急腹癥

眾所周知，血清淀粉酶和脂肪酶是檢測(cè)胰腺功能的常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，中國(guó)急性胰腺炎（AP）診治指南也指出，符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷為急性胰腺炎：①與AP符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；③增強(qiáng)CT/MRI或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。 高淀粉酶血癥是臨床上經(jīng)常遇到的情況，多數(shù)由急性胰腺炎所致，少數(shù)高淀粉酶血癥與胰腺炎并無關(guān)聯(lián)，往往因?yàn)檎`診為急性胰腺炎而進(jìn)行過度檢查和治療，不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)，而且也會(huì)對(duì)患者造成身心損傷。 血清淀粉酶主要來源于胰腺和唾液腺，大多由腎臟以外的途徑代謝，但仍有25%～30%是由腎通過尿液排泄出去。此外，人體其他組織器官如胃、膽囊、腸道、卵巢及乳腺等或多或少也含有淀粉酶，這些器官出現(xiàn)損傷或炎癥時(shí)，也能導(dǎo)致血清淀粉酶水平升高。 引起血清淀粉酶升高的常見原因 1. 胰腺疾病 急性胰腺炎是引起高淀粉酶血癥的最常見原因，血清淀粉酶是診斷急性胰腺炎重要的指標(biāo)。急性胰腺炎發(fā)病后2~12小時(shí)血清淀粉酶活性開始升高，一般高淀粉酶血癥持續(xù)3~5天。血清淀粉酶升高幅度大于正常上限5倍以上對(duì)急性胰腺炎的診斷有很高的特異性，但僅見于80%~90%的急性胰腺炎患者，部分患者淀粉酶水平達(dá)不到此高度。 2. 急腹癥 急性腹痛伴有高淀粉酶血癥除見于胰腺疾病外，多種急腹癥均可出現(xiàn)，鑒別診斷尤為重要。如腸梗阻、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸系膜梗塞和異位妊娠破裂等均可導(dǎo)致血清淀粉酶升高，多數(shù)情況下這些疾病血清淀粉酶升高幅度不如急性胰腺炎明顯，往往低于正常上限3倍，各自疾病都有相應(yīng)病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果，而均無胰腺形態(tài)學(xué)改變。根據(jù)這些特點(diǎn)不難與急性胰腺炎鑒別。 3. 巨淀粉酶血癥 是引起慢性高淀粉酶血癥的重要原因，它是由于淀粉酶和血中免疫球蛋白或多糖結(jié)合形成的大分子聚合物而不能通過腎臟清除。但巨淀粉酶血癥也可見于少數(shù)淀粉酶不升高的健康人。巨淀粉酶血癥無特異臨床表現(xiàn)，但常可出現(xiàn)不同程度的腹痛。巨淀粉酶血癥持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，為數(shù)周至數(shù)月，甚至一年，多可自行消失。 4. 非胰源性消化系統(tǒng)疾病 膽囊炎和膽石癥可引起血清淀粉酶活性輕度升高，很少超過正常上限的3倍。ERCP術(shù)后常常發(fā)生高淀粉酶血癥，部分患者可達(dá)到急性胰腺炎的水平，ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥多不伴有腹痛，持續(xù)時(shí)間較短，一般經(jīng)過2~3天可自行恢復(fù)，影像學(xué)檢查胰腺無形態(tài)學(xué)改變。少數(shù)ERCP患者術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎，出現(xiàn)高淀粉酶血癥的同時(shí)伴有胰腺形態(tài)的影像學(xué)改變，應(yīng)予重視并及時(shí)積極治療。 胃腸炎也可發(fā)生高淀粉酶血癥。其升高機(jī)制不清楚，推測(cè)因胃腸炎的致病因素對(duì)胰腺造成了損傷，也可能是胃腸炎導(dǎo)致腸道黏膜屏障功能障礙所致。有文獻(xiàn)報(bào)道，活動(dòng)性肝炎和肝硬化等也可導(dǎo)致血清淀粉酶活性升高。 5. 惡性腫瘤 許多惡性腫瘤可引起血清淀粉酶升高，最常見的是卵巢癌、肺癌及多發(fā)性骨髓瘤。腫瘤組織異位合成是引起這一現(xiàn)象的原因。經(jīng)有效治療后血淀粉酶可以明顯下降，復(fù)發(fā)后又可以重新回升，這種現(xiàn)象不但為腫瘤組織異位分泌提供了強(qiáng)有力的證據(jù)，而且說明部分腫瘤患者該值的變化可能有提示病情變化和預(yù)后的作用。除肺癌、卵巢癌和多發(fā)性骨髓瘤而外，高淀粉酶血癥還見于胃癌、血液系統(tǒng)惡性腫瘤及乳腺癌等。 6. 腮腺炎 腮腺炎是由腮腺炎病毒侵犯腮腺引起的急性呼吸傳染病，腮腺的非化膿性腫脹疼痛為突出的病征，90%患者的血清淀粉酶有輕度和中度增高。淀粉酶增高程度往往與腮腺腫脹程度成正比。 7. 正常人及家族性高淀粉酶血癥 雖目前還未從基因水平闡明家族性高淀粉酶血癥的機(jī)理，但提示我們?cè)谂R床上遇到對(duì)于無癥狀的慢性高淀粉酶血癥，在排除胰腺疾病的基礎(chǔ)上應(yīng)考慮到家族性高淀粉酶血癥的可能，以免進(jìn)行過多不必要的檢查。 急性胰腺炎診斷，脂肪酶和淀粉酶哪個(gè)更優(yōu)？ 近年來血液自動(dòng)生化分析儀的廣泛應(yīng)用，使得血淀粉酶、脂肪酶的檢測(cè)越來越廣泛，臨床觀察到血淀粉酶、脂肪酶數(shù)值升高而無腹部疼痛癥狀，影像學(xué)檢查又無胰腺疾病證據(jù)的受檢者經(jīng)常能夠見到。在排除實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)誤差的情況下，血淀粉酶、脂肪酶數(shù)值升高如何評(píng)價(jià)，成為臨床醫(yī)生需要明確的問題。

什么是急腹癥？醫(yī)生會(huì)采用“急腹癥”這一術(shù)語(yǔ)來描述急性腹痛。急性腹痛是指突發(fā)并持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天的腹痛發(fā)作。當(dāng)人們出現(xiàn)急腹癥時(shí)，疼痛會(huì)非常劇烈以致難以移動(dòng)或呼吸，這會(huì)使他們想要立即前往醫(yī)院就診。 疼痛的癥狀因人而異，疼痛可能是鈍痛、絞痛、刀割樣疼痛或是灼燒痛?；颊呖赡芨械教弁蠢奂罢麄€(gè)腹部或僅累及一個(gè)部分。部分患者蜷曲身體時(shí)會(huì)感到緩解，其他一些則需要保持平躺和完全靜止?；颊叱８械轿覆坎贿m，并發(fā)生干嘔或嘔吐。 當(dāng)然，并非所有腹部疼痛的患者都有急腹癥。 是什么導(dǎo)致了急腹癥？急腹癥有不同的病因。一般情況下，當(dāng)1個(gè)或多個(gè)腹部器官發(fā)生嚴(yán)重問題時(shí)就會(huì)發(fā)生急腹癥。腹部器官可以是消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)或女性生殖系統(tǒng)的一部分。 累及胸部或生殖區(qū)器官的疾病也可導(dǎo)致急腹癥。盡管這些器官不在腹部，患者可能仍會(huì)感到腹部的疼痛。 成人急腹癥的常見病因包括：●闌尾炎–闌尾發(fā)生感染和炎癥，局部炎癥、腫脹導(dǎo)致腹痛。 ●泌尿系結(jié)石–腎、輸尿管、膀胱及尿道走形區(qū)出現(xiàn)結(jié)石，導(dǎo)致梗阻性憋脹性疼痛。 ●膽石癥–膽石癥是膽囊中形成的小結(jié)石，而膽囊是存儲(chǔ)膽汁的。一般由膽道梗阻引起脹痛，或由局部膽管炎癥導(dǎo)致炎性疼痛。 ●腸梗阻-是指腸道因各種不同原因?qū)е碌牟煌〞?，而產(chǎn)生停止排氣排便，腹痛，嘔吐，腹部脹痛等癥狀。 ●腸穿孔–是指各種原因引起的腸壁破洞。消化液流到腹腔引起彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)炎性疼痛。 ●消化道潰瘍–它是指胃壁或腸壁的潰瘍，因胃酸等消化液的刺激引起疼痛。 ●胰腺炎–胰腺出現(xiàn)炎癥，導(dǎo)致胰腺周圍出現(xiàn)浸潤(rùn)性滲出。 ●卵巢囊腫破裂–卵巢囊腫是部分女性中形成的充滿液體的囊。它們有時(shí)會(huì)破裂。 ●異位妊娠–異位妊娠是指發(fā)生在子宮外的妊娠。 我應(yīng)該就診嗎？應(yīng)該且強(qiáng)烈建議就診。如果您有急腹癥的癥狀，應(yīng)立即到您附近醫(yī)院的急診科就診，初步明確原因且立即治療是非常重要的。 我可能需要做哪些檢查呢？醫(yī)生或護(hù)士會(huì)詢問您的癥狀，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間。他們會(huì)詢問您近期或遠(yuǎn)期的身體狀況，并進(jìn)行體格檢查。醫(yī)生可能會(huì)隨著時(shí)間推移對(duì)您反復(fù)進(jìn)行體格檢查以追蹤您的癥狀。 醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的癥狀和個(gè)體狀況決定您應(yīng)接受哪些檢查。一般的檢查至少可能會(huì)包括： ●血液常規(guī)檢測(cè) ●尿液常規(guī)檢測(cè) ●腹部X線檢查 ●腹部超聲或CT掃描 如何治療急腹癥？治療取決于導(dǎo)致疼痛的病因?？赡馨ㄏ率龇椒ㄖ械?種或多種： ●口服藥物治療 ●通過靜脈給予輸液治療 ●對(duì)癥給予止痛藥肌肉注射 ●靜脈應(yīng)用抗生素以治療感染 ●急診手術(shù)

急性腹痛，簡(jiǎn)稱“急腹癥”，是小兒急診最常見的臨床癥狀之一，發(fā)病年齡與病因關(guān)系密切，年齡越小，越傾向先天性疾病。由于嬰幼兒不能言語(yǔ)表達(dá)，加之病情急、癥狀重、變化快，病因多樣，極易漏診、誤診。超聲彩色多普勒技術(shù)因?yàn)闊o輻射、方便可重復(fù)的特點(diǎn)，已成為是小兒腹痛首選的影像檢查，在臨床工作中發(fā)揮無可替代的作用。所以焦急的家長(zhǎng)完全可以放心，有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生會(huì)準(zhǔn)確診斷，使臨床醫(yī)生及時(shí)采取正確的治療方案。 1.闌尾炎常由受涼、飲食不當(dāng)引起，在病毒、細(xì)菌感染及體質(zhì)敏感的基礎(chǔ)上發(fā)病。是小兒最常見的急腹癥，約占外科住院患兒的1/3。5-10歲高發(fā)，嬰幼兒少見，但病情急驟，容易穿孔。臨床表現(xiàn)：主要腹痛，為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，可伴發(fā)熱、惡心、嘔吐，周圍膿腫和腸梗阻，小嬰兒則主要以腹脹、嘔吐為主。查體可見壓痛、反跳痛。臨床分為單純性、化膿性及復(fù)雜性，超聲是首選影像檢查，可明確診斷類型并提供更豐富的臨床信息，指導(dǎo)治療選擇，超聲表現(xiàn)為右下腹管狀低回聲、膿腫、積液。單純的闌尾炎可抗生素保守治療，化膿者選擇腹腔鏡手術(shù)治療，復(fù)雜情況包括膿腫、穿孔、梗阻、黏連，合并梗阻是手術(shù)適應(yīng)癥。 2.腸套疊是指某一段腸管全部套進(jìn)前面的腸管里，類似于把劍插進(jìn)劍鞘。是6個(gè)月齡到3歲嬰幼兒常見的急腹癥之一。95%為原發(fā)性，找不到器質(zhì)性病變，5%是繼發(fā)性，常常是臨床觀察的重點(diǎn)，包括需要外科手術(shù)的美克爾憩室、腸重復(fù)、腸息肉以及內(nèi)科治療的過敏性紫癜。臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性哭鬧，嘔吐，果醬樣血便，腹部臘腸樣包塊。根據(jù)不同類型，選擇空氣灌腸或手術(shù)復(fù)位。 3.美克爾憩室是指末端回腸與臍之間的卵黃管回腸端未閉合形成的囊袋樣結(jié)構(gòu)，其病理特征是內(nèi)壁常有異位的胃粘膜或胰腺組織，可引起潰瘍、炎癥、出血、穿孔甚至梗阻。臨床表現(xiàn)為反復(fù)無痛性鮮血便，可以出現(xiàn)急劇貧血癥狀如臉色蒼白、頭暈、無力。一經(jīng)診斷，需手術(shù)切除。 4.腸重復(fù)畸形是指附著于消化道系膜緣、與正常腸管伴行的異常囊狀結(jié)構(gòu)。具有腸壁的三層結(jié)構(gòu)。臨床上常無癥狀，也可以出現(xiàn)炎癥、穿孔、套疊等并發(fā)癥。一般需要手術(shù)切除。 5.過敏性紫癜是一種過敏性血管炎，屬變態(tài)反應(yīng)性全身性血管病變。表現(xiàn)為血小板正常的紫癜，主要累及皮膚、胃腸、關(guān)節(jié)及腎臟。臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛，皮膚出血點(diǎn)及皮疹，關(guān)節(jié)周圍痛性血管神經(jīng)性水腫。超聲圖可見腸壁全層增厚，類似“面包圈。治療上以抑制免疫、抗過敏及對(duì)癥處理。 6.腸旋轉(zhuǎn)不良并腸扭轉(zhuǎn)是指胚胎期中腸正常旋轉(zhuǎn)受阻，導(dǎo)致出現(xiàn)復(fù)發(fā)性腸扭轉(zhuǎn)。臨床表現(xiàn)為腸梗阻、腹痛及嘔吐。超聲表現(xiàn)為腸系膜上靜脈圍繞腸系膜上動(dòng)脈旋轉(zhuǎn)，動(dòng)態(tài)圖像可見明顯旋轉(zhuǎn)感。本病與環(huán)狀胰腺、十二指腸膜式狹窄是新生兒十二指腸梗阻的三大主要原因。需要手術(shù)治療。 7.小腸閉鎖是指消化道空化不全及宮內(nèi)腸扭轉(zhuǎn)、穿孔、壞死、內(nèi)疝、套疊等引起。臨床表現(xiàn)為生后進(jìn)食后嘔吐。超聲表現(xiàn)為腸梗阻，小腸或結(jié)腸管腔細(xì)小。有時(shí)超聲可發(fā)現(xiàn)腸穿孔及扭轉(zhuǎn)的證據(jù)。需要手術(shù)治療。 8.腸梗阻臨床很常見，是許多小兒腹部疾病的共同表現(xiàn)。表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐，肛門停止排便排氣。 超聲表現(xiàn)為腸套疊、斜疝嵌頓、腸粘連、糞石、囊腫型重復(fù)畸形、腸道異物（吸鐵石、生長(zhǎng)球）、內(nèi)疝（可見索帶狀低回聲）。治療：經(jīng)保守不緩解，需剖腹探查，尋找病因。 9.腸息肉小腸及結(jié)直腸腔內(nèi)的大小不等的突起。臨床表現(xiàn)為無痛性血便，不與大便混合。通常進(jìn)行腸鏡摘除。 10.嵌頓疝指腹股溝斜疝內(nèi)容物不能回納腹腔，引起的腸壁缺血及梗阻。臨床表現(xiàn)為腹痛，嘔吐，易漏誤診。治療需急癥手術(shù)。 11.睪丸扭轉(zhuǎn)是指睪丸圍繞精索或睪丸門的系帶發(fā)生順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，血供急劇減少或消失，可導(dǎo)致實(shí)質(zhì)壞死。臨床表現(xiàn)為陰囊突然疼痛，可伴惡心、嘔吐。治療需急癥手術(shù)。 11.淋巴瘤是發(fā)生于胃腸壁淋巴組織的一種惡性腫瘤。病變累及腸壁全層，臨床并不少見，發(fā)病率有增加趨勢(shì)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，腹痛，腹部包塊，腹水。治療以化療為主。 12.緊張性腹痛臨床上找不到器質(zhì)性病變的證據(jù)，呈陣發(fā)性發(fā)作，按摩或熱敷后，能很快緩解，可反復(fù)出現(xiàn)?？赡芘c精神緊張有關(guān)?？梢越o與解痙止痛治療。 綜上所述，超聲波在兒內(nèi)及兒外臨床工作中尤為重要，是小兒各種疾病特別是急慢性腹痛首選的影像檢查手段。某種程度上，超聲已成為兒童疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

原則上請(qǐng)專業(yè)醫(yī)生處理。 以下為自行處理方法，供病友參考： 出院前請(qǐng)各位病友及家屬務(wù)必明確了解剩余各引流管所引流的液體種類： A、腹膜后引流管：多為膿液和壞死組織 B、膽囊引流管：膽汁 C、胰瘺引流管：胰液 D、胃瘺引流管：胃液 E、十二指腸/小腸瘺瘺口引流管：腸液 F、結(jié)腸瘺瘺口引流管：大便 G、末端回腸造口后的結(jié)腸瘺口瘺口引流管： （1）、腹腔引流管堵塞（引流液明顯減少或消失）： 1、首先確認(rèn)一下引流管在體內(nèi)深度是否正常，標(biāo)記線距離皮膚是否有變化，如明顯脫出可嘗試緩慢放回，遇到阻力立即停止，到醫(yī)院處理。 2、如確認(rèn)引流管深度無明顯變化，處理如下： 腹膜后膿腔引流管引流液忽然減少尤其是忽然消失往往提示堵塞：注射器少量低壓多次注射生理鹽水，請(qǐng)勿回抽，后接引流管帶觀察，引流液恢復(fù)正常量即可；注水后無明顯阻力或見液體自引流管周流出提示引流管通暢； 膽囊引流管引流液忽然減少尤其是忽然消失往往提示堵塞：請(qǐng)醫(yī)生處理； 胰瘺引流管引流液忽然減少往往提示病情好轉(zhuǎn)，可嘗試上述少量注水步驟； 胃瘺、十二指腸/小腸瘺、結(jié)腸瘺引流管引流液忽然減少尤其是忽然消失往往提示堵塞：注水，操作同上，但注水液體量盡可能少。 末端回腸造口后的結(jié)腸瘺口引流管引流液忽然減少或忽然消失往往問題不大：可注水，操作同上，注水液體量可偏多一些，沖洗后如有液體自肛門排出則有利于預(yù)防萎縮性結(jié)腸炎。 注：腹膜后膿腔引流管中如協(xié)同引流管互相之間由通暢變不通：需要首先按照以上方式確認(rèn)引流管自身是否通暢，確認(rèn)自身通暢后互相之間仍然不通：往往提示病情好轉(zhuǎn)，不要過于擔(dān)心，繼續(xù)沖洗即可。 （2）、腹腔引流管脫落： 1、通常紅色或白色導(dǎo)尿管脫落后可嘗試消毒后輕輕放回至原標(biāo)記處； 2、如為藍(lán)色/白色豬尾巴導(dǎo)管（如膽囊、胰瘺引流管）請(qǐng)勿嘗試放回，膽囊引流管脫出請(qǐng)平臥休息8小時(shí)以上，避免膽汁漏至腹腔引發(fā)腹膜炎； 3、如重新放置后疼痛明顯或引流液顏色改變立即就醫(yī) 4、如引流管確實(shí)無法放回請(qǐng)謹(jǐn)慎觀察1-2天，如果出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱、皮膚黃染等癥狀請(qǐng)及時(shí)就診，無上述癥狀可等到正常復(fù)查時(shí)間就診復(fù)查。本文系李百?gòu)?qiáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

小兒闌尾炎是小兒最常見的急腹癥之一。很多年輕的父母對(duì)此沒有什么認(rèn)識(shí)，造成了很多小兒闌尾炎都被誤診，等到被確定的時(shí)候很多都變成闌尾周圍膿腫了，或者闌尾已經(jīng)穿孔的時(shí)候才做手術(shù)，錯(cuò)過了最好的手術(shù)時(shí)間，給小兒造成了很大的傷害，或者術(shù)后引起各種并發(fā)癥：傷口感染、腹腔殘余膿腫等，治療時(shí)間長(zhǎng)，效果不佳，甚至留下了永久的疤痕。對(duì)于引起闌尾炎的病因主要有腹瀉、呼吸道感染、胃腸炎等，多沒有特征性，我在這里不做過多討論，也沒有更多的現(xiàn)實(shí)意義。需要家長(zhǎng)注意的是該病的表現(xiàn)，家長(zhǎng)們應(yīng)該重新認(rèn)識(shí)該病，我從自己多年的臨床上總結(jié)該病的特點(diǎn)如下：1、多以發(fā)熱或者腹痛開始，有時(shí)會(huì)有呼吸道感染的表現(xiàn)如輕度咳嗽、流涕，最開始很多家長(zhǎng)或診所都會(huì)以呼吸道感染、胃腸炎來診斷；2、腹痛早期會(huì)有嘔吐，之后嘔吐會(huì)緩解或者消失（臨床經(jīng)驗(yàn)），但腹痛及發(fā)熱會(huì)隨著病情的進(jìn)展逐漸加重；3、腹痛部位早期不固定，多以臍周為主，后期轉(zhuǎn)移至右下腹或者下腹部；4、查個(gè)血常規(guī)會(huì)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞較高、中性粒細(xì)胞升高為主（這點(diǎn)很重要），單純的呼吸道感染、胃腸炎不應(yīng)該有這么高的血象。有了以上的這些體會(huì)，如果家長(zhǎng)高度懷疑自己的孩子有闌尾炎，應(yīng)該讓醫(yī)生做一個(gè)腹部體征的檢查（特別重要），平臥位屈曲下肢，觸診小兒腹部，如果右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)有壓痛、局部腹肌緊張多半就可以診斷該病。特別是如果就診的是個(gè)內(nèi)科醫(yī)生很多都會(huì)忽略掉這一點(diǎn)，如果不放心可以找個(gè)外科醫(yī)生來做這個(gè)體征。我國(guó)著名小兒外科專家金先慶教授（筆者的導(dǎo)師）就總結(jié)小兒闌尾炎診斷要點(diǎn)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，右下腹固定點(diǎn)壓痛。一旦確診該病應(yīng)該及時(shí)到就近的醫(yī)院就診，及時(shí)手術(shù)，如果成人醫(yī)院不能麻醉需及時(shí)轉(zhuǎn)院至兒童醫(yī)院普外科。早期手術(shù)該病的并發(fā)癥非常少，愈合特別良好，我院普外二科在診斷小兒急性闌尾炎方面具有權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)勢(shì)。特別是開展闌尾炎的腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)非常成熟。具有疤痕?。?個(gè)小于1cm的傷口，其中一個(gè)位于臍部）、術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可以探查腹腔等優(yōu)勢(shì)。對(duì)于慢性闌尾炎也可直接開展腹腔鏡闌尾手術(shù)。如果過去誤診的闌尾炎病情恢復(fù)后也可行微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)。需特別提醒的是如果闌尾炎診斷太晚形成膿腫，也是沒有辦法行腹腔鏡手術(shù)的，所以需要家長(zhǎng)多了解小兒闌尾炎的特點(diǎn)，早期診斷早期治療早期恢復(fù)。一旦闌尾炎穿孔或者形成闌尾周圍膿腫，感染重，甚至有感染性休克死亡的情況，治療起來是非常困難的，療程長(zhǎng)（至少兩周），花費(fèi)高，容易有遠(yuǎn)期并發(fā)癥。以上是我自己對(duì)于小兒闌尾炎的認(rèn)識(shí)，有不全面的地方，主要是提醒各位年輕的爸爸媽媽們別讓這個(gè)常見病給自己家的寶寶帶來的各種痛苦。本文系張生醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

這兩天朋友圈都在熱議某航乘客肚子疼自己爬上救護(hù)車的事兒，新聞里說這位乘客是腹內(nèi)疝合并急性腸梗阻，造成了小腸壞死。這種情況是非常危急的，如果不及時(shí)切除，壞死的腸管會(huì)引起感染性休克，甚至死亡。疼痛是身體讓我們及時(shí)求救的信號(hào)，那么，當(dāng)面對(duì)劇烈腹痛時(shí)該咋整？俗話說得好，求人不如求己，指望航空公司不如自己先長(zhǎng)點(diǎn)兒知識(shí)！我的肚子疼，到底是啥病？引起劇烈腹痛的原因可多了，好些個(gè)你看著眼熟，但其實(shí)不知道是啥的詞兒，都可能是你肚子疼的原因，比如急性腸梗阻、急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎、宮外孕、胃腸炎、胃腸穿孔、泌尿結(jié)石、嵌頓疝、血管病變或者原因不明的感染等等等等。普外科最常見的肚子疼，就是腸梗阻啦，其他還有闌尾炎、胰腺炎，膽囊炎和胃腸炎這類炎癥導(dǎo)致的腹痛。胃腸潰瘍引起的腹痛以前比較多，不過現(xiàn)在大家都比較重視胃腸方面的疾病，也會(huì)及時(shí)吃藥，所以潰瘍性的穿孔就比較少見了。至于宮外孕，現(xiàn)在醫(yī)療條件好了，大家對(duì)宮外孕也重視，多數(shù)人治療都挺及時(shí)的，所以它引起的腹痛相對(duì)來說沒那么多。如果有風(fēng)濕性心臟病，或者是做過心臟支架手術(shù)的患者，以及有高血壓、冠心病等高危因素的人，可能會(huì)出現(xiàn)腸系膜血管血栓（這病你可能連名字都沒聽過。。。），導(dǎo)致腸系膜血管缺血，引起腹痛。8種肚子疼對(duì)號(hào)入座一陣一陣的絞痛推測(cè)病因：腸梗阻嚴(yán)重后果：腸穿孔、腸壞死、休克腸梗阻引起的肚子疼主要是一陣兒一陣兒的絞痛，整個(gè)肚子還會(huì)打了氣兒一樣的脹，有的患者還會(huì)嘔吐，不放“噗噗”、也不“嗯嗯”，整個(gè)腸子就像被堵住了一樣。如果變成了持續(xù)性的絞痛，并且一波比一波疼，就有可能轉(zhuǎn)成了更嚴(yán)重的絞窄性腸梗阻。造成腸梗阻的病因比較多，常見的有便秘、炎癥、機(jī)械性的梗阻（腸外壓迫、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、糞塊異物梗阻）、還有腸道腫瘤等。如果不及時(shí)治療，會(huì)造成腸道穿孔、腸壞死、感染性休克，甚至死亡。右邊的小肚子疼，還會(huì)亂竄推測(cè)病因：闌尾炎嚴(yán)重后果：闌尾穿孔、膿腫闌尾炎，一般疼著疼著還會(huì)換地方。最典型的是從肚子上邊開始疼，逐漸往下挪到了肚臍周圍，最后轉(zhuǎn)移到右邊小肚子，也就是右下腹，并且在這兒安營(yíng)扎寨使勁疼。它的特點(diǎn)是，疼痛一旦轉(zhuǎn)移到右下腹，之前那些疼過的部位就不疼了。而且多數(shù)患者都會(huì)發(fā)低燒，即使是化膿性闌尾炎也不會(huì)超過38℃，如果是高熱，很有可能是發(fā)生了闌尾炎穿孔，甚至是腹膜炎。闌尾炎如果不及時(shí)治療會(huì)造成穿孔、闌尾周圍膿腫等并發(fā)癥。大吃大喝后肚子疼推測(cè)病因：胰腺炎嚴(yán)重后果：膿腫，感染，死亡胰腺炎引起的肚子疼常常出現(xiàn)在吃過大量油膩膩的食物后，或者大量飲酒后，疼痛一般位于肚子的中上部，有時(shí)候會(huì)向腰部、背部嗖嗖放射著疼。疼痛程度因人而異，病情輕的就是鈍痛，病情重的就會(huì)有持續(xù)性的絞痛。輕癥的胰腺炎沒有什么并發(fā)癥，重癥的胰腺炎會(huì)造成胰腺膿腫，還可能造成腹腔的感染、多器官的衰竭。需要注意的是，重癥胰腺炎的死亡率很高，如果不早期控制住，死亡率甚至可以達(dá)到40% ~ 50%。肚子右邊刀割樣的絞痛推測(cè)病因：膽囊炎嚴(yán)重后果：穿孔急性膽囊炎引起的疼痛，位置是在肚子右邊，患者會(huì)感覺像刀割一樣絞著疼（想象一把尖刀在肚子里旋轉(zhuǎn)跳躍...），一陣一陣發(fā)作，發(fā)作時(shí)也沒有預(yù)兆，劇烈的疼痛經(jīng)常打得患者措手不及，可能還會(huì)伴隨著惡心嘔吐和發(fā)熱，一般熱度在38.5度以下，有的患者還會(huì)有右肩膀的放射疼。膽囊炎不及時(shí)治療可能會(huì)造成膽囊穿孔和膽囊周圍膿腫，肝膿腫，但這種嚴(yán)重的后果比較少見。育齡女性整個(gè)肚子都疼推測(cè)病因：宮外孕嚴(yán)重后果：大出血宮外孕引起的疼痛是整個(gè)肚子都在疼，宮外孕破裂出血前，患者會(huì)感覺特別疼，破裂出血后，疼痛反而會(huì)感覺輕了一點(diǎn)。宮外孕最常見的并發(fā)癥是腹腔內(nèi)的出血。隨著醫(yī)療條件的改善，宮外孕的死亡率已經(jīng)沒有那么高了，但是一旦發(fā)作，病情通常比較兇險(xiǎn)。腰腹部疼，下體也疼推測(cè)病因：泌尿結(jié)石嚴(yán)重后果：休克泌尿系統(tǒng)結(jié)石最典型的癥狀就是腎絞痛和血尿。如果一邊腰腹部突然超級(jí)疼，還沿著輸尿管嗖嗖的向下半身（睪丸、陰囊、大陰唇）放射著疼，就非?？赡苁悄I絞痛。腎絞痛主要是由于腎臟內(nèi)的結(jié)石掉進(jìn)了輸尿管，并且順著輸尿管向下蠕動(dòng)排出時(shí)引起的。它疼起來特別突然，特別劇烈，這種絞痛可以持續(xù)幾分鐘到幾十分鐘，有的人還會(huì)疼幾個(gè)小時(shí)。疼痛發(fā)作時(shí)，患者還可能會(huì)惡心嘔吐、大汗淋漓、面色蒼白、輾轉(zhuǎn)不安，嚴(yán)重的還會(huì)休克。肚子上有個(gè)包，疼痛劇烈推測(cè)病因：嵌頓疝嚴(yán)重后果：腸壁缺血壞死疝氣就是人體內(nèi)某個(gè)零件離開自己的位置，鉆到了別的地方。發(fā)生疝氣的部位，通常會(huì)鼓個(gè)包，所以很容易發(fā)現(xiàn)。疝氣本來不疼，有時(shí)會(huì)有往下墜、酸脹的感覺，但如果發(fā)生了嵌頓，患者就會(huì)劇烈疼痛。所謂嵌頓疝，就是它鉆到別人的地盤結(jié)果被卡住，回不去了，這種疼痛剛開始是一陣一陣的，隨后就會(huì)疼得停不下來。除了劇烈的疼痛，患者還會(huì)出現(xiàn)嘔吐，停止排氣、停止排便等腸梗阻的癥狀。如果發(fā)生嵌頓的是腸管，它被持續(xù)卡著，腸子就會(huì)因?yàn)闆]有血液供應(yīng)而壞死，后果是很嚴(yán)重的。有心腦血管病的人突然肚子絞痛推測(cè)病因：腸系膜血管栓塞嚴(yán)重后果：腸壞死腸系膜血管栓塞引起的腹痛，是非常劇烈的持續(xù)性的疼痛，疼痛部位常在上腹部，肚臍周圍或者右上腹，患者常常還會(huì)惡心、嘔吐、腹瀉。一般情況下是毫無預(yù)兆，突然就疼起來了，解痙類藥物很難緩解這種疼痛。這個(gè)病如果不及時(shí)處理，會(huì)引起大面積的腸壞死，所以還是很兇險(xiǎn)的。有心腦血管病的患者一定要多加小心，一旦出現(xiàn)癥狀要及時(shí)去醫(yī)院。瞎吃止痛藥，會(huì)影響診斷哦一旦出現(xiàn)劇烈的腹痛，在沒有明確病因之前，不要盲目使用止痛藥，醫(yī)生要根據(jù)疼痛的性質(zhì)和部位來判斷患者的病情，隨意用止痛藥是會(huì)掩蓋真相的哦。只有明確診斷是泌尿結(jié)石或者膽絞痛、腎絞痛的患者，可以先吃一些解痙藥來緩解疼痛，再去醫(yī)院，但是如果腹脹、腹痛持續(xù)加重，出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)，就不要硬撐了，盡快來醫(yī)院才是王道。到了醫(yī)院要做什么檢查呢？①血、尿、糞的常規(guī)檢查：比如血液中白細(xì)胞增高就提示有炎癥了；尿中出現(xiàn)大量紅細(xì)胞就提示可能有泌尿系統(tǒng)結(jié)石等。②血液生化檢查：懷疑是胰腺炎的要查淀粉酶是否有增高。③腹腔穿刺液的檢查：當(dāng)腹痛的原因不明確，又發(fā)現(xiàn)患者有腹腔積液時(shí)，就需要把患者肚子里的液體抽出來，檢查一下看看是咋回事兒。④X線檢查：一般是給肚子拍一個(gè)站立位的X線片，看看有沒有氣體，有沒有液體。⑤B超與CT檢查：對(duì)肝、膽、胰疾病診斷有重要作用。⑥育齡婦女還要查HCG：判斷是不是宮外孕。到了醫(yī)院會(huì)怎么治呢？醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的不同病因和病情嚴(yán)重程度來進(jìn)行下一步的治療。如果是宮外孕就轉(zhuǎn)婦科；如果是泌尿結(jié)石就轉(zhuǎn)到泌尿科做碎石處理；如果是膽囊炎、胰腺炎，就會(huì)要求患者禁食禁水，先治療炎癥，有必要時(shí)還需要在急診做手術(shù)；如果是不能還納的疝或者是嵌頓疝，就必須及時(shí)手術(shù)。本文系好大夫在線www.btabogados.com原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒外科 王維林腹痛是小兒腹部外科極為重要的癥狀之一，又是急腹癥的主要表現(xiàn)。由于腹痛原因眾多，發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，除常見的腹部外科疾病外，許多小兒內(nèi)科消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)疾病也可伴有腹痛。如何客觀正確的分析和鑒別腹痛特別是急腹癥的腹痛特點(diǎn)，是兒科醫(yī)師和許多家長(zhǎng)們應(yīng)當(dāng)注意的重要問題。（1）、根據(jù)腹痛發(fā)生的時(shí)間，可將腹痛分為急性腹痛和慢性腹痛。 在急性腹痛中，最為重要的是急腹癥所引起的腹痛，可分為以下幾類：1）陣發(fā)性腹痛 陣發(fā)性腹痛是急性機(jī)械性腸梗阻的典型癥狀，為克服腸道遠(yuǎn)端的阻力，近端腸管發(fā)生劇烈的蠕動(dòng)，疼痛發(fā)生間隔與腸蠕動(dòng)的頻率相一致，如急性腸套疊時(shí)發(fā)生的陣發(fā)性腹痛。完全性腸梗阻時(shí)除陣發(fā)性腹痛外，伴有停止排便排氣和腹脹等表現(xiàn)。疼痛發(fā)作時(shí)可以聽到腸鳴音亢進(jìn)或氣過水音。在閉襻式腸梗阻時(shí)，腹部可見限局性腸管擴(kuò)張伴明顯壓痛。當(dāng)腸管病變趨于嚴(yán)重，發(fā)生血運(yùn)障礙導(dǎo)致絞窄性腸梗阻時(shí)，可出現(xiàn)劇烈的持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性加劇，病情急轉(zhuǎn)直下，必須急診手術(shù)探查。間歇性絞痛是腹部腔道堵塞后，管壁平滑肌強(qiáng)烈痙攣性收縮引起的癥狀，如膽道蛔蟲引發(fā)的膽絞痛和輸尿管結(jié)石發(fā)生的絞痛，疼痛難以忍受，腹部檢查往往可發(fā)現(xiàn)固定的壓痛點(diǎn)。此外，卵巢囊腫發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管栓塞等都可以出現(xiàn)上述的劇烈腹痛。2）持續(xù)性腹痛 持續(xù)性腹痛提示器官和腹膜炎癥，開始較輕，以后逐漸加重。當(dāng)病變累及漿膜和腹膜后，疼痛部位趨于固定。如急性闌尾炎首先表現(xiàn)為臍周持續(xù)性疼痛，隨著闌尾炎癥的進(jìn)展，疼痛以右下腹為主，臨床上表現(xiàn)為典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。當(dāng)發(fā)生闌尾化膿和穿孔后，表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛伴反跳痛和肌緊張等腹膜炎改變。各種原因引起的消化道穿孔均可引起嚴(yán)重的腹膜炎癥，如外傷性腸穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔等，特點(diǎn)是起病急驟，腹痛劇烈，腹膜炎迅速擴(kuò)散到全腹，腹式呼吸嚴(yán)重受限或消失，全腹壓痛、肌緊張，年長(zhǎng)兒可出現(xiàn)“板狀腹”，腸鳴音消失，腹腔內(nèi)常有游離氣體和滲液。外傷性腹內(nèi)臟器破裂出血多由直接或間接暴力引起，尤其交通肇事發(fā)生率逐年增加，在小兒腹部外傷病例中占很大比重，常見的如肝脾破裂和腸系膜血管破裂出血等，臨床上有外傷史和失血性休克表現(xiàn)，腹膜刺激癥狀明顯，穿刺可抽出不凝新鮮血液。3）其他內(nèi)科疾病引起的急性腹痛 內(nèi)科系統(tǒng)疾患所引起的腹痛一般不是首發(fā)癥狀，往往出現(xiàn)在發(fā)熱、嘔吐之后，疼痛程度較緩和，部位不固定。如急性胃腸炎時(shí)，由于腸蠕動(dòng)加快，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉，伴隨陣發(fā)性腹痛，與急性腸梗阻不同，壓痛無固定部位，全腹觸之軟，無撫摸刺激癥狀，腸鳴活躍，排稀水樣便。腸系膜淋巴結(jié)炎癥時(shí)，現(xiàn)有發(fā)熱等感染征象，然后全腹疼痛，無固定壓痛點(diǎn)，也無腹膜炎癥性表現(xiàn)，超聲等影像學(xué)檢查提示腹腔淋巴結(jié)腫大。在慢性腹痛中，多見于年長(zhǎng)兒童和慢性或亞急性腹部外科疾病，如慢性闌尾炎，癥狀經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，查體為右下腹深在壓痛。其他如消化道潰瘍、慢性不完全性腸梗阻、結(jié)腸息肉、腹腔腫瘤等均可有較長(zhǎng)的腹痛病史。（2）、根據(jù)腹痛的原因可分為內(nèi)臟性腹痛和感應(yīng)性腹痛。內(nèi)臟性腹痛由交感神經(jīng)的傳入纖維所支配，其特點(diǎn)是疼痛感覺比較模糊，不易準(zhǔn)確描述清楚疼痛的性質(zhì)和部位。根據(jù)腹腔臟器和神經(jīng)支配關(guān)系，上腹部疼痛可能來至胃、十二指腸、膽道和肝臟；臍周疼痛來至小腸、闌尾、輸尿管等，如急性闌尾炎，雖然闌尾位于右下腹，但感覺疼痛在臍周；下腹部疼痛可能由于結(jié)腸、直腸和盆腔器官病變所引起。感應(yīng)性疼痛是由腹部鄰近的器官和組織病變的疼痛感覺傳導(dǎo)到腹部。如胸膜炎、下葉肺炎可以引起上腹部的疼痛或不適。膽囊炎癥、肝臟病變疼痛可以放射到肩胛區(qū)；輸尿管結(jié)石時(shí)疼痛可放射到同側(cè)腹股溝區(qū)。（3）、腹痛的伴隨癥狀 腹痛作為腹部外科的重要癥狀，但又不是孤立的，往往隨原發(fā)病出現(xiàn)不同的伴發(fā)癥狀。與腹痛相關(guān)的主要癥狀有： 1）惡心和嘔吐 為腹痛最常見的伴發(fā)癥狀，原因有消化道的機(jī)械性阻塞，如腸梗阻，導(dǎo)致消化道內(nèi)容物返流，嚴(yán)重嘔吐患者，可在腹壁上見到胃腸蠕動(dòng)波形。如肥厚性幽門狹窄發(fā)生的噴射性嘔吐。某些急腹癥雖然沒有造成消化道梗阻，但由于胃腸道受到刺激可引起反射性嘔吐，如急性闌尾炎早期出現(xiàn)的嘔吐。嘔吐內(nèi)容物的性狀可幫助判定消化道梗阻的部位和程度，非膽汁性嘔吐多見于十二指腸壺腹以上的梗阻；碧綠色膽汁性嘔吐提示梗阻部位在十二指腸遠(yuǎn)端或空腸近端，如腸旋轉(zhuǎn)不良就是典型的高位腸梗阻；嘔吐內(nèi)容為黃褐色或糞樣物時(shí)，說明梗阻部位較低。2）排便情況 發(fā)生腹痛的同時(shí)，要注意伴隨腹痛的排便情況。陣發(fā)性腹痛伴停止排便排氣提示腸梗阻的存在，若在陣發(fā)性腹痛同時(shí)排果醬樣血便，則是急性腸套疊的征象；反復(fù)腹痛伴間歇性陳舊血便，需要注意腸重復(fù)畸形和消化道息肉的可能；腹痛腹脹，排洗肉水樣便，是急性壞死性小腸結(jié)腸炎的特點(diǎn)。肛門指診是重要的檢查手段。綜上，小兒腹部疼痛既是腹部外科疾病非常重要的癥狀，又是許多臟器病變的共同表現(xiàn)。一般來講，急腹癥以腹痛為最早出現(xiàn)或最主要的癥狀，起病急驟，逐漸加重，發(fā)熱和嘔吐均出現(xiàn)在腹痛之后。腹部檢查有明顯的壓痛，疼痛位置往往固定，隨著病情進(jìn)展，疼痛加劇并擴(kuò)大到全腹，出現(xiàn)肌緊張和反跳痛。小兒由于網(wǎng)膜發(fā)育不完善，炎癥限局能力弱，炎癥擴(kuò)散迅速，發(fā)生急腹癥后病程進(jìn)展更加迅速，表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛，全腹壓痛、反跳痛和肌緊張，腸鳴音減弱或消失，以及全身感染中毒癥狀。相反，如果患兒先出現(xiàn)發(fā)熱和嘔吐等癥狀后，再出現(xiàn)腹痛，內(nèi)科疾病的可能性要大一些，后者所引起的腹痛往往程度較輕或腹痛部位不固定，檢查時(shí)腹軟，不拒按，也無腹膜炎征象。因此，臨床上要認(rèn)真分析腹痛的發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)、部位和伴發(fā)癥狀，尤其是伴隨的消化道癥狀，如嘔吐、排便排氣情況等等，才能從錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中，去偽存真，明確病因。

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染控制分會(huì)中國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染管理指南（2008版）（意見征求稿）一、 工作人員管理1. 工作服：可穿著普通工作服進(jìn)入ICU，但應(yīng)保持服裝的清潔。不建議常規(guī)穿隔離衣，但接觸特殊病人如MRSA感染或攜帶者，或處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)，應(yīng)穿隔離衣或防護(hù)圍裙。2. 口罩：接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時(shí)，或有體液噴濺可能時(shí)，應(yīng)戴一次性外科口罩；接觸疑似為高傳染性的感染如禽流感、SARS等病人，應(yīng)戴N95口罩。當(dāng)口罩潮濕或有污染時(shí)應(yīng)立即更換。3. 鞋套或更鞋：進(jìn)入病室可以不換鞋。但如果所穿鞋子較臟，或ICU室外塵埃明顯時(shí)，應(yīng)穿鞋套或更換不裸露腳背的ICU內(nèi)專用鞋。4. 工作帽：一般性接觸病人時(shí)，不必戴帽子。無菌操作或可能會(huì)有體液噴濺時(shí)，須戴帽子。5. 手套：接觸粘膜和非完整皮膚，或進(jìn)行無菌操作時(shí)，須戴無菌手套；接觸血液、體液、分泌物、排泄物，或處理被它們污染的物品時(shí)，建議戴清潔手套。護(hù)理病人后要摘手套，護(hù)理不同病人或醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時(shí)要更換手套。特殊情況下如手部有傷口、給HIV/AIDS病人進(jìn)行高危操作，應(yīng)戴雙層手套。6. 手衛(wèi)生：應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。下列情況應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生：接觸病人前、接觸病人后、進(jìn)行清潔或侵入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過的物品后。建議酒精擦手液（ABHR）消毒法作為ICU內(nèi)主要的手衛(wèi)生方法。當(dāng)手上有血跡或分泌物等明顯污染時(shí)，必須洗手。摘掉手套之后、醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時(shí)，也必須進(jìn)行手衛(wèi)生。有耐藥菌流行或暴發(fā)的ICU，建議使用抗菌皂液洗手。7. 人員數(shù)量：必須保證有足夠的醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)師和護(hù)士人數(shù)與ICU床位數(shù)之比必須為0.8~1：1和2.5~3：1以上。8. 患有感冒、腹瀉等可能會(huì)傳播的感染性疾病時(shí)，應(yīng)避免接觸病人。9. 預(yù)防接種：崗前應(yīng)注射乙肝疫苗（乙肝指標(biāo)陰性者），每年注射流感疫苗。10. 每年應(yīng)接受醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，尤其要關(guān)注衛(wèi)生保潔人員的消毒隔離知識(shí)和技能的培訓(xùn)、監(jiān)督。二、 病人管理1． 應(yīng)將感染與非感染病人分開安置。2． 對(duì)于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間。對(duì)于空氣傳播的感染，如開放性肺結(jié)核，應(yīng)隔離于負(fù)壓病房。3． 對(duì)于MRSA、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨(dú)房間，并有醒目的標(biāo)識(shí)。如房間不足，可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。4． 對(duì)于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，建議分組護(hù)理，固定人員。5． 接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應(yīng)安置于正壓病房。6． 醫(yī)務(wù)人員不可同時(shí)照顧正、負(fù)壓隔離室內(nèi)的病人。7． 如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30°。8． 重視病人的口腔護(hù)理。對(duì)存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時(shí)一次。三、 訪客管理1. 盡量減少不必要的訪客探視。2. 若被探視者為隔離病人，建議穿訪客專用的清潔隔離衣。訪客著鞋較臟，或ICU室外塵埃明顯時(shí)，建議穿鞋套或更換ICU內(nèi)專用鞋。3. 探視呼吸道感染病人，建議戴一次性口罩。對(duì)于疑似有高傳染性的感染如禽流感、SARS等，應(yīng)避免探視。4. 進(jìn)入病室探視病人前，和結(jié)束探視離開病室時(shí)，應(yīng)洗手或用酒精擦手液消毒雙手；5. 探視期間，盡量避免觸摸病人周圍物體表面。6. 訪客有疑似或證實(shí)呼吸道感染癥狀時(shí)，或嬰、幼兒童，應(yīng)避免進(jìn)入ICU探視。7. 在ICU入口處，建議以宣傳畫廊、小冊(cè)子讀物等多種形式，向訪客介紹醫(yī)院感染及其預(yù)防的基本知識(shí)。四、 建筑布局和相關(guān)設(shè)施的管理1. 放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等，應(yīng)相對(duì)獨(dú)立。2. 每個(gè)ICU管理單元，至少配置2個(gè)單人房間，用于隔離病人。設(shè)正壓病室和負(fù)壓病室各1個(gè)。設(shè)置病床數(shù)量不宜過多，以8到12張床位為宜。盡量多設(shè)為單間或分隔式病房。3. ICU每病床使用面積不得少于9.5M2，建議15～18M2，床間距應(yīng)在1米以上；單人房間的每床使用面積建議為18～25M2。4. 配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施。醫(yī)療區(qū)域包括單人房間，必須設(shè)置洗手池。采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式等非手接觸式水龍開關(guān)，并配備擦手紙和手套。每張病床旁須放置手部消毒裝置（酒精擦手液）1套。5. 不主張?jiān)谌肟谔幵O(shè)置風(fēng)淋。五、 醫(yī)療操作流程管理1. 留置深靜脈導(dǎo)管：置管時(shí)遵守最大限度的無菌操作要求，包括戴口罩、帽子、鋪設(shè)大無菌單、無菌手術(shù)衣、戴無菌手套前洗手或酒精擦手。權(quán)衡利弊后選擇合適的穿刺點(diǎn)，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈。建議2％洗必泰消毒穿刺點(diǎn)皮膚。更換穿刺點(diǎn)敷料的間隔時(shí)間，建議無菌紗布為2d，專用貼膜可達(dá)7d，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、沾污時(shí)應(yīng)更換。對(duì)無菌操作不嚴(yán)的緊急置管，應(yīng)在48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)。懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。由經(jīng)過培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的人員負(fù)責(zé)留置導(dǎo)管的日常護(hù)理。每天評(píng)估能否拔除導(dǎo)管。2. 留置導(dǎo)尿：盡量避免不必要的留置導(dǎo)尿。插管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，動(dòng)作輕柔，減少粘膜損傷。對(duì)留置導(dǎo)尿病人，采用密閉式引流系統(tǒng)。不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗或灌注來預(yù)防泌尿道感染。懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系統(tǒng)的完整性，不要輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口。保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的病人清潔以后還需消毒。每天評(píng)估能否拔除導(dǎo)尿管。3. 氣管插管/機(jī)械通氣：嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證。使用呼吸機(jī)輔助呼吸的病人應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。對(duì)氣管插管者，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。呼吸機(jī)螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。濕化器添加水須使用無菌水，每日更換。螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向病人氣道。每天評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管。4. 放置引流管應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持整個(gè)引流系統(tǒng)的密閉性，減少因頻繁更換而導(dǎo)致的污染機(jī)會(huì)。對(duì)于胸腔引流管留置時(shí)間較長(zhǎng)的病人，水封瓶可以每周更換1次，更換時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。必須保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人協(xié)助及時(shí)報(bào)告發(fā)生的問題。5. 除非緊急狀況或生命體征不穩(wěn)定，氣管切開、大傷口的清創(chuàng)術(shù)等，應(yīng)盡量在手術(shù)室中進(jìn)行。更換傷口敷料時(shí)遵守外科無菌技術(shù)。六、 物品管理1. 呼吸機(jī)及附屬物品：500mg/L含氯消毒劑擦拭外殼，按鈕、面板則用75%酒精擦拭，每天1次。耐高熱的物品如金屬接頭、濕化罐等，首選壓力蒸汽滅菌。不耐高熱的物品如一些種類的呼吸機(jī)螺紋管、霧化器，首選洗凈消毒裝置進(jìn)行洗凈、80℃～93℃消毒、烘干自動(dòng)完成，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆谩Ｒ嗫蛇x擇2%戊二醛、氧化電位水、0.1％過氧乙酸或500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒，無菌水沖洗晾干密閉保存?zhèn)溆?。不必?duì)呼吸機(jī)的內(nèi)部進(jìn)行常規(guī)消毒。2. 其他醫(yī)療儀器：診療、護(hù)理病人過程中所使用的非一次性物品，如監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計(jì)、氧氣流量表、心電圖機(jī)等，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，應(yīng)每天仔細(xì)消毒擦拭，建議用75％酒精消毒。對(duì)于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專用，或一用一消毒。3. 護(hù)理站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭。電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等，應(yīng)定期用75％酒精擦拭消毒。當(dāng)這些物品有血跡或體液污染時(shí)，應(yīng)立即使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。為避免含氯消毒劑對(duì)物品的腐蝕，消毒一定的時(shí)間（通常15min）后，應(yīng)使用清水擦抹。4. 勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時(shí)更換。枕芯、被褥等使用時(shí)應(yīng)防止體液浸濕污染。 5. 便盆及尿壺應(yīng)專人專用，每天消毒，對(duì)腹瀉病人應(yīng)一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min。七、 環(huán)境管理 1. 空氣：開窗通風(fēng)、機(jī)械通風(fēng)是保持ICU室內(nèi)空氣流通、降低空氣微生物密度的最好方法。潔凈ICU，氣體交換每小時(shí)至少12次。普通ICU，建議開窗換氣每日2～3次，每次20～30min。室外塵埃密度較高的ICU，自然通風(fēng)對(duì)精密儀器防護(hù)存在隱患。動(dòng)態(tài)空氣消毒器，可作為替代方法，但要正確估算儀器的數(shù)量和安放位置，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。不建議紫外線照射或消毒劑噴灑消毒空氣。負(fù)壓隔離病室氣體交換每小時(shí)至少6次。2. 墻面和門窗：應(yīng)保持無塵和清潔，更不允許出現(xiàn)霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時(shí)，應(yīng)立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。各室抹布應(yīng)分開使用，使用后清洗消毒，晾干分類放置。3. 地面：所有地面，包括病人房間、走道、污物間、洗手間、儲(chǔ)藏室、器材室，每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。對(duì)于多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)的ICU，必須采用消毒劑消毒地面，每日至少一次，推薦的消毒劑包括0.2％過氧乙酸和1000mg/L含氯消毒劑，但后者刺激味較大。地面被嘔吐物、分泌物或糞便所污染，可用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。不同房間使用的清潔工具，應(yīng)分開放置，每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法（常用65℃10min）或消毒劑浸泡消毒。4. 禁止在室內(nèi)擺放干花、鮮花或盆栽植物。5. 不宜在室內(nèi)及走廊鋪設(shè)地毯，不宜在ICU入口處放置踏腳墊并噴灑消毒劑，不宜在門把手上纏繞布類并噴灑消毒劑。八、 抗菌藥物管理參見衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。九、 廢物與排泄物管理1. 處理廢物與排泄物時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好自我防護(hù)，防止體液接觸暴露和銳器傷。2. 擁有ICU的醫(yī)院，應(yīng)有完善的污水處理系統(tǒng)，病人的感染性液體可直接傾倒入下水道。否則在傾倒之前和之后應(yīng)向下水道加倒含氯消毒劑。3. 生活廢物棄置于黑色垃圾袋內(nèi)密閉運(yùn)送到生活廢物集中處置地點(diǎn)。醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物分類目錄》要求分類收集、密閉運(yùn)送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物暫存地，由指定機(jī)構(gòu)集中無害化處理。4. 病人的尿液、糞便、分泌物和排泄物應(yīng)倒入病人的廁所或?qū)ｉT的洗滌池內(nèi)。5. ICU室內(nèi)盛裝廢物的容器應(yīng)保持清潔，但不必加蓋。十、 監(jiān)測(cè)與監(jiān)督1. 應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)ICU醫(yī)院感染發(fā)病率、感染類型、常見病原體和耐藥狀況等，尤其是三種導(dǎo)管（中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管和導(dǎo)尿管）相關(guān)感染。2. 加強(qiáng)醫(yī)院感染耐藥菌監(jiān)測(cè)，對(duì)于疑似感染病人，應(yīng)采集相應(yīng)微生物標(biāo)本做細(xì)菌、真菌等微生物檢驗(yàn)和藥敏試驗(yàn)。3. 應(yīng)進(jìn)行ICU抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)采取干預(yù)措施。4. 不主張常規(guī)進(jìn)行ICU病室空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚微生物監(jiān)測(cè)，但懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)、ICU新建或改建、病室環(huán)境的消毒方法改變，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的微生物采樣和檢驗(yàn)。5. 醫(yī)院感染管理人員應(yīng)經(jīng)常巡視ICU，監(jiān)督各項(xiàng)感染控制措施的落實(shí)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正解決。6. 早期識(shí)別醫(yī)院感染暴發(fā)和實(shí)施有效的干預(yù)措施：短期內(nèi)同種病原體如MRSA、鮑曼不動(dòng)桿菌、艱難梭菌等連續(xù)出現(xiàn)3例以上時(shí)，應(yīng)懷疑感染暴發(fā)。通過收集病例資料、流行病學(xué)調(diào)查、微生物檢驗(yàn)，甚至脈沖場(chǎng)凝膠電泳等工具，分析判斷確定可能的傳播途徑，并據(jù)此制訂相應(yīng)的感染控制措施。例如鮑曼不動(dòng)桿菌常為ICU環(huán)境污染，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員手導(dǎo)致傳播和暴發(fā)，對(duì)其有效的感染控制方法包括嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、增加相關(guān)醫(yī)療物品和ICU環(huán)境的消毒次數(shù)、隔離和積極治療病人，必要時(shí)暫停接收新病人。《中國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染管理指南（2008版）》起草：胡必杰，劉榮輝

23．肚子痛（腹痛）可能有哪些原因？腹痛是胃腸疾病很常見的一個(gè)癥狀，病因非常復(fù)雜，大致包括如下：(一) 急性腹痛：（1）腹膜炎癥：如胃腸穿孔所致的急性化膿性腹膜炎、肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎等。（2）腹腔器官急性炎癥：如急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎等。（3）空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：如腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲、泌尿系結(jié)石等。（4）臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝脾破裂、宮外孕等。（5）腹腔內(nèi)血管阻塞：如缺血性腸病、夾層腹主動(dòng)脈瘤等。（6）胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：如肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝等。（7）腹壁疾病：如腹壁挫傷、膿腫及腹壁帶狀皰疹。（8）全身性疾病所致的腹痛：如腹型過敏性紫癜、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等。(二) 慢性腹痛：（1）腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核性腹膜炎、克羅恩病等。（2）空腔臟器的張力變化：如胃腸痙攣、胃腸或膽道運(yùn)動(dòng)障礙等。（3）胃、十二指腸潰瘍。（4）腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：如慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)。（5）臟器包膜的牽張：如肝淤血、肝膿腫、肝癌等。（6）中毒或代謝障礙：如尿毒癥、鉛中毒等。（7）腫瘤壓迫及浸潤(rùn)：以惡性腫瘤多見，與腫瘤壓迫、浸潤(rùn)累及感覺神經(jīng)有關(guān)。（8）胃腸神經(jīng)功能紊亂：如胃腸神經(jīng)官能癥。24．老年人急性腹痛的常見原因有哪些？據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年人的急性腹痛中以膽道疾病最多見，其次是各種原因引起的腸梗阻（其中又以腸道腫瘤所見）、疝嵌頓、急性闌尾炎，另外心絞痛、心肌梗死也常有急性腹痛的情況，尤其應(yīng)該注意。25．小兒腹痛常見的原因有哪些？腹痛是小兒時(shí)期最常見的癥狀之一。引起腹痛的原因很多，幾乎涉及各科疾病。既可以是腹內(nèi)臟器病變，也可以是腹外病變；可以是器質(zhì)性的，也可以是功能性的；可以是內(nèi)科疾患，也可以是外科疾患，甚至最初為內(nèi)科疾患，以后病情發(fā)展而以外科情況為主。在治療方法上，有些腹痛急需手術(shù)，有些腹痛則不需要手術(shù)；有些腹痛最初保守治療，之后需手術(shù)治療。急需手術(shù)治療者，若誤診、漏診延誤手術(shù)則可造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命；反之不需要手術(shù)者，施行不必要的手術(shù)，則不但增加病人痛苦，甚或加重病情。所以對(duì)于小兒的腹痛診斷和鑒別診斷，應(yīng)十分重視。小兒腹痛大致有以下這些原因：（一）兒內(nèi)科疾?。海?）腹內(nèi)疾病：急性胃炎、胃腸炎、胃及十二指腸潰瘍、腸痙攣性絞痛、腸及膽道蛔蟲癥、腸系膜淋巴結(jié)炎、急性壞死性腸炎、病毒性肝炎、先天性膽總管囊腫、各種胰腺炎、各種腹膜炎、肝膿腫、膈下膿腫、尿路感染，細(xì)菌性痢疾等。（2）腹外疾?。汉粑到y(tǒng)疾病(上呼吸道感染、扁桃體炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎)、心血管疾病(急性心力衰竭、心包炎、心肌炎)、變態(tài)反應(yīng)性疾病(過敏性紫瘢、蕁麻疹、哮喘)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(肋間神經(jīng)痛、腹型癲癇)、代謝性疾病(低血糖癥、尿毒癥、卟啉病)、傳染病(傷寒、流行性腦脊髓膜炎)以及敗血癥、帶狀皰疹、鉛中毒等。（二）兒外科疾?。杭毙躁@尾炎、胃和十二指腸潰瘍合并穿孔、機(jī)械性腸梗阻、腸套疊、腸系膜動(dòng)脈栓塞、急性腸扭轉(zhuǎn)、回腸憩室炎并發(fā)穿孔，梗阻、原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎、嵌頓性腹股溝疝、泌尿道結(jié)石、腎盂積水、肝破裂、脾破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、睪丸蒂扭轉(zhuǎn)、髂窩膿腫等。26．有哪些線索推測(cè)小兒腹痛的原因？小兒由于表達(dá)能力欠佳，病史陳述往往不全面，甚至缺無。而小兒腹痛的原因又紛繁復(fù)雜，這就需要孩子家長(zhǎng)以最大的耐心配合醫(yī)務(wù)人員盡快查明原因，對(duì)癥施治。以下列出的內(nèi)容都是對(duì)醫(yī)生診斷有幫助的信息：（1）年齡：不同年齡小兒的腹痛，其好發(fā)疾病亦各異。如腸痙攣多見于3個(gè)月以下的幼嬰，常由于喂養(yǎng)不當(dāng)或吞咽空氣過多所致。腸套疊、嵌頓性疝以及腸道感染多見于兩歲內(nèi)小兒，急性闌尾炎、腸道寄生蟲病則相對(duì)少見。胃腸道感染、腸寄生蟲病、腸系膜淋巴結(jié)炎、膽道蛔蟲病、大葉性肺炎、腹型癲癇，過敏性紫癜等以年長(zhǎng)兒童多見。（2）腹痛發(fā)生的急緩：起病急緩對(duì)鑒別診斷往往具有重要意義。發(fā)病急驟或陣發(fā)性加劇者常為外科性疾病，如急性闌尾炎、絞窄性腸梗阻、胃腸道穿孔、腸套疊及腹股溝疝嵌頓等。發(fā)病緩慢而疼痛持續(xù)者常為內(nèi)科性疾病，如腸蛔蟲癥、胃及十二指腸潰瘍、腸炎及病毒性肝炎等，但要注意有時(shí)慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同，這是因?yàn)榧膊≡诓煌A段其性質(zhì)發(fā)生變化所致，如潰瘍病原屬慢性腹痛，在合并穿孔時(shí)即為急腹癥。故對(duì)原有慢性腹痛者，如腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性或突然劇痛，應(yīng)注意急腹癥的可能。（3）腹痛的性質(zhì)：腹痛可為陣發(fā)性疼痛、持續(xù)性疼痛或輕度隱痛。陣發(fā)性疼痛或絞痛有梗阻性疾病，若局部喜按或熱敷后腹痛減輕者，常為胃、腸、膽管等空腔臟器的痙攣；持續(xù)腹痛加劇多見于胃腸穿孔；持續(xù)性鈍痛，改變體位時(shí)加劇、拒按，常為腹腔臟器炎癥、包膜牽張，腫瘤以及腹膜臟層受到刺激所致。隱痛多見于消化性潰瘍。放射性疼痛為一個(gè)局部病灶通過神經(jīng)或鄰近器官而波及其他部位的疼痛如大葉性肺炎引起同側(cè)上腹部疼痛。腹痛伴排糞或排尿困難，可能為糞塊堵塞或尿路感染、結(jié)石?？傊共科髻|(zhì)性病變的疼痛特點(diǎn)為：①持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加?。虎诰植繅和疵黠@；③有腹肌緊張；④腸鳴音異常。（4）腹痛的部位：一般腹痛的部位與病變的部位相一致。（5）伴隨癥狀：應(yīng)注意腹痛與發(fā)熱的關(guān)系。（6）既往史：應(yīng)詳細(xì)詢問患兒既往有無類似腹痛發(fā)作，大便排蟲和皮膚紫癜史，應(yīng)了解發(fā)病前有無外傷，飲食衛(wèi)生和進(jìn)食何種食物等，均有助于腹痛原因的診斷。27．小兒腹痛常做哪些檢查？實(shí)驗(yàn)室檢查：血液和大小便常規(guī)檢查，有時(shí)可提供有診斷價(jià)值的資料如血紅蛋白及紅細(xì)胞逐漸下降，須警惕內(nèi)出血的存在。白細(xì)胞總數(shù)升高常提示炎癥性病變。觀察糞便性質(zhì)有助于腸道感染和腸套疊的診斷。尿內(nèi)有較多紅細(xì)胞或膿細(xì)胞提示尿路感染。必要時(shí)需檢測(cè)血和尿的胰淀粉酶等。X線檢查：胸部X線檢查可顯示肺、胸膜及心臟病變。腹部透視和攝片檢查，如發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，提示胃腸穿孔；腸內(nèi)有梯形液體平面，腸腔內(nèi)充氣較多，提示腸梗阻。若疑及腸套疊可作空氣灌腸以協(xié)助診斷和復(fù)位治療，但疑有內(nèi)臟穿孔者禁用。疑有尿路病變可攝腹部平片或作靜脈腎盂造影。B型超聲：疑有膽石癥、肝膿腫、膈下膿腫時(shí)作腹部B型超聲檢查。28．因?yàn)槎亲油慈タ创蠓驎r(shí)要告訴大夫哪些信息?首先要告訴大夫腹痛的情況，包括什么時(shí)間開始痛，痛的程度和緩急，痛的部位（可能整個(gè)肚子都痛，但把最痛的地方指給大夫看，痛的地方有沒有隨時(shí)間變化等），是怎樣個(gè)痛法（分鈍痛和銳痛，鈍痛如脹痛、隱隱的痛、一跳一跳的痛等，銳痛如針扎樣痛、火燒樣痛、絞著痛、刀割樣痛等），是一直痛還是痛一會(huì)好一會(huì)還是一直痛隔會(huì)兒加劇痛一次等，痛的時(shí)候有沒有向別的地方竄（如向肩膀竄、向后背竄、向大腿根竄等），痛的時(shí)候有沒有別的情況（如同時(shí)有無惡心嘔吐、腹瀉、便血、胸悶、心慌、咳嗽、痛后沒再放過屁和解過大便、暴飲暴食后、吃了不干凈的東西后、先發(fā)燒后痛或先痛后發(fā)燒、與呼吸或不同體位有無關(guān)系等），以前像這樣痛過沒有。其次要告訴大夫以前得過什么病沒有，包括潰瘍病、肝病、膽囊炎、胰腺炎以及腹部手術(shù)外傷史等。育齡期的女性還應(yīng)該告訴大夫月經(jīng)的情況，有無陰道出血等。小貼士：如果患者能自己描述病情就應(yīng)該盡量讓他本人描述，因?yàn)樗救俗钋宄∏榈陌l(fā)展變化情況以及一些主觀感受，其他任何人代為描述都會(huì)造成信息量的衰減，當(dāng)然在患者自己描述完后了解他病情的人可以按以上介紹的內(nèi)容予以適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充，但要注意簡(jiǎn)明扼要。29．我肚子痛的要死，但到醫(yī)院后醫(yī)生問這問那，查這查那，就是不給我止痛，是不是這醫(yī)生水平太差？恰恰相反，這正是醫(yī)生對(duì)你負(fù)責(zé)的表現(xiàn)。要知道腹痛反映了你病情的嚴(yán)重程度，腹痛程度和部位的變化都有重要的診斷價(jià)值，如果在沒有查清你腹痛的問題在哪兒之前冒然止痛，很可能會(huì)掩蓋你的病情變化，耽誤你的診治。30．我老婆肚子痛去看普外科，結(jié)果那大夫看了一會(huì)又讓我老婆去看婦產(chǎn)科，他們這是不是在“踢皮球”搪塞我們呀？育齡期婦女急性腹痛由婦產(chǎn)科疾病所引起的不在少數(shù)，包括宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、痛經(jīng)、盆腔炎等，所以育齡期婦女急性腹痛時(shí)請(qǐng)婦產(chǎn)科排除該科情況是很正常的，不是搪塞你們。小貼士：急性腹痛是急癥，患者家屬在陪同患者就醫(yī)時(shí)要保持冷靜，安撫患者情緒，不要在診室或病房大吵大叫，這樣一方面影響患者情緒，增加患者的焦慮，使患者體內(nèi)的應(yīng)激狀態(tài)提升的更高，另一方面干擾了醫(yī)生的診治，打亂醫(yī)生的臨床思維，并最終干擾了醫(yī)生對(duì)患者診治的精度和效率，所以無論從哪一方面講都對(duì)患者不利。正確的做法是安撫患者情緒，鼓勵(lì)患者堅(jiān)強(qiáng)，并盡最大可能配合醫(yī)生的診治要求，這才是真正愛護(hù)患者的幫忙而不是幫倒忙。

現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，一方面促進(jìn)了醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的進(jìn)步，另一方面也使普通老百姓的就診需求明顯提高；醫(yī)生感覺患者經(jīng)常掛在嘴邊的一句話：我片子也拍了、B超也照了、甚至CT都做了，怎么連個(gè)肚子疼的原因都找不到呢？的確如此，這是一個(gè)非常常見的現(xiàn)象，因此，為了從一定程度上緩解患者朋友的這種困惑，促進(jìn)你們對(duì)急性肚子疼的醫(yī)學(xué)診斷過程有所了解，我想就急腹癥的診斷問題盡可能以比較通俗的語(yǔ)言與廣大的患者朋友聊一聊，并告訴患者朋友醫(yī)生是如何對(duì)急腹癥進(jìn)行診斷分析的。急腹癥就是老百姓常說的“肚子疼”，臨床上非常常見，醫(yī)學(xué)定義為“以急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)的多種疾病的總稱”，發(fā)病率約占腹部外科病人的25%以上。與一般意義的平診病人相比，其顯著的特點(diǎn)是：起病急，變化快，延誤診斷和治療會(huì)帶來相當(dāng)嚴(yán)重甚至致命的后果。在醫(yī)學(xué)上，我們常將急腹癥分成多種：1.按原因分成：創(chuàng)傷性急腹癥、非創(chuàng)傷性急腹癥；2.按治療方法可分為：外科急腹癥（多需要手術(shù)治療）、內(nèi)科急腹癥（禁止手術(shù)治療）；3.按?？苿t分為：外科急腹癥、內(nèi)科急腹癥、婦科急腹癥、兒科急腹癥、其他專科急腹癥（如神經(jīng)科、皮膚科、眼科等）；4.按照病因則可分為：感染/炎癥性、急性空腔臟器穿孔、出血性、空腔臟器梗阻性、血管栓塞等。5.還有罕見的急腹癥，如腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤產(chǎn)生的劇烈腹痛，既危險(xiǎn)又難以歸為哪一類。很顯然多個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)科以及全身疾病都可以急性腹痛為表象，也就是說急性“肚子疼”的患者其病情也許在“肚子之外”，因此急腹癥的診斷需要全面廣博的臨床知識(shí)，同時(shí)需要獲得患者充分的配合與理解。就是講，如果一位醫(yī)生只了解腹腔內(nèi)病變，而對(duì)整個(gè)人體系統(tǒng)沒有全面深入的掌握，那么他在急性肚子疼的診斷中很可能會(huì)犯錯(cuò)誤；若患者強(qiáng)調(diào)病變?cè)凇岸亲印倍芙^腹腔以外的檢查，往往也會(huì)導(dǎo)致犯錯(cuò)誤。隨著社會(huì)進(jìn)步及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)?？苹絹碓缴钊?，雖然急腹癥中的某些疾病如胰腺炎、血管栓塞等的診斷水平有了顯著提高，并取得了良好的效果；但是由于急腹癥涵蓋病種很多，且臨床表現(xiàn)多種多樣，常常缺乏特異性，而且不能完全依賴于現(xiàn)代化的診療設(shè)備，急腹癥的誤診依然常見。我想，這一點(diǎn)患者朋友可能更難理解：現(xiàn)在醫(yī)學(xué)技術(shù)這么發(fā)達(dá)，怎么還會(huì)這樣呢？因此，我們將從專業(yè)的角度對(duì)急性肚子疼的診斷與鑒別診斷做如下討論。醫(yī)生在急腹癥的診斷中首先會(huì)抓住最核心的關(guān)鍵問題：1.首先判斷是否存在危及生命的狀況，如急性心肌梗死、糖尿病高滲性昏迷、造血系統(tǒng)危象、腹主動(dòng)脈夾層破裂等，如果存在這些情況，其根本原則是保命第一，實(shí)施的方案是救治與診斷同時(shí)進(jìn)行；如果誤診發(fā)生在這個(gè)層面，將會(huì)嚴(yán)重危及患者生命安全，甚至發(fā)生意外死亡；2.區(qū)分外科急腹癥或非外科急腹癥；3.如果是外科急腹癥，是否存在急診手術(shù)指征（即盡管還沒有具體的診斷，但是要正確判斷是否需要立即手術(shù)治療）。醫(yī)生進(jìn)行急腹癥的診斷與鑒別診斷的具體過程：急性肚子疼的診斷與鑒別診斷過程開始于病人就診的瞬間，包括三個(gè)基礎(chǔ)和一個(gè)分析。基礎(chǔ)1：收集詳細(xì)而準(zhǔn)確的病史；基礎(chǔ)2：全面和細(xì)致的物理檢查；基礎(chǔ)3：合理且必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查。在此基礎(chǔ)之上進(jìn)行“一元化病因”（所謂一元化是指本次腹痛發(fā)作的所有表現(xiàn)由一種原因引起）的分析解釋。由于導(dǎo)致急腹癥發(fā)生的諸多疾病中，多數(shù)是常見病多發(fā)病，如急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性胰腺炎、急性膽囊炎、潰瘍病急性穿孔之類，在外科急診工作中每天都會(huì)遇到，因此，醫(yī)生在進(jìn)行急腹癥的診斷與鑒別診斷時(shí)均會(huì)按病史、體檢及輔助檢查等三個(gè)方面進(jìn)行，也即完成上述的3個(gè)基礎(chǔ)工作，具體如下：1.醫(yī)生會(huì)詢問病史：我們會(huì)耐心詢問包括現(xiàn)病史（本次急性肚子痛的發(fā)生發(fā)展過程）、既往病史（以前的疾病狀況，包括與肚子痛有關(guān)或無關(guān)的）、外傷史、近期用藥的情況、家族史等多方面的內(nèi)容，女性病人還包括需詢問月經(jīng)史及婚育史。出于大家可以理解的原因，我們會(huì)警惕年輕未婚女性隱瞞性生活史、毒品癮君子隱瞞藥物濫用史等特殊情況，并注意從就診者的言談舉止中發(fā)現(xiàn)端倪，并做出正確判斷。當(dāng)既往史提示有高度危險(xiǎn)的潛在疾病存在時(shí)，醫(yī)生會(huì)注意圍繞這點(diǎn)進(jìn)行，如有高血壓主動(dòng)脈夾層病史者，應(yīng)把這種病人列入高度危險(xiǎn)的急腹癥，予以重點(diǎn)關(guān)注，以盡快肯定或排除。著名外科專家夏穗生教授曾指出“完整的病史是急腹癥正確診斷的一半”?，F(xiàn)病史的采集應(yīng)圍繞急性腹痛為核心，關(guān)注不同年齡層次、不同職業(yè)分布、不同宗教信仰人群對(duì)疼痛反應(yīng)/耐受的差別，從疼痛發(fā)生的誘因、緩急，腹痛的部位、程度、性質(zhì)、有無放射或轉(zhuǎn)移，以及伴隨癥狀的種類等幾個(gè)方面進(jìn)行，育齡女性患者還會(huì)詢問與月經(jīng)的關(guān)系；不能忽視地方病、流行病等的收集；當(dāng)然從患者的角度，應(yīng)該有義務(wù)主動(dòng)提供詳細(xì)完整的病史，尤其注意不要自己做判斷、下結(jié)論；2.接著將進(jìn)行細(xì)心的物理體檢：急腹癥患者的診斷實(shí)際上常常是從患者就診的那一刻開始的，醫(yī)生從這時(shí)就開始通過“望診”收集關(guān)于患者步態(tài)、體位、容貌、體型、表情、言談、精神狀態(tài)等多方面信息，這些信息的變化往往可反應(yīng)患者病情的危重，是非常重要的線索；進(jìn)一步還需檢測(cè)生命體征，包括體溫、血壓、脈搏、呼吸以及意識(shí)、脈搏血氧飽和度等內(nèi)容，在絕大多數(shù)情況下，僅僅通過這些簡(jiǎn)單的物理檢查即可確定一個(gè)急腹癥患者是否危重、是否應(yīng)立即啟動(dòng)搶救程序，還是容許患者進(jìn)行常規(guī)程序的深入檢查，從而避免急腹癥患者在檢查過程中發(fā)生呼吸心跳驟停甚至意外死亡的惡性事件；當(dāng)患者進(jìn)行常規(guī)體檢時(shí)，醫(yī)生會(huì)強(qiáng)調(diào)腹部體征的全面收集，在充分暴露整個(gè)腹部的情況下，檢查整個(gè)腹部，甚至擴(kuò)大到胸部、骨盆、腰背部，尤其是可能存在腹股溝或盆底的疝所致的腸梗阻，或腹腔內(nèi)臟疝入胸腔的情況。優(yōu)勢(shì)甚至?xí)M(jìn)行直腸指診，女性病人行雙合診等，以充分了解盆腔內(nèi)病變引起急腹痛的原因。當(dāng)然在檢查過程中我們會(huì)注意保護(hù)患者隱私，同時(shí)要求患者配合體檢，客觀的反應(yīng)病變的真實(shí)面貌。3.然后選擇常規(guī)的及針對(duì)性的各種輔助檢查：三大常規(guī)（血常規(guī)、尿常規(guī)及糞常規(guī)）檢查的檢查是不可缺少的、多數(shù)還會(huì)選擇淀粉酶檢測(cè)等，結(jié)合病史體檢，它們有重要的意義，比如陣發(fā)性腹痛腹脹伴淀粉酶輕度升高，多為腸梗阻；持續(xù)性腹痛腹脹伴淀粉酶顯著升高則多為急性胰腺炎。進(jìn)一步可采用腹部超聲、立位X線平片、甚至CT/MRI掃描等影像學(xué)手段以及內(nèi)鏡、腹腔鏡等技術(shù)。還存在困難時(shí)將采用有創(chuàng)的血管造影、診斷性腹腔穿刺或灌洗以及后穹隆穿刺等手段。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使醫(yī)生的診療手段有了飛躍性的提高，比如CTA（CT血管造影）對(duì)腸系膜血管栓塞以及門靜脈系統(tǒng)血栓形成等腸缺血性病變有確定的診斷價(jià)值，彌補(bǔ)了多譜勒彩色血管超聲檢查的不足，同時(shí)無創(chuàng)、無射線暴露及快速檢查等優(yōu)點(diǎn)是血管造影不具備的，有利于腸缺血類急腹癥的早期診斷治療，并大大降低了該類急腹癥的死亡率。談到這里，是值得注意的是，與普通?？萍膊?duì)大型綜合性輔助檢查手段的依賴性不同，詢問病史和體檢是診斷急腹癥最重要的基石，一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生在對(duì)急腹癥患者急性臨床資料（病史及體檢）收集后，在多數(shù)情況下，會(huì)形成一個(gè)方向性的初步診斷，而選擇相應(yīng)輔助檢查的價(jià)值多在驗(yàn)證已形成的初步診斷，需要謹(jǐn)記在心的是所有的輔助檢查均是僅供臨床參考。這些話仍然是專業(yè)性較強(qiáng)的說法，對(duì)患者朋友而言，需要理解的是急性肚子疼的診斷過程可能簡(jiǎn)單，也可能很復(fù)雜。急性腹痛診斷的確立前述的是相關(guān)資料的采集，急腹癥的診斷只有在鑒別診斷完成（即醫(yī)生對(duì)各種可能進(jìn)行充分分析、排除）后才能確立，這個(gè)過程要求醫(yī)生專心于醫(yī)學(xué)知識(shí)的全面掌握，在進(jìn)行鑒別診斷時(shí)特別強(qiáng)調(diào)對(duì)常見急腹癥，尤其是典型急腹癥的特點(diǎn)必須詳細(xì)了解，對(duì)其病變的特點(diǎn)、相關(guān)的病理生理變化等要了如指掌，同時(shí)在肯定和/或排除的過程中遵循一定的步驟和程序，這樣才能做到充分分析、全面考慮，不致遺漏重要的病史和體征以及有意義的線索，我們一般按如下的程序進(jìn)行：1.明確是否腹腔以外疾病引起的腹痛，也即急腹癥僅僅是其他系統(tǒng)疾病的牽涉痛或放射痛，原發(fā)病變不在腹腔，如氣胸/大葉性肺炎、急性心肌梗塞、帶狀皰疹等；或系統(tǒng)性疾病在腹部的表現(xiàn)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；2.是否內(nèi)科急腹癥，一般按照“一元論”的觀點(diǎn)，先有發(fā)熱后逐漸出現(xiàn)的急性肚子疼，多為內(nèi)科急腹痛，不需要手術(shù)治療，但是若肚子疼在先，而發(fā)熱在后，則說明發(fā)熱是肚子疼的一個(gè)伴隨表現(xiàn)，預(yù)示多為外科急腹癥，且往往需要手術(shù)治療；3.是否婦科急腹癥，在女性患者，注意是否存在宮外孕、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、附件炎、盆腔炎、妊娠子宮破裂等婦科情況；4.小兒科急腹癥的鑒別：小兒的急腹痛疾病譜與成人不同，注意腸套疊、急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎等急性情況，尤其要注意腹型紫癜的誤診；5.外科急腹癥之間的鑒別：一般遇到的外科急腹癥的約30多種，其中最常見的依次為急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性膽囊炎或膽總管炎、潰瘍病急性穿孔、急性胰腺炎等。這幾種病幾乎占全部外科急腹癥的80％以上。雖然病種繁多，這些外科急性肚子痛大致可歸于以下五大類：①感染和炎癥；②空腔臟器的急性穿孔（自發(fā)性/外傷性）； ③腹腔內(nèi)出血（自發(fā)性/創(chuàng)傷性）；④空腔臟器梗阻；⑤臟器缺血。根據(jù)各自的特點(diǎn)，典型病變不難鑒別，但是疑難病變多為表現(xiàn)不典型、不充分，診斷困難，這時(shí)一方面需要醫(yī)生注意仔細(xì)循證分析，同時(shí)請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師協(xié)助診治，給予必要的觀察及對(duì)證治療，適當(dāng)復(fù)查（包括補(bǔ)充追問病史、再次查體、重復(fù)某些化驗(yàn)或影像檢查等），另一方面請(qǐng)患者朋友及其家屬理解配合，尤其在病情觀察過程中，不要輕易干擾醫(yī)生的診治過程，這樣，經(jīng)過醫(yī)患雙方協(xié)作，達(dá)到正確診斷治療的目的。受限于科學(xué)技術(shù)發(fā)展及醫(yī)學(xué)總體水平，在實(shí)際臨床工作中還存在這樣一大類病人，他們因急性肚子痛而就診，經(jīng)非手術(shù)治療而痊愈或緩解，但其中相當(dāng)一部分最終仍未確診，據(jù)國(guó)外大宗病例統(tǒng)計(jì)，這部分病人約占急腹癥病人的1/3，世界胃腸病學(xué)會(huì)把這類診斷不明的急腹癥稱之為非特異性急性腹痛（non-spepcific acute abdominal pain，NSAP）。僅從這一點(diǎn)就可以看出，急腹癥的準(zhǔn)確診斷依然會(huì)是一個(gè)長(zhǎng)期有待解決的問題，依然是醫(yī)學(xué)界的一個(gè)挑戰(zhàn)。最后還有一點(diǎn)應(yīng)注意，從醫(yī)生的角度來講，是否所有的急腹癥都應(yīng)按照“一元論”來分析呢？尤其是對(duì)于老年人群，本身就可能存在復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病狀態(tài)。也許這次的急腹痛是基礎(chǔ)疾病的腹部表現(xiàn)，勿需特殊處理，但也許情況恰恰相反，本次發(fā)作確屬于外科急腹癥，而且誘發(fā)原有的基礎(chǔ)疾病加重，如空腔臟器急性穿孔，誘發(fā)患者發(fā)生急性心臟意外事件（如心肌梗塞等），若僅僅按照穿孔治療，就一定會(huì)進(jìn)一步加重基礎(chǔ)疾病，并會(huì)引起嚴(yán)重后果，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，在某些非常規(guī)情況下，更應(yīng)該進(jìn)行全面考慮，綜合分析，不能滿足于僅僅得到一個(gè)所謂正確的診斷。綜上所述，患者朋友可能對(duì)急腹癥的醫(yī)學(xué)診斷過程有了一定的了解，我們希望患者對(duì)此有所了解是希望在整個(gè)診療過程中得到患者的充分配合與理解，并籍此強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的耐心問病史、細(xì)心體檢及專心于醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握的重要性，通過醫(yī)患雙方的共同努力，使患者朋友得到正確的治療，早日康復(fù)。