤細(xì)胞體積大，胞質(zhì)蒼白，呈毛玻璃樣，細(xì)胞異型性小，真皮可有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。需與巨大病毒疣鑒別。四、鑒別診斷臨床上，cSCC需與其他良性、惡性皮膚腫瘤和伴假上皮瘤樣增生的感染性、炎癥性疾病鑒別。病理上，高分化cSCC需與各種原因所致假上皮瘤樣增生及附屬器來(lái)源或分化的腫瘤等鑒別。低分化cSCC必須與黑素瘤、纖維肉瘤、淋巴瘤等鑒別。腫瘤組織的結(jié)構(gòu)模式、異形細(xì)胞識(shí)別對(duì)診斷最為重要，免疫組化染色技術(shù)有助于鑒別某些特殊類型及低分化cSCC。五、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估總結(jié)近年來(lái)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括臨床特征（腫瘤直徑、位置、神經(jīng)受累癥狀）、病理學(xué)特征（腫瘤厚度或浸潤(rùn)深度、分化程度、組織學(xué)亞型以及是否有血管、淋巴管及神經(jīng)浸潤(rùn)）以及放射治療病史、免疫抑制狀態(tài)等。根據(jù)這些因素可將cSCC分為極高危型、高危型和低危型。（一）極高危型特征1.臨床特征：皮損直徑≥4cm（任何部位）。2.病理學(xué)特征：組織學(xué)低分化，促結(jié)締組織增生型，腫瘤浸潤(rùn)深度≥6mm或超過(guò)皮下脂肪，真皮深部或直徑≥0.1mm的神經(jīng)鞘內(nèi)腫瘤細(xì)胞，有血管或淋巴管受累。具備上述任一極高危型臨床或病理學(xué)特征即為極高危型cSCC，具備的危險(xiǎn)特征越多，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越高。（二）高危型特征1.臨床特征：原發(fā)皮損位于軀干和四肢，直徑2~＜4cm，或位于頭、頸、手、足、脛前、肛門生殖器（任何大?。?；邊界不清；復(fù)發(fā)性腫瘤；有免疫抑制狀態(tài)、局部放射治療史或慢性炎癥病史、腫瘤快速生長(zhǎng)、神經(jīng)受累癥狀。2.病理學(xué)特征：高風(fēng)險(xiǎn)組織學(xué)亞型（棘層松解型、腺鱗癌、肉瘤樣分化型、梭形細(xì)胞型）；有神經(jīng)周圍浸潤(rùn)。具備上述任一高危型臨床或病理學(xué)特征即為高危型cSCC，具備的危險(xiǎn)特征越多，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越高。（三）低危型特征1.臨床特征：原發(fā)皮損位于軀干或四肢，皮損直徑＜2cm，邊界清楚；原發(fā)性腫瘤；無(wú)免疫抑制狀態(tài)、局部放射治療史或慢性炎癥病史、腫瘤快速生長(zhǎng)、神經(jīng)受累癥狀。2.病理學(xué)特征：高分化或中分化腫瘤，非高風(fēng)險(xiǎn)組織學(xué)亞型；腫瘤厚度≤6mm且浸潤(rùn)未超過(guò)皮下脂肪層，無(wú)神經(jīng)周圍浸潤(rùn)；無(wú)血管或淋巴管浸潤(rùn)。六、分級(jí)分期目前，布萊根婦女醫(yī)院（BWH）腫瘤T分期系統(tǒng)以4個(gè)臨床和病理危險(xiǎn)因素為基礎(chǔ)進(jìn)行分級(jí)，簡(jiǎn)便易操作。但BWH系統(tǒng)對(duì)有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的cSCC患者不適用，此類患者仍建議參考美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）關(guān)于cSCC的TNM分期系統(tǒng)（第8版）。因此，本共識(shí)建議以上2個(gè)分期系統(tǒng)相互補(bǔ)充使用。七、治療（一）手術(shù)治療1.標(biāo)準(zhǔn)切除加術(shù)后切緣評(píng)估：為cSCC的常規(guī)治療方法。建議對(duì)直徑≤2cm的原發(fā)性低危型cSCC擴(kuò)大4mm切除，直徑＞2cm者擴(kuò)大6mm切除。對(duì)于原發(fā)性高危型以上cSCC，對(duì)直徑＜1cm的皮損至少擴(kuò)大4mm切除，1~1.9cm者至少擴(kuò)大6mm，≥2cm者至少擴(kuò)大9mm，切除后需進(jìn)行切緣組織病理學(xué)檢查以確定腫瘤組織學(xué)清除。2.Mohs顯微描記手術(shù)：為局灶性高危型、極高危型以及特殊功能部位cSCC的首選手術(shù)方式。通過(guò)術(shù)中冰凍切片，檢查所有手術(shù)切緣情況，以最大限度保存正常組織，滿足功能和美觀需求。3.慢Mohs顯微描記手術(shù)：適合高危型及極高危型cSCC的手術(shù)治療。手術(shù)切口延遲縫合，切除組織經(jīng)石蠟包埋切片后進(jìn)行全面的切緣評(píng)估，以確保腫瘤組織完全清除，之后再處理切口。4.前哨淋巴結(jié)活檢及清掃：建議AJCC分期系統(tǒng)（第8版）T3期及以上或BWH分期系統(tǒng)T2b/T3期cSCC患者行前哨淋巴結(jié)活檢。手術(shù)的可行性及范圍應(yīng)該由有區(qū)域淋巴結(jié)清掃經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生評(píng)估。（二）非手術(shù)治療1.局部藥物：原位cSCC可選用局部藥物治療，對(duì)侵襲性cSCC應(yīng)謹(jǐn)慎使用。氟尿嘧啶和咪喹莫特乳膏可聯(lián)合外用。2.冷凍療法和電干燥刮除術(shù)：主要用于局灶性低危型cSCC，特別是原位cSCC以及直徑＜2cm、界限清楚的皮損。3.光動(dòng)力療法（PDT）：可用于原位cSCC的局部治療，對(duì)侵襲性cSCC應(yīng)謹(jǐn)慎使用。4.放射治療：通常用于不能手術(shù)治療的患者，或者聯(lián)合手術(shù)及其他輔助方案進(jìn)行綜合治療。5.系統(tǒng)治療：針對(duì)晚期或轉(zhuǎn)移cSCC患者，主要包括化療、維A酸類藥物、免疫治療、靶向治療等。（三）治療流程cSCC治療目標(biāo)是確保原發(fā)腫瘤的完全切除，防止轉(zhuǎn)移并兼顧美觀。如治療對(duì)外觀或功能會(huì)產(chǎn)生較大影響，治療方法的選擇應(yīng)權(quán)衡利弊，應(yīng)由皮膚科、外科、放射科及腫瘤科醫(yī)師共同討論。八、隨訪對(duì)于局灶性低危型cSCC患者，一般1年隨訪1次，隨訪5年。對(duì)于局灶性高危型和極高危型cSCC患者，可在治療后前2年每3~6個(gè)月隨訪1次，第3~5年每6個(gè)月隨訪1次，此后每6~12個(gè)月隨訪1次，終生隨訪。?轉(zhuǎn)載自中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)皮膚腫瘤研究中心，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)皮膚腫瘤學(xué)組.皮膚鱗狀細(xì)胞癌診療專家共識(shí)（2021）[J]．中華皮膚科雜志，2021,54（8）:653-664.

總體來(lái)講腫瘤是分為不同的惡性程度的。頭頸鱗癌當(dāng)然也不例外。我們通常會(huì)把它分為高分化中分化或者低分化，相對(duì)應(yīng)的也就是說(shuō)惡性程度比較低、中、高這三種類型。如果分化比較差，它的惡性程度相對(duì)來(lái)說(shuō)就高，它的預(yù)后也就會(huì)不太理想。當(dāng)然這跟部位有關(guān)系，頭頸癌里面的口腔的腫瘤，絕大部分都是一個(gè)高分化的鱗癌。其他可能在口咽或者鼻咽，因?yàn)樗怯刹《緦?dǎo)致的，有的時(shí)候分化是比較差。在頭頸鱗癌里，雖然我們會(huì)去看分化，但總體來(lái)講，它的治療原則還是按照部位，并不完全是按照這個(gè)分化來(lái)進(jìn)行的。因此，這跟某些如乳腺癌類型的腫瘤是有一定的差別的。他們會(huì)單獨(dú)把低分化的腫瘤作為一個(gè)高危因素來(lái)對(duì)待，但對(duì)于頭頸腫瘤這種做法，相對(duì)比較少。整體來(lái)講，雖然頭頸鱗癌會(huì)有分化的區(qū)別，但整體的治療原則往往是按照部位和分期來(lái)進(jìn)行的。原文轉(zhuǎn)載自【微信公眾號(hào)：腫瘤科郭曄醫(yī)生】

我科正在開展一項(xiàng)頭頸部腫瘤中等分割放療聯(lián)合口服化療的創(chuàng)新性放化療方案（hypo-slowRT，HSRT），該方案尚未見類似報(bào)道。前期探索性病例顯示較好的腫瘤控制和較低的治療副作用，非常適合對(duì)傳統(tǒng)放化療耐受性差的老年患者。下圖一為代表性病例，圖二為具體招募條件。

與常見肺癌、乳腺癌等相比，大家對(duì)頭頸部鱗癌相對(duì)比較陌生，而一談到這類腫瘤，又常認(rèn)為這類患者尤其是中晚期患者預(yù)后極差，而且治療后導(dǎo)致生活質(zhì)量急劇下降，從而影響患者治療意愿，導(dǎo)致病情持續(xù)進(jìn)展并最終影響患者生存及生活質(zhì)量。事實(shí)上，經(jīng)過(guò)積極規(guī)范的治療，絕大多數(shù)的早期頭頸部鱗癌或相當(dāng)部分的中晚期患者治療效果是相當(dāng)好，生存10年甚至20年以上的喉癌、口腔癌等患者并不鮮見，而且隨著保喉功能手術(shù)、口腔癌等術(shù)后缺損修復(fù)重建手術(shù)和鼻內(nèi)鏡等手術(shù)方式的普及，大多數(shù)患者的生活質(zhì)量是可以得到保障的。1什么是頭頸部鱗癌？主要的發(fā)病因素是什么？顧名思義，頭頸部鱗癌是指位于頭頸部皮膚和粘膜的鱗狀細(xì)胞癌，常見部位包括口腔（如舌、頰粘膜、口底、牙齦等）、口咽（如扁桃體、軟腭）、喉、下咽、鼻腔、鼻竇等，還有少部分發(fā)生于外耳和中耳、頸段食道和頭面部皮膚、眼瞼等部位；在腫瘤專科醫(yī)院一般在頭頸外科或放療科就診，而在綜合性醫(yī)院，主要在耳鼻咽喉科和口腔頜面外科就診，少部分在眼科、皮膚科和整形外科等進(jìn)行診治。這類疾病雖然部位不同，但腫瘤的病因、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移方式、預(yù)后和治療方法相似，且部位相互鄰近，因此常統(tǒng)稱為頭頸部鱗癌。雖然頭頸部各個(gè)部位的發(fā)病率不高，但綜合起來(lái)，發(fā)病和死亡常位于所有惡性腫瘤的第六、七位，并不罕見。頭頸部鱗癌的病因相對(duì)比較明確，大多與不良的生活方式和特定病毒感染等相關(guān)，如吸煙、酗酒和HPV感染等相關(guān)，但不同部位又有一定差異。如口腔癌多與煙酒刺激、咀嚼檳榔及其制品、未處理的斷牙殘牙及不合格的假牙制品引起反復(fù)炎癥和機(jī)械損傷、反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍有關(guān)；喉下咽癌多與煙酒不良嗜好、特定粉塵如石棉刺激有關(guān)；口咽癌除煙酒外，還可以與人乳頭長(zhǎng)瘤病毒HPV感染相關(guān)；鼻腔鼻竇癌可能與反復(fù)鼻腔鼻竇慢性炎癥、有害氣體和粉塵污染等關(guān)系密切。因此針對(duì)病因進(jìn)行預(yù)防，可以有效降低頭頸部鱗癌發(fā)生率。2口腔癌術(shù)后或?qū)е骂伱娌炕?、進(jìn)食、吞咽等功能障礙嗎？口腔癌手術(shù)常需要切除腫瘤受累的舌、上下頜骨、口底、頰部粘膜等組織，術(shù)后可能導(dǎo)致骨和軟組織缺損，進(jìn)而影響外形、進(jìn)食、吞咽甚至言語(yǔ)等功能。目前，隨著修復(fù)技術(shù)的進(jìn)步，尤其數(shù)字化外科技術(shù)的發(fā)展，精準(zhǔn)手術(shù)切除及術(shù)后應(yīng)用自體皮瓣或贗復(fù)體進(jìn)行修復(fù)重建可以很好修補(bǔ)術(shù)后軟組織及骨組織缺損，部分還可在手術(shù)同期或二期行種牙手術(shù)，基本可以滿足日常生活需要，部分甚至可以改善患者相應(yīng)功能。3喉、下咽癌等手術(shù)后患者就不能說(shuō)話了？喉、下咽癌位于喉及鄰近的下咽部，以往尤其是中晚期患者常需要行全喉切除術(shù)，術(shù)后失去喉也就失去了說(shuō)話能力?，F(xiàn)在，隨著喉癌、下咽癌早期篩查和診斷的越來(lái)越多，以及對(duì)喉、下咽癌浸潤(rùn)等生物學(xué)行為的認(rèn)識(shí)和喉功能重建手術(shù)水平（部分甚至用到皮瓣、植入物等方式），幾乎所有的T1、T2期病人，相當(dāng)部分的T3甚至T4的病人有望保留部分喉組織，通過(guò)合適的修復(fù)重建手段，有望保留部分甚至絕大多數(shù)的喉功能。當(dāng)然，相當(dāng)部分喉部分切除術(shù)及修補(bǔ)后聲音功能常常并不能完全滿意，且常伴有嗆咳、誤咽等，還可進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練和發(fā)音訓(xùn)練，以改善發(fā)音和進(jìn)食功能。此外，對(duì)于部分侵及范圍較廣的病變需要行全喉切除手術(shù)的病人，術(shù)后還可以通過(guò)電子喉、安裝發(fā)音管和食管發(fā)音等方法恢復(fù)部分發(fā)音功能，其中電子喉使用最為廣泛，而發(fā)音管技術(shù)在國(guó)外已非常成熟，國(guó)內(nèi)部分機(jī)構(gòu)正進(jìn)行上市前臨床研究，有望近年在國(guó)內(nèi)上市。而食管發(fā)音通過(guò)訓(xùn)練后，絕大多數(shù)患者可以恢復(fù)部分發(fā)音功能，甚至可以唱歌、打電話，且無(wú)需任何輔助裝置，免去電子喉聲音單調(diào)、發(fā)音管需反復(fù)更換等問(wèn)題，無(wú)疑是一種最為經(jīng)濟(jì)便捷的方式，但是其需要較長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練，且聲音質(zhì)量與個(gè)人也存在較大差異，我院每年免費(fèi)開辦食管發(fā)音學(xué)習(xí)班，該公益活動(dòng)已培訓(xùn)學(xué)員近百人，得到了社會(huì)的全面認(rèn)可。4鼻腔鼻竇癌也可以行鼻內(nèi)鏡手術(shù)？會(huì)不會(huì)切除不徹底？鼻內(nèi)鏡外科在國(guó)內(nèi)發(fā)展已有近30年的歷史，為廣大鼻腔鼻竇炎和良性腫瘤等患者帶來(lái)福音，在滿足治療疾病的同時(shí)，避免了面部等切口，受到廣大患者的認(rèn)可。而以往認(rèn)為，鼻腔鼻竇惡性腫瘤存在手術(shù)切除不徹底且存在腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，近10年來(lái)，隨著鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇及顱底解剖的快速發(fā)展，以及高清鼻內(nèi)鏡甚至3D鼻內(nèi)鏡、等離子刀系統(tǒng)、鼻顱底動(dòng)力系統(tǒng)、導(dǎo)航技術(shù)以及經(jīng)口內(nèi)鏡的發(fā)展，在有經(jīng)驗(yàn)的機(jī)構(gòu)和中心，采用鼻內(nèi)鏡下行鼻腔鼻竇及鼻顱底手術(shù)，不僅可以在更好的視野下安全徹底切除腫瘤，且可不得擴(kuò)充手術(shù)適應(yīng)癥，亦可完成復(fù)雜的鼻顱底修復(fù)重建手術(shù)，在保證更好治療效果的同時(shí)，避免表面切口，部分可以更為直接到達(dá)腫瘤部位，減少周圍組織的副損傷。5局部晚期頭頸部鱗癌患者如何選擇治療模式？先開刀還是先放療？局部晚期患者常表現(xiàn)為局部腫瘤侵及范圍廣，常侵及鄰近多個(gè)部位，且常伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，先開刀還是先行其他治療常是大家比較糾結(jié)的問(wèn)題？手術(shù)治療的結(jié)果常伴有多個(gè)器官缺損，需要復(fù)雜的修復(fù)重建，而放射等治療常常并不能殺滅腫瘤，在手術(shù)和放療后又往往面臨治療后短期復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移等問(wèn)題，產(chǎn)生了我們標(biāo)題所說(shuō)的治療效果不好，生活質(zhì)量差等問(wèn)題。隨著多學(xué)科聯(lián)合診療在局部晚期腫瘤包括頭頸部癌治療中的普及，大家逐步認(rèn)識(shí)到由頭頸外科醫(yī)生、頭頸放療醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、影像學(xué)醫(yī)師、病理科醫(yī)師、麻醉師、?？谱o(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)有助于制定更為周全的治療方法，通過(guò)合理選擇外科、內(nèi)科和放療等治療方法，優(yōu)化流程，加強(qiáng)護(hù)理及康復(fù)教育，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)治療等，大大改善了治療效果，并改善了患者的生活質(zhì)量。因此單一由外科醫(yī)師先手術(shù)、放療醫(yī)師先放療等一刀切的治療模式已被臨床摒棄。近些年來(lái)，隨著免疫治療、靶向治療的進(jìn)展，尤其是在聯(lián)合免疫治療、靶向治療和化學(xué)治療在局部晚期頭頸部鱗癌手術(shù)前后輔助治療中的臨床研究證實(shí)，可以大大提高腫瘤的緩解率、局部控制率和遠(yuǎn)期效果。目前我中心定期開展多學(xué)科聯(lián)合討論會(huì)，優(yōu)化現(xiàn)有治療流程，療效已大幅得以提升，其中經(jīng)過(guò)免疫為基礎(chǔ)聯(lián)合新輔助治療并達(dá)到滿意效果的患者，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的比例已大幅降低，造福了相當(dāng)部分被疾病困擾的患者?？傮w來(lái)說(shuō)，絕大多數(shù)的早期患者可以被治愈，相當(dāng)部分的局部晚期患者可以通過(guò)多學(xué)科聯(lián)合診療模式改善治療效果，而且通過(guò)治療方式的優(yōu)化、手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和患者教育康復(fù)手段的普及推廣，有望達(dá)到長(zhǎng)期生存和高質(zhì)量生存。

免疫治療在頭頸部鱗癌的治療中已經(jīng)占據(jù)主導(dǎo)的地位，但并不是所有的患者都能夠?qū)γ庖咧委煹膯嗡幓蛘呗?lián)合化療有應(yīng)答，而對(duì)于免疫治療來(lái)講，也需要與其他藥物聯(lián)合或者增加藥物的類型。首先靶向治療一直是頭頸鱗癌非常重要的武器之一，舉例來(lái)講針對(duì)EGFR的靶向治療，特別是西妥昔單抗，已經(jīng)驗(yàn)證它能夠與化療有很好的協(xié)同作用。近年來(lái)新型的靶向藥物，包括傳統(tǒng)藥物跟免疫治療的組合在臨床上有很好的應(yīng)用發(fā)展，比如使用PD-1聯(lián)合抗EGFR藥物在一些小樣本的研究當(dāng)中已經(jīng)達(dá)到甚至超過(guò)了免疫治療聯(lián)合化療的療效,而它的毒副反應(yīng)也明顯要低。除此以外，頭頸部鱗癌通過(guò)基因檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn)一些非常重要的靶點(diǎn)并加以利用。舉例來(lái)講包括FGFR，PI3K，cMET，也包括細(xì)胞周期這些通路。目前對(duì)于這些通路來(lái)講，臨床已經(jīng)有了正在研究或者已經(jīng)獲批的藥物，當(dāng)然并不是僅僅針對(duì)頭頸部鱗癌。未來(lái)在精準(zhǔn)診斷，特別是基因檢測(cè)的幫助下，是可以發(fā)現(xiàn)某一個(gè)患者在某個(gè)階段是否具有獨(dú)特、優(yōu)勢(shì)性的或者叫驅(qū)動(dòng)性的信號(hào)，也就是靶點(diǎn)。我們通過(guò)特異性的抑制劑就可能對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)抑制造成積極的影響。同時(shí)這些抑制劑也可能與現(xiàn)有的這種免疫治療產(chǎn)生很好的協(xié)同作用，從不同的機(jī)制來(lái)抑制頭頸部鱗癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。所以頭頸部鱗癌的免疫治療很重要，新型的靶向治療也可能是未來(lái)研究的方向，而且往往與免疫治療會(huì)有很好的協(xié)同價(jià)值。東方臨床腫瘤研究中心正在針對(duì)頭頸部鱗癌進(jìn)行研究探索，特別是新型靶向治療方面，同時(shí)也希望與國(guó)內(nèi)同道一起合作，能進(jìn)一步推進(jìn)頭頸部鱗癌的精準(zhǔn)診斷和新型靶向藥物的開發(fā)。原文轉(zhuǎn)載自【微信公眾號(hào)：腫瘤科郭曄醫(yī)生】