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師建國(guó)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 抓痕障礙?（excoriation[skinpicking]disorder，SPD?）又稱皮膚搔抓障礙，國(guó)內(nèi)也譯為摳皮癥、揭痂癥等，其基本特點(diǎn)為難以克制地反復(fù)搔抓自己的皮膚，造成顯著的組織損傷及功能損害。抓痕障礙?在ICD-11中歸為軀體相關(guān)的重復(fù)行為障礙。1、概述抓痕障礙的特征在于通過(guò)對(duì)皮膚的反復(fù)搔抓導(dǎo)致皮膚損傷。皮膚搔抓障礙（skin-pickingdisorder）的最常開始于青少年期，通常始于對(duì)痤瘡的關(guān)注（Steinetal.,2010）。抓痕障礙患者非美容原因（即不去除認(rèn)為沒(méi)有吸引力或可能發(fā)生病變的皮膚）反復(fù)搔抓自己的皮膚。有些患者挑選健康皮膚，有些選擇輕微病變的部位如老繭，丘疹，結(jié)痂。有些患者的行為有自動(dòng)性（即沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)），有些則故意為之。揭皮行為不是強(qiáng)迫觀念或考慮美觀而觸發(fā)，但可以通過(guò)揭皮緩解緊張或焦慮，并伴有滿足感。皮膚搔抓經(jīng)常始發(fā)于青春期，也在不同年齡開始。在任意時(shí)間點(diǎn)，患病率為1.25-5.40％，約75％為女性。2、病因和發(fā)病機(jī)制目前研究發(fā)現(xiàn)，皮膚搔抓障礙可能具有家族遺傳性，抓痕障礙患者的一級(jí)親屬同病率為28.3%～43%。神經(jīng)影像學(xué)研究顯示，抓痕障礙患者在前額葉—紋狀體環(huán)路上存在異常。研究發(fā)現(xiàn)，壓力及創(chuàng)傷均可能與搔抓障礙的發(fā)生有關(guān)。Favaro等在大規(guī)模的社區(qū)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，童年遭受的性騷擾或強(qiáng)奸可能是年輕女性發(fā)生抓痕障礙的預(yù)測(cè)因素之一。3、臨床表現(xiàn)該病在任何年齡都可起病，而12～16歲為高發(fā)年齡段，常以諸如痤瘡、粉刺在內(nèi)的皮膚病變作為誘因。皮膚抓痕障礙患者常以反復(fù)搔抓皮膚而造成皮損，患者因此感到痛苦，并試圖停止搔抓。抓痕障礙是一種在臨床上被低估的疾病，患者常因羞于承認(rèn)搔抓行為而不愿就醫(yī)，就醫(yī)者則多因皮損就診于皮膚科等，因此相當(dāng)多的精神科醫(yī)生對(duì)該病并不熟悉。搔抓行為一般只發(fā)生在獨(dú)自一人或只有家人在場(chǎng)的環(huán)境下。其核心癥狀為反復(fù)的搔抓皮膚造成皮損，常見部位包括面部、手臂及手，搔抓部位原本可能有瑕疵，可能是以前搔抓過(guò)的部位，也可以是正常皮膚。這種搔抓可以是無(wú)意識(shí)的。摳皮前后常伴隨儀式動(dòng)作，比如用手指搓揉已經(jīng)摳下的皮膚，研究顯示有32%～35%的患者會(huì)吃掉摳下的皮膚，也有一小部分患者會(huì)摳剝他人的皮膚。這些行為通常在一天中間斷發(fā)作，以夜間為重，有時(shí)甚至在睡眠時(shí)也會(huì)發(fā)生。部分患者在摳皮后感到焦慮情緒得到緩解，但繼而可能產(chǎn)生羞愧、尷尬的情緒。皮膚搔抓障礙常與情緒障礙，焦慮，進(jìn)食障礙及物質(zhì)使用障礙共病。患者甚至因羞于暴露自己受損的皮膚而不愿出現(xiàn)在公共場(chǎng)合，而造成逃學(xué)、曠工?；颊叱Ｔ噲D通過(guò)化妝或衣物遮蔽受損嚴(yán)重的部位，反復(fù)的搔抓可能繼發(fā)皮膚破損、感染等嚴(yán)重的軀體疾病，可能需要抗生素，甚至手術(shù)治療。4、診斷標(biāo)準(zhǔn)皮膚搔抓障礙患者反復(fù)搔抓皮膚上的結(jié)痂處或其他部位，導(dǎo)致明顯的損傷，并經(jīng)常導(dǎo)致感染或傷疤。這些患者有時(shí)報(bào)告在試圖抵抗搔抓帶來(lái)的沖動(dòng)、愉悅或放松之前或期間感到緊張。然而，大部分時(shí)候皮膚搔抓都是自動(dòng)發(fā)生而沒(méi)什么意識(shí)的。若要將其診斷為一種心理障礙，則此類行為必須導(dǎo)致明顯的痛苦或損傷，并且不能被歸因于其他障礙或軀體疾?。ˋmericanPsychiatricAssociation,2013）。2013年美國(guó)出版的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版將抓痕障礙作為一種獨(dú)立的疾病與強(qiáng)迫癥區(qū)分開。DSM-5抓痕（皮膚搔抓）障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：抓痕（皮膚搔抓）障礙698.4（L98.1）A.反復(fù)搔抓皮膚而導(dǎo)致皮膚病變。B.重復(fù)性地試圖減少或停止搔抓皮膚。C.搔抓皮膚引起具有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃弧⒙殬I(yè)或其他重要功能方面的損害。D.搔抓皮膚不能歸因于某種物質(zhì)（例如，可卡因）的生理效應(yīng)或其他軀體疾病（例如，疥瘡）。E.搔抓皮膚不能用其他精神障礙的癥狀來(lái)更好地解釋（例如，像精神病性障礙中的妄想或觸幻覺(jué)，像軀體變形障礙中的試圖改進(jìn)外貌方面感受到的缺陷或瑕疵，像刻板運(yùn)動(dòng)障礙中的刻板行為，或像非自殺性自我傷害中的自我傷害意圖）。5、鑒別診斷（1）.精神病性障礙精神分裂癥患者可在妄想或幻觸支配下發(fā)生搔抓行為。但這類患者往往不為搔抓癥狀感到苦惱，沒(méi)有主動(dòng)克制的愿望，對(duì)癥狀無(wú)自知力。（2）.其他強(qiáng)迫及相關(guān)障礙強(qiáng)迫癥患者可能因?yàn)榕屡K而過(guò)度洗手，也可造成皮膚損傷。軀體變形障礙患者可能因?yàn)楦杏X(jué)自身外表有瑕疵而采用摳皮的方式企圖消除瑕疵。（3）.神經(jīng)發(fā)育障礙所致的一些刻板行為可能是以反復(fù)發(fā)生的自傷為主要表現(xiàn)的，這類疾病常在早期起病。如在Prader-Willi綜合征中，早期患者就可表現(xiàn)出反復(fù)的摳皮，但與此同時(shí)，患者還存在生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，身材矮小，手足小，智力低下，肌張力低下等其他表現(xiàn)。（4）.做作性障礙（factitiousdisorder）該類患者有意識(shí)地偽裝某些軀體或心理癥狀，甚至自殘自傷，以謀求患者角色。裝病的目的既不是為了獲得賠償、照顧或擺脫困境，也不是為了詐病，而是為了獲得患者的角色，享受被診斷、被治療的過(guò)程。需注意與抓痕障礙鑒別。這類病人主要表現(xiàn)為到處求醫(yī)，千方百計(jì)地要求住院，為了達(dá)到這個(gè)目的，可通過(guò)說(shuō)謊，甚至不惜損傷自己軀體等種種手段，編造出很多癥狀。（5）.非自殺性自傷（non-suicidalself-injury，NSSI）該疾病是指?jìng)€(gè)體在無(wú)自殺意念的情況下采取反復(fù)、故意的行為直接傷害自己的身體?；颊呖赡懿捎酶?、刮和燙等方式傷害自己，造成皮膚破損，兩者的本質(zhì)區(qū)別在于抓痕障礙的不以傷害自己為最終目的。（6）.繼發(fā)于軀體疾病皮膚疾病如青春痘可能會(huì)引起搔抓，需注意鑒別是皮膚病造成的搔抓與皮膚病共病抓痕障礙，兩者的鑒別要點(diǎn)在于患者的搔抓范圍及程度能否用所患有的皮膚病解釋。6、治療?⑴.心理治療目前認(rèn)為，針對(duì)抓痕障礙特定癥狀的認(rèn)知行為治療是較好的心理治療選擇。糾正患者的歪曲認(rèn)知，如用（我相信抓搔沖動(dòng)很快會(huì)消失）取代（我無(wú)法抵抗抓搔的沖動(dòng)），用（看或摸都會(huì)增加搔抓的可能性）取代（我只是看一眼，只是輕輕摸一下）；強(qiáng)化自我控制，如用手套來(lái)隔離手指與皮膚，采用轉(zhuǎn)移注意力的方法延緩搔抓皮膚，如打掃房間、出去散步、和朋友聚會(huì)等；學(xué)會(huì)自己識(shí)別復(fù)發(fā)的跡象。習(xí)慣逆轉(zhuǎn)療法（habitreversal）及接納承諾療法均對(duì)搔抓障礙有效。習(xí)慣逆轉(zhuǎn)是一種主要的行為療法，目前已得到最好的研究。它包括以下內(nèi)容：意識(shí)訓(xùn)練（例如自我監(jiān)測(cè)，識(shí)別行為觸發(fā)因素），刺激控制（修改情境，例如避免觸發(fā)，以減少啟動(dòng)行為的可能性），競(jìng)爭(zhēng)性反應(yīng)訓(xùn)練（指導(dǎo)患者用握緊拳頭，編織或靜坐等其他行為替代過(guò)度行為）。2011年，Schuck等采用簡(jiǎn)易CBT對(duì)抓搔障礙患者進(jìn)行治療。治療分為四個(gè)階段，患者需完成共計(jì)4次，每次45分鐘的面談及面談結(jié)束后的家庭作業(yè)。主要步驟如下。第一階段，患者接受心理健康教育。第二階段，進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，糾正患者的歪曲認(rèn)知。如用“我相信抓搔沖動(dòng)很快就會(huì)消失”取代“我無(wú)法抵抗抓搔皮膚的沖動(dòng)”的觀念，用“看或者觸摸都可能增加搔抓的可能性”取代“我只是看一眼，只是輕輕摸一下”。第三階段，行為干預(yù)，強(qiáng)化自我控制。如用手套來(lái)隔離手指與皮膚；采用轉(zhuǎn)移注意力的方法延緩搔抓皮膚，如打掃房間，出去散步，和朋友聚會(huì)。第四階段，預(yù)防復(fù)發(fā)，學(xué)會(huì)自我識(shí)別復(fù)發(fā)跡象。結(jié)果表明，與對(duì)照組患者相比，接受治療的患者皮膚搔抓的嚴(yán)重程度、搔抓所引起的心理-社會(huì)影響及認(rèn)知功能受損程度等方面均得到顯著改善。?⑵.藥物治療SSRIs類藥物是治療強(qiáng)迫癥的一線藥物，而對(duì)于抓痕障礙，其療效仍有待商榷。另外，在開放性研究中拉莫三嗪被認(rèn)為可能對(duì)治療抓痕障礙有效。在隨后的雙盲試驗(yàn)中，研究者進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)拉莫三嗪對(duì)于在定勢(shì)轉(zhuǎn)換任務(wù)中表現(xiàn)差即前額葉皮質(zhì)功能異常的患者更具治療效果，而對(duì)其他患者無(wú)效，其作用可能來(lái)源于拉莫三嗪對(duì)前額葉皮質(zhì)至伏隔核區(qū)域谷氨酸釋放的調(diào)節(jié)?？刹捎每菇M胺類藥物，另外可輔助用些降低血管壁通透性的藥物，如維生素C、鈣劑等。值得注意的是，有皮膚抓痕癥的患者患有其他感染性疾患時(shí)，不宜采用青霉素治療。7、病程和預(yù)后目前尚缺乏有關(guān)抓痕障礙的長(zhǎng)期自然隨訪研究。橫斷面研究顯示，與其他強(qiáng)迫及相關(guān)障礙類似，未經(jīng)治療的摳皮障礙也具有慢性遷延性病程，其嚴(yán)重程度隨時(shí)間而波動(dòng)，時(shí)好時(shí)壞。參考文獻(xiàn)：1.王振強(qiáng)迫癥?科普中國(guó)；樊登講書；百度百科；知乎?爭(zhēng)渡心理咨詢；知乎耳東火華2.【法】弗蘭克?拉馬捏爾著.解婷譯.走出強(qiáng)迫癥.生活?讀書?新知三聯(lián)書店生活書店出版有限公司.20173.路英智,張勤峰.強(qiáng)迫譜系障礙.無(wú)憂文檔4.師建國(guó).成癮21世紀(jì)的流行病.北京:科學(xué)出版社,2004：326-3355.師建國(guó)主編.成癮醫(yī)學(xué).北京:科學(xué)出版社,2002：222-2236.師建國(guó)主編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師建國(guó)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 目錄1、案例介紹2、臨床評(píng)估3、臨床診斷4、強(qiáng)迫癥(OCD)臨床評(píng)估的要點(diǎn)5、強(qiáng)迫癥選用CBT需要一種新的分類6、OCD的認(rèn)知行為分析需要關(guān)注三種成分：7、治療目標(biāo)和計(jì)劃8、治療過(guò)程9、討論1、案例介紹女，20歲，經(jīng)其他醫(yī)師介紹到我處求助，據(jù)其母提供的病史稱，17歲時(shí)女孩面部出現(xiàn)青春痘，此后開始怕臟、怕灰塵、怕油漆、怕?lián)p傷自己的皮膚，新買的牙刷、牙膏掉到地上后就不肯再用。每日洗手許多遍，每次要洗十多分鐘，以致雙手皮膚發(fā)白，不能自己控制，而且每次洗手時(shí)要將雙手在水龍頭下伸進(jìn)再縮回，如此伸進(jìn)縮回八次，并大聲叫喊：“水來(lái)了，好洗手了！”用肥皂擦洗多次，再用清水洗，然后將雙手舉起，雙臂屈曲，手指向上，仿佛外科醫(yī)生手術(shù)前洗手后的屈臂姿勢(shì)，并不用毛巾揩干，就這樣舉著雙臂走來(lái)走去，等其自干。又因其兄有足癬，她怕傳染到自己身上，將自己的臥床遠(yuǎn)離其兄臥床數(shù)尺仍不能安心。外出時(shí)如見馬路一側(cè)墻上有油漆大字，便要避至馬路另一側(cè)行走?；颊邔?duì)自己洗手次數(shù)太多深感煩惱，常索性臥床不起，不做任何事情，因?yàn)橐坏┳鍪潞笙词植荒茏钥?，非要重?fù)那一套動(dòng)作不可。曾住上海市精神衛(wèi)生中心某病房七個(gè)月，醫(yī)生認(rèn)為她動(dòng)作古怪，難以理解，生活疏懶，診斷為“精神分裂癥”，用氯丙嗪、氯氮平治療無(wú)效，怕臟、反復(fù)洗手更加嚴(yán)重。2、臨床評(píng)估我與患者會(huì)談時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者接觸良好，很合作，應(yīng)答切題，覺(jué)得自己有病，迫切要求治療，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)妄想和幻覺(jué)，承認(rèn)有重復(fù)洗手、擦肥皂，并有把手在水龍頭下伸進(jìn)伸出8次、后來(lái)增至18次、38次……98次的動(dòng)作及叫喊、重復(fù)說(shuō)“水來(lái)了，可以洗手了”之類的話，洗手后雙前臂上舉等其自干的奇怪行為，自知不合理但不能自制，經(jīng)常有怕臟、怕傷害皮膚等反復(fù)闖入的想法，出現(xiàn)這類想法時(shí)就覺(jué)得要去洗手，并且要做那一套動(dòng)作，自己也很煩惱，但沒(méi)法克制，躺在床上不起來(lái)做事，是因?yàn)榕虏煌Ｏ词值穆闊?。檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腦部疾病或外傷證據(jù)。3、臨床診斷：患者的臨床表現(xiàn)具有強(qiáng)迫癥狀的特征：1重復(fù)出現(xiàn)，雖極力抵抗，卻無(wú)法控制；2自知癥狀的異常性；3沖突使病人焦慮和痛苦；4強(qiáng)迫思維和行為來(lái)源于自我。臨床判斷是否準(zhǔn)確關(guān)系治療的選擇和成敗，故先說(shuō)明可能與強(qiáng)迫癥狀混淆的幾種情況是必要的。我在門診見到過(guò)一些患者有重復(fù)出現(xiàn)的行為，曾經(jīng)被醫(yī)生誤診為強(qiáng)迫癥(OCD)，如一位男性來(lái)訪者聲稱上班后出現(xiàn)不能自控的將兩大腿夾緊摩擦的行為，以引起陰莖勃起射精，伴有興奮感覺(jué)，曾用過(guò)氯米帕明無(wú)效。顯然這是一種“自我刺激行為”而非強(qiáng)迫癥，和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中小白鼠踏杠桿刺激其腦部愉快中樞后而持續(xù)不斷踏杠桿行為相似。只有改變這種行為的自我強(qiáng)化性質(zhì)，這種行為才可能改變。又如：一位青年女教師在其高考時(shí)父母代填了師范的志愿，雖非其所愿，但心知父母是“為她好”，畢業(yè)后到一所小學(xué)當(dāng)教師，發(fā)現(xiàn)自己并不喜歡教學(xué)工作，心情煩惱，見到小學(xué)生頑皮則動(dòng)輒發(fā)怒，甚至毆打?qū)W生，又受到其他老師的批評(píng)和指責(zé)。回家后常發(fā)脾氣，數(shù)月來(lái)每天用刀、玻璃劃傷自己手臂皮膚，將家中冰箱內(nèi)剩菜摔到地上。因?yàn)樵诰歪t(yī)時(shí)患者承認(rèn)行為不對(duì)，又聲稱“控制不住”，被多位精神科醫(yī)生診斷為“強(qiáng)迫癥”，用氯米帕明治療半年無(wú)效，因而到我的門診求助。會(huì)談時(shí)醫(yī)生以神入性理解方式幫助患者疏泄不良情緒、認(rèn)識(shí)自己?jiǎn)栴}的性質(zhì)，指出其反復(fù)自傷、摔東西是為了排解內(nèi)心煩惱的行為反應(yīng)，建議她考慮選擇其他有建設(shè)性而無(wú)傷害的排解煩惱的行為方式，如記錄自己的感覺(jué)和想法，參加打球等運(yùn)動(dòng)，患者的重復(fù)行為很快改變，停止了自傷行為。繼續(xù)討論今后的生活目標(biāo)和應(yīng)對(duì)方法，患者的情緒和行為均獲得好轉(zhuǎn)，而未用任何藥物?，F(xiàn)在來(lái)我處就診的這位患強(qiáng)迫癥的女孩曾被診斷為“精神分裂癥”，長(zhǎng)達(dá)7個(gè)月抗精神病藥治療沒(méi)有改善，說(shuō)明強(qiáng)迫癥和精神分裂癥仔細(xì)鑒別也是非常重要的。審視當(dāng)時(shí)對(duì)這位患者的診斷依據(jù)為行為怪異與生活疏懶，其實(shí)患者過(guò)度洗手時(shí)伴隨的數(shù)數(shù)與叫喊是強(qiáng)迫癥的儀式行為。生活疏懶是指她整天臥床，不參加做任何事情，實(shí)際是患者對(duì)強(qiáng)迫洗手和一組儀式行為的煩惱而有意采取的回避行為。所以，行為怪異、生活疏懶看來(lái)不能用來(lái)鑒別強(qiáng)迫癥還是精神分裂癥。另外，有一種特殊類型的精神分裂癥患者出現(xiàn)假性幻覺(jué)和強(qiáng)制性思維以及被控制感、被洞悉感等一組癥狀，被稱為“Кандинский―Clérambault精神自動(dòng)綜合征”，可能十分類似強(qiáng)迫癥。這種患者的“強(qiáng)制性思維”因其“異己性”、“不自主性”可能被患者看成是病態(tài)，給醫(yī)師有“自知力”的印象（“假性自知力”），有時(shí)還出現(xiàn)抑郁情緒與自殺念頭，但對(duì)同時(shí)存在的妄想或幻覺(jué)卻堅(jiān)稱為事實(shí)，臨床上也需要注意鑒別。按照CCMD-3關(guān)于強(qiáng)迫癥的界定，強(qiáng)迫癥特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗(yàn)到觀念或沖突系來(lái)源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無(wú)法控制；病人也意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無(wú)法擺脫。病程遷延者可能以儀式動(dòng)作為主而精神痛苦減輕，但社會(huì)功能嚴(yán)重受損。因此，這位女患者的臨床表現(xiàn)符合強(qiáng)迫癥診斷，主要依據(jù)有：（1）患者有強(qiáng)迫洗手和一系列強(qiáng)迫性儀式行為及怕?lián)p害皮膚的強(qiáng)迫想法；（2）患者接觸“臟東西”時(shí)有顯著焦慮不安；（3）患者自知其重復(fù)洗手和儀式行為是過(guò)度的、不必要的；（4）患者認(rèn)識(shí)到自己有病，迫切要求治療；（5）沒(méi)有精神分裂癥證據(jù)，把儀式行為看成精神病人的“怪異”行為是醫(yī)生判斷錯(cuò)誤。4、強(qiáng)迫癥(OCD)臨床評(píng)估的要點(diǎn)治療師要注意下列各點(diǎn)：（1）多維評(píng)估（生理、認(rèn)知、情緒、行為、情境、人際、家庭、社會(huì)），澄清患者問(wèn)題的來(lái)龍去脈。（2）識(shí)別OCD的癥狀成分，包括：激起焦慮的強(qiáng)迫思維與行為、緩和焦慮的強(qiáng)迫行為反應(yīng)或儀式行為及回避行為，特別要注意識(shí)別內(nèi)隱的“精神儀式”，并注意癥狀間的相互作用。（3）強(qiáng)迫癥狀是原發(fā)或繼發(fā)？評(píng)估患者對(duì)認(rèn)知行為治療的適應(yīng)程度。（4）強(qiáng)迫癥患者由于其內(nèi)心沖突、反復(fù)抵抗而無(wú)法擺脫，治療又非常困難，藥物治療雖部分有效，但只是癥狀有所減輕，停藥則很快復(fù)燃，故患者往往態(tài)度消極，因此，治療師要注意了解患者對(duì)認(rèn)知行為治療(CBT)的態(tài)度和疑慮，我特別重視鼓勵(lì)患者在治療師幫助下自救。5、強(qiáng)迫癥選用CBT需要一種新的分類過(guò)去臨床上習(xí)慣將強(qiáng)迫癥狀分為強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為兩類，強(qiáng)迫觀念包括強(qiáng)迫表象、想象、強(qiáng)迫沖動(dòng)等；強(qiáng)迫行為指外顯的強(qiáng)迫動(dòng)作如重復(fù)清洗或重復(fù)檢查等。但這種分類對(duì)CBT沒(méi)有幫助。1980年Foa和Tillmanns考慮了OCD與焦慮的關(guān)系后提出了另一種不同的分類：把激起焦慮的想法、表象、沖動(dòng)及動(dòng)作，稱為obsessions,通常是闖入性的，不隨意的觀念與想象，引起病人很大的不安、恐懼和不舒適，驅(qū)使患者急迫地采取行為消除其恐懼和不安；而把具有減輕焦慮的外顯行為或儀式行為包括頭內(nèi)的字句、想象等隱匿的精神儀式以及回避去想引發(fā)焦慮的事情與情境的想法或行為，稱為compulsions,通常是患者對(duì)obsessions的反應(yīng)，是患者隨自己意愿采取的，旨在抵消、防范、回避焦慮或想象的危險(xiǎn)。兩者互相加強(qiáng)形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致強(qiáng)迫癥持續(xù)發(fā)展。理解Foa的這一分類對(duì)OCD的認(rèn)知行為治療是極為有用的。如下圖所示：按照整合模型構(gòu)思強(qiáng)迫癥發(fā)病的假說(shuō)按照整合模型構(gòu)思強(qiáng)迫癥發(fā)病的假說(shuō)：①過(guò)度激活的神經(jīng)回路和②強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為模型的構(gòu)建及③注意認(rèn)知行為分析的三種關(guān)鍵成分聯(lián)系起來(lái)考慮，這是對(duì)強(qiáng)迫癥的心理機(jī)制的新理解，是構(gòu)思強(qiáng)迫癥認(rèn)知行為模型，找出治療目標(biāo)，思考治療策略和治療計(jì)劃，很重要的出發(fā)點(diǎn)。（1）過(guò)度活躍的神經(jīng)回路近20多年來(lái)，借助大腦成像技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，前額葉中部的眶額皮質(zhì)、前扣帶回、基底核的尾狀核及丘腦組成的神經(jīng)回路功能異常是強(qiáng)迫癥的神經(jīng)根源，其中前額葉的眶額皮質(zhì)活躍過(guò)度時(shí)能提醒我們可能犯了大錯(cuò)，于是激活臨近的前扣帶回，從而引發(fā)焦慮。前扣帶回橫跨在負(fù)責(zé)思考的前額葉皮質(zhì)與負(fù)責(zé)情感的邊緣系統(tǒng)之間，并且與情緒和軀體功能相關(guān)，它和前額葉皮質(zhì)密切協(xié)作，調(diào)節(jié)我們的內(nèi)在狀態(tài)。焦慮會(huì)影響我們的心臟和胃腸道，使我們產(chǎn)生內(nèi)在的恐懼體驗(yàn)，促使我們要去找出錯(cuò)誤，并努力糾正過(guò)來(lái)。強(qiáng)迫癥患者大腦深部的尾狀核也高度活躍，尾狀核幫助我們變換思考方向和行動(dòng)路線，好像汽車換擋，這是糾正錯(cuò)誤不可或缺的步驟。但是，如果前額葉與尾狀核之間的連接卡在了“開啟”的位置，便會(huì)形成一個(gè)沒(méi)完沒(méi)了的擔(dān)憂與焦慮的循環(huán)，接著就激活腦干深層的警報(bào)系統(tǒng)，產(chǎn)生恐懼的杏仁核覺(jué)察到這些警報(bào)，并進(jìn)行放大，反饋給大腦皮質(zhì)，促使我們搜尋危險(xiǎn)，而不管是否真有危險(xiǎn)。2專欄：強(qiáng)迫癥和行為治療的研究———————————————————————————1992年L.R.Baxter報(bào)告了對(duì)強(qiáng)迫癥(OCD)經(jīng)行為治療與藥物治療后腦部尾狀核糖代謝率變化的研究結(jié)果,正電子發(fā)射斷層掃描成像（PET）研究顯示，OCD患者前額葉的活動(dòng)高于正常人。將OCD患者分為兩組，一半接受氟西?。ㄉ唐访喊賰?yōu)解，prozac），另一半人接受行為治療，經(jīng)過(guò)幾個(gè)月的治療，兩組病人的強(qiáng)迫行為逐漸消失，行為治療與藥物治療的結(jié)果沒(méi)有差別。用PET研究發(fā)現(xiàn)，行為治療后患者腦部尾狀核的活動(dòng)有顯著降低，和百優(yōu)解治好的患者情況相同，但兩者對(duì)腦部活動(dòng)的影響也有某些區(qū)域不同。這是第一次獲得改變行為能改變腦功能的科學(xué)證據(jù)。1998年Rauch采用正電子發(fā)射斷層掃描（PET）研究顯示，強(qiáng)迫癥患者的前額葉皮質(zhì)、基底核（特別是尾狀核）和扣帶回部位的腦代謝和血流增加，表明OCD患者腦的這些部位活動(dòng)顯著增加。腦功能影像學(xué)研究獲得的數(shù)據(jù)和腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)研究結(jié)果一致，計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像(MRI)兩種研究都發(fā)現(xiàn)雙側(cè)尾狀核縮小，功能性和結(jié)構(gòu)性影像研究結(jié)果和對(duì)治療有效的OCD患者涉及扣帶回的觀察和神經(jīng)檢查的發(fā)現(xiàn)一致?？傊?，腦影像研究提示，前額葉皮質(zhì)（尤其是眶額皮質(zhì)）-基底核丘腦回路在OCD中起了重要作用，這些神經(jīng)回路的功能失調(diào)可通過(guò)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)和腦誘發(fā)電位檢查進(jìn)行評(píng)估，研究還顯示，OCD患者涉及前額葉皮質(zhì)系統(tǒng)的執(zhí)行功能減慢?！?）強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為模型強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為模型認(rèn)為：人們重復(fù)出現(xiàn)某些想法本應(yīng)視為正常現(xiàn)象，在人類進(jìn)行創(chuàng)造性活動(dòng)與解決問(wèn)題時(shí)，同個(gè)體意圖有關(guān)的反復(fù)思考是適應(yīng)性的，健康的。在生活應(yīng)激事件作用下，個(gè)體對(duì)這些重復(fù)想法賦予負(fù)性認(rèn)知評(píng)價(jià)，激發(fā)了個(gè)體的焦慮、恐懼，才成為強(qiáng)迫觀念。由于這些觀念令患者如此恐懼、如此難受，迫使患者不得不采取緩和、克制或試圖回避的行為反應(yīng)與儀式行為，包括外顯的或隱匿的精神儀式。通?；颊呦仁墙吡Φ种?、壓制，如果抵制或克制不了，則采取儀式行為緩和焦慮，防范其想象的可能的危險(xiǎn)。所以，激起焦慮、恐懼的強(qiáng)迫觀念或想象一出現(xiàn)，患者馬上用一連串的儀式行為包括精神儀式進(jìn)行反應(yīng)，以求減輕焦慮與不確定的感覺(jué)，結(jié)果由于強(qiáng)化的作用闖入性強(qiáng)迫想法更頻繁地產(chǎn)生，儀式行為也不斷增多，兩者惡性循環(huán)，疾病也遷延不愈。6、OCD的認(rèn)知行為分析需要關(guān)注三種成分：（1）激起焦慮的強(qiáng)迫觀念與沖動(dòng)其特點(diǎn)是反復(fù)闖入性的，不隨意的，能引起患者極度的恐懼，這些癥狀其所以容易產(chǎn)生和患者早年教育形成的特殊的責(zé)任意識(shí)、完美主義和絕對(duì)化的思維模式以及負(fù)性認(rèn)知評(píng)價(jià)傾向有關(guān)。從神經(jīng)生物學(xué)角度看，這些激起焦慮的強(qiáng)迫想法與沖動(dòng)是大腦神經(jīng)回路功能過(guò)度激活而發(fā)出的虛假信息。這些神經(jīng)回路包括腦干中戰(zhàn)斗—逃跑—僵住不動(dòng)系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)中產(chǎn)生恐懼的杏仁核，以及前述的前額葉皮層與前扣帶回。這些經(jīng)過(guò)數(shù)百萬(wàn)年進(jìn)化形成的神經(jīng)回路能引起恐懼、焦慮情緒，促使大腦去檢測(cè)、發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)，大自然的這種設(shè)計(jì)有利于保護(hù)我們的生存。但如果個(gè)體具有易患素質(zhì)，表現(xiàn)易焦慮、怵惕不安的個(gè)性，絕對(duì)化與夸大危險(xiǎn)的思維方式，這些回路就會(huì)過(guò)度激活，即使沒(méi)有危險(xiǎn)，也會(huì)制造出危險(xiǎn)的感覺(jué)，發(fā)出虛假的信息。雖然是不真實(shí)的錯(cuò)誤信息，但患者的極度恐懼和不確定感迫使患者不經(jīng)思考立即作出行為反應(yīng)。要治療這種強(qiáng)迫癥狀，需要有計(jì)劃、有步驟地對(duì)引起焦慮的情境及線索進(jìn)行暴露，使患者認(rèn)識(shí)到其想象的危險(xiǎn)實(shí)際并不存在，這些想法和沖動(dòng)才會(huì)減少。（2）減輕焦慮的強(qiáng)迫行為與儀式其特點(diǎn)是患者對(duì)闖入性強(qiáng)迫觀念與沖動(dòng)的自發(fā)行為反應(yīng)，這種行為反應(yīng)是患者按照自己的意愿、通常是不假思索立即采取的自動(dòng)的機(jī)械式的儀式行為，目的在于防范其想象的危險(xiǎn)。如怕臟的患者主要是怕污染引起自己和家人患病，所以反復(fù)清洗旨在防止自己和家人生病，消除不確定的危險(xiǎn)。由于患者相信她采取數(shù)數(shù)和反復(fù)洗手后雙臂上舉的儀式行為能使她擔(dān)心減輕，因此患者在下次恐懼性強(qiáng)迫觀念出現(xiàn)時(shí)更容易出現(xiàn)這些儀式行為，而闖入性強(qiáng)迫觀念或沖動(dòng)也出現(xiàn)更多，形成惡性循環(huán)，如弗洛伊德所說(shuō)“強(qiáng)迫癥的實(shí)質(zhì)是一個(gè)人的自相搏斗”，直到精疲力竭。由于減輕焦慮的強(qiáng)迫性儀式行為的出現(xiàn)，阻止了對(duì)恐懼性強(qiáng)迫觀念的暴露，患者覺(jué)得反復(fù)清洗后似乎“真的消除了污染患病的危險(xiǎn)”。如果要使強(qiáng)迫癥治療有效，預(yù)防或阻止出現(xiàn)這種行為反應(yīng)，打破這一惡性循環(huán)是非常關(guān)鍵的，這就是“反應(yīng)預(yù)防”或“反應(yīng)阻止”。需要同患者一起商定反應(yīng)阻止的策略和全面細(xì)致的計(jì)劃，如：堅(jiān)持不對(duì)闖入性強(qiáng)迫想法或沖動(dòng)做出反應(yīng)，或延緩做出反應(yīng)的時(shí)間；或鼓勵(lì)患者集中全力去做其他的重要事件，最好是原先喜歡的容易做的事情。困難在于有時(shí)這種儀式行為不表現(xiàn)在外部，而是在頭內(nèi)制造“安全”的圖像（想象）或咒罵的語(yǔ)句，表現(xiàn)為一種“精神儀式”，則不易被察覺(jué)。我們發(fā)現(xiàn)，精神儀式未被識(shí)別和防止是強(qiáng)迫癥CBT失敗的一個(gè)常見而且極為重要的原因。（3）回避包括外顯的回避行為和隱匿的頭內(nèi)呈現(xiàn)的回避。如患者因?yàn)榕挛廴菊觳唤佑|任何東西，甚至整天臥床不起，以避免不停地洗手或洗澡。同樣頭內(nèi)隱匿的回避也不易被察覺(jué)，如有些患者竭力回避去想那些會(huì)引起焦慮性強(qiáng)迫觀念的事情或線索。這些回避也是患者對(duì)闖入性的、糾纏不已的、使患者極為痛苦的強(qiáng)迫觀念的一種反應(yīng)形式，同樣會(huì)阻止對(duì)焦慮性強(qiáng)迫觀念、想象或沖動(dòng)的暴露。處理這些回避包括隱匿的回避也是CBT的困難所在。參見：強(qiáng)迫癥的心理模型示意圖7、治療目標(biāo)和計(jì)劃強(qiáng)迫癥認(rèn)知行為治療的目標(biāo)是對(duì)激起患者焦慮的強(qiáng)迫觀念、想象或沖動(dòng)要達(dá)到最大程度的暴露而不發(fā)生減輕焦慮的“中性化”行為（包括儀式行為和回避）。我同患者商定經(jīng)過(guò)治療要達(dá)到的目標(biāo)是：“能平靜地做家務(wù)和料理個(gè)人衛(wèi)生，接觸日常生活用品，并且做到洗手適度，沒(méi)有儀式行為”。治療的三個(gè)關(guān)鍵是：（1）仔細(xì)考慮對(duì)患者回避的事物與情境的暴露。（2）對(duì)恐懼的刺激和想法設(shè)計(jì)暴露的步驟，根據(jù)患者年青、肯學(xué)習(xí)、求治心切、愿意配合的特點(diǎn)，擬用示范法促進(jìn)暴露。（3）對(duì)患者強(qiáng)迫洗手和儀式行為制定反應(yīng)預(yù)防的實(shí)施細(xì)則，達(dá)成一致的協(xié)議。由于仔細(xì)檢查該患者未見強(qiáng)迫性精神儀式和強(qiáng)迫詢問(wèn)（尋求保證），故其反應(yīng)阻止較易操作，家庭作業(yè)可由其母協(xié)助監(jiān)督?；颊哂袃身?xiàng)需要暴露的任務(wù)：怕灰塵泥土和怕顏料油漆，對(duì)油漆尤為恐懼，故宜先暴露對(duì)灰塵泥土的恐懼。她有洗手過(guò)度且有很多儀式行為與臥床不起的回避行為，是對(duì)怕臟怕污染強(qiáng)迫想法的反應(yīng)，需要幫助她預(yù)防或阻止這類行為反應(yīng)。反應(yīng)預(yù)防或反應(yīng)阻止是打破惡性循環(huán)的關(guān)鍵，需要和患者討論具體實(shí)施計(jì)劃。8、治療過(guò)程（1）心理健康教育：決心自救是強(qiáng)迫癥患者康復(fù)之路的起點(diǎn)在臨床工作中，我們注意到大多數(shù)OCD患者對(duì)治療持消極態(tài)度，缺乏信心。因?yàn)樗麄冇X(jué)得對(duì)闖入性的、令他們焦慮不安而又糾纏不休的強(qiáng)迫想法克制不了，他們采取的儀式行為只有一時(shí)安寧，卻使痛苦的強(qiáng)迫想法出現(xiàn)更多、更頻繁，因此患者通常覺(jué)得束手無(wú)策，只有被動(dòng)屈從。頭腦內(nèi)頻頻出現(xiàn)恐懼的強(qiáng)迫想法和怪誕的行為儀式更怕被人認(rèn)為是精神病，為他人訕笑或歧視，他們?；乇芙佑|這些可怕的想法，也不相信能通過(guò)心理治療好轉(zhuǎn)，常不愿就醫(yī)，或不執(zhí)行醫(yī)囑包括家庭作業(yè)，常過(guò)早中斷治療。因此，幫助患者改變消極態(tài)度、建立希望和信心是CBT開始時(shí)的一項(xiàng)任務(wù)。首先要幫助這位女患者消除患精神病的誤解，我向患者解釋：大腦里面有神經(jīng)回路，具有檢測(cè)危險(xiǎn)或威脅的功能，這對(duì)我們生存有好處，你想，如果危險(xiǎn)來(lái)臨我們不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)采取措施消除或避開，我們就可能受到傷害。但是，如果大腦神經(jīng)回路興奮過(guò)度，不斷發(fā)出“危險(xiǎn)”的虛假信息，腦內(nèi)不停地闖入“危險(xiǎn)”的想法，如你感到怕臟、怕污染會(huì)傷害皮膚的想法，這些想法出現(xiàn)后迫使你立即采取消除“危險(xiǎn)”的行為反應(yīng)，包括反復(fù)洗手和數(shù)數(shù)等儀式化行為。所以，你要明白，是大腦檢測(cè)“危險(xiǎn)”的系統(tǒng)過(guò)于興奮熱情引起了你的焦慮不安，不過(guò)你內(nèi)心要明白它本意是保護(hù)你的。你把這種闖入性想法和為了減輕擔(dān)憂的防范行為與儀式化行為反應(yīng)誤認(rèn)為是自己患了精神病，這是你的誤解，你并沒(méi)有精神分裂癥，你為過(guò)度洗手、數(shù)數(shù)和儀式化行為苦惱，迫切要求治療，因此這是一種“非精神病性心理障礙”，我們叫做“強(qiáng)迫癥”。這種心理疾病能夠通過(guò)適當(dāng)?shù)男睦碇委熁蛩幬镏委熀棉D(zhuǎn)，最后能重獲健康。希望她下決心在醫(yī)生的幫助下自救。（因此，我建議停用氯丙嗪和氯氮平，長(zhǎng)達(dá)數(shù)月服用已證明對(duì)你的強(qiáng)迫癥無(wú)益。）我向患者說(shuō)明通過(guò)CBT將能重新獲得自我控制的生活，幫助患者建立希望和信心。我在《讓心中的太陽(yáng)發(fā)光—心理疾病患者的自助方法》（上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997）一書中說(shuō)過(guò)：“決心自救是強(qiáng)迫癥患者康復(fù)之路的起點(diǎn)”，而且確實(shí)有患者在決心自救、解決了自己的心理問(wèn)題后獲得了成功。因此，治療師鼓勵(lì)OCD患者樹立自救的態(tài)度作為治療的第一步，我認(rèn)為實(shí)在是非常重要的，對(duì)治療成功非常寶貴！（2）幫助患者認(rèn)識(shí)對(duì)危險(xiǎn)的過(guò)度夸大，改變絕對(duì)化、完美主義的思維方式在臨床觀察中，我們發(fā)現(xiàn)患強(qiáng)迫癥的人常有過(guò)分而夸大的“責(zé)任感”和過(guò)度而僵硬的“道德心”，他們堅(jiān)持絕對(duì)和完美主義的要求，過(guò)分地夸大可能的危險(xiǎn)，從而引發(fā)了像反復(fù)清洗、檢查、尋求保證等一系列行為反應(yīng)，旨在排除、回避可能的危險(xiǎn)。例如，這位怕污染引起自己皮膚病的強(qiáng)迫癥患者要求絕對(duì)干凈，常?？浯笫只蛏眢w弄臟后的危險(xiǎn)。為了減少這種危險(xiǎn)，于是她采取了過(guò)度洗手的行為和一套行為儀式。由于絕對(duì)和完美的要求，她失去了洗手的“度”，直到筋疲力盡。由此可見，強(qiáng)迫癥患者是有認(rèn)知障礙的，對(duì)危險(xiǎn)的過(guò)度夸大、絕對(duì)性思考、完美主義的標(biāo)準(zhǔn)是強(qiáng)迫癥認(rèn)知障礙的核心。明白了強(qiáng)迫癥的認(rèn)知問(wèn)題在哪里以后，我們?cè)趺崔k呢？首先要幫助患者辨別絕對(duì)性思考、完美主義的不合理，要記住“物極必反”的道理，選擇積極靈活的思維方式?！巴昝乐髁x意味著癱瘓”，可說(shuō)是一句至理名言！我們鼓勵(lì)患者準(zhǔn)備接受新的觀點(diǎn)，嘗試自己原先不敢做的行為方式，放棄原先僵化的信念和陷入惰性的行為反應(yīng)。我以騎自行車為例，向患者說(shuō)明改變認(rèn)知和行為的重要性。假如我們?cè)诖舐飞向T著自行車高速前進(jìn)，我們興高采烈。但是，不料在前面出現(xiàn)了一個(gè)急轉(zhuǎn)彎，此時(shí)如果我們執(zhí)意要求高速度，那么將會(huì)來(lái)不及轉(zhuǎn)彎，于是從車上跌下來(lái)，跌破頭皮或發(fā)生手足骨折。所以為了騎車的穩(wěn)定，我們需要放棄原先使我們高興的高速度，改變車速以適應(yīng)轉(zhuǎn)彎的要求。這就是靈活性，不固守原先的信念和行為模式。如果強(qiáng)迫癥患者能夠勇敢地跳出思維的誤區(qū)，知道日常生活中的一切觀點(diǎn)、看法都是有條件的、相對(duì)的，人們對(duì)待同一事物、同一問(wèn)題的解決方法可以有多種不同的選擇，那么他們實(shí)際上已邁出了重要的一步。（3）向患者說(shuō)明治療原理向患者解釋治療原理時(shí)要鼓勵(lì)患者說(shuō)出其不同意見和憂慮。要講清暴露的好處，說(shuō)明能暴露于困難處境將使應(yīng)對(duì)日常情境變得更為容易，鼓勵(lì)患者逐步接觸使其恐懼的情境和刺激。為了說(shuō)明反應(yīng)阻止的意義，治療師要善于解釋直面焦慮而不采用行為儀式來(lái)減輕焦慮擔(dān)憂的重要性。在說(shuō)明治療原理之后，可詢問(wèn)患者是否理解了治療師所說(shuō)，請(qǐng)她說(shuō)說(shuō)治療包含哪些成份。患者最常見的擔(dān)憂是怕暴露時(shí)焦慮加重而不能承受，治療師要告訴患者暴露初期焦慮可能會(huì)暫時(shí)加重，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后焦慮將逐步減輕?？烧?qǐng)患者注意，如果2小時(shí)堅(jiān)持不回避、不做強(qiáng)迫性儀式行為，看看會(huì)發(fā)生什么（實(shí)際上可能焦慮已經(jīng)顯著減輕）。患者對(duì)激起焦慮的強(qiáng)迫觀念和想象所做的行為反應(yīng)如強(qiáng)迫性儀式行為、精神儀式及回避行為要細(xì)心評(píng)估，要和患者討論這些強(qiáng)迫性行為反應(yīng)的作用，幫助患者認(rèn)清激起焦慮的強(qiáng)迫觀念與減輕焦慮的強(qiáng)迫性行為反應(yīng)之間的惡性循環(huán)。并且，要告訴患者：如果沒(méi)有對(duì)這些強(qiáng)迫性行為反應(yīng)的阻止，暴露將毫無(wú)作用。我對(duì)這位年輕的女患者經(jīng)過(guò)全面評(píng)估，確診為強(qiáng)迫癥之后，引入暴露與反應(yīng)阻止的原理說(shuō)明：“根據(jù)你所說(shuō)的病史和行為會(huì)談，你患了強(qiáng)迫癥，你有怕臟、怕污染后損傷皮膚和生病的想法。一般情況下接觸一些沾有灰塵的東西并不會(huì)就造成皮膚傷害或生病，但你覺(jué)得如果不采取行動(dòng)防范的話你不能排除危險(xiǎn)，所以你開始反復(fù)洗手，一天洗許多次，而且還采取了一種洗手儀式，采取像外科醫(yī)生手術(shù)前洗手的姿勢(shì)，不過(guò)這樣做只能暫時(shí)好一點(diǎn)，你對(duì)反復(fù)洗手的儀式行為感到煩惱，就竭力回避接觸任何東西，甚至整日臥床不起，同樣這也只是暫時(shí)輕松一些，怕臟、怕污染的強(qiáng)迫想法和儀式行為反而出現(xiàn)更多，這就是說(shuō)，你越想通過(guò)反復(fù)洗手的儀式行為或回避接觸物品來(lái)防范你想象的危險(xiǎn)，危險(xiǎn)就似乎越真實(shí)，你的恐懼性強(qiáng)迫想法也更多。你的情況和我說(shuō)的符合嗎？（注意患者的反饋?。?duì)付這些怕臟想法的最好方式是接受并習(xí)慣它們而不去做反復(fù)洗手、數(shù)數(shù)和刻板儀式或回避之類的行為。這樣做有幾方面的好處：你能習(xí)慣于使你焦慮的事物，逐步回到平常的生活方式，你會(huì)發(fā)現(xiàn)你害怕的事情并沒(méi)有發(fā)生。治療的主要目的是幫助你找到這樣一種方法，就是你能越來(lái)越多地同你感到焦慮煩惱的事物接觸，直到你對(duì)它們習(xí)慣為止。停止過(guò)度洗手和儀式以及回避行為是很重要的，這樣你才能發(fā)現(xiàn)你所擔(dān)心的事情并未發(fā)生。開始時(shí)你會(huì)感到焦慮，但后來(lái)你會(huì)發(fā)現(xiàn)焦慮越來(lái)越輕，通常比你預(yù)想的更快。這種形式的治療你愿意接受嗎？”（4）講清暴露的意義和方法患者在暴露初期常感到很痛苦，故治療師常覺(jué)得暴露較困難。不過(guò)，如果患者相信治療會(huì)有效的話，他們通常能忍受很大程度的痛苦。而暴露是治療的關(guān)鍵，必須幫助患者確立信心，鼓勵(lì)患者逐步完成暴露的任務(wù)。講清暴露的意義和方法可參照如下指導(dǎo)語(yǔ)：“通常，當(dāng)你開始做這種項(xiàng)目時(shí)就會(huì)有些焦慮發(fā)生，這是治療的一個(gè)重要的部分，人們通常以為焦慮會(huì)延續(xù)，變得不能忍受，而通過(guò)治療你會(huì)明白一件有價(jià)值的事，就是焦慮不會(huì)增強(qiáng)到不能忍受的程度，常常焦慮消退比你預(yù)料的快得多，有時(shí)候，焦慮在20分鐘內(nèi)就開始消退，一般而言，經(jīng)過(guò)半小時(shí)至一小時(shí)焦慮會(huì)消退。你將發(fā)現(xiàn)另一件事是，在你暴露2～3次后，你最初感到的不舒服變得越來(lái)越輕，這是治療發(fā)揮作用的最好說(shuō)明。隨著時(shí)間的推移，你發(fā)現(xiàn)你將能以這種方式繼續(xù)暴露其他項(xiàng)目而沒(méi)有任何不舒適?！苯箲]及其減輕應(yīng)采取設(shè)身處地理解（“共情”）的方式討論，但不要向患者擔(dān)保某個(gè)特定任務(wù)的安全性，如不要對(duì)怕接觸某種液體物質(zhì)的患者試圖保證液體的安全性（事實(shí)上有些液體物質(zhì)可能有害）。對(duì)激起焦慮、恐懼的刺激之暴露應(yīng)按困難的梯級(jí)去做，從容易做的項(xiàng)目開始（老子：“圖難于其易”），以增強(qiáng)患者的信心。（5）示范法促進(jìn)暴露與反應(yīng)阻止考慮這位女患者年輕，學(xué)習(xí)積極性高，我決定采用示范法促進(jìn)暴露與反應(yīng)阻止。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，示范有兩方面的幫助，一是示范顯示在暴露與反應(yīng)阻止治療期間需要什么樣的行為；二是示范增加對(duì)治療和家庭作業(yè)的依從性。治療師在患者面前演示要求患者暴露的任務(wù)，如果治療師對(duì)恐懼刺激的暴露比要求患者做的更強(qiáng)，患者的依從性會(huì)增加。反應(yīng)阻止是打破惡性循環(huán)的關(guān)鍵，需要和患者討論具體實(shí)施計(jì)劃。請(qǐng)看示范方法：醫(yī)生：洗手、講衛(wèi)生是正常的，但過(guò)度就不好，你覺(jué)得接觸東西會(huì)弄臟手、一定會(huì)損傷皮膚，你把這種想法絕對(duì)化了，好像真的有這種危險(xiǎn)，所以你拼命洗手，還有一系列刻板儀式，用來(lái)防范危險(xiǎn)，可是這樣做恰恰增強(qiáng)了對(duì)“臟”的恐懼，癥狀反而加重了。你看你雙手都洗白了，并不能讓你放心，還可能對(duì)皮膚造成真正的損傷，更容易生病，是不是？所以，洗手要適度。你看一般人一天要洗幾次手？患者：（稍想一會(huì)兒）大約5～6次吧。醫(yī)生：好，可以允許你一天洗8次。如果你做不到，下次來(lái)要說(shuō)明原因。你看，健康人每次洗手洗多長(zhǎng)時(shí)間？患者：我爸爸洗手2分鐘就好了。醫(yī)生：好，你從現(xiàn)在起每次洗手不要超過(guò)5分鐘，而且，不可以再做那一套沒(méi)有用處的儀式，可以做到嗎？患者：我努力做，讓媽媽督促我。醫(yī)生對(duì)其母說(shuō)：“請(qǐng)你幫助她執(zhí)行這個(gè)計(jì)劃，做到之后，希望她把洗手時(shí)間再縮短，做到每次不超過(guò)2分鐘，不可以再有那一套儀式。”在決定了反應(yīng)阻止的目標(biāo)和計(jì)劃后，我采取示范方式推動(dòng)對(duì)灰塵泥土的暴露：醫(yī)生：現(xiàn)在，我們一起來(lái)對(duì)付你害怕的灰塵泥土，看看接觸了以后到底會(huì)怎樣。你跟著我做，我怎樣做你也怎樣做。（醫(yī)生用手掌觸地后再摸鞋底一遍，要病人也同樣用手觸地再摸自己的鞋底一遍，一起看看手掌的污染情況，其后繼續(xù)摸鞋底共12遍，要她跟著做，做完后要她看看兩人的手，我的手掌比她臟得多。）醫(yī)生：現(xiàn)在我們不要急著洗手，等20分鐘再去，行嗎？患者：行。（等了約20分鐘）醫(yī)生：現(xiàn)在去洗手，記住我們的約定，不可以再做那一套行為儀式，注意洗手不要超過(guò)時(shí)間。（醫(yī)生和患者一起去洗手，患者沒(méi)有出現(xiàn)儀式行為，醫(yī)生與她同時(shí)洗好擦干。）你剛才做得很好，現(xiàn)在感覺(jué)怎樣？患者：開始摸鞋底有點(diǎn)怕，但有醫(yī)生在旁邊一起做，就慢慢心定了，現(xiàn)在沒(méi)有不舒服。醫(yī)生：很好，你原來(lái)不敢接觸的東西現(xiàn)在接觸了，結(jié)果什么危險(xiǎn)也沒(méi)有發(fā)生?；厝ヒ院笠?qǐng)你做家庭作業(yè)鞏固你的成績(jī)，每天摸鞋底12遍，也不要急于洗手，不可以有儀式，由你媽媽監(jiān)督你，好嗎？一周后復(fù)診，患者報(bào)告了自己的進(jìn)步，其母認(rèn)為病情有了明顯改善，不再害怕灰塵泥土，敢于掃地、揀菜、洗自己的衣物，洗手次數(shù)和洗的時(shí)間和常人無(wú)異，沒(méi)有再出現(xiàn)儀式動(dòng)作。據(jù)此我們決定進(jìn)一步暴露對(duì)油漆的恐懼，在其左前臂內(nèi)側(cè)用油彩筆畫一個(gè)錢幣大小的圓點(diǎn)，囑她一周內(nèi)不要洗去，外出時(shí)希望她從墻上有油漆大字的一側(cè)道路行走。經(jīng)過(guò)8次會(huì)談，最后她的強(qiáng)迫癥狀消除，開了一個(gè)飲食店，專程到醫(yī)院向醫(yī)務(wù)人員表示謝意。（6）延長(zhǎng)的暴露與反應(yīng)阻止此例治療完成預(yù)定目標(biāo)，在此有必要補(bǔ)充說(shuō)明幾點(diǎn)：其一，臨床研究表明，延長(zhǎng)暴露與反應(yīng)阻止的時(shí)間，治療效果更好。治療初期每周暴露與反應(yīng)阻止次數(shù)可以2-3次，暴露時(shí)間一次需要1—2小時(shí)或更長(zhǎng)。一般地說(shuō)，患者的焦慮到達(dá)高峰或焦慮還很明顯時(shí)不應(yīng)停止治療，要延長(zhǎng)暴露時(shí)間直到不舒適感覺(jué)明顯減輕。暴露時(shí)間過(guò)短，不充分，在仍有明顯焦慮時(shí)結(jié)束治療可能導(dǎo)致治療失敗。兩周后治療間隔時(shí)間可延長(zhǎng)為每周一次或更長(zhǎng)。其二，對(duì)任何回避和“中性化”行為（各種儀式行為）進(jìn)行反應(yīng)阻止是非常關(guān)鍵的。用來(lái)識(shí)別回避和中性化行為的問(wèn)題，如：假如你有使你擔(dān)心害怕的強(qiáng)迫想法，你（患者）會(huì)做哪些能使你擔(dān)心害怕減輕的反應(yīng)和行為？或者反過(guò)來(lái)問(wèn)：假如你沒(méi)有使你擔(dān)心害怕的強(qiáng)迫想法，你會(huì)做這些行為（指能減輕內(nèi)心不安的行為反應(yīng)）嗎？（對(duì)后一個(gè)問(wèn)題，如果回答是“不會(huì)做”，那么，可以確認(rèn)這些行為是回避或“中性化”行為；如果回答是“也會(huì)做”，那么這些行為不能確認(rèn)是回避或“中性化”的行為反應(yīng)。）治療師還要注意，有些強(qiáng)迫檢查、怕傷害他人的患者焦慮常較重，為了減輕出錯(cuò)的責(zé)任，這些患者常常反復(fù)向治療師“尋求保證”（此例沒(méi)有這一情形），這也是一種回避形式，需要把對(duì)責(zé)任的暴露納入治療項(xiàng)目。尋求保證也是一種回避形式、需要討論予以阻止。討論反應(yīng)阻止之后，可請(qǐng)患者自己設(shè)計(jì)作業(yè)，無(wú)須告訴治療師細(xì)節(jié)，但要患者對(duì)自己的作業(yè)負(fù)責(zé)，強(qiáng)調(diào)患者不可再做儀式化行為反應(yīng)與回避行為。其三，患者可能發(fā)生依從性問(wèn)題，特別是對(duì)家庭作業(yè)缺乏信任時(shí)可能忽略或不做家庭作業(yè)，治療師要說(shuō)明家庭作業(yè)的重要性，告訴患者暴露和反應(yīng)阻止的家庭作業(yè)有困難者并不少見，使患者對(duì)家庭作業(yè)的困難有精神準(zhǔn)備。為了幫助該患者執(zhí)行暴露和反應(yīng)阻止的家庭作業(yè)，我請(qǐng)患者母親作為“協(xié)同治療者”監(jiān)督患者執(zhí)行情況。請(qǐng)患者在完成作業(yè)出現(xiàn)困難時(shí)寫下發(fā)生的具體情況，以便在今后更好地對(duì)付這種情況。這不但對(duì)進(jìn)一步了解患者的病情有益，而且也有利于修改治療計(jì)劃。最后，我還想說(shuō)明，OCD患者的癥狀有各種不同的形式，他們對(duì)這種疾病的看法、對(duì)CBT的態(tài)度以及學(xué)習(xí)、理解的能力也各不相同，因此，盡管CBT治療OCD的原理相同，但用于不同患者時(shí)的策略、方法和進(jìn)度卻是各不相同的。9、討論（1）需要發(fā)展強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為治療強(qiáng)迫癥歷來(lái)被認(rèn)為是難治的疾病，藥物治療只對(duì)部分患者有效，大約近60%的患者癥狀減輕，但以后仍會(huì)出現(xiàn)癥狀反復(fù)。傳統(tǒng)心理分析的效果未能獲得證實(shí)。1971年Rachman提出了治療OCD的預(yù)設(shè)反應(yīng)阻止的暴露法（Exposurewithresponseprevention,ERP），現(xiàn)已成為治療OCD的經(jīng)典方法。1980年Marks等對(duì)40例OCD進(jìn)行氯米帕明和行為治療對(duì)照研究，結(jié)果顯示，氯米帕明改善強(qiáng)迫癥狀與情緒，行為治療能明顯改善強(qiáng)迫行為，但對(duì)心境作用不明顯。1985年Foa等報(bào)告用反應(yīng)預(yù)防暴露法(ERP)治療OCD200例，65%-75%獲得改善，隨訪時(shí)仍良好。1988年Salkovskis開始了對(duì)OCD的認(rèn)知行為治療研究，Emmelkamp和Beens（1991）比較理性情緒行為療法（REBT）和反應(yīng)預(yù)防暴露法，發(fā)現(xiàn)兩者對(duì)OCD均有效。1998年Hohagen等比較氟伏沙明+行為治療和安慰劑+行為治療對(duì)OCD療效，[60例，9周雙盲對(duì)照，氟伏沙明(蘭釋)300mg/日]，前者好轉(zhuǎn)率88%，后者60%，表明OCD行為治療改善也能達(dá)到60%，和藥物治療的療效相等，藥物聯(lián)用行為治療則增加了行為治療效果。1998年Rachman指出，ERP對(duì)大多數(shù)OCD患者至少是中等有效的，但在引入認(rèn)知分析之前，行為技術(shù)還不能認(rèn)為是充分有效的，在導(dǎo)入認(rèn)知分析和程序后取得的初步結(jié)果是令人鼓舞的（Salkovskis＆Kirk,1997），認(rèn)知行為治療(CBT)擴(kuò)大了治療OCD的范圍，增強(qiáng)了治療的力度。大部分接受并依從CBT的患者，在完成治療后90％有效。我認(rèn)為，OCD需要認(rèn)知行為治療，有下列理由：1強(qiáng)迫癥本質(zhì)上是心理障礙，表現(xiàn)為認(rèn)知和行為的障礙，藥物治療只對(duì)約60%的患者有效，約40%的患者療效不佳，且有效的患者只是癥狀減輕，其后仍易復(fù)燃。2有些患者不適應(yīng)藥物治療，或因藥物的不良反應(yīng)而中斷治療。3認(rèn)知行為治療有良好療效，已經(jīng)獲得充分的證據(jù)支持。4CBT能幫助患者加深對(duì)OCD的理解和洞察，增強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)OCD的能力，促進(jìn)其心理發(fā)展與成長(zhǎng)。據(jù)我的臨床觀察，OCD的認(rèn)知行為治療還有改進(jìn)發(fā)展的余地：1受單純生物醫(yī)學(xué)模式影響，OCD患者和臨床醫(yī)師都看重藥物治療，對(duì)心理治療有較多忽視。患者和醫(yī)師對(duì)心理治療多采取消極態(tài)度，研究顯示，OCD患者對(duì)認(rèn)知行為治療也有25%不依從，而臨床醫(yī)師“不依從”（指不做CBT者）高達(dá)85%，在我看來(lái)，改變患者與醫(yī)師的消極態(tài)度，對(duì)CBT抱有熱切的期望，增加患者對(duì)治療的依從性，相信能提高CBT的療效。因此，我強(qiáng)調(diào)患者要有自救的態(tài)度，“決心自救，你就站到了康復(fù)之路的起點(diǎn)”，這樣就造成一種態(tài)勢(shì)，醫(yī)患密切協(xié)作共同完成全程治療。2OCD患者的認(rèn)知障礙需要處理，雖然1985年Beck不推薦將CBT用于OCD患者，這可能是因?yàn)镺CD患者常有僵化的思維模式，非常固執(zhí)，不易改變。如果醫(yī)師對(duì)CBT運(yùn)用不當(dāng)，認(rèn)知方法使用膚淺或錯(cuò)誤，可能形成醫(yī)患沖突。但是，我們的臨床觀察表明，OCD患者存在明顯的認(rèn)知歪曲，對(duì)危險(xiǎn)的過(guò)度夸大、絕對(duì)性思考方式和強(qiáng)制性生活哲學(xué)是其認(rèn)知圖式的核心，所以，我認(rèn)為可以在“反應(yīng)預(yù)防暴露法”基礎(chǔ)上加入認(rèn)知治療成分，并在治療過(guò)程的前、中、后注意識(shí)別和矯正其認(rèn)知歪曲，而在同患者探討認(rèn)知問(wèn)題時(shí)，治療師則需注意避免認(rèn)知技術(shù)誤用，特別要避免說(shuō)教，切忌把自己的觀點(diǎn)強(qiáng)加于患者，那么，OCD患者的CBT獲得治療成功是可以期待的。（2）強(qiáng)迫癥認(rèn)知行為治療失敗的可能原因除了前述患者態(tài)度消極，依從性缺乏外，還有下列的可能原因：1暴露不充分。患者對(duì)要暴露的事物或情境有強(qiáng)烈的恐懼，不敢面對(duì)，或暴露時(shí)間過(guò)短，傾向立即回避，其家屬遷就患者的回避愿望，不了解暴露的治療意義，阻止患者接觸需要暴露的事物。2沒(méi)有事先做好周密的反應(yīng)阻止。OCD患者的儀式化強(qiáng)迫行為是患者對(duì)其焦慮性強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫想象所采取的行為反應(yīng)，患者是為了減輕其焦慮、恐懼立即采取的，可以形成復(fù)雜的行為儀式，由于減輕焦慮痛苦的“負(fù)強(qiáng)化”（相當(dāng)于撤除“懲罰”）作用會(huì)導(dǎo)致這種強(qiáng)迫癥狀增多，形成惡性循環(huán)。如果不打破這種惡性循環(huán)，對(duì)其儀式化強(qiáng)迫行為阻止暴露的認(rèn)識(shí)不足，將導(dǎo)致治療失敗。由于強(qiáng)迫行為反應(yīng)可能多樣，并且有多種回避方式，因此，治療師要深入了解患者對(duì)焦慮性強(qiáng)迫觀念、想象采取了哪些反應(yīng)，并向患者說(shuō)明反應(yīng)阻止的重要意義，同患者討論反應(yīng)阻止的方法，并且力求預(yù)設(shè)周密的反應(yīng)阻止的計(jì)劃。3沒(méi)有認(rèn)識(shí)和處理“隱匿的精神儀式”?！半[匿的精神儀式”不易識(shí)別，但它也是減輕焦慮的反應(yīng)方式，必須設(shè)法阻止，否則，也會(huì)導(dǎo)致治療失敗。還要注意患者反復(fù)尋求保證也是一種緩和焦慮的“中性化”行為，同樣要納入反應(yīng)阻止。4治療師對(duì)患者的認(rèn)知和行為進(jìn)行簡(jiǎn)單化的說(shuō)教與批評(píng)，限入“對(duì)或錯(cuò)”的爭(zhēng)論；或簡(jiǎn)單地要求“患者自己控制”，而患者覺(jué)得控制不了，反而增加了患者的焦慮，以致中斷治療。思考題1.強(qiáng)迫癥患者的臨床評(píng)估有哪些要點(diǎn)？2.對(duì)強(qiáng)迫癥患者做認(rèn)知行為分析時(shí)要注意哪三種成分？3.治療強(qiáng)迫癥患者運(yùn)用反應(yīng)預(yù)防暴露法有哪些要點(diǎn)？導(dǎo)入認(rèn)知方法有哪些理由？4.強(qiáng)迫癥患者認(rèn)知行為治療失敗的可能原因有哪些？作者徐俊冕簡(jiǎn)介徐俊冕，男，教授。1962年上海第一醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系畢業(yè)。復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院（原上海醫(yī)科大學(xué)）中山臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)心理學(xué)教研室主任。曾任中山醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科主任，精神病學(xué)和精神衛(wèi)生學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。徐俊冕教授1987年起在國(guó)內(nèi)開展認(rèn)知心理治療實(shí)踐，在上海市綜合醫(yī)院開設(shè)第一家心理門診，是國(guó)內(nèi)最早從事認(rèn)知心理治療的學(xué)者之一，首創(chuàng)中醫(yī)藥治療兒童多動(dòng)癥，獲上海市西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)優(yōu)秀論文獎(jiǎng)，率先研究誤診為精神分裂癥的情感性疾病，獲上海精神醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)，“抑郁癥的治療項(xiàng)目“獲培林臨床醫(yī)療成果獎(jiǎng)，《醫(yī)學(xué)心理學(xué)課程創(chuàng)立與培訓(xùn)》獲1993年上海市高等教育優(yōu)秀成果二等獎(jiǎng)，主編《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》獲衛(wèi)生部1996年第三屆高等優(yōu)秀教材一等獎(jiǎng)，2000年7月15日香港現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中心授予“紫荊花杰出醫(yī)學(xué)成就獎(jiǎng)“。2004年4月中國(guó)心理學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)心理學(xué)專業(yè)委員會(huì)頒發(fā)“醫(yī)學(xué)心理學(xué)科貢獻(xiàn)獎(jiǎng)“。主要專業(yè)特長(zhǎng)：擅長(zhǎng)心理治療和心理咨詢，在行為醫(yī)學(xué)和心身醫(yī)學(xué)方面也有較多研究。暴露反應(yīng)阻斷技術(shù)（上）視頻來(lái)源：www.youtube.com/c/toddgrande晚晴之云版權(quán)所屬：Dr.ToddL.Grande暴露反應(yīng)阻斷技術(shù)（上）視頻來(lái)源：www.youtube.com/c/toddgrande晚晴之云版權(quán)所屬：Dr.ToddL.Grande2022年10月29日632
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鄭會(huì)蓉主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心理精神科 強(qiáng)迫癥通常表現(xiàn)為持續(xù)明顯的強(qiáng)迫行為或強(qiáng)迫思維，會(huì)有比較強(qiáng)烈的心理痛苦，病程至少三個(gè)月，并且明顯影響到自己的日常生活、工作或人際交往。如果我們自己判斷，通常有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：1、這些重復(fù)行為或思維讓自己感覺(jué)到的痛苦程度；2、癥狀的出現(xiàn)對(duì)自己日常生活影響的大小。也就是說(shuō)癥狀出現(xiàn)之前，我們的學(xué)習(xí)、生活、人際交往等社會(huì)功能還是比較好的，癥狀出現(xiàn)之后才開始受到比較大的影響。其中第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)即自己感受到的痛苦程度更為重要。如果一個(gè)人很愛干凈，每天回家后就忙著拖地、打掃衛(wèi)生，耗時(shí)一兩小時(shí)，但她在實(shí)施過(guò)程當(dāng)中自得其樂(lè)，做完很有成就感，內(nèi)心并不覺(jué)得痛苦，那這就不是強(qiáng)迫癥，這只是個(gè)人習(xí)慣，或算有點(diǎn)潔癖，潔癖也只是習(xí)慣。第二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)也就是根據(jù)癥狀對(duì)自己日常生活影響的大小來(lái)判斷，如果一個(gè)人有時(shí)會(huì)有某些重復(fù)小動(dòng)作或小糾結(jié)，但對(duì)日常生活影響不大，那也不算強(qiáng)迫癥。也就是說(shuō)雖然我們有某些強(qiáng)迫表現(xiàn)，但并不為此苦惱，對(duì)日常生活影響也不突出，那只是一種強(qiáng)迫傾向，強(qiáng)迫傾向不是強(qiáng)迫癥，達(dá)不到精神心理疾病標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，我們可以自己做出初步判斷，如果不太確定，我們可以到專業(yè)機(jī)構(gòu)明確診斷，不要隨意給自己貼標(biāo)簽。2022年10月05日381
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戴俊平主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 精神科 余光強(qiáng)迫癥是怎么回事？余光強(qiáng)迫癥表現(xiàn)為患者無(wú)法克制的被眼睛余光所觀察的事物或人所吸引，而且無(wú)法擺脫。患者知道無(wú)意義但是無(wú)法克制是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，并伴有心理上的焦慮情緒，例如表現(xiàn)為心煩、痛苦，有的會(huì)形成遺失化的動(dòng)作，形成不自覺(jué)的余光觀察。余光強(qiáng)迫癥是強(qiáng)迫癥的一種特殊表現(xiàn)形式，一方面與精神心理因素有關(guān)，例如容易受環(huán)境的影響，另一方面。 也與個(gè)人特征有關(guān)，例如做事謹(jǐn)慎，追求完美，對(duì)人對(duì)己過(guò)于苛求。新型病者應(yīng)適當(dāng)?shù)恼{(diào)整順其自然的心態(tài)，同時(shí)培養(yǎng)興趣愛好來(lái)轉(zhuǎn)移注意力，中度化以上必須，可以針對(duì)性的口服一些抗抑郁類的藥物，并接受系統(tǒng)的心理治療。 快手擁抱每一種生活。2022年09月11日274
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戴俊平主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 精神科 哪些疾病容易跟強(qiáng)迫癥混淆呢？主要有以下四類第一抑郁癥抑郁癥患者常常反思，容易被誤診為強(qiáng)迫觀念抑郁癥，反思是抑郁癥的主要表現(xiàn)，如常因?yàn)樽陨聿蛔?，化?fù)性自我，反復(fù)出現(xiàn)內(nèi)疚。第二焦慮癥焦慮癥的特點(diǎn)是擔(dān)心，容易被誤診為強(qiáng)迫性思維。焦慮癥患者通常關(guān)注現(xiàn)實(shí)生活的問(wèn)題，如經(jīng)濟(jì)、健康和親人，并不是強(qiáng)迫癥患者明確實(shí)際的想法。第三精神分裂癥精神分裂癥往往存在。 妄想信念，而強(qiáng)迫癥與之類似，如害怕感染艾滋病病毒而拒絕摸門把手。不同的在于，強(qiáng)迫癥患者清楚地知道他們的想法是荒謬的，卻不能控制自己的行為，而精神分裂癥患者不能正確認(rèn)識(shí)自己的思想和行為。第四，多動(dòng)癥多動(dòng)癥患者存在注意缺陷、做事拖延的特征。強(qiáng)迫癥患者需要將事情做到恰到好處，換一個(gè)完整的方式進(jìn)行。強(qiáng)迫癥患者不能及時(shí)完成任務(wù)或存在著強(qiáng)迫性遲緩，容易與多動(dòng)癥混淆。2022年09月08日137
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顧亞亮副主任醫(yī)師 河南省直第三人民醫(yī)院 臨床心理科 如果思維內(nèi)容或行為沖動(dòng)總是一味糾纏、強(qiáng)加于自己，而且明知這是毫無(wú)意義的或至少是沒(méi)有理由的，但也無(wú)法壓制或克制，這種癥狀稱為強(qiáng)迫癥狀。這些無(wú)法克制的沖動(dòng)可使人產(chǎn)生難以忍受的焦慮。強(qiáng)迫癥狀的病理性不在于它的內(nèi)容，而在于它的“優(yōu)勢(shì)”特征及無(wú)控制的能力。病象較輕的強(qiáng)迫現(xiàn)象屬于正常的心理現(xiàn)象，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)在強(qiáng)迫型人格結(jié)構(gòu)的人當(dāng)中：例如：總在想一些音調(diào)、名稱、韻律或詞序；總要去數(shù)鐘聲、臺(tái)階或壁畫的樣式；過(guò)于整潔，事事井井有條，不能容忍書桌不整齊或房間不打掃的情況；仔細(xì)的檢查，反復(fù)核實(shí)，不允許出現(xiàn)任何失誤、過(guò)錯(cuò)等等。這里還包含一些強(qiáng)迫性禮儀，如吃飯、吸煙，上床與入睡的儀式或程序。這些固定的習(xí)慣不給人以痛苦，可通過(guò)注意力轉(zhuǎn)移或外界影響而中斷，不伴有焦慮。病理性強(qiáng)迫現(xiàn)象同上述強(qiáng)迫現(xiàn)象相比，病理性強(qiáng)迫在內(nèi)容上并無(wú)很大區(qū)別，而是在強(qiáng)度上有明顯的不同，重要的是它具有焦慮動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)。對(duì)于強(qiáng)迫癥狀，病人無(wú)法擺脫，既不能消除也無(wú)法回避，只能任其擺布。病理性強(qiáng)迫可表現(xiàn)在思維方面（強(qiáng)迫思想，強(qiáng)迫想象或表象），可表現(xiàn)在感覺(jué)、本能活動(dòng)與意向方面（強(qiáng)迫內(nèi)驅(qū)力，強(qiáng)迫沖動(dòng)），以及行為方面（強(qiáng)迫行為，強(qiáng)迫動(dòng)作）。強(qiáng)迫思想是由焦慮決定的，可以是擔(dān)心發(fā)生了什么事，如飛機(jī)失事、行車事故等等。這種強(qiáng)迫想法針對(duì)本人（像恐怖癥那樣）的情況較少，而多是關(guān)于他人的，想象親屬可能會(huì)出什么事，或已經(jīng)遭遇了什么，他本人對(duì)這一不幸是有責(zé)任的（病理性負(fù)罪）。強(qiáng)迫沖動(dòng)的特點(diǎn)對(duì)別人的傷害多于對(duì)自己的傷害，例如：想把自己的孩子向窗外扔出去；見到刀子，就想到持刀傷人或殺人；講一些猥褻的或詆毀上帝的話，或者說(shuō)，所想所做的事都是通常被禁止的。據(jù)此，強(qiáng)迫沖動(dòng)具有攻擊性特點(diǎn)。健康人也可有短暫的這種沖動(dòng)，例如：見到深淵就想我能跳下去，或把別人推下去，但這種想法是一過(guò)性的，馬上就會(huì)被“正常的”思維所壓制：不能傷害自己或他人。雖然病人沒(méi)有將強(qiáng)迫沖動(dòng)付諸實(shí)施，沒(méi)有出現(xiàn)相應(yīng)的行為，但病人的體驗(yàn)是不自主地。所出現(xiàn)的糾纏不休的攻擊沖動(dòng)，使這些大多數(shù)具有較強(qiáng)道德感的病人增加了負(fù)罪感，并造成了進(jìn)一步焦慮（良心焦慮）。強(qiáng)迫行為例如強(qiáng)迫計(jì)數(shù)：無(wú)論何物，無(wú)論量多量少（火車的車廂，表格等等），總要一遍遍的計(jì)數(shù)；強(qiáng)迫檢查：病人總要反復(fù)檢查是否關(guān)掉了燈，是否關(guān)好煤氣的開關(guān)了，門是否鎖好了，信是否投寄對(duì)了等等；強(qiáng)迫秩序：病人總是要按一定的秩序反復(fù)整理衣柜或書桌，或每天必須按一定的順序做事；強(qiáng)迫洗滌：病人必須不停的洗手，洗身體的其他部位或整個(gè)身體，直至皮膚損害、不能再洗了，然后便轉(zhuǎn)去做任何其他的事。病人抵抗這些無(wú)意義的強(qiáng)迫行為，但無(wú)明顯效果，如果他不去檢查核實(shí)，不去按秩序整理或洗滌等等。這種焦慮只有通過(guò)再次的強(qiáng)迫行為才能消除，至少是一時(shí)性的消除。特別是使病人感到痛苦的是那些猥褻與“神圣”間的對(duì)立，或禁忌的、使人厭惡的沖動(dòng)與社會(huì)道德、禮儀持續(xù)的對(duì)抗。強(qiáng)迫癥狀有逐漸擴(kuò)展的趨勢(shì)，開始只是檢查1～2次鎖著的門，最后對(duì)任何事都可能不計(jì)其數(shù)的檢查核對(duì)；最初只是對(duì)面包刀有強(qiáng)迫性焦慮，以后對(duì)所有尖的、鋒利的物體都會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)迫癥狀。每天可以洗50次手，或者更多。???2022年05月11日286
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顧亞亮副主任醫(yī)師 河南省直第三人民醫(yī)院 臨床心理科 如果思維內(nèi)容或行為沖動(dòng)總是一味糾纏、強(qiáng)加于自己，而且明知這是毫無(wú)意義的或至少是沒(méi)有理由的，但也無(wú)法壓制或克制，這種癥狀稱為強(qiáng)迫癥狀。這些無(wú)法克制的沖動(dòng)可使人產(chǎn)生難以忍受的焦慮。強(qiáng)迫癥狀的病理性不在于它的內(nèi)容，而在于它的“優(yōu)勢(shì)”特征及無(wú)控制的能力。病象較輕的強(qiáng)迫現(xiàn)象這屬于正常的心理現(xiàn)象，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)在強(qiáng)迫型人格結(jié)構(gòu)的人當(dāng)中：例如：總在想一些音調(diào)、名稱、韻律或詞序；總要去數(shù)鐘聲、臺(tái)階或壁畫的樣式；過(guò)于整潔，事事井井有條，不能容忍書桌不整齊或房間不打掃的情況；仔細(xì)的檢查，反復(fù)核實(shí)，不允許出現(xiàn)任何失誤、過(guò)錯(cuò)等等。這里還包含一些強(qiáng)迫性禮儀，如吃飯、吸煙，上床與入睡的儀式或程序。這些固定的習(xí)慣不給人以痛苦，可通過(guò)注意力轉(zhuǎn)移或外界影響而中斷，不伴有焦慮。病理性強(qiáng)迫現(xiàn)象同上述強(qiáng)迫現(xiàn)象相比，病理性強(qiáng)迫在內(nèi)容上并無(wú)很大區(qū)別，而是在強(qiáng)度上有明顯的不同，重要的是它具有焦慮動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)。對(duì)于強(qiáng)迫癥狀，病人無(wú)法擺脫，既不能消除也無(wú)法回避，只能任其擺布。病理性強(qiáng)迫可表現(xiàn)在思維方面（強(qiáng)迫思想，強(qiáng)迫想象或表象），可表現(xiàn)在感覺(jué)、本能活動(dòng)與意向方面（強(qiáng)迫內(nèi)驅(qū)力，強(qiáng)迫沖動(dòng)），以及行為方面（強(qiáng)迫行為，強(qiáng)迫動(dòng)作）。強(qiáng)迫思想是由焦慮決定的，可以是擔(dān)心發(fā)生了什么事，如飛機(jī)失事、行車事故等等。這種強(qiáng)迫想法針對(duì)本人（像恐怖癥那樣）的情況較少，而多是關(guān)于他人的，想象親屬可能會(huì)出什么事，或已經(jīng)遭遇了什么，他本人對(duì)這一不幸是有責(zé)任的（病理性負(fù)罪）。強(qiáng)迫沖動(dòng)的特點(diǎn)對(duì)別人的傷害多于對(duì)自己的傷害，例如：想把自己的孩子向窗外扔出去；見到刀子，就想到持刀傷人或殺人；講一些猥褻的或詆毀上帝的話，或者說(shuō)，所想所做的事都是通常被禁止的。據(jù)此，強(qiáng)迫沖動(dòng)具有攻擊性特點(diǎn)。健康人也可有短暫的這種沖動(dòng)，例如：見到深淵就想我能跳下去，或把別人推下去，但這種想法是一過(guò)性的，馬上就會(huì)被“正常的”思維所壓制：不能傷害自己或他人。雖然病人沒(méi)有將強(qiáng)迫沖動(dòng)付諸實(shí)施，沒(méi)有出現(xiàn)相應(yīng)的行為，但病人的體驗(yàn)是不自主地。所出現(xiàn)的糾纏不休的攻擊沖動(dòng)，使這些大多數(shù)具有較強(qiáng)道德感的病人增加了負(fù)罪感，并造成了進(jìn)一步焦慮（良心焦慮）。強(qiáng)迫行為強(qiáng)迫行為例如強(qiáng)迫計(jì)數(shù)：無(wú)論何物，無(wú)論量多量少（火車的車廂，表格等等），總要一遍遍的計(jì)數(shù)；強(qiáng)迫檢查：病人總要反復(fù)檢查是否關(guān)掉了燈，是否關(guān)好煤氣的開關(guān)了，門是否鎖好了，信是否投寄對(duì)了等等；強(qiáng)迫秩序：病人總是要按一定的秩序反復(fù)整理衣柜或書桌，或每天必須按一定的順序做事；強(qiáng)迫洗滌：病人必須不停的洗手，洗身體的其他部位或整個(gè)身體，直至皮膚損害、不能再洗了，然后便轉(zhuǎn)去做任何其他的事。病人抵抗這些無(wú)意義的強(qiáng)迫行為，但無(wú)明顯效果，如果他不去檢查核實(shí)，不去按秩序整理或洗滌等等。這種焦慮只有通過(guò)再次的強(qiáng)迫行為才能消除，至少是一時(shí)性的消除。特別是使病人感到痛苦的是那些猥褻與“神圣”間的對(duì)立，或禁忌的、使人厭惡的沖動(dòng)與社會(huì)道德、禮儀持續(xù)的對(duì)抗。強(qiáng)迫癥狀有逐漸擴(kuò)展的趨勢(shì)，開始只是檢查1～2次鎖著的門，最后對(duì)任何事都可能不計(jì)其數(shù)的檢查核對(duì)；最初只是對(duì)面包刀有強(qiáng)迫性焦慮，以后對(duì)所有尖的、鋒利的物體都會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)迫癥狀。每天可以洗50次手，或者更多。我是顧亞亮心理醫(yī)生，專注于焦慮、強(qiáng)迫、抑郁、睡眠、恐懼等心理問(wèn)題的科普，希望我科普的內(nèi)容能幫到你。#強(qiáng)迫癥#2022年04月13日953
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王軍副主任醫(yī)師 楊浦區(qū)精神衛(wèi)生中心 心境障礙科 在全球許多國(guó)家對(duì)新冠病毒放松管控后，進(jìn)入2022年以來(lái)，奧密克戎新毒株烽煙再起，全球病例數(shù)迅速攀升，國(guó)內(nèi)香港與上海先后破防。進(jìn)入4月，我所在的機(jī)構(gòu)進(jìn)入全封閉管理，我們很多同事奔忙于抗疫一線，我的工作是留守，至今已駐院十幾天，也得空整理一些臨床工作中常見的案例，也算簡(jiǎn)單科普，這樣使我的“住院生活”不至于太枯燥，也可以放松一下緊張的情緒。2月的一天，診室里來(lái)了一位大二學(xué)生，“最近感覺(jué)很難受，我懷疑得了強(qiáng)迫癥，以前有懷疑，但不確定。晚上一定要把抽屜拿出來(lái)整理，房間全部清潔一遍，把書本、各類物品擺放整齊，我知道沒(méi)必要，卻不能控制，最近深怕得新冠……”經(jīng)初步評(píng)估，確認(rèn)來(lái)訪者可能患的“強(qiáng)迫癥”。下面來(lái)看看強(qiáng)迫癥的由來(lái)。這里首先要聊一個(gè)古希臘的神話故事：西西弗斯遭受了天譴，諸神命他日夜無(wú)休地推滾巨石上山。到了山頂之時(shí)，巨石會(huì)因自身的承重而又滾了下來(lái)。出于某種緣由，他們認(rèn)為，沒(méi)有比徒勞無(wú)功和毫無(wú)指望的勞役更為可怕的刑罰了。這種反復(fù)的推動(dòng)巨石，猶如強(qiáng)迫癥的強(qiáng)迫行為。強(qiáng)迫障礙(obsessive-compulsivedisorder)簡(jiǎn)稱強(qiáng)迫癥，以反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)迫觀念(obsession)為基本特征的一類精神障礙。強(qiáng)迫觀念是以刻板形式反復(fù)進(jìn)入患者意識(shí)領(lǐng)域的思想、表象或意向。這些思想、表象或意向?qū)颊邅?lái)說(shuō)，是沒(méi)有現(xiàn)實(shí)意義的，不必要的或多余的；患者意識(shí)到這些都是他自己的思想，很想擺脫，但又無(wú)能為力，因而感到十分苦惱。強(qiáng)迫動(dòng)作是反復(fù)出現(xiàn)的刻板行為或儀式動(dòng)作，是患者屈從于強(qiáng)迫觀念力求減輕內(nèi)心焦慮的結(jié)果。法國(guó)精神病學(xué)家Esquirol(1838)首次報(bào)告一例強(qiáng)迫性懷疑的病例，并把它歸之于“單狂”(monomania)一類。Morel(1861)創(chuàng)用“強(qiáng)迫觀念”一詞，認(rèn)為這是一種情感性疾病。Westphal(1878)歸納了前人的看法，提出強(qiáng)迫觀念是一種獨(dú)立于任何情感之外的疾病。Janet(1903)創(chuàng)用“精神衰弱”一詞，其中包括了強(qiáng)迫觀念。其后，F(xiàn)reud在神經(jīng)癥分類中，把強(qiáng)迫性神經(jīng)癥作為獨(dú)立的疾病與癔癥并列，歸入精神神經(jīng)癥一類。在國(guó)際疾病診斷手冊(cè)lCD-10分類中屬神經(jīng)癥性障礙中的一個(gè)疾病類別。DSM-Ⅳ則把強(qiáng)迫障礙歸入焦慮障礙一類。在美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版（DSM-5）及即將實(shí)施的國(guó)際疾病診斷手冊(cè)lCD-11中，強(qiáng)迫障礙與焦慮障礙并列。全球人口中強(qiáng)迫癥的患病率為2%-3%,國(guó)內(nèi)2000-2005年的一項(xiàng)調(diào)查強(qiáng)迫癥的月患病率為0.084%，國(guó)內(nèi)最近的較大范圍的流調(diào)（2012年）顯示強(qiáng)迫癥的12月患病率為1.63%，而臨床上實(shí)際診斷強(qiáng)迫癥的比例可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)偏低，估計(jì)國(guó)內(nèi)強(qiáng)迫癥的實(shí)際患病率為2.6%上下。強(qiáng)迫癥的癥狀一般來(lái)說(shuō)具有強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫行為，或二者皆有。DSM-5有關(guān)強(qiáng)迫觀念的定義是：反復(fù)、持續(xù)的思想、渴求或意象，在病程的某些時(shí)間體驗(yàn)到的，為闖入性的和不想要的，在絕大多數(shù)個(gè)體會(huì)引起顯著的焦慮和苦惱。強(qiáng)迫觀念包括強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫情緒、強(qiáng)迫意向；強(qiáng)迫行為包括外顯行為、內(nèi)隱行為。外顯行為，如：反復(fù)洗手、反復(fù)排序、反復(fù)核對(duì)；內(nèi)隱行為，如：反復(fù)祈禱、反復(fù)計(jì)數(shù)、反復(fù)背誦字詞等。這些重復(fù)的行為或精神活動(dòng)的目的是防止或減少焦慮或痛苦，然而，這些重復(fù)行為或精神活動(dòng)與所設(shè)計(jì)的中和或預(yù)防的事件或情況缺乏現(xiàn)實(shí)的連接，或者明顯是過(guò)度的。這里需要特別注意的是，幼兒可能不能明確地表達(dá)這些重復(fù)行為或精神活動(dòng)的目的，因此，3至6歲幼兒出現(xiàn)一些反復(fù)的擺放、檢查等不能等同于強(qiáng)迫行為。強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫行為是耗時(shí)的（例如，每天消耗1小時(shí)以上）或這些癥狀引起具有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他重要功能方面的損害。此強(qiáng)迫癥狀不能歸因于某種物質(zhì)（例如，濫用的毒品、藥物）的生理效應(yīng)或其他軀體疾病。DSM-5有關(guān)”強(qiáng)迫及相關(guān)障礙”的分類條目下，除強(qiáng)迫癥外，最大的變化為新增以下疾?。很|體變形障礙、儲(chǔ)藏（囤積）障礙、拔毛癖、物質(zhì)/藥物引起的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙、其它醫(yī)學(xué)情況引起的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙。2022年04月12日571
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唐建軍副主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 心理衛(wèi)生科 原來(lái)有這些表現(xiàn)才算強(qiáng)迫癥，二、剛剛提到的劉先生就是一例典型的強(qiáng)迫癥患者，他有明顯的強(qiáng)迫回憶和強(qiáng)迫檢查癥狀，病程有半年多，并且對(duì)生活和工作產(chǎn)生了明顯影響。引起強(qiáng)迫癥的原因是什么呢？引起強(qiáng)迫癥的原因比較復(fù)雜，醫(yī)學(xué)界也還沒(méi)有定論，目前認(rèn)為主要與遺傳、神經(jīng)、內(nèi)分泌以及遠(yuǎn)期和近期的社會(huì)心理因素有關(guān)。童年或成長(zhǎng)過(guò)程中遇到的糟糕事情，比如人際關(guān)系緊張、工作學(xué)習(xí)受挫、情感危機(jī)等，不良的家庭環(huán)境、家庭氛圍，比如父母對(duì)細(xì)節(jié)的要求過(guò)于嚴(yán)苛，可合理塑造出患者的強(qiáng)迫型人格。這種人格的特征是過(guò)分的謹(jǐn)小慎微，責(zé)任感過(guò)強(qiáng)，希望凡事都能盡善盡美。這種性格讓他在處理不良生活事件時(shí)缺乏彈性，表現(xiàn)得難以適應(yīng)。 于是，他的糾結(jié)、焦慮和矛盾只能通過(guò)強(qiáng)迫性的行為或癥狀表達(dá)出來(lái)。懷疑自己或身邊家人朋友患有強(qiáng)迫癥怎么辦？及時(shí)就醫(yī)，及時(shí)就醫(yī)，及時(shí)就醫(yī)，重要的事情說(shuō)三遍，強(qiáng)迫癥正規(guī)的治療方式主要有藥物治療和心理治療。一、藥物治療治療強(qiáng)迫癥的常用藥物有攝取靈、氟氟沙明、氟西汀、西酞普蘭帕羅西汀等。通常服藥要堅(jiān)持一到二年或者更長(zhǎng)時(shí)間，之后需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐步減量至停藥。有些副作用會(huì)導(dǎo)致很多患者無(wú)法堅(jiān)持服藥。所以在尋找適合自己的藥物的治療2021年12月12日1159
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強(qiáng)迫癥相關(guān)科普號(hào)
葉成榮醫(yī)生的科普號(hào)
葉成榮 主任醫(yī)師
醫(yī)生集團(tuán)-安徽
神經(jīng)內(nèi)科
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陸汝斌醫(yī)生的科普號(hào)
陸汝斌 主任醫(yī)師
醫(yī)生集團(tuán)-北京
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