漏斗胸

治療前小伙，28歲，10年前因漏斗胸在2015.07行Nuss手術(shù)，2018年取出鋼板。在此間，下胸壁漸進(jìn)性出現(xiàn)凹陷，右側(cè)更為明顯，患者對(duì)目前胸部外形非常不滿意，多方打聽，來(lái)胸科醫(yī)院要求行：微穩(wěn)手術(shù)治療。治療中術(shù)中對(duì)胸部不對(duì)稱性凹陷做預(yù)塑形，用交叉板放置，不留死角完美矯正畸形。治療后治療后1天術(shù)后胸片顯示矯形板位置非常好。

治療前男孩，23歲，身高185cm，體重60kg，大峽谷型漏斗胸，合并雙側(cè)明顯的肋弓外翻畸形。孩子?jì)寢屝g(shù)前非常害怕年齡大、凹陷面積大，肋弓外翻畸形不好矯正，還有心臟損傷風(fēng)險(xiǎn)……，咨詢過(guò)許多醫(yī)院，最終選擇胸科醫(yī)院，Nihao微穩(wěn)手術(shù)技術(shù)，1-2cm切口，交叉板放置，完美演繹傲人“胸姿”。治療中一種類型的微創(chuàng)修復(fù)手術(shù)并不能滿足所有患者的需求。因此，我們對(duì)該技術(shù)進(jìn)行了新的改進(jìn)和修改。我們主要目的是個(gè)體化，并提高對(duì)在這一不同患者群體中檢測(cè)它們的認(rèn)識(shí)。此外，我們還希望提請(qǐng)人們注意這些合并肋弓外翻等畸形的手術(shù)治療，并進(jìn)行特定的修改，以獲得更好的結(jié)果和結(jié)果。治療后治療后2天術(shù)后第二天已經(jīng)下床活動(dòng)、行走，可以安全出院。胸片：胸腔無(wú)明顯積液、積氣。治療后2天交叉板技術(shù)優(yōu)勢(shì)：1.適用于復(fù)雜和胸壁比較堅(jiān)硬的大年齡凹陷的修復(fù)。2.更安全：從右上側(cè)開始插入，并在胸骨前縱隔區(qū)域的較寬部分相對(duì)解剖。因此，插入第一根桿將通過(guò)抬高胸骨來(lái)擴(kuò)大胸骨前最窄區(qū)域（畸形的最深點(diǎn)），并且可以更容易、更安全地將第二根桿插入壓迫的縱隔組織，而不會(huì)傷害心包或心臟。3.有助于預(yù)防殘余凹陷和繼發(fā)性側(cè)胸壁的凹陷。下胸壁凹陷是許多嚴(yán)重后天性胸廓畸形病例的特征（并被認(rèn)為是既往使用桿修補(bǔ)術(shù)漏斗胸的潛在后遺癥），在大多數(shù)情況下，也可以通過(guò)交叉桿的下端對(duì)喇叭形肋骨施加向下壓力來(lái)有效管理。4.合并肋弓外翻，可以同時(shí)矯正:鋼板末端對(duì)肋骨外翻施加的壓力，很好的矯正了肋弓外翻。在其他技術(shù)中，胸骨抬高矯正后，肋骨外翻變得更加突出。5.交叉板的手術(shù)創(chuàng)傷和繼發(fā)性損傷不會(huì)更大，和平行板差不多。6.最大限度地減少發(fā)育風(fēng)險(xiǎn)，例如胸部生長(zhǎng)受限。更重要的是，在胸骨凹陷的最深處交叉植入兩個(gè)板的方法將通過(guò)確保其整個(gè)壁被完全覆蓋來(lái)優(yōu)化胸部的抬高，從而促進(jìn)整個(gè)胸壁的重塑，作為嚴(yán)重胸壁畸形（CWD）病例的基本治療目標(biāo)。7.無(wú)論在特定情況下是否使用第三根桿，兩個(gè)“交叉的鋼板”都提供了能夠在沒有額外侵入性的情況下重塑整個(gè)胸壁的力分布。兩個(gè)桿都可以安全地放置和配置，以修復(fù)即使是極度的胸廓畸形，同時(shí)保留微創(chuàng)手術(shù)的所有優(yōu)點(diǎn)。這種技術(shù)既不會(huì)干擾高水平的身體活動(dòng)，也不會(huì)干擾持續(xù)的胸部生長(zhǎng)，也特別適合兒科使用。8.交叉板技術(shù)在復(fù)發(fā)方面更有利，有文獻(xiàn)報(bào)道在使用雙杠技術(shù)接受手術(shù)的患者中觀察到3.3%的復(fù)發(fā)，在使用交叉板技術(shù)接受手術(shù)的患者中觀察到0.5%的復(fù)發(fā)。Nihao矯形系統(tǒng)微穩(wěn)（超微創(chuàng)不翻轉(zhuǎn)、超穩(wěn)定難移位）手術(shù)：1.Nihao矯形板末端弧形設(shè)計(jì)，可以與肋骨很好的貼合，多數(shù)情況下只需要螺絲連接鋼板和肋骨即可，不需要額外固定片固定，切口內(nèi)內(nèi)容（鋼板、鋼絲、固定片、橋接版等等）越少越好，間接地減少因異物過(guò)多帶來(lái)的感染風(fēng)險(xiǎn)。2.不需要多根鋼絲纏繞固定：術(shù)中鋼絲固定導(dǎo)致的手術(shù)困難、肋間血管和肺組織意外損傷，術(shù)后鋼絲斷裂、鋼絲殘留等劣勢(shì)太多，就可以實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定固定。3.切口通常1-2cm，也是目前所有漏斗胸、雞胸手術(shù)中最小的，同時(shí)也降低切口感染風(fēng)險(xiǎn)。4.鋼板主體按照正常胸廓預(yù)塑形，術(shù)中不需再次塑形。更絕佳的是鋼板末尾兩端，非常方便的微調(diào)，可以使鋼板與胸壁很好的貼附，沒有皮膚被鋼板、固定片頂起的風(fēng)險(xiǎn)，減少了術(shù)后不適、感染發(fā)生。5.超微創(chuàng)不翻轉(zhuǎn)，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作和額外損傷。6.非常適合交叉板手術(shù)中應(yīng)用：鋼板末端與肋骨交叉，確保二顆以上螺絲固定。

治療前近期一位曾就診北京兒童醫(yī)院，后面經(jīng)過(guò)網(wǎng)上查詢又選擇相信我們，來(lái)我院的漏斗胸患者。前胸壁向內(nèi)明顯凹陷，凹陷面積偏大，骨頭硬，輕度側(cè)彎，傳統(tǒng)nuss手術(shù)鋼板容易移位。我們使用改良鋼板微創(chuàng)手術(shù)，穩(wěn)定性加強(qiáng)，不容易移位，且無(wú)需翻轉(zhuǎn)，損傷小。治療后治療后即刻我們僅通過(guò)兩側(cè)各2.5厘米的小切口，精準(zhǔn)置入兩塊漏斗胸鋼板，成功矯治了患者的胸骨畸形。術(shù)后，患者胸壁形態(tài)恢復(fù)良好，幾乎與常人無(wú)異，患者及家屬對(duì)治療效果非常滿意。

一般做完漏斗胸手術(shù)，出院一周是可以開展常規(guī)的、小量級(jí)的運(yùn)動(dòng)，如快走。常規(guī)術(shù)后3個(gè)月后，游泳是比較推薦的運(yùn)動(dòng)。但要盡量避免激烈碰撞的運(yùn)動(dòng)，如足球、橄欖球等可能會(huì)產(chǎn)生劇烈身體沖突的運(yùn)動(dòng)。整體運(yùn)動(dòng)的原則要根據(jù)患者的恢復(fù)情況，避免可能產(chǎn)生激烈碰撞的運(yùn)動(dòng)。如還有不明白的，可以在線留言咨詢。

在門診常常有家長(zhǎng)問(wèn)，我小孩的漏斗胸做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)有用嗎？能否自行長(zhǎng)好呢？在這里做一下統(tǒng)一解答：1、做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)可以鍛煉孩子的肺功能，增加肺活量，但是對(duì)漏斗胸的胸廓骨性結(jié)構(gòu)改善沒有幫助，故無(wú)法自行長(zhǎng)好。2、若孩子發(fā)現(xiàn)漏斗胸，建議隨訪觀察到12歲左右，再前來(lái)專科門診就診，明確下一步治療方案。根據(jù)國(guó)內(nèi)外專家共識(shí)，若孩子過(guò)早干預(yù)、進(jìn)行手術(shù)，則矯形不理想，復(fù)發(fā)幾率較多。

中國(guó)有句老話，叫“挺起胸膛做人”，可是很多人，他們的胸膛卻無(wú)法正常挺起，有些孩子在成長(zhǎng)過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)胸廓凹陷或局部突出等發(fā)育畸形的情況，即所謂的“漏斗胸”、“雞胸”。還有一種說(shuō)法，說(shuō)漏斗胸患者活不到40歲，這是真的嗎？漏斗胸和雞胸究竟是種什么樣的病？會(huì)對(duì)個(gè)人有什么危害？人體的胸廓是連接頭頸部和腹部的胸部外層的結(jié)構(gòu)，主要包括胸骨、肋骨和后方的胸椎以及連接各骨胳之間的韌帶和關(guān)節(jié)，能對(duì)胸腔內(nèi)的心臟、肺等重要器官起到保護(hù)作用，就像一座城堡。絕大部分胸壁畸形屬于先天性疾病，會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)慢慢加重，嚴(yán)重的胸壁畸形，不但影響外觀，而且會(huì)壓迫心臟和肺臟等胸腔器官，影響心肺功能，出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸等不適癥狀以及運(yùn)動(dòng)耐量下降和影響發(fā)育，甚至因?yàn)橥庥^問(wèn)題導(dǎo)致自卑等心理障礙。臨床中，會(huì)碰到很多小孩子因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)胸悶等不適情況來(lái)門診就診，才發(fā)現(xiàn)漏斗胸，此時(shí)往往漏斗胸等畸形已經(jīng)比較嚴(yán)重，心肺壓迫明顯，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)和非手術(shù)的機(jī)會(huì)，大部分只能采用手術(shù)治療。因此很有必要向廣大觀眾朋友科普一下胸壁畸形，漏斗胸，雞胸的相關(guān)知識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，減少危害。漏斗胸（PectusExcavatum）是一種最常見胸廓畸形，約不到1/3是先天性，每300-400個(gè)新生兒就會(huì)有1個(gè)患有此病，而后天性漏斗胸多數(shù)在身體生長(zhǎng)突增期才顯示出來(lái)，發(fā)病率較高。其表現(xiàn)為以胸骨下段為中心的前胸壁凹陷，因形似漏斗的畸形而得名。雞胸還有一個(gè)名稱叫做鴿胸，主要是指人體的胸骨發(fā)生變化向前突起，形狀有的像鴿子，還有的像漏斗一樣，總之就是骨頭向外突出而造成了一種畸形疾病。男性出現(xiàn)雞胸的情況比較多，大約是女性發(fā)病率的4倍左右，胸壁畸形16.7%以上，而且一般癥狀比較晚出現(xiàn)50%以上的概率會(huì)出現(xiàn)在11歲以后，而且病因目前為止還不是很明確，大部分患者以家族遺傳因素有關(guān)，都是由肋骨和肋軟骨過(guò)度生長(zhǎng)引發(fā)。漏斗胸并不一定是越早手術(shù)效果越好。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇需要根據(jù)患者的具體情況，包括年齡、病情嚴(yán)重程度、身體狀況等因素進(jìn)行綜合考慮。一方面，對(duì)于年齡較小的患者，尤其是兩歲以內(nèi)的兒童，由于他們的骨質(zhì)較軟，肋軟骨易變形，因此可能更適合采用保守治療，如適當(dāng)?shù)难a(bǔ)鈣、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)等，以促進(jìn)漏斗胸的自然恢復(fù)。此時(shí)，如果急于進(jìn)行手術(shù)，可能會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，而且手術(shù)效果也不一定理想。另一方面，對(duì)于年齡較大、漏斗胸程度較重的患者，手術(shù)可能是必要的治療手段。然而，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍然需要謹(jǐn)慎。一般來(lái)說(shuō)，漏斗胸手術(shù)通常在兒童和青少年時(shí)期進(jìn)行，因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，患者的骨骼發(fā)育逐漸成熟，手術(shù)的效果可能會(huì)降低。此外，手術(shù)還需要考慮患者的身體狀況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等因素。因此，對(duì)于漏斗胸患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)并不是越早進(jìn)行效果就越好。正確的做法是在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行全面的評(píng)估和診斷，根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的治療方案。如果病情較輕，可以采用保守治療；如果病情較重或保守治療無(wú)效，則需要考慮手術(shù)治療，并選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式。一般來(lái)說(shuō)，漏斗胸手術(shù)通常在青少年時(shí)期進(jìn)行，比較適合的年齡大約在12-16歲，因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，患者的骨骼發(fā)育逐漸成熟，過(guò)早的手術(shù)治療可能存在復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的畸形問(wèn)題。如需就診，請(qǐng)?jiān)诰€上咨詢倪浩主任或者直接在“上海市胸科醫(yī)院掌上醫(yī)院”醫(yī)院公眾號(hào)預(yù)約面診。

1.?出現(xiàn)胸部畸形，多少歲為最佳手術(shù)時(shí)間？12-15歲左右手術(shù)最好，借助孩子的青春發(fā)育期矯正胸部事半功倍。但如果過(guò)了青春期手術(shù)也沒關(guān)系，就是恢復(fù)時(shí)間稍稍延長(zhǎng)一些而已，不影響最終的恢復(fù)效果。我們做過(guò)的年齡最大的胸壁畸形手術(shù)患者50歲左右。2.?手術(shù)費(fèi)用大概多少？醫(yī)保報(bào)銷多少？一般來(lái)說(shuō)，手術(shù)費(fèi)用在4-5萬(wàn)左右。但上海市本地醫(yī)保押金交4萬(wàn)，上海市以外地區(qū)需要先交6萬(wàn)，多退少補(bǔ)，這是醫(yī)院規(guī)定。一般胸壁畸形手術(shù)均可享受醫(yī)保、農(nóng)保及醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，具體報(bào)銷比例、報(bào)銷多少，取決于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保、農(nóng)保及保險(xiǎn)政策?（具體可咨詢胸科醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)窗口）。3.?手術(shù)后需要多久能出院和康復(fù)？通常術(shù)后3-5天即可出院，這主要取決于孩子對(duì)疼痛的敏感程度。漏斗胸術(shù)后會(huì)有一段時(shí)間的疼痛，絕大多都是孩子可以忍受的。對(duì)部分疼痛較敏感的孩子我們可以給予口服止痛藥物，必要時(shí)給予靜脈或肌注的止痛藥物治療。另外，父母還可以通過(guò)鼓勵(lì)孩子術(shù)后做深呼吸、靜坐、緩慢行走等幫助孩子盡快恢復(fù)。術(shù)后兩周左右可以正常上學(xué)和生活。4.?手術(shù)對(duì)生活和學(xué)習(xí)有何影響？根據(jù)目前無(wú)數(shù)例的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，只要按醫(yī)囑康復(fù)后，手術(shù)不會(huì)對(duì)生活、學(xué)習(xí)和工作有任何嚴(yán)重影響。5.?胸內(nèi)放置的矯形板是否容易移位或變形？絕大多數(shù)不會(huì)。因?yàn)楝F(xiàn)在有了更科、更先進(jìn)的“超微創(chuàng)、超穩(wěn)定、防移位矯形固定系統(tǒng)”（Nihao矯形系統(tǒng)），極大程度地避免了術(shù)中矯形板翻轉(zhuǎn)、減少了感染、移位、變形等情況的發(fā)生，適用于幾乎所有胸壁畸形，是目前國(guó)際上最安全、最微創(chuàng)、也最有效的胸部畸形矯形系統(tǒng)。6.?做基因檢測(cè)的意義是什么？?部分胸部畸形患者由于先天性家族遺傳基因，導(dǎo)致胸骨和脊椎骨、肋骨等骨骼部分存在發(fā)育不平情況。臨床常見的伴有綜合征的先天性胸廓畸形如馬凡綜合征和努南綜合征等，全外顯子測(cè)序能檢測(cè)人體相關(guān)的22000多個(gè)基因的全外顯子，可以精準(zhǔn)尋找疑似單基因遺傳病患者的致病基因，輔助臨床診斷；同時(shí)可以為有胸部畸形家族史的高危人群進(jìn)行篩查，分析患病風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)已育有患兒的計(jì)劃再孕夫婦優(yōu)生優(yōu)育。7.?手術(shù)后孩子能正常參加體育和或體育考試嗎？在鋼板未被取出之前，孩子最好避免那些容易發(fā)生胸部撞擊的活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)（足球、籃球等），如果遇到體育考試，可聯(lián)系我們幫孩子出具免考醫(yī)學(xué)證明。8.?出院后家長(zhǎng)需要注意什么？1）、疼痛：如果你的孩子出院時(shí)仍訴傷口疼痛，可要求帶些止痛藥出院。2）、活動(dòng)：避免胸部受壓。建議術(shù)后一個(gè)月內(nèi)避免體育運(yùn)動(dòng)，除非禁止的活動(dòng)，孩子可以進(jìn)行日常的活動(dòng)。3）?、洗澡：出院后3-5天即可除去傷口的敷料洗澡了。9.?術(shù)后需要復(fù)診嗎？出院后如果一切正常，建議4周后回院或在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)診（正側(cè)位胸片），最好在好大夫上復(fù)診。如出現(xiàn)下列情況請(qǐng)隨時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系：1）、傷口紅腫并發(fā)熱；2）、傷口疼痛嚴(yán)重；3）、傷口有流水流膿現(xiàn)象。10.?漏斗胸術(shù)后還有哪些注意事項(xiàng)？1）、漏斗胸術(shù)后1天需要在床上平臥;?2）、漏斗胸術(shù)后一周內(nèi)不屈曲、不轉(zhuǎn)動(dòng)胸腰,不滾翻;?3）、漏斗胸術(shù)后一月內(nèi)背部保持挺直，兩月內(nèi)不彎腰搬重物，三月內(nèi)不要進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng);?4）、漏斗胸術(shù)后睡覺可以側(cè)臥、平臥;?5）、漏斗胸術(shù)后早期避免外傷及劇烈大幅度運(yùn)動(dòng);?6）、漏斗胸術(shù)后支架一般于術(shù)后2-3年以后視具體情況取出;7）、漏斗胸術(shù)后定期門診復(fù)杳了解病情變化;?8）、漏斗胸術(shù)后如遇外傷出現(xiàn)呼吸困難、胸部疼痛,需要立即就診并拍胸部正側(cè)位X片或胸部CT。

患者16歲的小姑娘，大面積不對(duì)稱重度漏斗胸，胸口猶如大峽谷般，Haller指數(shù)6.6。胸廓凹陷面積大、程度重且不對(duì)稱，為達(dá)到滿意塑形效果，術(shù)中使用手術(shù)技巧，術(shù)中放置鋼板前進(jìn)行預(yù)塑形，胸壁應(yīng)力充分釋放，僅放置一根鋼板，術(shù)中既避免心臟損傷又獲得滿意效果。

漏斗胸術(shù)后傷口愈合是否良好也是術(shù)后非常重要的環(huán)節(jié)。漏斗胸患兒往往偏瘦，營(yíng)養(yǎng)偏差，手術(shù)的鋼板是一般放置于皮下脂肪層下，手術(shù)切口張力往往偏高，術(shù)后傷口容易積液，所以有少數(shù)的患兒出現(xiàn)術(shù)后傷口愈合不良。甚至極少數(shù)的患兒對(duì)鋼板產(chǎn)生排斥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致傷口愈合不良。所以學(xué)會(huì)區(qū)分識(shí)別傷口愈合是否良好非常重要。對(duì)于愈合不良的傷口需要盡早聯(lián)系醫(yī)生，盡早處理！傷口愈合不良的表現(xiàn)傷口愈合不良往往表現(xiàn)為傷口紅腫，滲液。覆蓋的紗布上有滲液。如圖傷口愈合良好的表現(xiàn)傷口愈合良好表現(xiàn)為傷口干燥，清潔，切口痂皮干燥，沒有紅腫滲液，換藥紗布干燥清潔。如圖傷口排異反應(yīng)表現(xiàn)極少數(shù)患兒手術(shù)后對(duì)鋼板存在排異反應(yīng)，往往表現(xiàn)為術(shù)后短期內(nèi)愈合良好，術(shù)后3周甚至1-2個(gè)月后開始出現(xiàn)傷口紅腫，甚至出現(xiàn)水泡，破潰，流出膠凍樣液體。對(duì)于愈合不良的傷口需要盡早聯(lián)系醫(yī)生，盡早處理！

治療前6歲的患兒，出生后2個(gè)月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受先天性膈疝手術(shù)，術(shù)后胸腔積液抽液，出現(xiàn)心包填塞，緊急胸骨劈開行心臟冠脈修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)期出現(xiàn)胸壁凹陷畸形，進(jìn)行性加重，來(lái)我院擬行超微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)，手術(shù)難度在于心前區(qū)的胸腔粘連！治療后治療后3天術(shù)中雙側(cè)2-3厘米微創(chuàng)切口，植入超微創(chuàng)漏斗胸矯正板1塊。效果滿意！