胃穿孔

56歲男性患者，胃底賁門癌(T4bN2+M0)，腫瘤侵犯腹段食管，腹腔鏡探查術(shù)后，行新輔助化療中。白蛋白紫杉醇+奧沙利鉑+卡培他濱第2周期第5天?；颊咭騽×腋雇?，經(jīng)120救護(hù)車就診我院。緊急行CT檢查，結(jié)合體格檢查，胃穿孔診斷明確，需行急診開腹探查術(shù)。胃穿孔的原因：內(nèi)因:局部腫瘤分期晚，深大潰瘍。外因:腫瘤化療效果明顯，腫瘤退縮明顯。誘因:近日大量進(jìn)食，排空差，蔬菜，炸醬面等，胃內(nèi)壓力劇增。?患者面臨的困難和抉擇:困難：1.目前正在化療過程中2.合并糖尿病，低蛋白血癥3.腹腔內(nèi)污染物較多且胃腔內(nèi)大量食物。污染中，愈合難。?抉擇:1.清創(chuàng)引流術(shù)，腫瘤不切除。大量未經(jīng)消化的食物殘?jiān)鼰o法徹底清除，引流不暢，容易堵塞。無法從根本上解決問題，接下來會面臨難以避免的腹腔重癥感染，導(dǎo)致死亡。2.徹底清創(chuàng)+全胃根治性切除術(shù)。效果明顯，可解決問題，但手術(shù)難度大，愈合風(fēng)險(xiǎn)高，最有可能挽救生命。?手術(shù)步驟設(shè)計(jì):1.開腹探查，進(jìn)腹腔前用刀輕輕劃開腹膜并吸出腹腔內(nèi)氣體（不能用電刀，腹腔內(nèi)氣體為可燃性氣體）。2.清除胃內(nèi)容物，并徹底腹腔沖洗。（大量稀碘伏液，生理鹽水），沖洗10遍以上。3.大網(wǎng)膜填塞漏口，防止胃內(nèi)容物流出污染腹腔。4.胃癌根治，全胃切除術(shù)。5.放置引流，吻合口旁及腹盆腔放置可沖洗引流管。6.留置經(jīng)鼻胃管和營養(yǎng)管。胃管接負(fù)壓鼓持續(xù)吸引。7，抗感染，善寧，白蛋白，血漿，腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持。?術(shù)中出血量20-50ml，目前患者生命體征平穩(wěn)，引流通暢且清亮。期待患者順利康復(fù)！

定義：健康人的胃壁有四層結(jié)構(gòu)，從里往外分別是：黏膜層、黏膜下層、肌層，以及最外面的槳膜層。胃穿孔是指潰瘍逐漸侵蝕胃壁，由黏膜至肌層再到槳膜層，引起胃壁穿孔，大量胃內(nèi)容物進(jìn)入腹腔內(nèi)，引起的一種急腹癥。主要病因和危險(xiǎn)因素：胃腸潰瘍、胃癌患者出現(xiàn)胃穿孔的比例高。主要危險(xiǎn)因素包括：暴飲暴食、飲酒、服用某些藥物，如阿司匹林。非甾體抗炎藥等。主要癥狀：劇烈腹痛，疼痛最初開始于上腹部或穿孔部位，經(jīng)常感到刀割或燒灼樣痛，伴有腹壁緊張，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)休克相關(guān)癥狀，如四肢發(fā)涼、出冷汗、血壓下降等。癥狀的輕重，取決于患者反應(yīng)的強(qiáng)弱，也和穿孔的大小，以及腹膜污染的嚴(yán)重程度有關(guān)。部分患者出現(xiàn)呼吸淺快、惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、腹部膨隆等。預(yù)防：及時(shí)有效的治療潰瘍病，使其早日痊愈和不復(fù)發(fā)，是預(yù)防胃穿孔最好的方法。治療方法分兩種：一是藥物治療，包括抑制胃酸分泌，靜脈輸液抗休克治療，抗生素和營養(yǎng)支持等。二是手術(shù)治療，現(xiàn)在主要是腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后需要注意，術(shù)后三個(gè)月復(fù)查胃鏡，了解潰瘍穿孔恢復(fù)情況，規(guī)律均衡飲食，緩解工作和生活壓力。

相信很多人都經(jīng)常聽說，吃飯要吃七分飽，尤其是晚上不要吃太多。胃不好的人，更是建議少食多餐，不建議一次進(jìn)食太多。 吃飯七分飽怎么判斷？ 吃飯吃七分飽，怎么才算七分飽呢？其實(shí)，七分飽就是雖然胃沒有被撐滿，但已經(jīng)有很明顯的飽腹感了，已經(jīng)不是很想繼續(xù)進(jìn)食，吃飯速度也會慢下來，只是習(xí)慣性的還繼續(xù)吃。 當(dāng)吃到八分飽的時(shí)候，其實(shí)胃已經(jīng)被明顯撐滿，雖然再繼續(xù)吃幾口也沒太大壓力。吃飯吃到七分飽，這樣當(dāng)?shù)诙鸵膊粫刑蟮酿囸I感，但如果感覺到很餓了，那可能是因?yàn)闆]有吃到七分飽，可以適當(dāng)進(jìn)食多一些。 吃太飽，容易引發(fā)這些疾病 1.加速衰老 吃飯吃太飽，導(dǎo)致能量攝入過多，就會讓身體產(chǎn)生過多的自由基，進(jìn)而加速人的衰老速度。所以一定要注意合理安排飲食，保持健康科學(xué)的飲食習(xí)慣非常重要。 2.影響睡眠 吃飽了就容易犯困，想睡覺，而這樣的習(xí)慣對腸胃傷害很大。吃飽后，胃腸道、肝臟等器官處于工作狀態(tài)，而這樣的不良習(xí)慣容易造成失眠、多夢，精神狀態(tài)不佳的情況。尤其是患有慢性疾病的老年人，吃太飽對身體傷害很大。 3.引發(fā)多種疾病 隨著人們生活水平的提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了很大的改變，基本上每餐都有肉，高油高脂食物更是人們的鐘愛。長期吃這類食物，加上吃太飽，不僅會加重胃腸負(fù)擔(dān)，更容易引發(fā)胃穿孔、胃潰瘍等多種疾病。 而且長期吃太飽，會把胃撐大，還會壓迫心臟、肺等器官，長久下去容易增加高血壓和身體肥胖等疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。而且吃太飽也容易導(dǎo)致記憶力下降，造成大腦早衰、智力遲鈍等問題，更有研究表明長期吃太飽的人群，患老年癡呆的幾率更高。 吃飯七分飽，身體才會更健康 想要保持身體健康，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣很重要，吃飯七分飽，保持營養(yǎng)均衡，身體更健康，而且還可以有效延長身體壽命。

筆者完成胃十二指腸潰瘍穿孔的微創(chuàng)手術(shù)30余例，認(rèn)為：穿孔24小時(shí)以內(nèi)，無感染性休克表現(xiàn)，完全可以考慮此術(shù)式，即使穿孔48小時(shí)，腹腔感染輕，也可以考慮。腹腔鏡下操作難點(diǎn)在腹腔沖洗，需要有足夠耐心腔鏡操作時(shí)間并沒有顯著高于開腹時(shí)間無論開腹還是腔鏡微創(chuàng)，術(shù)中均需常規(guī)放置文氏和盆腔引流管，防止術(shù)后殘留感染患者恢復(fù)快，出院時(shí)間平均5-6天，顯著小于開腹時(shí)間7-9天

胃腸道穿孔主要以胃和十二指腸穿孔最常見，胃和十二指腸潰瘍穿孔以胃、十二指腸潰瘍?yōu)槭装l(fā)原因。胃潰瘍多發(fā)于老年人，有常年潰瘍胃病史、有長期服用止疼藥以及非甾體類止疼藥、阿司匹林等服藥史。十二指腸潰瘍的病人比較年輕，一般是三餐不規(guī)律的人群，季節(jié)性較明顯，十二指腸穿孔的發(fā)病季節(jié)通常是在季節(jié)交替時(shí)期，如冬春交際、夏秋交際時(shí)，胃潰瘍穿孔季節(jié)性不明顯。

胃穿孔好理解，就是胃破了一個(gè)洞，最常見的原因就是胃潰瘍，腐蝕胃壁導(dǎo)致穿透性潰瘍，也就是穿孔了，是潰瘍病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。 胃潰瘍患者多有上腹規(guī)律痛的病史，在某些誘因下，比如饑餓、暴飲暴食、飲酒、口服非甾體類抗炎藥等等會導(dǎo)致潰瘍加重并致穿孔，穿孔發(fā)生后常呈持續(xù)性刀割或燒灼樣痛，疼痛很快擴(kuò)散至全腹部，并會伴有發(fā)熱、腹肌緊張等腹膜炎表現(xiàn)。一小部分穿孔至網(wǎng)膜，可以使炎癥局限化，不產(chǎn)生全腹腹膜炎表現(xiàn)。 胃穿孔之所以會產(chǎn)生劇烈的疼痛和發(fā)熱、腹肌強(qiáng)直等炎癥表現(xiàn)，主要是兩方面原因，一是胃酸經(jīng)過孔道進(jìn)入腹腔，引起化學(xué)性燒傷，刺激腹膜引起疼痛，有時(shí)候甚至?xí)迅骨谎芨g壞，引起大出血導(dǎo)致死亡。二是胃里面食物泄漏到腹腔，這個(gè)問題就更大了，因?yàn)楦S這些食物進(jìn)入腹腔的還有大量細(xì)菌，引起腹腔感染，腹膜炎，感染中毒性休克等等嚴(yán)重問題。所以胃穿孔實(shí)際上分成兩種情況，一種是空腹穿孔，主要是胃酸對腹腔的刺激，另一種是飯后穿孔，這個(gè)就更麻煩，也更嚴(yán)重，很容易出現(xiàn)感染中毒性休克。 通過分析，我們了解了一下胃穿孔的機(jī)理，那么處理起來也就可以有的放矢了，第一是肯定需要抗感染，避免出現(xiàn)炎癥向全身擴(kuò)散，引起感染中毒性休克；第二就是禁食水、胃腸減壓引流，不能再吃任何東西，以免都跑到腹腔加重感染，并且刺激胃酸分泌也會加重癥狀；第三多數(shù)穿孔需要手術(shù)治療，修補(bǔ)破口，或者引流等等，當(dāng)然一些局限性穿孔、空腹穿孔，腹膜炎不重，也可以通過保守治療恢復(fù)。 分析到這里大家也就明白了，胃穿孔什么藥都不能吃，因?yàn)橐耆乘坏荒艹詵|西，還要胃腸減壓把胃里面的食物、胃液都給抽出來才行?？诜幬锊坏荒芙鉀Q問題，還會導(dǎo)致病情加重。 所以對于既往有胃潰瘍病的患者，如果突然出現(xiàn)了劇烈的腹痛，尤其是伴有腹肌緊張或者發(fā)熱，一定要想到穿孔可能，盡快去醫(yī)院就診。而且隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，拉唑類藥物對潰瘍治療效果很好，再加上根治幽門螺桿菌，潰瘍引起的穿孔越來越少見了。這也符合我們對疾病的治療原則——預(yù)防第一，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)穿孔，都屬于外科急腹癥，都會有生命危險(xiǎn)。

說到最常見的急診胃病患者，很可能是胃穿孔。胃穿孔通常是突發(fā)的劇烈腹痛，持續(xù)發(fā)作，疼痛可以很快地?cái)U(kuò)散到全腹部，如果不及時(shí)治療，可能會誘發(fā)細(xì)菌性腹膜炎和中毒性休克。有胃潰瘍且沒有系統(tǒng)的治療的患者，假如不注意飲食，胡吃海喝，三餐不定，暴飲暴食，就有很大幾率演變成為胃穿孔?？梢哉f胃潰瘍是胃穿孔最主要的誘因。此外，胃潰瘍不得到規(guī)范治療，長期遷延，很容易演變?yōu)槲赴蔷捅Я?！要知道，胃癌是惡性度非常高的腫瘤，五年生存率很低！而造成胃潰瘍的病因有很多，不但和幽門螺桿菌的感染有關(guān)，不規(guī)律的飲食習(xí)慣、食物制作過程中過度添加的部分調(diào)味料都可能導(dǎo)致胃潰瘍。其實(shí)說到底，即使患有胃潰瘍，只要注意細(xì)嚼慢咽，還是不那么容易出現(xiàn)胃穿孔的。因此胃穿孔還是和人們的飲食習(xí)慣有較大的關(guān)系。喜愛吃腌制食品、辛辣食品、抽煙、三餐不準(zhǔn)時(shí)等等，不單是造成胃潰瘍的原因，也是增加胃穿孔幾率的原因。急性胃穿孔如果不及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療的話，大量胃腸液可以通過胃部的破口流至腹腔，會在短時(shí)間內(nèi)波及到整個(gè)腹部。此時(shí)，上腹疼痛很快會進(jìn)展為整個(gè)肚子難以忍受的劇痛。更進(jìn)一步時(shí)，會引起全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致重要器官的功能障礙，引起細(xì)菌性腹膜炎和休克，這時(shí)可能會危及生命。那怎么判斷自己是出現(xiàn)了胃穿孔呢？出現(xiàn)這幾個(gè)癥狀時(shí)，要警惕是否發(fā)生胃穿孔：1、劇烈的腹痛胃穿孔時(shí)通常伴隨著突然出現(xiàn)的劇烈腹痛，疼痛的部位多在上腹部或穿孔的部位，會有類似刀割或者灼燒的疼痛，并且會呈現(xiàn)持續(xù)性或者陣發(fā)性加重的痛感。2、惡心、嘔吐和很多腸胃疾病一樣，胃穿孔也會出現(xiàn)惡心、嘔吐的現(xiàn)象，而且會伴有腹脹、便秘等。3、休克當(dāng)患者胃腸液大量從胃部缺口溢出，污染腹腔，導(dǎo)致出現(xiàn)細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹時(shí)，可能會有中毒性休克的癥狀。4、其他癥狀胃穿孔發(fā)生的短期內(nèi)，部分患者會出現(xiàn)發(fā)熱、脈快的癥狀，有時(shí)候體格檢查時(shí)出現(xiàn)的腹壁壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜炎的癥狀也具有代表意義。除了通過基本癥狀判斷，各類實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)資料也是診斷胃穿孔必須的。像分析通過腹腔穿刺抽出的膿性液體，如果液體含有大量食物殘?jiān)湍懼?，則可以判斷為胃穿孔。X線檢查也是常用的判斷患者是否有胃穿孔的檢查。希望大家都能更加注意規(guī)律的生活，給我們急診的醫(yī)護(hù)朋友們減輕負(fù)擔(dān)~

胃穿孔最常見的原因是在胃潰瘍的基礎(chǔ)上暴飲暴食所致，暴飲暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，很容易誘發(fā)胃穿孔。胃穿孔分為急性胃穿孔和慢性胃穿孔。急性胃穿孔，會出現(xiàn)劇烈的腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)燒等癥狀；慢性胃穿孔會出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等癥狀。