馬凡氏綜合征

今天，接到一位患者家長(zhǎng)的網(wǎng)絡(luò)咨詢?；純号?，11歲，確診馬凡綜合征5年，隨訪心臟彩超發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈竇部血管逐年擴(kuò)張，目前是5.1cm。家長(zhǎng)問(wèn)目前是否需要手術(shù)？如果不手術(shù)，需要注意哪些方面？有沒(méi)有藥物可以預(yù)防？馬凡綜合征是一種遺傳性結(jié)締組織病，在心血管方面，可能出現(xiàn)二尖瓣反流、主動(dòng)脈瓣反流、主動(dòng)脈擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤等。二尖瓣反流、主動(dòng)脈瓣反流可能導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，引起心衰，最終需手術(shù)治療。而主動(dòng)脈擴(kuò)張，可能并發(fā)主動(dòng)脈夾層破裂，所以也需要外科手術(shù)。那么主動(dòng)脈血管直徑達(dá)到什么標(biāo)準(zhǔn)，就需要手術(shù)了呢？目前，比較權(quán)威的答案來(lái)自《2022年ACC/AHA主動(dòng)脈疾病診斷和處理指南》。1.在馬凡綜合征患者中，當(dāng)主動(dòng)脈根部直徑>5.0cm時(shí)，建議手術(shù)置換主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈（Class1，LevelB-NR）。?2.在馬凡綜合征患者中，主動(dòng)脈根部直徑>4.5cm，且合并主動(dòng)脈夾層高風(fēng)險(xiǎn)特征，當(dāng)由多學(xué)科主動(dòng)脈團(tuán)隊(duì)中有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生實(shí)施時(shí)，替換主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈的手術(shù)是合理的（Class2a，LevelB-NR）。?3.在馬凡綜合征患者中，最大主動(dòng)脈根部橫截面積（cm2）與患者身高（m）之比>10，當(dāng)由多學(xué)科主動(dòng)脈團(tuán)隊(duì)中有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生實(shí)施時(shí)，替換主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈的手術(shù)是合理的（Class2a，LevelC-LD）。?4.在馬凡綜合征患者中，主動(dòng)脈直徑接近手術(shù)閾值，是保留瓣膜根部替換術(shù)的候選患者，并且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常低，當(dāng)由多學(xué)科主動(dòng)脈團(tuán)隊(duì)中有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生實(shí)施時(shí)，替換主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈的手術(shù)可能是合理的（Class2b，LevelC-LD）。?馬凡綜合征中，主動(dòng)脈并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素：1.主動(dòng)脈夾層家族史；2.快速的主動(dòng)脈增長(zhǎng)（>0.3cm/y）；3.彌漫性主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈擴(kuò)張；4.明顯椎動(dòng)脈扭曲。

關(guān)注罕見(jiàn)病，綜合征性脊柱側(cè)彎：馬凡綜合征馬凡綜合征（Marfansyndrome）是一種影響結(jié)締組織的遺傳病，主要影響人體的心血管、眼睛和骨骼。從外觀上看，患有馬凡綜合征的人通常又高又瘦，手臂、腿、手指和腳趾的長(zhǎng)度和比例顯著異于常人，胸骨向外突出或者凹陷，常合并脊柱側(cè)彎和扁平足。由于影響晶狀體、視網(wǎng)膜等結(jié)構(gòu)，馬凡綜合征病人通常高度近視。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是心血管系統(tǒng)病變，包括動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤、心臟瓣膜畸形，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。心血管并發(fā)癥：動(dòng)脈瘤：在血壓作用下菲薄的動(dòng)脈壁膨出，類似于“爆胎”，多見(jiàn)于主動(dòng)脈根部動(dòng)脈夾層：動(dòng)脈壁由多層結(jié)構(gòu)形成，最內(nèi)層出現(xiàn)破口后，血液涌入內(nèi)層和外層結(jié)構(gòu)之間，導(dǎo)致嚴(yán)重的胸背痛心臟瓣膜畸形：心臟瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能異常，增加心臟做功，可以導(dǎo)致心衰骨骼并發(fā)癥：脊柱：脊柱側(cè)彎肋骨：肋骨發(fā)育畸形，導(dǎo)致胸骨突出或者凹陷扁平足：常見(jiàn)足痛眼睛并發(fā)癥：晶狀體異位視網(wǎng)膜病變：視網(wǎng)膜撕裂或者脫落風(fēng)險(xiǎn)增加青光眼、白內(nèi)障：年輕起病

評(píng)估兒童青少年生長(zhǎng)發(fā)育生長(zhǎng)水平：建議采用中國(guó)0~18歲兒童生長(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn)及生長(zhǎng)曲線進(jìn)行評(píng)價(jià)，若身長(zhǎng)或身高低于-2SD或P3（即比上圖最左側(cè)還矮的）需考慮矮小癥，需進(jìn)一步檢查排除各種慢性疾病、內(nèi)分泌疾病、遺傳病及矮小相關(guān)綜合征。如身高超過(guò)+2S或P97（即比上圖最右側(cè)還高的），需進(jìn)一步排除性早熟、Klinefelter綜合征、馬凡綜合征、巨人癥等疾病。

1、美托洛爾：屬于高選擇性β1受體阻斷藥（心臟選擇性β受體阻斷藥）。它阻斷β1受體，無(wú)膜穩(wěn)定作用。其阻斷β受體的作用約與普萘洛爾相等，但對(duì)β1受體的選擇性稍遜于阿替洛爾。美托洛爾對(duì)心臟的作用如減慢心率、抑制心收縮力、降低自律性和延緩房室傳導(dǎo)時(shí)間等與普萘洛爾、阿替洛爾相似。其對(duì)血管和支氣管平滑肌的收縮作用較普萘洛爾為弱，因此對(duì)呼吸道的影響也較小，但仍強(qiáng)于阿替洛爾。血壓的降低與血藥濃度不平行，而心率的降低則與血藥濃度呈線性關(guān)系。用于高血壓，心絞痛，心肌梗死，肥厚型心肌病，主動(dòng)脈夾層，心律失常，心房顫動(dòng)控制心室率，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，心臟神經(jīng)癥，慢性心力衰竭，室上性快速型心律失常，預(yù)防和治療急性心肌梗死患者的心肌缺血、快速型心律失常和胸痛。?在安全性方面，美托洛爾可見(jiàn)心率減慢，心臟傳導(dǎo)阻滯，血壓降低，心衰加重，外周血管痙攣導(dǎo)致的四肢冰冷或脈搏不能觸及，雷諾現(xiàn)象，疲乏和眩暈，抑郁，頭痛，多夢(mèng)，失眠，幻覺(jué)，惡心，胃痛，便秘，腹瀉，氣急，關(guān)節(jié)痛，瘙癢，腹膜后腔纖維變性，耳聾，眼痛等。?2、比索洛爾：是一種高選擇性的β1受體阻斷劑，無(wú)內(nèi)在擬交感活性和膜穩(wěn)定活性。對(duì)血管平滑肌的β1受體有高親和力，對(duì)支氣管和調(diào)節(jié)代謝的β2受體僅有很低的親和力。因此，本藥通常不會(huì)影響呼吸道阻力和β2受體調(diào)節(jié)的代謝效應(yīng)。本藥在超出治療劑量時(shí)仍具有β1受體選擇性作用。無(wú)明顯的負(fù)性肌力效應(yīng)。用于高血壓、冠心病、期前收縮、快速性室上性心動(dòng)過(guò)速、中至重度慢性穩(wěn)定性心力衰竭。?在安全性方面，比索洛爾可見(jiàn)輕度乏力，胸悶，頭暈，心動(dòng)過(guò)緩，嗜睡，心悸，頭痛和下肢水腫，腹瀉，便秘，惡心，腹疼，紅斑，瘙癢，血壓明顯下降，脈搏緩慢或房室傳導(dǎo)阻滯，麻刺感或四肢冰涼，肌肉無(wú)力，肌肉痛性痙攣及淚少，對(duì)伴有糖尿病的年老患者，其糖耐量可能降低，并掩蓋低血糖表現(xiàn)

現(xiàn)在的手機(jī)都有攝像頭，觀察一下攝像頭就知道前端有個(gè)鏡頭，里面有一枚凸透鏡，這起到匯聚光線至攝像頭后方的感光元件上的作用。眼睛的大致結(jié)構(gòu)可以類比攝像頭，其前方也有一枚起凸透鏡作用的晶狀體。晶狀體通過(guò)一些精細(xì)的韌帶固定在眼球壁上。馬凡綜合征的患者，眼睛的這些韌帶強(qiáng)度會(huì)下降，就容易斷裂，一旦斷裂晶狀體就會(huì)向一側(cè)脫位。晶狀體脫位發(fā)生后，患者通常有顯著的視力下降。晶狀體脫位的重要病因是馬凡綜合征，所以這個(gè)病情對(duì)指示患者存在馬凡綜合征的特征性很強(qiáng)。但馬凡綜合征患者不一定發(fā)生晶狀體脫位，因?yàn)檫@些韌帶強(qiáng)度下降也要看起程度，而且通常是在一定的外力作用下，才會(huì)發(fā)生斷裂。這也提醒已經(jīng)診斷馬凡綜合征的患者，要注意保護(hù)眼睛。

2022年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）發(fā)布了《主動(dòng)脈疾病診斷和管理指南》，為臨床醫(yī)生在主動(dòng)脈相關(guān)疾病的診斷、篩查、藥物治療、手術(shù)治療和長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)方面提供了指導(dǎo)意見(jiàn)，我們將目前患友較為關(guān)注的馬凡氏綜合征相關(guān)的指南推薦內(nèi)容的要點(diǎn)詳情整理如下，供各位患友參考。一、馬凡氏綜合征馬凡綜合征為一種遺傳性結(jié)締組織疾病，為常染色體顯性遺傳，患病特征為四肢、手指、腳趾細(xì)長(zhǎng)不勻稱，身高明顯超出常人，伴有心血管系統(tǒng)異常，特別是合并的心臟瓣膜異常和主動(dòng)脈瘤。該病同時(shí)可能影響其他器官，包括肺、眼、硬脊膜、硬顎等，具體如下：1.骨骼肌肉系統(tǒng)主要有四肢過(guò)分細(xì)長(zhǎng)，蜘蛛指（趾），雙臂平伸指距大于身長(zhǎng)，雙手下垂過(guò)膝，上半身比下半身長(zhǎng)。長(zhǎng)頭畸形、面窄、高腭弓、耳大且低位。皮下脂肪少，肌肉不發(fā)達(dá)，胸、腹、臂皮膚皺紋。肌張力低，呈無(wú)力型體質(zhì)。韌帶、肌腱及關(guān)節(jié)囊伸長(zhǎng)、松弛，關(guān)節(jié)過(guò)度伸展。有時(shí)見(jiàn)漏斗胸、雞胸、脊柱后凸、脊柱側(cè)凸、脊椎裂等。2.眼主要有晶狀體脫位或半脫位、高度近視、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜剝離、虹膜震顫等。男性多于女性。3.心血管系統(tǒng)約80%的患者伴有先天性心血管畸形。常見(jiàn)主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，由于主動(dòng)脈中層囊樣壞死而引起的主動(dòng)脈竇瘤、夾層動(dòng)脈瘤及破裂。二尖瓣脫垂、二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全亦屬本征重要表現(xiàn)?？珊喜⑾忍煨苑块g隔缺損、室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈縮窄等。也可合并各種心律失常如傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、房顫、房撲等。二、2022年ACC/AHA版本馬凡氏綜合征更新要點(diǎn)：（推薦等級(jí)：Ⅰ類推薦＞Ⅱa類推薦＞Ⅱb類推薦＞Ⅲ類推薦）要點(diǎn)1、對(duì)于馬凡氏綜合征患者，在第一次就診時(shí)建議行心臟彩超檢查，測(cè)量主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈直徑，6個(gè)月后再次檢查，幫助明確主動(dòng)脈的擴(kuò)張速率:若穩(wěn)定，推薦每年進(jìn)行心臟彩超監(jiān)測(cè):若經(jīng)胸心臟彩超未充分顯示主動(dòng)脈根部和/或升主動(dòng)脈，推薦對(duì)進(jìn)一步進(jìn)行CT或MRI檢查。Ⅰ類推薦要點(diǎn)2、對(duì)于患有馬凡氏綜合征的成人，在心臟彩超檢查后，采用胸部CT或MRI來(lái)精確地測(cè)量主動(dòng)脈直徑，評(píng)估其余超聲難以檢查到的胸部主動(dòng)脈直徑是合理的。Ⅱa類推薦要點(diǎn)3、對(duì)于接受過(guò)主動(dòng)脈根部置換術(shù)的馬凡氏綜合征患者，推若通過(guò)MRT(或CT)對(duì)胸主動(dòng)脈進(jìn)行影像監(jiān)測(cè)評(píng)估遠(yuǎn)端主動(dòng)脈的情況，最初每年進(jìn)行一次;若直徑正常且2年后無(wú)變化，則每隔一年進(jìn)行一次。Ⅰ類推薦要點(diǎn)4、對(duì)于接受主動(dòng)脈根部置換術(shù)的馬凡氏綜合征患者，建議每3-5年進(jìn)行一次影像監(jiān)測(cè)。Ⅱa類推薦要點(diǎn)5、對(duì)于馬凡氏綜合征患者，若無(wú)藥物的服用禁忌，推薦按照最大耐受劑量使用β受體阻滯劑或ARB藥物治療，延緩主動(dòng)脈擴(kuò)張。Ⅰ類推薦要點(diǎn)6、對(duì)于馬凡氏綜合征患者，若無(wú)藥物的服用禁忌，建議按照最大耐受劑量同時(shí)使用β受體阻滯劑和ARB藥物治療，延緩主動(dòng)脈擴(kuò)張。Ⅱa類推薦β受體阻滯劑禁忌：β受體阻滯劑禁用或慎用于下列情況:支氣管痙攣性哮喘、癥狀性低血壓、心動(dòng)過(guò)緩或二度Ⅱ型以上房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭伴顯著性鈉滯留需要大量利尿,以及血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要靜脈應(yīng)用正性肌力藥等。常用的β受體阻滯劑：阿替洛爾；美托洛爾(商品名倍他樂(lè)克)；鹽酸普萘洛爾（心得安）常用的ARB藥物又叫做血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體抑制劑：氯沙坦;纈沙坦;厄貝沙坦;奧美沙坦；等沙坦類ARB藥物禁忌：禁用于高血鉀、低血壓、雙腎動(dòng)脈狹窄的患者，妊娠患者也不能使用要點(diǎn)7、對(duì)于患有馬凡氏綜合征且主動(dòng)脈根部直徑≥5.0cm的患者，推薦外科手術(shù)置換主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈。Ⅰ類推薦要點(diǎn)8、在馬凡氏綜合征患者中，主動(dòng)脈根部直徑≥4.5cm且由醫(yī)生判斷存在主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)增加的風(fēng)險(xiǎn)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科主動(dòng)脈團(tuán)隊(duì)的外科醫(yī)生進(jìn)行主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈置換手術(shù)是合理的。Ⅱa類推薦要點(diǎn)9、對(duì)于馬凡氏綜合征患者，如果其主動(dòng)脈根部最大截面積(cm2)/身高(m)比例≥10cm2/m，提示擴(kuò)張較為嚴(yán)重，由經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科主動(dòng)脈團(tuán)隊(duì)的外科醫(yī)生進(jìn)行主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈置換手術(shù)是合理的。Ⅱa類推薦要點(diǎn)10、在馬凡氏綜合征患者中，如果患者的主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(非夾層)≥5.0cm，采用手術(shù)干預(yù)置換動(dòng)脈瘤段是合理的。Ⅱa類推薦