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張勇主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦膿腫是一種嚴重的危及生命的顱內(nèi)感染性疾病。化膿性病原體侵蝕破壞腦組織，引起局限性化膿性炎癥和組織壞死，繼而形成壞死性膿腔。腦膿腫科普01病因染性致病病原體通過不同途徑播散進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)定植，進而破壞正常腦組織結構，形成膿腔及占位效應，并誘發(fā)周圍炎癥反應和大面積腦組織水腫。血源性遠隔部位感染灶產(chǎn)生的菌血癥或膿毒血癥，使細菌經(jīng)血行播散至腦內(nèi)，約占腦膿腫發(fā)病的10%~17%，膿腫多位于大腦中動脈分布區(qū)的腦白質(zhì)或皮髓質(zhì)交界處，且以多發(fā)性膿腫常見。成人肺膿腫、支氣管擴張和膿胸、膽道感染、盆腔炎、牙周感染、皮膚的癰癤是最常見的感染源，在兒童先天性紫紺型心臟病是潛在的致病原因（占發(fā)病的4%~7%），細菌性心內(nèi)膜炎形成的膿性栓子也是常見感染源。局部擴散性最常見，占腦膿腫發(fā)病的38.7%~70.2%，多為耳源性和鼻源性，由副鼻竇化膿性炎癥（形成額葉膿腫）或中耳和乳突的感染（形成顳葉和小腦膿腫）向顱內(nèi)擴散，頭皮局部化膿性癤腫或顱骨骨髓炎經(jīng)導靜脈擴散到顱內(nèi)也是常見原因。損傷性●顱腦開放性損傷導致的異物嵌入；●外傷性腦脊液鼻漏、耳漏導致的腦保護屏障的破壞，細菌直接從外界的侵入。隱源性不能明確感染來源的一類，多為潛在的血源性感染，就診時原發(fā)感染灶經(jīng)抗菌治療后已痊愈或自行消散，臨床大約有10.1%~42.3%的腦膿腫找不到原發(fā)病灶。02癥狀膿腫有不同的發(fā)展階段，各個階段互相銜接，使得臨床表現(xiàn)紛繁復雜。腦膿腫的三個發(fā)展階段：●急性腦炎階段：病變部位炎性細胞浸潤，腦組織局部發(fā)生軟化壞死，繼而出現(xiàn)多數(shù)小的液化區(qū)，附近腦組織有水腫表現(xiàn)?！窕撾A段：局部液化區(qū)擴大互相融合形成膿腔，開始有少量膿液，鄰近腦組織嚴重水腫和膠質(zhì)細胞增生?！癜ば纬呻A段：一般在感染后7~14天初步形成，而完全形成需要4-8周，膿腫外周的肉芽組織同血管周圍結締組織、神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生，逐步形成膿腫包膜。典型癥狀腦膿腫的不同部位會導致不同的臨床癥狀和表現(xiàn)。顱內(nèi)壓增高癥狀●表現(xiàn)為退燒后仍有頭痛、嘔吐?！耦^痛可以是持續(xù)性有陣發(fā)性加劇，清晨較重，用力或彎腰可加重，嘔吐多為噴射性。●部分患兒可出現(xiàn)嗜睡、精神淡漠，后期可出現(xiàn)昏迷?！駲z查可見脈緩、血壓增高及視乳頭水腫等。●嬰幼兒可表現(xiàn)有前囟張力膨隆、頭圍增大?！裉貏e指出的是嬰幼兒顱壓增高癥狀可與成人不同，心率多變快或不規(guī)則、呼吸淺而快，心率變慢、血壓增高并不多見?！褚坏┏霈F(xiàn)血壓增高、呼吸變慢，往往病情急劇惡化、甚至呼吸可突然停止。局限性神經(jīng)功能障礙●取決于膿腫的部位，額葉膿腫可有神情淡漠及性格的改變；●顳葉膿腫可有同向性偏盲和感覺性失語；●額頂部膿腫可有對側的輕偏癱和感覺障礙；●小腦的膿腫可出現(xiàn)共濟運動障礙、眼球震顫、肌張力和腱反射低下等；●位于大腦半球表淺的膿腫尚可引起癲癇的發(fā)作，大發(fā)作和局限性發(fā)作均可發(fā)生，而且多數(shù)慢性期腦膿腫以此為首發(fā)癥狀。腦膿腫危象●腦膿腫位于顳葉和小腦時容易產(chǎn)生腦疝，顳葉膿腫易產(chǎn)生顳葉鉤回疝，患者可有劇烈頭痛、嘔吐、脈緩，隨之昏迷，患側瞳孔擴大?！裥∧X膿腫可引起急性小腦扁桃下疝，劇烈頭痛、嘔吐后突然昏迷，兩側瞳孔散大，脈緩，血壓升高，呼吸不規(guī)則、變慢，甚至完全停止?！窳硪晃Ｏ笫悄撃[破潰，可向皮層表面蛛網(wǎng)膜下腔和深部腦室內(nèi)破潰。●因膿腔內(nèi)壓力高，且腦室側包膜菲薄纖維結構不完整，膿腫易向腦室破潰。●一旦膿液因破潰大量涌入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)，形成蛛網(wǎng)膜下腔積膿、播散性腦膜炎、腦室炎，患者會昏迷、高熱、抽搐或呈角弓反張狀，預后極差，多數(shù)患者在短期內(nèi)死亡。03藥物治療由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應在醫(yī)生指導下充分結合個人情況選擇最合適的藥物?！裱舆t起始抗生素的治療可能會導致糟糕預后，一旦臨床懷疑是腦膿腫就應該立即進行抗生素治療。●起始抗生素治療選擇，應該針對最可能導致膿腫的病原微生物，結合感染機制，患者既往易感狀況，抗生素治療敏感類型以及抗生素穿透膿腫的能力等進行選擇。●如懷疑細菌性腦膿腫，但膿液培養(yǎng)結果為陰性，可行PCR16s核糖體DNA測序或感染病原學高通量測序，明確病原學，指導下一步抗生素治療。●器官移植術后的患者：三代頭抱菌素（頭抱曲松或頭孢噻肟）加甲硝治療細菌腦膿腫，復方新諾明或磺胺嘧啶治療諾卡氏菌屬感染，伏立康唑治療真菌感染，尤其是曲霉菌感染?！裆窠?jīng)外科術后或頭顱外傷/骨折的患者：?萬古霉素加第三或第四代頭抱菌素和甲硝唑?！耧B外病灶來源且沒有神經(jīng)外科手術治療病史的患者：頭抱曲松或頭抱噻肟聯(lián)合甲硝唑?！駪岩善咸亚蚓腥荆杭佑萌f古霉素。●評估治療的重要標準是患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和頭顱影像顯示的膿腫大小。如果沒有改善，應該在1~2周后再行檢查，并且，此后3個月每隔兩周復查一次，直至臨床痙愈。04手術治療腦膿腫的手術治療包括膿腫腔穿刺抽吸或引流、膿腫內(nèi)注藥沖洗和膿腫腔切除。應當根據(jù)患者一般狀況（年齡、病情輕重急緩、是否伴發(fā)系統(tǒng)性疾病或體質(zhì)衰竭、是否出現(xiàn)腦疝前兆等）以及膿腫的特點（位置、大小、類型、病程階段、是否多發(fā)或多房、膿腫壁的厚度及周圍水腫的程度）采取個體化治療方案和適宜手術時機，原則上要力爭減輕手術創(chuàng)傷，降低感染播散復發(fā)機率和手術的致殘率、死亡率。膿腫切除術：●適用于孤立的、膿腫位于非功能區(qū)、位置表淺者；●開放型外傷性膿腫且膿腔內(nèi)異物存留者；●多次穿刺抽吸或引流后復發(fā)的單房厚壁膿腫及多房性腦膿腫；●對于膿腫破入腦室或出現(xiàn)腦疝危象經(jīng)脫水穿刺癥狀無改善者，也應行緊急手術切除膿腫。立體定向腦深部膿腫穿刺手術適應證：●全身感染已經(jīng)控制，膿腫局限形成包膜的所有膿腫；●膿腫的影像診斷未明確，需穿刺來鑒別者；●膿腫位置深，位于重要功能區(qū)，如基底節(jié)區(qū)和腦干；●患者一般情況很差、不能耐受全麻或開顱手術，但膿腫的占位效應明顯導致顱高壓，需要穿刺排膿減壓者；●膿腫多發(fā)，大小不一，開顱手術不能完全解決者；●膿腫緊鄰腦室壁，有可能自發(fā)或切除術中破入腦室者：●藥物治療二周膿腫繼續(xù)增大者或藥物治療四周膿腫大小未見明顯縮小者。立體定向腦膿腫可疑病灶穿刺引流術的意義在于：●對診斷不明者，進行病理學診斷；●迅速、安全地清除膿腫腔內(nèi)膿液、減輕膿腫占位效應、降低頗內(nèi)壓；●術后通過引流管行局部抗生素沖洗能增加并維持腔內(nèi)有效藥物濃度，加快膿腔縮小速度，提高治療療效；●通過膿腔引流可持續(xù)監(jiān)測病原學和病理學變化，為后期治療提供依據(jù)；●穿刺路徑可局限在很小范圍內(nèi)，與開顱手術相比，明顯地降低了腦膿腫壁破裂、感染擴散的風險；●手術創(chuàng)傷小，療效明確，病殘率和死亡率低。2023年03月27日
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傅繼弟主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天的病例非常特殊，患者顱內(nèi)同時感染了：CRE肺炎克雷伯菌、MDR鮑曼不動桿菌、MDR銅綠假單胞菌，這三種細菌，是目前臨床上顱內(nèi)感染死亡率排名前三的殺手！???我治療顱內(nèi)感染多年，遇到革蘭陰性桿菌三劍客合起伙來欺負一個人類的現(xiàn)象較罕見，而且患者整個顱內(nèi)、脊髓內(nèi)都已經(jīng)大量積膿，腦干功能也嚴重受損，這個情況下還會有轉機嗎？??患者男性，35歲，小腦梗塞術后顱內(nèi)感染。后顱窩手術后繼發(fā)感染的風險比其他部位更高，尤其是體型偏胖、在ICU內(nèi)時間較長的患者。??最初腦脊液細菌培養(yǎng)回報經(jīng)過專業(yè)的抗感染治療、神經(jīng)外科積極的腰大池引流聯(lián)合鞘內(nèi)注射后，患者病情一度好轉。但因長時間的呼吸機維持、發(fā)熱、出汗、反復肺部感染等因素，腦脊液內(nèi)連續(xù)培養(yǎng)出三種耐藥菌，首當其沖的是CRE肺炎克雷伯菌、其次是MDR鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌。腦脊液培養(yǎng)三種最致命革蘭陰性菌??由于抗感染方案全面，因此患者病情進展緩慢，并未出現(xiàn)48-72小時顱內(nèi)大量化膿的情況。但感染遷延不愈導致患者病情持續(xù)加重，由于此時無法行核磁檢查，因此早期腦室內(nèi)積膿不好辨別。早期未見明顯腦室炎特征，但雙側腦室已有少量積膿??由于患者病情不穩(wěn)定，13天前轉至中國醫(yī)學科學院傅繼弟教授顱內(nèi)感染-復雜腦積水病區(qū)，入院后復查頭CT，此時已經(jīng)雙側腦室大量積膿、后顱窩積膿。雙側腦室及后顱窩術區(qū)大量積膿??由于三種化膿菌感染后，早期抗生素能起到一定的抑制效果，但后期隨著人體免疫系統(tǒng)的崩潰，病情會爆發(fā)式加重，此時不能猶豫，必須盡快手術徹底清創(chuàng)。然而這個時期也是容易出現(xiàn)感染后大出血的階段，因此手術需要盡量保護重要部位及血管。??入院第二天急診手術做雙側腦室引流灌洗，沖洗出大量白色粘稠膿液，這也預示著后期可能出現(xiàn)嚴重的室管膜炎以及室管膜下廣泛的水腫脫髓鞘損傷。側腦室內(nèi)膿液??后顱窩是最初術區(qū)，也需要盡快開顱清創(chuàng)，取出感染的人工腦膜，清理小腦、枕大池及腦干周圍的積膿。避免積膿造成腦干功能不可逆的衰竭。后顱窩開顱清創(chuàng)，避免腦干在膿液浸泡下功能快速衰竭??術后給予患者必要的“分層引流”，這一理念也是我針對復雜的化膿性顱內(nèi)感染提出的解決方案。??抗生素沖洗，需要根據(jù)細菌藥敏、術后孤立腦室的體積選擇盡量單一、室管膜毒性小的藥物，根據(jù)IDSA或最新版中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染專家共識進行大致的換算，根據(jù)患者腦腫脹程度估算最大程度稀釋劑量，避免沖洗造成的腦疝。術后復雜的分層引流是快速控制感染??經(jīng)過一周多的治療后，雙側腦室腦脊液由膿性轉為黃色清亮，細胞數(shù)由3000多降到30-40。但此時隨著炎癥的進展，出現(xiàn)了孤立腦室：孤立顳角、孤立四腦室。孤立顳角、孤立四腦室，四腦室內(nèi)腦脊液????密度異常??由于四腦室內(nèi)腦脊液密度稍有異常，在這個時候，因為患者已經(jīng)經(jīng)受不住再一次感染復發(fā)，因此需要及時解決孤立腦室。我們再一次急診手術解決孤立顳角及四腦室，術中顳角腦脊液黃色清亮，白細胞42，四腦室內(nèi)為膿液，白細胞>20000。術后患者持續(xù)高熱快速緩解，瞳孔回縮出現(xiàn)光反射，生命體征逐漸穩(wěn)定。目前患者仍在住院治療，總體預計3-5天后四腦室內(nèi)白細胞降至100一下，活動性顱內(nèi)感染得到控制，后期轉為鞏固治療。2022年10月05日602
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陳祖鵬副主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 神經(jīng)外科 頭顱CT或者磁共振檢查后提示可能是腦膿腫，那么接下來該怎么治療呢？首先第一個是確診?？尚蓄^顱DWI檢查，可有效跟膠質(zhì)瘤等惡性腫瘤鑒別，大概能區(qū)別85%的病人。其次是看三個方面，分別是膿腫大小，部位，水腫程度。大小小于3CM，部位深，水腫程度輕，中線沒有移位的，可以考慮保守?？股氐穆?lián)合治療可以取得比較好的效果。另外一個是老年人，由于存在生理性腦萎縮，對占位效應耐受力強，可適當放寬指征。其他情況需要考慮手術治療。手術的選擇可以是微創(chuàng)膿腫穿刺引流或者開顱切除，這個需要醫(yī)生全面評估一下。如果您有這方面問題，請及時到我門診就診。我的門診時間：周四上午。神經(jīng)外科專家門診。門診地點：浙江省中醫(yī)院湖濱院區(qū)，門診二樓C區(qū)2022年08月29日331
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趙東升主任醫(yī)師 西安市紅會醫(yī)院 神經(jīng)外科 有一天一個朋友打電話，說他有個關系得了腦膿腫，現(xiàn)在人意識昏迷了，該怎么辦，我看看片子讓他趕快來醫(yī)院吧。隨后家屬將其帶來醫(yī)院，我一看是個70多歲的老人，身體消瘦，神志昏迷，當?shù)乜h醫(yī)院不收，表示治不了。患者20多天前曾因發(fā)熱在某三甲醫(yī)院就診過，經(jīng)過看抗炎治療后體溫逐漸正常，當時查了頭部CT發(fā)現(xiàn)有水腫，但體溫正常后就讓患者出院了，出院后一周患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，伴頭暈頭痛，意識慢慢變差，不思飲食，這才又打聽哪里可以治療，入院后我給他查了頭部CT和磁共振?；颊呷朐簷z查生化指標提示營養(yǎng)非常差，蛋白很低，所以盡快抗炎、補液糾正低蛋白血癥，同時脫水降顱壓、預防癲癇等對癥治療后患者意識慢慢有所改善，但我治療這只是暫時的，顱內(nèi)病變不清除，患者還會加重，所以在充分準備下給他做了開顱手術清除顱內(nèi)膿腫。術后病理提示腦膿腫。術后經(jīng)過抗炎、促醒對癥治療，患者意識逐漸恢復，并可以自己進食、穿衣、大小便了。趙東升主任在此給大家普及：腦膿腫是指因化膿性感染侵入顱內(nèi)，在腦實質(zhì)內(nèi)形成化膿性病灶的疾病，包括化膿性腦炎，慢性肉芽腫及腦膿腫包膜形成。致病菌多為細菌，還包括真菌，寄生蟲等。腦膿腫的臨床表現(xiàn)可因膿腫形成的時間、大小、部位與病理發(fā)展階段的不同而不同。腦膿腫在任何年齡均可發(fā)病，以兒童和青壯年最常見。老年人免疫力低下，存在肺部及其他部分感染患者，如果出現(xiàn)意識、肢體功能改變，要考慮顱內(nèi)感染可能。11歲以下占14%，11～35歲占67%，36～55歲占17%，56歲以上占1%。一般發(fā)病急，出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、頭痛、惡心、嘔吐、乏力、嗜睡或躁動、肌肉酸痛等，檢查有頸部抵抗感、克氏征及布氏征陽性、周圍血象增高，這些癥狀可持續(xù)1～2周，但也可長達2～3個月，癥狀輕重不等。經(jīng)抗生素等治療，部分患者可痊愈，部分感染局灶化，全身感染中毒癥狀逐漸緩解，而局灶定位癥狀及顱內(nèi)壓增高癥狀則逐漸明顯。若這組癥狀不明顯，可視為潛伏期，持續(xù)時間可長達數(shù)周或數(shù)月，甚至數(shù)年。隨著膿腫形成和逐漸增大，癥狀也進一步加重，頭痛、嘔吐、視盤水腫是其三大主征。頭痛多在患側，幕下膿腫則以枕部及額部疼痛為主，并牽涉至頸項痛。疼痛多為持續(xù)性，并陣發(fā)性加重，往往早晨或用力時加重。嘔吐可為噴射性，小腦膿腫頭痛更明顯。頭痛加重時，嘔吐也隨之加重。當膿腫發(fā)展到一定程度，尤其是顳葉、小腦膿腫容易發(fā)生腦疝。一旦出現(xiàn)腦疝，必須進行緊急處理。如處理不及時，可危及生命。另一危象即膿腫發(fā)生破潰，破潰的膿液可進入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，形成急性化膿性腦室炎和腦膜炎，患者可突發(fā)高熱、昏迷、腦膜刺激癥狀或癲癇發(fā)作，血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)和中性粒細胞升高，腦脊液檢查可呈膿性腦脊液，處理復雜困難。一旦確診，要盡早抗炎、降顱壓治療，如果膿腫已形成囊壁，要考慮盡早手術切除膿腫，隨后繼續(xù)抗炎脫水、預防癲癇等對癥治療，如果治療不及時，將可能有生命危險。趙東升主任為原西京醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生，現(xiàn)擔任西安市紅會醫(yī)院功能神經(jīng)外科副主任門診時間：周四全天門診三樓310室研究領域：昏迷病人促醒，腦干出血，脊髓損傷癱瘓，腦積水，腦腫瘤，脊髓腫瘤，脊髓拴系，脊膜膨出，脊柱裂，脊髓空洞，癲癇，腦癱，小腦扁桃體下疝畸形，大小便功能障礙，頑固性神經(jīng)性疼痛，三叉神經(jīng)痛，面肌痙攣，各種神經(jīng)損傷的治療2022年06月26日391
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傅繼弟主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)感染合并腦積水比較常見，部分顱內(nèi)感染后期會形成腦膿腫，膿腫形成后不能簡單的依據(jù)腦脊液化驗結果判斷何時停止抗感染治療以及何時分流。因為膿壁的隔離作用讓細菌局限在膿腔內(nèi)，腦脊液并不能反映真實的顱內(nèi)感染情況。小膿腫壁厚的情況下可以選擇保守治療，體積較大壁薄者不建議存有僥幸心理，尤其是緊鄰腦室壁的，一旦破裂后果極其嚴重。該腦膿腫患者在前期增強頭MRI陰性，并不是感染控制住了，而是在早期釓劑增強需要延長時間，所以沒有發(fā)現(xiàn)。因該膿腫體積大、壁薄、緊鄰腦室，因此必須處理。我們選擇微創(chuàng)內(nèi)鏡下清理膿腔，清除附壁的膿苔和硬化的膿液，抗生素沖洗后通過監(jiān)測下的負壓讓膿腔閉合，注意負壓不合適可能導致出血和腦室壁開放。術后第二天患者體溫恢復正常未再發(fā)燒。經(jīng)過兩周的治療，膿腔消失。2021年01月14日1355
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王曉強主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒神經(jīng)外科 9. 腦膿腫什么時間進行手術治療比較合適？自 20多年前起就已經(jīng)開始推薦使用完全性切除手術，但由于內(nèi)科治療和微創(chuàng)神經(jīng)外科治療的發(fā)展，其現(xiàn)在來看作用有限。然而，如果膿腫部位表淺，且并非位于重要的功能腦區(qū)時，也可考慮切除術治療，而不是引流術，尤其是懷疑真菌或結核性感染或分支桿菌 (如放線菌或諾卡氏菌屬 )。如果確定了致病病原體，膿腫吸引術的指征取決于病灶的大小和部位，患者臨床情況以及通過吸引術實現(xiàn)有意義的減壓的可能性。在一項小型病例系列報道中，當單獨采用抗生素藥物治療時，治療容易失敗。膿腫病灶直徑超過 2.5厘米時，推薦其進行神經(jīng)外科干預。但是由于缺乏比較性研究數(shù)據(jù)，因此病灶大小不能作為吸引手術的絕對指征。在有多個小膿腫灶的患者中，應該對其中最大的病灶進行吸引術以明確診斷，其他的病灶是否進行吸引術取決于病灶的大小，周圍水腫，患者的癥狀，對抗生素治療的反應等。對于已導致半球移位，可能引起腦疝的膿腫，可能提示需要進行神經(jīng)外科干預，而不管其膿腫的大小。對于臨近腦室系統(tǒng)但還未破入腦室內(nèi)的膿腫，可以考慮進行引流手術防止膿腫破裂或?qū)е履X室炎癥。對腦脊液，血液，或膿腫吸引引流物的微生物學評估應該包括革蘭氏染色和有氧和無氧條件下的培養(yǎng)。在免疫功能低下和高?；颊撸ㄈ绶谓Y核或機會性感染病史的患者）中，應該進行分枝桿菌、諾卡氏菌屬及真菌的培養(yǎng)，并行弓形蟲 PCR檢測。如果強烈懷疑是細菌性腦膿腫，但培養(yǎng)結果為陰性時，可行 PCR 16 s核糖體DNA測序，可明確診斷，指導下一步抗生素治療。王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層2020年10月28日1487
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王曉強主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒神經(jīng)外科 8. 腦膿腫如何進行手術治療？針刺抽吸和手術切除均已用于治療腦膿腫，診斷也需這些操作，盡可能在開始抗生素治療前進行。但菌血癥伴發(fā)腦膿腫例外，此時應根據(jù)血培養(yǎng)結果進行抗生素治療。抽吸：針刺抽吸一般優(yōu)于手術切除，因為造成的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥較少。對于膿腫位于言語區(qū)、皮質(zhì)感覺區(qū)或運動區(qū)的患者及昏迷患者，優(yōu)選針刺抽吸。與開放性手術切除相比，立體定向針刺抽吸需要更長時間的抗生素治療和更長的術后神經(jīng)功能恢復時間。先在顱骨鉆孔，然后在CT或超聲引導下行針刺抽吸。應對抽出物進行培養(yǎng)以確認有無需氧菌、厭氧菌、真菌及結核分枝桿菌。若膿腫大小無改變或直徑增加，則應再次抽吸。入院時C反應蛋白升高可能預示需要再次抽吸。在某些情況下，可推遲引流或無需引流：●無腦組織壞死跡象的早期腦炎。。●膿腫位于腦關鍵部位或難以穿刺抽吸的部位。若決定不立即引流，必須用連續(xù)CT或MRI追蹤評估。關于影像學復查時機尚無具體指南。常在48小時和1周時復行掃描，但臨床情況有任何改變時都需立即復查影像學。手術切除：手術切除是更激進的治療方式，通常會導致更嚴重的神經(jīng)功能障礙，目前很少使用。但對于以下情況，初始治療可能首選切除術：●創(chuàng)傷性腦膿腫(以移除骨碎片和異物)?！癜哉婢阅X膿腫?！穸喾啃阅撃[。此外，在初始抽吸和引流后，若出現(xiàn)下列情況，需行切除術：●1周內(nèi)沒有臨床改善?！裆裰镜拖隆！裼酗B內(nèi)壓增高表現(xiàn)?！衲撃[直徑進行性增大。多房性腦膿腫患者的復發(fā)可能性較高，可能需二次手術才能治愈。與引流相比，腦膿腫切除術后靜脈抗生素治療的持續(xù)時間可縮短至4周。病灶切除后的復發(fā)可能性小于僅行引流后。一篇系統(tǒng)評價納入5項回顧性隊列研究，納入了淺表非功能區(qū)包囊性腦膿腫患者，與膿腫抽吸相比，膿腫切除術后殘余膿腫率更低、再次手術率更低、術后1個月內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)改善率更高，術后抗生素療程和平均住院時間縮短。王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層2020年10月28日1245
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王曉強主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒神經(jīng)外科 8.腦膿腫抗生素應用多久？上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院小兒外科神經(jīng)疾病診治中心王曉強腦膿腫的抗生素療程較長，通常為4-8周。英國指南推薦，若膿腫已行引流或切除，則使用4-6周的抗生素；若膿腫未引流，則使用6-8周的抗生素。一項回顧性研究報道，抗生素治療不足3周的患者出現(xiàn)了腦膿腫復發(fā)。一項納入腦膿腫患者的回顧性研究顯示，治療的中位時長為62日。應追蹤評估臨床病程和影像學檢查結果以確定治療時長；應持續(xù)給予抗生素治療，直到出現(xiàn)良好臨床反應且影像學結果大幅改善。CT有助于監(jiān)測患者對抗生素治療的反應；膿腫應逐漸縮小。如果用MRI追蹤評估，應注意MRI異常可能持續(xù)數(shù)月，用MRI追蹤的醫(yī)生通常給予不必要的長期抗生素治療。腦膿腫部位對比增強可能持續(xù)數(shù)月，僅憑該表現(xiàn)不足以表明需繼續(xù)抗生素治療或手術探查。以下原則有助于醫(yī)生根據(jù)患者具體情況確定治療時長：●腦炎患者可縮短治療時間，如治療4-6周?！窕颊叽嬖谟薪M織壞死證據(jù)的機化囊時，需延長治療時間，如治療6-8周或更長，具體取決于病灶初始大小、病原體，以及患者對治療的反應?！裼卸喾啃阅撃[的患者需延長治療時間，如治療6-8周或更長，具體取決于病灶初始大小、病原體，以及患者對治療的反應?！袢艋颊叩牟≡钗挥陉P鍵部位，如腦干或初級運動皮質(zhì)，尤其是未行外科引流時，應延長治療時間，如治療6-8周或更長，具體取決于病灶初始大小、病原體，以及患者對治療的反應?！衩庖吖δ苁軗p的患者可能需延長治療時間，如治療6-8周或更長，具體取決于病灶初始大小、病原體，以及患者對治療的反應?！裣啾乳_放性手術切除者，針刺抽吸者可能需要更長的治療時間?；颊吲R床情況改善后，一些醫(yī)生會將靜脈抗生素治療改為口服抗生素治療；但尚無證據(jù)表明該方法有效。除了利福平、利奈唑胺、甲硝唑和復方磺胺甲噁唑，估計其他口服抗生素滲入膿腫的濃度低于對大多數(shù)病原體的最低抑菌濃度。王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層2020年10月28日2469
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王曉強主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒神經(jīng)外科 腦膿腫藥物治療？根據(jù)膿腫的可能來源和很可能涉及的病原體，有多種抗生素可供選擇，根據(jù)推測的膿腫來源和革蘭染色結果制定經(jīng)驗性抗生素治療方案。上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院小兒外科神經(jīng)疾病診治中心王曉強1. 對于腦膿腫源于口腔、耳部或鼻竇的患者，如慢性耳炎或乳突炎，其膿腫部位通常在顳葉或小腦；或者額竇炎或篩竇炎，其膿腫部位通常在額葉。甲硝唑+頭孢曲松或甲硝唑+頭孢噻肟。2. 對于神經(jīng)外科手術后的腦膿腫。1. 萬古霉素+頭孢他啶。或萬古霉素+頭孢吡肟。或萬古霉素+美羅培南。若無法獲得美羅培南，可使用亞胺培南。若兩者皆可用，優(yōu)選美羅培南，因為亞胺培南可能增加癲癇發(fā)作的風險。2. 若藥敏試驗顯示MSSA，則萬古霉素應換為萘夫西林或苯唑西林。3. 對于穿透傷后的腦膿腫。萬古霉素+頭孢曲松或萬古霉素+ 頭孢噻肟。如果懷疑存在假單胞菌，應使用頭孢吡肟，而不是頭孢曲松或頭孢噻肟。若累及鼻旁竇，加用甲硝唑。若藥敏試驗顯示MSSA，則萬古霉素應換為萘夫西林或苯唑西林。4. 對于來源不明的腦膿腫：萬古霉素+甲硝唑+頭孢曲松。如果可能存在假單胞菌，應使用頭孢吡肟，而不是頭孢曲松或頭孢噻肟。5. MRSA的其他治療方案鑒于MRSA感染率較高，當懷疑或證實存在金黃色葡萄球菌時，應采用萬古霉素進行初始治療。若藥敏試驗顯示MSSA，治療方案應改為萘夫西林或苯唑西林；不能使用頭孢唑林，因其不能充分穿過血腦屏障。 若病原體為MRSA，則應繼續(xù)使用萬古霉素，并調(diào)整劑量，使血清谷濃度達到15-20g/mL。根據(jù)MRSA所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者的病例報告和病例系列研究，可以代替萬古霉素的藥物包括利奈唑胺、復方磺胺甲噁唑和達托霉素。雖然這些方案治療MRSA所致CNS感染的療效數(shù)據(jù)不足，但當萬古霉素不能使用或無效時，可以選擇這些藥物。王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層2020年10月28日1661
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