脾破裂

在門(mén)診就診過(guò)程中經(jīng)常碰到B超發(fā)現(xiàn)脾腫大或脾占位的病例，對(duì)于這些情況是否需要手術(shù)治療大家還存在很多疑問(wèn)，今天我們就聊一聊脾臟上可能有哪些疾病以及哪些情況下需要手術(shù)治療。1、脾臟的功能有哪些？脾臟是人體內(nèi)非常重要的淋巴器官，位于左上腹，由左側(cè)肋弓保護(hù)，查體通常不能觸及脾臟。成人脾臟重量約為150g，大約是體重的0.2%。超聲檢測(cè)時(shí)，脾臟大小一般小于13cm。脾臟主要有以下功能：①免疫功能。脾臟中有大量的淋巴細(xì)胞，參與機(jī)體的細(xì)胞免疫及體液免疫，是免疫細(xì)胞清除細(xì)菌和病毒的重要場(chǎng)所。②清除衰老的紅細(xì)胞、血小板和病原體。脾臟猶如一個(gè)血液濾器，去除血液中衰老的紅細(xì)胞、血小板，來(lái)維持體內(nèi)的平衡。③造血功能。在異常情況下，脾臟可成為骨髓外造血的場(chǎng)所。2、脾臟腫大有哪些原因？臨床上常見(jiàn)的脾腫大原因包括：①脾臟淤血。肝硬化是最常見(jiàn)的病因，肝硬化會(huì)導(dǎo)致脾靜脈向門(mén)靜脈回流的壓力增高，從而造成脾臟淤血，繼而導(dǎo)致脾腫大，脾功能亢進(jìn)。其它引起脾臟淤血的原因有右心衰、布加綜合征等。②血液系統(tǒng)腫瘤。其中最常見(jiàn)的是淋巴瘤，還包括各種類(lèi)型的急、慢性白血病、特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、溶血性貧血、真性紅細(xì)胞增多癥、骨髓纖維化、多發(fā)性骨髓瘤等。③感染。例如各種病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)（血吸蟲(chóng)）或其它病原微生物造成的感染。④原發(fā)性脾臟疾病。常見(jiàn)的有脾囊腫、脾血管瘤，脾轉(zhuǎn)移瘤、脾原發(fā)性腫瘤則比較少見(jiàn)。⑤其他原因。例如結(jié)締組織疾病、組織細(xì)胞增多癥、脂質(zhì)代謝障礙等。3、哪些情況下需要做脾臟切除手術(shù)？臨床常見(jiàn)的需要脾臟切除手術(shù)的病因包括以下幾個(gè)方面，但是每一種疾病都有其嚴(yán)格的指證，脾臟是人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，脾切除應(yīng)該嚴(yán)格的把握好手術(shù)適應(yīng)證?！衿⑵屏?。脾破裂是臨床上最常見(jiàn)的脾切除手術(shù)的原因。●血液系統(tǒng)疾病。如特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）。對(duì)于激素治療無(wú)效的ITP患者，脾切除是一個(gè)可以選擇的治療方法。遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、溶血性貧血、淋巴瘤也是可以考慮行脾切除進(jìn)行治療的血液系統(tǒng)疾病。●肝硬化門(mén)靜脈高壓癥。肝硬化門(mén)靜脈高壓癥造成的食道靜脈曲張，對(duì)于反復(fù)內(nèi)鏡治療無(wú)效的患者可以考慮行斷流聯(lián)合脾切除術(shù)?！衿⑴K良、惡性腫瘤，例如不斷增大的脾動(dòng)脈瘤、脾血管瘤、脾轉(zhuǎn)移瘤等。4、脾臟切除手術(shù)后有哪些危害？脾切除術(shù)后常見(jiàn)的危害主要有以下三個(gè)方面①惡性感染–脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)感染（OPSI），發(fā)病率約為0.5%，死亡率高達(dá)50%。是一種極其兇險(xiǎn)的全身性感染，在切脾后任何時(shí)間均可發(fā)病，但多在術(shù)后2-3年，典型癥狀是突然起病、伴寒戰(zhàn)、高熱、全身乏力等癥狀，病情可迅速進(jìn)展成感染中毒性休克，患者可在發(fā)病后迅速死亡。②靜脈栓塞–脾切除患者血小板會(huì)迅速上升，因此發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。部分患者會(huì)發(fā)生脾靜脈血栓并延續(xù)到門(mén)靜脈，影響肝臟的供血，從而導(dǎo)致肝功能異常。③惡性腫瘤–有研究顯示，脾切除患者惡性腫瘤的發(fā)生率會(huì)明顯增高。脾臟是人體內(nèi)最大的淋巴器官，扮演著非常重要的生理功能。除單純性脾臟病變外，沒(méi)有一種情況可通過(guò)單獨(dú)的脾切除術(shù)而治愈?？紤]到脾切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率，在決定特定患者是否行脾切除術(shù)時(shí)應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。本文系李照醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

病因上，脾破裂可分為外傷性和自發(fā)性（特發(fā)性）兩類(lèi)。外傷性脾破裂又可分為開(kāi)放性、閉合性及醫(yī)源性三種。在腹部閉合性損傷中，脾破裂占內(nèi)臟損傷的首位。左季肋區(qū)受暴力或擠壓傷時(shí)，一定要高度警惕是否伴有脾臟破裂的可能。一、診斷1．臨床表現(xiàn)（1）癥狀：① 腹痛：突發(fā)性左上腹痛，可伴有左肩放射痛（Kehr氏征），嚴(yán)重時(shí)伴有里急后重感。② 休克：輕度僅表現(xiàn)為面色蒼白，出冷汗或脈率加速，出血明顯時(shí)可有煩躁及血壓下降等休克征象。（2）體征：可出現(xiàn)左上腹壓痛、肌緊張及很明顯的反跳痛等腹膜刺激癥， 甚至出現(xiàn)腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。2．輔助檢查臨床懷疑有脾破裂可能時(shí)，應(yīng)首先作腹腔穿刺，如抽得不凝固血液時(shí)即可確診。但對(duì)一些不典型病例，特別是在復(fù)合傷或自發(fā)性脾破裂時(shí)，往往容易漏診，除留下作嚴(yán)密臨床觀察外，可考慮選用下列一些診斷手段：（1）CT檢查：對(duì)外傷性脾破裂的診斷和手術(shù)指征的掌握有著很大的價(jià)值，如包膜下血腫未超過(guò)表面積的50％，或脾實(shí)質(zhì)裂傷深度未超過(guò)3cm，則保守治療成功的可能性相當(dāng)大。（2）超聲檢查，亦有助診斷。（3）X線檢查可見(jiàn)左膈抬高，活動(dòng)受限；有時(shí)可見(jiàn)左肋骨骨折。（4）診斷性腹腔灌洗：若反復(fù)穿刺未得肯定性結(jié)果，可行腹腔灌洗術(shù)，即可把有側(cè)孔的塑料管置入腹腔，緩慢注入500~1000ml無(wú)菌生理鹽水，再借虹吸作用使腹內(nèi)灌注液流出，收集液用肉眼或顯微鏡觀察。（5） 動(dòng)態(tài)觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和壓積。（6） 腹腔鏡檢查，尤其在復(fù)合傷或病人處于昏迷狀態(tài)時(shí)為進(jìn)一步排除脾破裂可考慮使用。（7）選擇性脾動(dòng)脈造影，有時(shí)與栓塞止血一起應(yīng)用。二、治療選擇一旦脾破裂診斷確立，原則上應(yīng)手術(shù)治療，特別是對(duì)于來(lái)院時(shí)已經(jīng)休克的患者，應(yīng)在緊急處理后直送手術(shù)室搶救。但隨著脾臟在抗感染免疫功能的重要性被逐漸認(rèn)識(shí)，以及保脾治療成功經(jīng)驗(yàn)和滿意效果的增加，在考慮到急診治療緊迫性的同時(shí)，對(duì)不同的病人應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)闹委煷胧?．開(kāi)放性脾破裂絕大部分的病人應(yīng)首選剖腹探查術(shù)，如術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或合并有其他臟器損傷，則行脾切除術(shù)，必要時(shí)作自體脾組織種植；如情況良好，可試行保脾術(shù)。對(duì)于個(gè)別的左上腹穿刺傷，如血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，經(jīng)CT證實(shí)為單純的脾臟損傷時(shí)，可在密切觀察下試行保守治療。2．閉合性脾破裂在具備嚴(yán)密觀察和能隨時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)的條件時(shí)，以下情況可作保守治療：（1）補(bǔ)液量<2500ml即可使血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定； （2）左上腹局限的可耐受疼痛；（3）無(wú)或輕度且局限的腹膜刺激癥；（4） CT示血腫包裹在脾內(nèi)且不超過(guò)表面積的50％，脾實(shí)質(zhì)破裂深度不超過(guò)3cm；（5） 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯示出血已趨于停止；（6） 不需輸血或輸血量限于1~2個(gè)單位者；（7）年齡不超過(guò)55歲。在保守治療的過(guò)程中應(yīng)復(fù)查CT，如果血腫有增大的趨勢(shì)，有條件者可行選擇性脾動(dòng)脈栓塞止血，否則，則行剖腹探查術(shù)。三、手術(shù)方法根據(jù)脾破裂的不同類(lèi)型，通常采用的手術(shù)方法有：1．脾修補(bǔ)術(shù)只要解剖、生理?xiàng)l件允許，從手術(shù)時(shí)不慎引起的脾包膜撕脫傷至包膜下血腫或淺的脾實(shí)質(zhì)破裂未累及脾門(mén)者均可應(yīng)用。可用纖維蛋白粘合劑、氬氣電凝或激光等凝固止血，加用可吸收止血紗布亦常有效；縫補(bǔ)時(shí)，主張進(jìn)、出針均經(jīng)過(guò)帶蒂大網(wǎng)膜并以此作填塞用。手術(shù)結(jié)束后，置脾于原位觀察20鐘，一般不置引流。2．脾部分切除術(shù)行脾部分切除術(shù)的指征為：（1）脾的局限性不規(guī)則破裂；（2）脾破裂 修補(bǔ)后仍有滲血；（3）破裂部分血供中斷而使該段脾組織失活者。根據(jù)近年來(lái)對(duì)脾血管分級(jí)的研究，可做節(jié)段性上葉、中葉、下葉或次全（75% ） 脾切除。但需強(qiáng)調(diào)：（1 ）殘脾必須血供良好，并不少于25％；（2）由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血較多，故只有在患者情況穩(wěn)定、術(shù)者操作熟練時(shí)才能進(jìn)行。3．全脾切除后自體脾組織種植全脾切除的指征是：（1）粉碎性脾破裂，脾蒂斷裂；（2）伴有威脅生命的復(fù)合或開(kāi)放性損傷而需盡快結(jié)束手術(shù)者；（3）合并消化道損傷而有明顯腹腔污染者；（4）病理性脾破裂；（5）試行各種保脾手術(shù)而未能達(dá)到有效止血者；（6）老年患者。副脾在全脾切除后會(huì)發(fā)生代償性肥大，故應(yīng)盡量保留。 自體脾組織種植的價(jià)值，在兒童中已較為肯定，可切取4cm×4cm×0.3cm脾組織片，漂洗后置于網(wǎng)膜囊中，銀夾標(biāo)記。4．其他脾動(dòng)脈或選擇性脾動(dòng)脈分支結(jié)扎有時(shí)有助于外傷脾的止血，但有如下情況時(shí)不宜應(yīng)用：（1）阻斷脾動(dòng)脈后脾臟有明顯缺血表現(xiàn)；（2）脾臟已被廣泛游離，側(cè)枝循環(huán)已遭完全切斷者；（3）脾外傷合并有其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；（4）患者情況不穩(wěn)定者。