腦疝

新生兒顱內(nèi)出血是新生兒、尤其是早產(chǎn)兒常見的嚴(yán)重疾病，一般與缺血缺氧、早產(chǎn)、損傷、血管畸形、凝血功能異常和母體等因素有關(guān)，可致新生兒早期死亡、后期致殘。新生兒科朱文軍主任溫馨提醒寶爸寶媽們當(dāng)寶寶們出現(xiàn)抽搐、煩躁、精神萎靡、嗜睡、尖叫、拒乳、面色蒼白、嘔吐等癥狀時，一定要引起重視并及時到醫(yī)院進行診治，以免錯過最佳的救治時間。

小宇（化名）今年28歲，來自江西的一個帥小伙，在北京一家公司上班。青春正盛的小宇在北京努力打拼，憧憬著未來的美好生活?？墒敲倦y測，誰都不知道意外哪一天會降臨！?28歲小伙突發(fā)腦出血、腦疝，命懸一線、生死難料小宇是公司的業(yè)務(wù)骨干，有時加班到很晚，作息很不規(guī)律，工作壓力比較大。好在他有打籃球的愛好，偶爾運動一下，可以釋放一下壓力，舒緩一下心情。那天下午，他去打了場籃球，痛快淋漓。第二天上班后，他卻突然感覺到有些頭痛頭暈，便跟領(lǐng)導(dǎo)請了假回家休息，還買了些感冒藥吃了。可是一天不見好，兩天不見好，他還是不斷地頭痛頭暈，昏昏沉沉，甚至有些意識模糊。公司同事見他兩天沒來，擔(dān)心他出事，便通過公安局查到他的住址。同事找到小宇住處時，他意識狀態(tài)已經(jīng)非常不好，同事趕緊送他到附近的航空總醫(yī)院就診，并聯(lián)系了小宇遠(yuǎn)在江西的家人。到醫(yī)院做檢查的過程中，小宇已經(jīng)基本沒有意識，什么都不記得了。經(jīng)頭顱CT檢查診斷為顳頂葉腦出血，可疑靜脈竇血栓？進一步排查腦血管，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)靜脈竇血栓，而腦葉出血正是由靜脈竇血栓繼發(fā)。小宇收入航空總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，給予藥物保守治療，但兩天后患者癥狀加重，已經(jīng)完全昏迷，右側(cè)瞳孔散大，再次行CT檢查提示腦水腫加重、腦疝形成。情況已經(jīng)十分危急，需要轉(zhuǎn)神經(jīng)外科進行手術(shù)治療。醫(yī)生向家屬交代病情：目前患者病情危重，如果不及時進行開顱手術(shù)治療，患者隨時會有生命危險，家屬同意手術(shù)，手術(shù)談話和簽字是由小宇的妹妹和妹夫完成。隨后，航空總醫(yī)院創(chuàng)傷腦血管病神經(jīng)外科楊凱副主任醫(yī)師和申俊峰主治醫(yī)師為小宇實施右側(cè)額顳頂血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，成功挽救了小宇的生命。而手術(shù)室外，小宇的家人一直在焦急地等待。他母親在門口一直以淚洗面，而父親在一旁也手腳發(fā)抖，頭腦發(fā)懵。他母親事后哭訴著回憶，“從病房送手術(shù)室的路上，我一直叫我兒子，他一點反應(yīng)都沒有，我就特別害怕，特別擔(dān)心。手術(shù)過程中，我們在門外也是特別著急，心都是一直懸著的，我們也不知道他能不能下手術(shù)臺?！?病情罕見危重，航空總醫(yī)院神經(jīng)外科綜合系統(tǒng)診療成功挽救生命當(dāng)手術(shù)結(jié)束，楊凱醫(yī)生走出手術(shù)室，告訴她們手術(shù)成功，她們這才稍稍放松一點。手術(shù)效果很好，術(shù)后當(dāng)晚小宇意識恢復(fù)清醒，呼吸機脫機，氣管插管拔除，患者神清語利。之后的幾天狀態(tài)也都不錯，還可以進食一些水果，家屬也很高興。然而小宇還并沒有完全脫離危險。開顱手術(shù)為小宇清除了腦血腫，降低了顱內(nèi)壓，緩解了腦疝，但是小宇的原發(fā)病顱內(nèi)靜脈竇血栓還需要進一步治療。開顱術(shù)后第四天，航空總醫(yī)院創(chuàng)傷腦血管病神經(jīng)外科金永健主任、穆蒼山副主任召集科室腦血管病組、神經(jīng)重癥組、神經(jīng)介入組、顱腦創(chuàng)傷組、整形修復(fù)組等相關(guān)專家會診討論，制定了周密的后續(xù)治療方案?？剖姨骗t和博士和張波副主任醫(yī)師為小宇實施神經(jīng)介入靜脈取栓術(shù)，通過神經(jīng)微導(dǎo)管從乙狀竇經(jīng)橫竇取出約21cm大小血栓，然后用球囊擴張疏通血管和腔竇，術(shù)后保留鞘管持續(xù)尿激酶接觸性溶栓7天。唐璽和博士介紹，這是目前國內(nèi)十分先進的神經(jīng)介入治療技術(shù)，在北京也僅有幾家醫(yī)院可以開展。在溶栓治療的同時，楊凱副主任醫(yī)師指導(dǎo)為小宇進行亞低溫腦保護治療，使用一定的技術(shù)手段將患者腦部溫度降至34℃左右，以降低機體的代謝，減輕機體的過度應(yīng)激反應(yīng)，減低細(xì)胞的耗氧量，改善微循環(huán)，避免細(xì)胞遭受嚴(yán)重的損害，使機體避開危險渡過難關(guān)，為小宇靜脈竇血栓和腦損傷的治療爭取時間。經(jīng)過科室整個團隊十余天的綜合系統(tǒng)治療，小宇情況逐漸穩(wěn)定，意識狀態(tài)恢復(fù)良好，四肢無活動障礙，順利出院，到康復(fù)醫(yī)院進行后續(xù)的康復(fù)治療。這個病例的成功救治，是航空總醫(yī)院創(chuàng)傷腦血管病神經(jīng)外科日常工作的常態(tài)，創(chuàng)傷、介入和神經(jīng)重癥等各個神經(jīng)外科亞專業(yè)有機結(jié)合的結(jié)果。?PEEK顱骨修復(fù)整形，恢復(fù)完美外觀，重塑人生自信一個28歲的小伙子，突然遭遇這樣的重病，這對于小宇來說，是非常不幸甚至是殘酷的；但是，在那樣危重的情況下，小宇遇到專業(yè)的醫(yī)療團隊，成功挽救了他的生命，無疑又是幸運的。前期的治療是非常成功，經(jīng)過康復(fù)治療，小宇已經(jīng)可以恢復(fù)正常的生活和工作了。但是，當(dāng)時急診手術(shù)為了緩解顱內(nèi)壓力而不得不進行的去骨瓣手術(shù)，術(shù)后遺留下了顱骨缺損的問題。這對小宇的生活多少產(chǎn)生一定的困擾和影響，每每照鏡子看到自己的頭顱，他感覺好像頭缺了一塊，對形象影響很大，內(nèi)心不由得有些沮喪；同時他日?；顒右惨中⌒闹?jǐn)慎，避免磕碰，避免銳物撞擊；他彎腰的時候還會有頭痛、頭暈的癥狀，他能明顯感覺到頭皮是塌下去的，覺得很不自然。而小宇的母親看著兒子缺損的頭顱，看到他頭上的凹坑，內(nèi)心一直都是揪著的，一直都很害怕，每每傷心落淚。不過對于這些，小宇倒也沒有過多的擔(dān)心，因為當(dāng)時出院前，醫(yī)生就告訴他后期還可以做顱骨修復(fù)。出院后大約三個月，小宇再次來到航空總醫(yī)院創(chuàng)傷腦血管病神經(jīng)外科，準(zhǔn)備接受顱骨修復(fù)整形手術(shù)?？剖夷律n山主任醫(yī)師帶領(lǐng)團隊科學(xué)評估，為其定制了個性化三維塑形、3D打印制作的PEEK（聚醚醚酮）修補材料，并制定周密的手術(shù)計劃。隨后穆蒼山主任醫(yī)師主刀、楊凱副主任醫(yī)師協(xié)助順利為他施行PEEK顱骨修復(fù)整形手術(shù)。術(shù)中，PEEK精準(zhǔn)嵌合于骨窗，嚴(yán)絲合縫，復(fù)位良好。經(jīng)過約3個小時，手術(shù)順利完成。顱骨修復(fù)手術(shù)非常成功，術(shù)后復(fù)查CT顯示顱骨復(fù)位滿意，PEEK與骨窗對位對線良好，各層組織解剖層次清晰。小宇原先塌陷的頭皮重新膨隆飽滿起來，外觀恢復(fù)如初。小宇高興地說：“等頭發(fā)長起來，就和以前一樣了，我還是比較有信心的?！?臨出院，患者及家屬感謝醫(yī)療團隊給他第二次生命小宇的母親說：“整個治療真的是很成功，航空總醫(yī)院創(chuàng)傷腦血管病神經(jīng)外科整個團隊都付出了巨大的努力，所有的人都在參與，用他們專業(yè)的、精湛的技術(shù)保住了我兒子的命，真的謝謝他們，感謝所有的醫(yī)生護士們，還有關(guān)心我們的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)?！彼f，這里的大夫不僅是醫(yī)好了小宇，同時也醫(yī)好了半個她，如果兒子有事，她可能一輩子都過不安心，會失去半條命，所以這等于是挽救了他們整個家庭，說著她再度落淚。小宇說：“現(xiàn)在要出院了，感謝金主任、穆主任、楊醫(yī)生、申大夫、唐博士、張大夫等所有的醫(yī)護人員，感謝你們，你們的醫(yī)品、醫(yī)德都非常值得大家尊敬，你們的醫(yī)術(shù)非常精湛，再次說一聲感謝，感謝你們給我第二次生命。”

腦組織對二氧化碳也很敏感，腦血管擴張、血流量增加是二氧化碳潴留早期的代償現(xiàn)象。少量二氧化碳可興奮呼吸中樞，但超過一定濃度(PaCO2。>8．0kPa)時，則有抑制作用。當(dāng)PaCO2。增至正常二倍以上時(10．7～13．3kPa)，患者逐漸陷入昏迷(--氧化碳麻醉)。這是由于較多二氧化碳通過血腦屏障進入腦脊液，使腦組織酸中毒，腦細(xì)胞內(nèi)外水腫，顱內(nèi)壓增高；加之缺氧，電解質(zhì)紊亂等因素，就會出現(xiàn)自主呼吸減弱，呼吸性酸中毒和一系列神經(jīng)精神癥狀，稱為肺性腦病。呼吸道感染，使用鎮(zhèn)靜劑，或給氧不當(dāng)?shù)瘸槠湔T發(fā)因素。先表現(xiàn)為神志恍惚、淡漠、嗜睡、腦電圖異常，繼而躁動、譫妄、肌肉抽動、撲翼樣震顫，各種反應(yīng)遲鈍，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍，視乳頭水腫，晚期則有昏迷、癲癇樣抽搐，對各種刺激無反應(yīng)，反射消失，瞳孔縮小或擴大，最終可伴上消化道出血、播散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腦疝或休克而死亡。

腦轉(zhuǎn)移是肺癌常見的轉(zhuǎn)移位置，發(fā)生腦轉(zhuǎn)移時，屬于晚期肺癌。其他惡性腫瘤也會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。?發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的患者，會出現(xiàn)占位效應(yīng)，影響神經(jīng)功能，比如肢體活動障礙、感覺異常、排便困難、無法行走、無法拿筷子等。腦轉(zhuǎn)移病變周圍會有腦水腫，加重占位效應(yīng)，讓上述的癥狀更加嚴(yán)重。?腦轉(zhuǎn)移發(fā)生時，因為顱內(nèi)的容積有限，腦腫瘤和腦水腫會增壓顱內(nèi)壓，患者會出現(xiàn)頭痛、惡心、噴射性嘔吐、意識喪失，甚至危及生命。?顱內(nèi)壓增高時，會將腦組織向外擠壓，也就是腦疝。常見的腦疝包括大腦鐮下疝、小腦幕切跡疝（小腦幕裂孔疝）、枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）。腦疝是非常危及的情況，隨時可能危及生命。?發(fā)生于大腦的腦轉(zhuǎn)移，常常先發(fā)生大腦鐮下疝或小腦幕切跡疝，后發(fā)生枕骨大孔疝；發(fā)生于小腦的腦轉(zhuǎn)移，可以直接引起枕骨大孔疝。枕骨大孔疝可以壓迫腦干的生命中樞，直接引起患者的死亡，情況非常危及。?因此，腦轉(zhuǎn)移患者危害極大，重癥患者隨時會引起腦疝，危及生命，需要?？凭驮\，及時診治。??

我們在神經(jīng)外科工作中會遇到一個常見的問題，給予腦疝病人氣管插管建立人工氣道解決上呼吸道梗阻后要不要給有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸呢？下面讓我們從腦疝形成的分期和腦疝引起的常見并發(fā)癥來聊聊。當(dāng)顱腦出現(xiàn)顱內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦外傷所致腦腫脹及腦挫傷時，會出現(xiàn)占位效應(yīng)。此時其病變所在分腔的壓力會比鄰近分腔的壓力高，腦組織則會從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位。當(dāng)被擠到附近的生理孔道或非生理孔道時，使部分腦組織、神經(jīng)及血管受壓，腦脊液循環(huán)就會發(fā)生障礙，進而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀群，稱為腦疝。在腦疝前驅(qū)期, 由于顱內(nèi)壓增高所致的腦血液循環(huán)障礙, 造成全腦尤其是延髓缺氧和血內(nèi)二氧化碳增多。一方面使呼吸中樞的興奮性加強, 于是呼吸加深增快;同時又使心加速中樞、血管收縮中樞及頸動脈球等化學(xué)感受器的興奮加強, 結(jié)果使全身小動脈收縮, 血壓上升, 脈搏加快。腦缺氧致代謝率增高,體溫上升。代謝增加和體溫升高也導(dǎo)致呼吸加深加快。在腦疝代償期, 由于顱內(nèi)壓進一步增高, 腦缺氧更嚴(yán)重, 以致于呼吸及心血管中樞再次加強其調(diào)節(jié)作用來克服缺氧。此時常有突出的血壓升高, 而且高到整個病程的最高峰(收縮壓有時升到200mmHg以上),并出現(xiàn)代償性緩脈, 甚至慢到40次/min以下。這種血壓升高而脈搏徐緩的現(xiàn)象稱為Cushing反應(yīng)。而此時體溫調(diào)節(jié)中樞(下丘腦)及其調(diào)節(jié)機構(gòu)(腦干內(nèi)的有關(guān)神經(jīng)傳導(dǎo)束、呼吸及血液循環(huán)低級中樞)先后受腦水腫、腦移位等影響, 體溫迅速上升, 甚至可高達(dá)40℃以上。當(dāng)血壓增高之后又通過主動脈弓和頸動脈竇的壓力感受器將沖動傳入延髓, 抑制呼吸中樞, 使呼吸減慢。在腦疝衰竭期, 由于腦干本身(包括生命中樞在內(nèi))已經(jīng)發(fā)生了某些不可逆的病理變化, 呼吸及心血管中樞及其相關(guān)機構(gòu)己經(jīng)受到了嚴(yán)重的損害, 它們再也無力發(fā)揮其正常調(diào)節(jié)作用, 血壓不但逐漸下降, 而且常發(fā)生波動,脈搏細(xì)速不整。體溫也逐漸下降, 甚至不升。呼吸循環(huán)功能逐漸失去了原來的規(guī)律性和穩(wěn)定性。在呼吸方面, 此時則可出現(xiàn)各式各樣的周期性或間斷性呼吸, 如Biot、Cheynestokes氏呼吸, 抽搐樣呼吸(或嘆息樣呼吸)、雙吸氣呼吸、暫停等呼吸衰竭征象, 最后呼吸停止。從腦疝的全身癥狀來講，身體可能出現(xiàn)高顱壓會引起1.意識障礙 2.呼吸頻率和幅度變化3.癲癇發(fā)作4.氣道痙攣5.惡心嘔吐6.下丘腦副交感神經(jīng)受刺激導(dǎo)致胃腸道蠕動異常、擴張、粘膜缺血、潰瘍、出血，導(dǎo)致腹脹?；颊呋杳院螅鄶?shù)人是平臥體位，部分患者出現(xiàn)舌后墜、聲帶的松弛、會厭水腫導(dǎo)致吸氣及呼氣性呼吸困難，病人可有不同程度缺氧及二氧化碳潴留的表現(xiàn)，嚴(yán)重時危及生命，需要氣管插管建立人工氣道保持氣道通暢。呼吸頻率和呼吸的幅度受影響，自主咳嗽咳痰咳痰能力下降。部分患者可出現(xiàn)廣泛氣管痙攣，雙肺滿布哮鳴音。在腦出血急性期發(fā)生癲痛不僅可以是血腫本身的刺激，還可能有血腫占位造成的腦水腫、高顱壓、蛛網(wǎng)膜下腔積血，以及在治療過程中用大量脫水劑引起電解質(zhì)紊亂等彌漫性腦損害。缺血性腦血管病發(fā)生癲痛是由于腦組織血循環(huán)障礙，缺血缺氧引起腦水腫和代謝改變。癲癇發(fā)作可能導(dǎo)致胸壁肌肉高頻率收縮，患者不能有效的做呼吸運動，導(dǎo)致潮氣量明顯下降，患者缺氧。腦疝高顱壓的胃腸反應(yīng)可有噴射性嘔吐，腦疝后因為患者出現(xiàn)凝血功能障礙、高齡、糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥的使用，肝、腎功能的衰竭，ARDS，感染，高熱，住院時間的延長等原因形成應(yīng)激性消化道潰瘍出血。如果不能及早建立人工氣道預(yù)防誤吸，患者嘔吐物進入氣道導(dǎo)致胃酸腐蝕呼吸道黏膜引起柱狀纖毛破壞痰液排出功能下降；氣道黏膜水腫，導(dǎo)致氣道狹窄；食物殘渣或消化道細(xì)菌引起肺部感染加重呼吸衰竭。下丘腦副交感神經(jīng)受刺激導(dǎo)致胃腸道蠕動異常、擴張，腹脹導(dǎo)致膈肌上舉，雙肺肺活量減小、潮氣量下降，患者出現(xiàn)缺氧。腦疝患者病情變化比較迅速，各個分期沒有明確的界限?；颊叱霈F(xiàn)全身癥狀也不盡一致，早期給予有創(chuàng)呼吸機支持對腦疝患者維持正常氧飽和度，減輕呼吸功能衰竭造成缺氧有一定幫助的。然而在實際工作中，具體到呼吸機參數(shù)如何設(shè)置才能給予患者最大的幫助還仍然需要在工作中不斷地總結(jié)經(jīng)驗。

腦腫瘤是神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一種，根據(jù)腦腫瘤患者的表現(xiàn)，分為良性和惡性兩種，其中惡性腦腫瘤的發(fā)生給患者的健康帶來了很大的危害，嚴(yán)重的還會有生命危險，在生活中一定要做好腦腫瘤的預(yù)防工作，以減少危害的發(fā)生。1、使腦組織遭到破壞，神經(jīng)系統(tǒng)絮亂，以致于喪失功能，對于惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤要尤其注意。2、有的會是良性腫瘤有的就是惡性腫瘤，不管是哪種腫瘤都對組織有了壓迫感，正常運作出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致缺血變性等。3、還能導(dǎo)致腦部水腫，毒素從腫瘤中產(chǎn)生，水腫促使腦部腫脹，顱內(nèi)壓因此升高。4、有的腫瘤隨著時間也在增長，越來越大使腦部水腫，內(nèi)壓升高，顱腔受到嚴(yán)重的損傷，神經(jīng)中樞死亡等。腦瘤如果不及時治療或是發(fā)現(xiàn)較晚，腦瘤瘤體不斷生長，會出現(xiàn)非常嚴(yán)重的后果。腦瘤可以壓迫正常腦組織，這部分腦組織相應(yīng)支配的功能就受到影響，腦瘤的癥狀也因此而產(chǎn)生，另外腦瘤還有更嚴(yán)重的后果，那就是腦疝，腦疝可引起突然死亡。腦瘤引起的腦疝是由于腫瘤的占位效應(yīng)或引起腦水腫以及阻塞腦脊液循環(huán)，使腦體積增大和顱內(nèi)壓增高，致使一部分腦組織發(fā)生移位，并通過一些解剖上的裂隙，被擠入到壓力較低的部位中去而形成腦疝。疝出的腦組織壓迫重要結(jié)構(gòu)或生命中樞，導(dǎo)致嚴(yán)重后果出現(xiàn)腦疝，壓迫呼吸循環(huán)中樞，呼吸心跳停止所致。一般來講，腦疝在腫瘤不斷發(fā)展，接近晚期，未能得到及時有效的治療者容易發(fā)生。但也有部分腫瘤不大，但于中線，早期就影響到腦脊液循環(huán)，如不解除病因也會造成腦疝而驟死，多見于膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤。最后需要強調(diào)的一點是：早期發(fā)現(xiàn)盡快治療，這樣才能避免腦疝的嚴(yán)重后果。

圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個全過程，從患者決定接受手術(shù)的手術(shù)治療開始,到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，具體是指從確定手術(shù)治療時起，直到這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止。圍手術(shù)期計劃包括術(shù)前的檢查和準(zhǔn)備、手術(shù)的計劃和執(zhí)行、術(shù)后的治療和康復(fù)等。神經(jīng)外科手術(shù)往往風(fēng)險大，并發(fā)癥多，這就要求神經(jīng)外科醫(yī)生不僅要有嫻熟的手術(shù)技巧，還應(yīng)重視圍手術(shù)期的處理。系統(tǒng)的圍手術(shù)期處理計劃是神經(jīng)外科手術(shù)成功的前提和保障。1.術(shù)前的檢查和準(zhǔn)備任何神經(jīng)外科手術(shù)都應(yīng)進取可能的準(zhǔn)備和規(guī)劃。這其中涉及對患者全身情況的評估出、完善和疾病相關(guān)的影像學(xué)檢查、患者心理和生理的準(zhǔn)備、術(shù)前的醫(yī)患溝通、手術(shù)計劃的制定、手術(shù)器械和設(shè)備的準(zhǔn)備等。手術(shù)醫(yī)生也要對手術(shù)中可能需要的技術(shù)及潛在的手術(shù)風(fēng)險進行充分的考慮，這樣可以保證為患者提供更安全和有效的治療。1.1全身檢查 術(shù)前通過詢問病史、體格檢查、實驗室檢查和其他輔助檢查對患者的全身情況進行全面了解，以判定患者是否能夠耐受手術(shù)。術(shù)前常規(guī)檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查（肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖等）、傳染病檢測（傳染性肝病、艾滋病、梅毒等）、出凝血功能測定、血型鑒定、交叉配合實驗、以及胸片和心電圖，60歲以上的患者加做心臟彩超和肺功能檢查，鞍區(qū)腫瘤患者需檢查內(nèi)分泌功能。此外了解患者既往的疾病史、藥物敏感史等，并對患者相關(guān)的社會和家庭因素進行必要的調(diào)查也有十分重要的意義。1.2?？茩z查 通常情況下，神經(jīng)外科的患者都常規(guī)行頭顱CT檢查，根據(jù)病情選擇MRI檢查和血管造影等。脊髓疾病的患者需拍攝脊柱正、側(cè)位X片。其他檢查例如經(jīng)顱多普勒、電測聽、腦干誘發(fā)電位、腦電圖和正電子發(fā)射體層掃描（PET）等可視病情需要進行檢查。1.3診斷與鑒別診斷手術(shù)前需明確病變的定位診斷（病變的部位）和定性診斷（病變的性質(zhì)）。術(shù)前診斷越明確對手術(shù)的效果越清晰1.4特殊情況的準(zhǔn)備經(jīng)過常規(guī)檢查和系統(tǒng)回顧，有些患者可能會暴露一些問題，如果患者伴有系統(tǒng)性疾病或重大并發(fā)癥，將會影響患者對手術(shù)的耐受，增加手術(shù)的風(fēng)險。因此，在術(shù)前應(yīng)對這些情況進行充分的準(zhǔn)備。（1）營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良的患者往往伴有貧血，攜氧能力較差，抵抗力也較差，容易并發(fā)感染，其低蛋白狀態(tài)又會影響手術(shù)切口愈合。所以我們在術(shù)前應(yīng)當(dāng)盡量改善和優(yōu)化患者的營養(yǎng)狀況。如果患者術(shù)前血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平偏低,或者3個月內(nèi)體重下降超過10%,則需請營養(yǎng)師會診進行營養(yǎng)支持，通過腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)改善其營養(yǎng)狀態(tài)。（2）凝血功能障礙 神經(jīng)外科手術(shù)對凝血的要求較高，因此如果術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)血小板水平偏低，凝血酶原時間、部分凝血活酶時間和出血時間等異常，必須積極尋找原因并糾正。特別要指出的是，部分患者在術(shù)前使用抗凝藥物或者抗血小板聚集藥物治療其他疾病，為了消除這些藥物對手術(shù)的影響，需要在手術(shù)前1周停止服用。（3）心臟病 由于心臟疾病會增加神經(jīng)外科手術(shù)的死亡率，因此，對于有心臟疾病或者存在高危因素的患者，在術(shù)前必須由心內(nèi)科和麻醉科醫(yī)生進行風(fēng)險評估。除了心電圖，進一步應(yīng)行運動平板實驗、心臟彩超、核醫(yī)學(xué)檢查或者冠脈造影檢查等，這都是評估心臟風(fēng)險的有效手段。（4）高血壓 血壓過高不僅會造成腦血管意外，也會給神經(jīng)外科術(shù)中的止血造成困難。如果是擇期手術(shù)，要求將血壓控制在160 /100mmHg以內(nèi)，并多次檢測后再行手術(shù)治療。（5）呼吸功能障礙 可能會給手術(shù)中的麻醉造成各種困難，多見于伴有哮喘或者慢性阻塞性肺疾病的患者，他們術(shù)后并發(fā)肺部感染、肺不張和低氧血癥的風(fēng)險增加。同時，缺氧狀態(tài)也會造成顱內(nèi)壓力增高，不利于神經(jīng)外科疾病患者的恢復(fù)。如果發(fā)現(xiàn)呼吸功能不全，可行血氣分析和肺功能檢查來評判肺部疾病的嚴(yán)重程度，并與麻醉科和呼吸科醫(yī)生協(xié)商，在術(shù)前積極控制肺部感染，使用支氣管擴張劑等。（6）糖尿病 糖尿病會引起機體代謝紊亂，患者抵抗力下降、容易發(fā)生感染、組織修復(fù)能力差，影響傷口愈合。因此，術(shù)前應(yīng)控制血糖，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。（7）其他 輕微的肝功能不全不影響患者的手術(shù)耐受力，但如果肝功能已經(jīng)失代償，應(yīng)在處理后再行擇期手術(shù)。腎功能不全患者停用有腎功能損害的藥物，包括滲透性利尿劑，必要時需要在透析的保護下再進行手術(shù)。女性患者月經(jīng)來潮時應(yīng)延期手術(shù)。2手術(shù)的計劃和實施 患者入院后，根據(jù)手術(shù)的輕重緩急將手術(shù)分為：（1）急診手術(shù)：例如顱內(nèi)血腫清除、腦積水引流或形成腦疝的腦腫瘤切除術(shù)等，這些手術(shù)要求進行必要的檢查后，在最短時間內(nèi)實施手術(shù)，挽救生命；（2） 限期手術(shù)：例如一些惡性腫瘤的切除術(shù)，或其他一些進展較快疾病的手術(shù)，需要在一定期限內(nèi)完善術(shù)前檢查，進行手術(shù)干預(yù)；（3）擇期手術(shù)：例如一些進展緩慢的良性腫瘤切除，或者顱骨缺損修補手術(shù)，可以在準(zhǔn)備充分的基礎(chǔ)上，選擇合適的手術(shù)時間進行手術(shù)。不論是何種手術(shù)，都應(yīng)當(dāng)在術(shù)前詳細(xì)詢問病史，全面又有針對性檢查，以求盡可能明確診斷，從而做出合理的手術(shù)計劃。3.術(shù)后的治療和注意事項 手術(shù)治療能否達(dá)到預(yù)期效果,除了實施正確的手術(shù)方案和精細(xì)的手術(shù)操作外，術(shù)后積極的治療和護理，妥善認(rèn)真的傷口管理，也是至關(guān)重要的。手術(shù)之后，病人要努力配合醫(yī)護人員，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥和不良后果的發(fā)生。參考文獻：《現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)第二版》主編周良輔

空蝶鞍(empty sella)指蛛網(wǎng)膜下腔疝入蝶鞍。MRI和CT上表現(xiàn)為空蝶鞍腔，垂體變平，垂體柄變長。分為原發(fā)性空蝶鞍和繼發(fā)性空蝶鞍。1、原發(fā)性空蝶鞍可由無垂體病史的顱高壓和/或鞍隔不全所致。危險因素包括女性、多次妊娠、肥胖和睡眠呼吸暫停、動脈性高血壓、良性顱內(nèi)高壓等。2、繼發(fā)性空蝶鞍與垂體病理過程有關(guān)：垂體腫瘤治療后、垂體腺瘤卒中后、產(chǎn)后垂體壞死、垂體感染、垂體炎和腦外傷導(dǎo)致的垂體萎縮。原發(fā)性空蝶鞍和繼發(fā)性空蝶鞍均可視為一個疾病來治療：空蝶鞍綜合癥空蝶鞍綜合癥最常見癥狀為頭痛，部分表現(xiàn)為內(nèi)分泌功能障礙，罕見的可有腦脊液鼻漏和視覺障礙。治療：多數(shù)情況下空蝶鞍綜合癥無需治療。以下情況需要治療1、特發(fā)性顱內(nèi)高壓：滲透性利尿劑或乙酰唑胺。2、肥胖和睡眠呼吸暫停：減肥3、垂體功能低下：藥物替代4、高泌乳素血癥：多巴胺激動劑5、腦脊液鼻漏：手術(shù)修補6、視覺障礙：視交叉疝入空蝶鞍伴有急性視力障礙，可經(jīng)蝶手術(shù)抬高視交叉參考文獻：Ucciferro P, Anastasopoulou C.Empty Sella.StatPearls2019 Nov 14.Miljic D, Pekic S, Popovic V.Empty Sella. Endotext2018 Oct 1

昏迷患者有沒有八個癥狀，這就是腦疝的表現(xiàn)？ 第一個上呼吸機輔助呼吸；第二雙側(cè)瞳孔散大；第三尿崩癥；第四消化道出血；第五血壓沒有升壓藥維持；第六頭顱片沒有環(huán)池和腦室；第七血小板減低；第八心率加快、心律失常。 典型病歷： 張某某，男性，55歲。山東濟寧人。患者2019年9月20號突然下樓梯的時候，暈倒，頭著地，傷勢不輕。傷后立即昏迷，呼之不應(yīng)，小便失禁，鼾式呼吸，鼻部流血，量不多，無皮膚濕冷，無口吐白沫，無牙關(guān)緊閉，無肢體抽搐，未見嘔吐，即刻撥打120，送往集寧某某附屬醫(yī)院。住院后病情較重，給予氣管插管輔助呼吸。期間呼吸心跳驟停，給予除顫等綜合治療。靜脈點滴藥物。到急診后頭顱CT檢查，多發(fā)性腦挫裂傷腦疝，蛛網(wǎng)膜下腔出血，硬膜下血腫，頭皮血腫，住重癥監(jiān)護室。既往有高血壓。血糖偏高，飲酒，但是不抽煙。 診斷：急性重型顱腦損傷，腦疝形成腦干損傷，彌漫性走走損傷，多發(fā)性腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，硬膜下血腫，顱骨骨折，頭皮血腫，吸入性肺炎，中樞性呼吸衰竭，氣管插管術(shù)后，高血壓病，糖尿病。 患者重度昏迷，上呼吸機，氣管切開，鼻飼管，氧氣管，尿管。心電監(jiān)護，瞳孔散大5mm.用升壓藥維持。肺部感染.間斷體溫增高。 腦疝形成。