氣管食管瘺

??氣管食管瘺由于涉及到氣管和食管兩個(gè)器官，本身就屬于疑難病癥。小的氣管食管瘺，尚可以通過內(nèi)鏡放置支架的方法使其自然愈合，巨大氣管食管瘺只能通過手術(shù)治療，而且瘺口越大，手術(shù)難度也越大，越難保證手術(shù)是否成功，或者成功解決瘺的問題以后是否會(huì)并發(fā)二次損傷，就像患者上次氣管插管后出現(xiàn)瘺一樣。再加上患者先前有過氣管切開的經(jīng)歷，手術(shù)當(dāng)中處理氣管時(shí)還要兼顧氣管食管瘺和氣管切開處瘢痕兩個(gè)問題，對(duì)于外科醫(yī)生來講具有十足的挑戰(zhàn)。病例1.??68歲老年女性患者，2年前有蛛網(wǎng)膜下腔出血，后經(jīng)口氣管插管1月，并發(fā)氣管狹窄，行甲狀腺大部分切除和氣管切開術(shù)?；颊?月前于外院行氣管成形術(shù)，術(shù)后仍有狹窄，故重新開放氣切竇道。2021年10月25日于我院行氣管鏡檢查示：聲門下約2cm處氣管狹窄。術(shù)后壞死物形成了氣管狹窄，通過纖支鏡清理壞死物，并行冷凍球囊擴(kuò)張后病情好轉(zhuǎn)。病例2.32歲男性患者，氣管插管后并發(fā)氣管食管瘺（TEF）一年，體重從90kg下降到40kg。氣管鏡檢查示：氣管鏡經(jīng)鼻進(jìn)入順利，聲門閉合可，聲門下見疤痕狹窄，距聲門約4.5cm處氣管膜部見瘺口，瘺口直徑約0.5cm。遠(yuǎn)端氣管環(huán)清晰，隆突銳利；雙側(cè)各葉段管腔通暢，黏膜光整，見少許粘痰，予以吸除，未見新生物，未見出血。病例3.??47歲男性，1年前行梗阻型肥厚型心肌病手術(shù)后并發(fā)腦梗，氣管切開插管1月，出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳的癥狀。氣管鏡檢查示聲門下4.5cm氣管狹窄+氣管食管瘺，瘺口直徑約0.8cm。先后予氣管支架、食管支架、食管鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）+瘺口封堵均失敗。??后于我院全麻下經(jīng)頸領(lǐng)狀切口，行氣管節(jié)段切除重建術(shù)+食管瘺修補(bǔ)術(shù)，切除約2個(gè)軟骨環(huán)，氣管端端連續(xù)吻合，手術(shù)順利。術(shù)后3天復(fù)查氣管鏡示：氣管管腔通暢，吻合口環(huán)周少量壞死物覆蓋。術(shù)后2周拆懸吊線，拔引流管，恢復(fù)進(jìn)食。病例4.??58歲男性患者，7月前因建筑工地火災(zāi)導(dǎo)致全身65％燒傷，并發(fā)呼吸困難2月。后行氣管切開術(shù)通氣2個(gè)月，后造口愈合。纖支鏡檢查示：氣管插管后狹窄，長(zhǎng)2cm，粘膜正常。??2022年3月18日于我院行頸部領(lǐng)狀切口聯(lián)合正中切口胸骨半劈氣管節(jié)段切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。

九個(gè)月前，甲亢患者小劉突發(fā)甲亢危象，送至監(jiān)護(hù)室搶救，并施行氣管插管和呼吸機(jī)支持治療。持續(xù)的氣管插管致使氣管壁缺血壞死并造成氣管黏膜潰爛，并進(jìn)一步腐蝕食管黏膜造成氣管食管瘺。隨后瘺口腐蝕食管壁的動(dòng)脈出血，引發(fā)大出血和出血性休克。經(jīng)過ICU長(zhǎng)達(dá)四個(gè)月的漫長(zhǎng)救治，小劉的生命雖然保住了，但是氣管食管瘺并未得到修復(fù)，氣管支架沒能封堵瘺口，反而造成氣管內(nèi)肉芽增生阻塞氣管。為了維持呼吸，小劉需要反復(fù)做氣管鏡清理肉芽，非常痛苦。 為了徹底治療氣管食管瘺，小劉輾轉(zhuǎn)來到上海。在同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科，經(jīng)過氣管團(tuán)隊(duì)多學(xué)科討論，確定小劉的最佳治療方案為手術(shù)治療：切除有病變狹窄并缺損的一段氣管，把上下兩端重新連接，并修補(bǔ)食管破口。但是手術(shù)難度較大，術(shù)前有較多準(zhǔn)備工作。比如，患者本身腫大的甲狀腺在手術(shù)時(shí)必須切開留出操作空間，因此需要預(yù)先用藥處理，避免術(shù)中出血，避免再次誘發(fā)甲亢危象；為了使患者術(shù)后有足夠的能量?jī)?chǔ)備修復(fù)組織，要根據(jù)目標(biāo)體重量身定制營(yíng)養(yǎng)支持方案作為補(bǔ)充；還需提前取出氣管支架等。 近一個(gè)月的準(zhǔn)備后，胸外科段亮教授團(tuán)隊(duì)按照手術(shù)預(yù)案為小劉實(shí)施了全麻下氣管節(jié)段切除重建手術(shù)。通過嫻熟的手術(shù)技藝和高超的術(shù)后管理，段亮教授團(tuán)隊(duì)成功治愈了氣管食管瘺。小劉終于不用借助管子“吃飯”，肺部感染也煙消云散。經(jīng)過術(shù)后康復(fù)，小劉順利出院，出院后1個(gè)月，小劉體重恢復(fù)了20斤，除了還要按時(shí)服用治療甲亢的藥物外，小劉已經(jīng)過上了和健康人一樣的生活。 段亮教授指出，氣管食管瘺雖然臨床上并不常見，但是疾病對(duì)患者身體和生活質(zhì)量的傷害非常大，治療難度也很大。氣管食管瘺是指本來不相通的氣管和食管之間由于黏膜的潰爛出現(xiàn)了連接口。吞下的食物或反流的胃酸會(huì)不斷經(jīng)過這個(gè)破口涌入氣管，最終到達(dá)肺內(nèi)，引發(fā)長(zhǎng)期的吸入性肺炎，可危及生命。氣管食管瘺可以是先天性發(fā)病，也可以后天獲得，獲得性氣管食管瘺又分為惡性和良性。惡性氣管食管瘺主要由食管癌侵犯引起的。良性氣管食管瘺最常見原因?yàn)殚L(zhǎng)期呼吸機(jī)支持插管后損傷（75%以上）。 一旦發(fā)生氣管食管瘺，應(yīng)當(dāng)及時(shí)放置鼻飼管或空腸管，避免經(jīng)口攝食。由于反復(fù)的炎癥刺激，壞死的黏膜和瘺口很難自行修復(fù)。對(duì)于較小的瘺口，可以嘗試胃鏡或氣管鏡介入治療；對(duì)于較大的瘺口，首選的治療方式是外科手術(shù)，需要行食管瘺口修補(bǔ)和氣管節(jié)段切除術(shù)等。手術(shù)成功救治后的患者一般恢復(fù)良好，可以和正常人一樣生活工作。需強(qiáng)調(diào)的是，患者應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院的胸外科就診和治療。

一位中年男患，因?yàn)橹灰燥埡人紩?huì)嗆到氣管里去，所以不能用嘴吃喝，只能每天把營(yíng)養(yǎng)液從插在鼻子里的胃管打到胃里當(dāng)飯吃。俗話說民以食為天，不能吃飯的痛苦可想而知，而這位患者已有足足半年多的時(shí)間只能通過這個(gè)方式進(jìn)食。當(dāng)他千里迢迢來找上海市肺科醫(yī)院段亮主任看病的時(shí)候，顯得明顯的憔悴和消瘦。他所患的疾病在醫(yī)學(xué)上稱作氣管食管瘺，而這個(gè)病大有來頭。原來，半年多前，該患者因?yàn)橥话l(fā)破傷風(fēng)被緊急送往了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的急診科實(shí)施搶救。急診醫(yī)生為了搶救生命，立即將患者的氣管切開插管，接上呼吸機(jī)通氣。雖然搶救成功，患者也因此起死回生，逐漸恢復(fù)了自主呼吸，但搶救的結(jié)果并非圓滿。因?yàn)榛颊呔S持氣管插管的狀態(tài)先后長(zhǎng)達(dá)1月，他的氣管在經(jīng)歷長(zhǎng)期的擠壓后出現(xiàn)了局部的缺血壞死，最后長(zhǎng)成了一個(gè)和鄰近的食管相通的“大窟窿”。當(dāng)他被確診為氣管食管瘺的并發(fā)癥時(shí)，他被告知，如果不接受治療，他只能終生依賴胃管進(jìn)食。不幸的是，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院沒有治療的條件。這句話讓這位正值壯年的男性陷入了沉思。不是他不感謝讓他重獲新生的醫(yī)院，而是終生殘疾的代價(jià)，對(duì)一位需要供養(yǎng)全家老小的男人來說實(shí)在太大。氣管食管瘺由于涉及到氣管和食管兩個(gè)器官，本身就屬于疑難病癥。小的氣管食管瘺，尚可以通過內(nèi)鏡放置支架的方法使其自然愈合，但正如本例所患的巨大氣管食管瘺（圖1）只能通過手術(shù)治療，而且瘺口越大，手術(shù)難度也越大，越難保證手術(shù)是否成功，或者成功解決瘺的問題以后是否會(huì)并發(fā)二次損傷，就像患者上次氣管插管后出現(xiàn)瘺一樣。再加上患者先前有過氣管切開的經(jīng)歷，手術(shù)當(dāng)中處理氣管時(shí)還要兼顧氣管食管瘺和氣管切開處瘢痕兩個(gè)問題，對(duì)于外科醫(yī)生來講具有十足的挑戰(zhàn)。患者隨后求助于多家醫(yī)院,都被告知手術(shù)難度太大而拒之門外,患者和家屬抱著最后的希望來到上海市肺科醫(yī)院.然而這一切并沒有難倒具有多年氣管外科診療經(jīng)驗(yàn)的肺科醫(yī)院胸外科團(tuán)隊(duì)。充分的多學(xué)科討論為患者制定了精心周密的診療方案，最后由段亮主任親自主刀為患者實(shí)施手術(shù)。手術(shù)中，段主任先是把病變的整段氣管切除，再把食管的瘺口縫上，之后將剩余的兩端氣管用縫線吻合，完成氣管的重建。最后，為了避免瘺的復(fù)發(fā)，還要在原來的瘺的位置上墊襯一塊肌肉（圖2）。這些看似簡(jiǎn)單的步驟，在嫻熟的手術(shù)技巧下完成，也足足消耗了4個(gè)小時(shí)。手術(shù)后1月，患者復(fù)查氣管鏡顯示原來的瘺口已經(jīng)消失不見，取而代之的是由于肉芽增生導(dǎo)致輕微狹窄的氣管吻合口。通過氣管鏡下燒灼和球囊擴(kuò)張，狹窄的氣管就完全恢復(fù)了通暢（圖3）。自此，治療過程基本宣告結(jié)束，患者終于可以和留置半年的胃管說再見，重新開始有飯吃的生活。而這整個(gè)治療期間自付的費(fèi)用，甚至不到5萬元。正是肺科醫(yī)院氣管外科的專業(yè)技術(shù)，讓患者的人生重燃了希望；也正是患者對(duì)肺科醫(yī)院的信賴，促進(jìn)了肺科醫(yī)院氣管外科的快速成長(zhǎng)。

什么是食管瘺？ 食管瘺是一種由各種原因?qū)е碌氖彻芘c其鄰近的其他器官的異常交通，這些鄰近器官可以有氣管、縱隔、胸腔等等。當(dāng)消化道分泌物或食物經(jīng)過瘺口進(jìn)入這些鄰近器官時(shí)，常導(dǎo)致嚴(yán)重感染，需要及時(shí)診治。 食管瘺的病因有哪些？ 先天性食管瘺：是胚胎前原腸發(fā)育異常所導(dǎo)致的。 后天性食管瘺： 1 外傷、異物； 2 化學(xué)性灼傷； 3 結(jié)核； 4 自發(fā)食管破裂； 5 食管癌侵犯； 6 醫(yī)源性食管瘺。 食管瘺的癥狀有哪些？ 常表現(xiàn)為胸悶、胸痛、呼吸困難、縱隔氣腫、皮下氣腫、進(jìn)食時(shí)胸骨后疼痛或者嗆咳等等， 食管瘺如何診斷？ 主要根據(jù)臨床表現(xiàn)以及相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查明確： 1.食管造影，食管鋇餐。 2.內(nèi)鏡檢查 食管瘺的治療方式有哪些？ 治療原則主要是盡快的封閉瘺口加強(qiáng)引流，改善體質(zhì)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。 1 手術(shù)治療 對(duì)于開口較大的良性食管瘺，患者在一般情況較好時(shí)，建議早期行手術(shù)治療，并根據(jù)術(shù)中探查情況決定具體術(shù)式。 2 食管支架置入 對(duì)于已無手術(shù)指征的惡性食管瘺患者，可采取食管支架置入治療，通過物理方法遮蓋瘺口。 3 胃鏡下生物蛋白膠治療 生物蛋白膠可黏合于創(chuàng)面，起到止血封閉的作用。對(duì)于瘺口較小的食管瘺，生物蛋白膠封堵操作簡(jiǎn)便，安全有效，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，可在胃鏡直視下檢查治療，并且可重復(fù)封堵，且可以加快瘺口的愈合。但對(duì)于瘺口較大或者局部潰爛的患者，生物膠治療效果較差。 4 胃鏡下鈦夾治療 鈦夾可通過機(jī)械力量將瘺口緊緊夾閉，起到類似縫合的作用。該方法操作簡(jiǎn)便，安全有效，但對(duì)于惡性食管瘺瘺口周圍組織糜爛、質(zhì)脆者則不宜使用鈦夾治療。 5 內(nèi)科保守治療 在被診斷食管瘺后應(yīng)立即停止飲水、進(jìn)食，對(duì)于一般營(yíng)養(yǎng)狀況較差及瘺口較大需要長(zhǎng)時(shí)間愈合的患者，應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)支持治療。但單純保守對(duì)癥處理的患者，一般遠(yuǎn)期預(yù)后較差。

1.頸部瘺 (1)局限性:許多頸部局限性吻合口瘺無癥狀,不需要特殊處理。在術(shù)后常規(guī)食管造影時(shí),如果發(fā)現(xiàn)吻合口處有小竇道或稍大的盲袋積存造影劑,患者一般情況良好,可囑開始進(jìn)清流飲食,清流飲食時(shí)間比無合并癥患者延長(zhǎng)數(shù)日。除非臨床表現(xiàn)病情較重,不需要用抗生素,也不需要反復(fù)造影檢查。經(jīng)1~2周流質(zhì)飲食后可進(jìn)固體食物。注意可能因吻合口愈合后產(chǎn)生狹窄引起吞咽困難。如果出現(xiàn)吻合口狹窄,則需進(jìn)一步處理。 較大的局限性瘺可用以下兩種方法中之一進(jìn)行處理。瘺完全包裹,漏出的積液自動(dòng)反流回消化道腔內(nèi),且無癥狀,可密切觀察,除繼續(xù)禁食外,不需特殊處理，3~5天后重復(fù)造影,若發(fā)現(xiàn)瘺口減小,這時(shí)可開始進(jìn)清流飲食。如果患者出現(xiàn)臨床癥狀,或影像學(xué)重復(fù)檢查發(fā)現(xiàn)病情惡化,需行局部引流。瘺未能有效局限,或漏出物未能自行反流回消化道腔內(nèi)需要行開放引流。如果漏出物未能有效引流,這樣的瘺有可能侵蝕鄰近器官,特別危險(xiǎn)的是侵蝕頸動(dòng)脈或氣管。每天觀察傷口交換敷料,判斷傷口引流量。引流量逐漸減少,可試行進(jìn)清流飲食。傷口干凈無引流液流出,患者可改為進(jìn)普通飲食。 (2)非局限性瘺:頸部吻合口若未能局限，對(duì)病人威脅很大,多數(shù)需要立即手術(shù)處理,同時(shí)靜脈輸注有效抗生素。病人臨床情況穩(wěn)定,可在全麻下施行手術(shù),如果病情危重，心肺功能不穩(wěn)定,只能在局麻下完成。頸部非局限性瘺常合并肺部并發(fā)癥,如呼吸困難嗽、聲嘶及吸入性肺炎,這些可能影響麻醉管理。手術(shù)中觀察吻合口情況,如果破口局限,組織有活力,需反復(fù)徹底沖洗傷口,縱隔內(nèi)放置引流管。維持到瘺口閉合,或維持到瘺口局限,此時(shí)可經(jīng)口進(jìn)清流飲食。 如果探查時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口完全撕裂或近乎完全斷裂,簡(jiǎn)單的引流不能有效處理吻合口瘺,有條件時(shí)可將重建器官充分游離,試行再次吻合。但是多數(shù)情況下,再次吻合很少成功。因?yàn)槲呛峡跀嗔旬a(chǎn)生許多嚴(yán)重問題,大多數(shù)需要拆除重建器官吻合口。 2.胸內(nèi)瘺 (1)局限性瘺:局限性瘺的患者臨床狀態(tài)良好,一般不需要特殊治療,處理方法類似于頸部小的局限性瘺。患者進(jìn)清流飲食的時(shí)間稍長(zhǎng)于正?；謴?fù)的病人,進(jìn)固體食物更要稍晚些,也不需要特殊使用抗生素。胸腔內(nèi)大的局限性瘺可能侵蝕周圍臟器,如氣道或主動(dòng)脈。醫(yī)生需要根據(jù)瘺口大小及積液能否自行引流到胃腸道內(nèi)來估計(jì)吻合口瘺的轉(zhuǎn)歸,制定處理方案?？梢宰孕幸鞯男’浂覠o臨床癥狀者,只要CT顯示其未鄰近致命臟器,即可觀察不需特殊處理。瘺口較大,不能自行引流,或鄰近致命臟器,需要引流。最后,如果各種保守處理方法均不能達(dá)到充分引流,則需行開胸引流。 (2)非局限性瘺:縱隔或胸膜腔嚴(yán)重污染的胸內(nèi)可引起重要系統(tǒng)病變,組織健康且瘺口較小的胸內(nèi)瘺,可經(jīng)皮放置胸管進(jìn)行引流。早期獲得診斷的吻合口瘺,CT片顯示胸膜腔內(nèi)無嚴(yán)重感染性反應(yīng),則可保證胸膜腔充分引流。經(jīng)放射學(xué)證實(shí)瘺口已經(jīng)胸管充分引流,以后造影檢查確認(rèn)引流通暢和吻合口瘺在逐漸縮小。因吻合口張力過高、重建器官缺血壞死或吻合的技術(shù)問題,造成吻合口撕裂形成的胸內(nèi)瘺,瘺口較大,漏出液量多,對(duì)周圍組織污染程度較重,這些因素妨礙了吻食口修復(fù),此時(shí)需切除重建器官,食管外置造口。

吻合口瘺是消化道外科致死性并發(fā)癥,食管吻合口瘺是胸外科最常見、最嚴(yán)重的合并癥,既往食管吻合口瘺發(fā)生率達(dá)10%~20%,死亡率高達(dá)40%~50%。食管吻合口瘺需經(jīng)過漫長(zhǎng)的處理,艱難的愈合,補(bǔ)不完的營(yíng)養(yǎng)消耗數(shù)十年來,臨床普遍使用器械吻合器代替了手工吻合,營(yíng)養(yǎng)支持理論發(fā)展和腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)廣泛應(yīng)用,吻合口痿發(fā)生率已從10%下降到3%以下,病死率隨之降低,盡管如此,吻合口瘺一旦發(fā)生,對(duì)患者的生命仍然造成極大威脅,也是胸外科手術(shù)后常見的死亡原因之一。 有幾種致病因素與食管吻合口瘺發(fā)生有關(guān),基本上分為3大類;解剖學(xué)和生理學(xué)、圍手術(shù)期環(huán)境以及外科操作技術(shù)。與食管吻合口痿發(fā)生有關(guān)的解剖學(xué)因素包括:①食管缺乏漿膜;②食管肌層縱行為主,質(zhì)地較脆容易撕裂。以上兩個(gè)因素致使食管吻合時(shí)缺乏承受縫線的拉力。生理學(xué)因素包括胸腔縱隔內(nèi)壓力相對(duì)于大氣壓是負(fù)壓,容易促使消化道內(nèi)容物通過縱隔內(nèi)吻合瘺口進(jìn)入胸腔,在唾液、胃內(nèi)容物、膽汁中的消化酶、膽酸和鹽酸作用下,食管吻合口漏出的物質(zhì)更具腐蝕性,對(duì)瘺口周圍組織產(chǎn)生嚴(yán)重化學(xué)刺激,加上唾液中大量口腔厭氧菌協(xié)同作用,加速、加重了炎癥和繼發(fā)感染的進(jìn)展。 術(shù)前血清白蛋白低和女性患者容易發(fā)生吻合口瘺。肝硬化、腎功能不全、糖尿病、心臟病和肺功能不全等,可能影響傷口愈合。另外，與吻合口瘺發(fā)生有關(guān)的術(shù)中因素是失血過量。術(shù)后胃排空障礙也可能與發(fā)生吻合口瘺有關(guān)。 決定吻合口瘺是否發(fā)生,技術(shù)因素更為重要。連續(xù)縫合比間斷縫合、手工縫合比器械吻合、雙層縫合比單層縫合技術(shù),均增加發(fā)生瘺的危險(xiǎn)性。用結(jié)腸替代食管比用胃代食管重建,更容易發(fā)生吻合口瘺。食管頸部吻合比胸內(nèi)吻合,發(fā)生瘺的可能更大。 吻合口發(fā)病率高,合并癥多,常常難以診斷。臨床高度懷疑發(fā)生瘺時(shí),應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)體格檢查,有時(shí)細(xì)微的臨床征象可能預(yù)示嚴(yán)重合并癥發(fā)生。多數(shù)胸外科醫(yī)師常規(guī)在術(shù)后第5~7天進(jìn)行食管造影,判斷吻合口愈合情況。胸內(nèi)吻合口瘺常表現(xiàn)有心動(dòng)過速、發(fā)熱和早期敗血癥表現(xiàn),包括神志障礙等。胸內(nèi)吻合口瘺很少從胸管引流出漏出物,引流管引流出漿液性液體并不能證明沒有瘺存在。測(cè)定胸水中淀粉酶,偶可幫助判斷引流液是否含有唾液。結(jié)腸替代食管術(shù)后口腔惡臭,應(yīng)懷疑移植腸袢壞死,這是吻合口瘺早期重要表現(xiàn)。若臨床高度懷疑胸內(nèi)瘺存在,而食管造影正常,需做胸部CT或內(nèi)鏡檢查,進(jìn)一步明確診斷。 頸部吻合口瘺多數(shù)表現(xiàn)為傷口感染征象,如切口皮色變紅,局部腫脹或隨咳嗽膨起,分泌物或引流液增多。臨床懷疑發(fā)生瘺,可以拆除1~2根縫線,敞開切口,并置放紗條引流。切忌用血管鉗無目的探查,以免人為產(chǎn)生吻合口瘺。懷疑吻合口瘺時(shí),胸外科醫(yī)生一般不建議行內(nèi)鏡檢查,特別是在瘺發(fā)生早期。若食管部分切除術(shù)后,患者術(shù)后4-5天體溫持續(xù)升高不降,胸片發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸膜反應(yīng),應(yīng)高度懷疑合口瘺。數(shù)日后縱隔內(nèi)出現(xiàn)氣液平面,或胸腔內(nèi)多量積液,后縱隔氣液面穿刺抽出有臭味膿液,即可確定吻合口瘺存在。 確診食管吻合口瘺后,首先要對(duì)瘺口和患者全身狀況做出初步評(píng)估。尋找產(chǎn)生瘺的可能原因,估計(jì)瘺口大小及縱隔、胸腔污染程度。對(duì)患者評(píng)估包括①是否存在血流動(dòng)力學(xué)紊亂或敗血癥,如果患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,應(yīng)予靜脈補(bǔ)液,必要時(shí)用升壓藥。靜脈給予大劑量廣譜抗生素,包括抑制需氧菌及厭氧菌抗生素。完善營(yíng)養(yǎng)支持。②局部缺血造成重建器官部分壞死而致吻合口瘺,或者重建臟器穿孔的患者,其瘺口較大再次手術(shù)閉合瘺口很少獲得成功。病情也比那些與手術(shù)操作直接有關(guān)造成的瘺(吻合不全、張力過大導(dǎo)致吻合口部分撕裂)更重。局部缺血所致吻合口瘺或穿孔引流量很大,癥狀出現(xiàn)也早,有時(shí)可經(jīng)內(nèi)鏡確診,或手術(shù)探查確診。③通過物理檢查及放射學(xué)檢查可以估計(jì)瘺對(duì)周圍組織污染程度。瘺已被包裹的患者很少有敗血癥表現(xiàn)。大的、未引流的、直接與周圍組織接觸的瘺,如瘺與胸膜腔交通,常致重要臟器功能迅速失代償。臨床檢查可能發(fā)現(xiàn)切口破潰并通向胸腔形成傷口竇道,胸膜嚴(yán)重反應(yīng)有大量滲出,甚或有縱隔氣腫或皮下氣腫。食管造影可以證實(shí)瘺是否存在,準(zhǔn)確地顯示瘺是否已被局限。對(duì)于大的或未包裹的胸內(nèi)吻合口瘺,以及向縱隔擴(kuò)散的頸部瘺,CT檢查則有很大幫助。目前胸部CT掃描是臨床最有效、無創(chuàng)的檢查手段,它能為臨床醫(yī)生提供追切需要明確的資料,從而做出判斷,制定進(jìn)一步處理方案。

食管氣管瘺是由于氣管膜部及附近的食管破潰形成病理性交通所致。以往常見病因是縱隔肉芽腫性炎癥或外傷。目前良性食管氣管瘺的常見病因?yàn)闅夤芡鈧驓夤芮虚_后的氣管插管套囊過度充氣所致。惡性食管氣管瘺多見于食管癌,少數(shù)情況下,氣管原發(fā)或繼發(fā)性惡性腫瘤也可以產(chǎn)生食管氣管瘺。瘺可以位于喉以下沿氣管直至左主支氣管的任何部位。此外,對(duì)氣管或食管腫瘤放射性治療可以在腫瘤壞死時(shí)繼發(fā)產(chǎn)生食管氣管瘺。食管氣管瘺可因食管惡性腫瘤侵犯氣管或支氣管造成,這屬于食管癌晚期表現(xiàn)之一。后天性食管氣管瘺還可因外傷、醫(yī)源性損傷、鄰近臟器病變累及食管和氣管,以及其他不明原因原因造成。 臨床中常見的食管氣管瘺有以下幾種： 1.外傷性食管氣管瘺：外傷可以造成后天性食管氣管瘺,例如食管銳器傷,如刀、子彈、彈片和頸胸部貫通傷。食管鈍性傷,如交通傷、擠壓傷、打擊傷、墜落傷等,外傷可同時(shí)傷及食管和氣管,容易發(fā)生食管氣管瘺。 2.醫(yī)源性食管氣管瘺：最常見于長(zhǎng)時(shí)期氣管內(nèi)插管機(jī)械輔助通氣患者,主要因?yàn)闅饽覊毫^大,未能定期開放松解氣囊,致氣管黏膜和軟骨長(zhǎng)期受壓,產(chǎn)生局部壓迫性壞死，最終形成食管氣管瘺。 3.非特異性食管氣管瘺：此種食管氣管瘺術(shù)前無外傷史,也無先天性畸形病史,未曾接受氣管插管麻醉或輔助通氣治療。在行氣管或支氣管瘺以及食管瘺修補(bǔ)后,檢查手術(shù)切除標(biāo)本,未能發(fā)現(xiàn)畸形、腫瘤、結(jié)核或其他霉菌感染,也即是不明原因的食管氣管瘺。此種類型食管氣管瘺發(fā)病率很低。 不同原因造成的氣管食管瘺會(huì)有不同的表現(xiàn)： 1.外傷性食管氣管瘺多因?yàn)閺?fù)合傷,或病情嚴(yán)重,傷后早期很少出現(xiàn)癥狀,也未能引起傷者和醫(yī)護(hù)人員的注意。多數(shù)在傷后3~5天出現(xiàn)癥狀,主要是吞咽后咳嗽,特別是飲水時(shí)嗆咳明顯,有時(shí)可以咳出食物殘?jiān)?2.醫(yī)源性食管氣管瘺患者在應(yīng)用機(jī)械輔助呼吸時(shí),突然發(fā)生胃腸道充氣,或經(jīng)氣管切開輔助呼吸時(shí),飲水出現(xiàn)劇烈咳嗽,或隨呼吸胃管內(nèi)有氣泡逸出。 3.非特異性食管氣管瘺患者,多以呼吸道癥狀就醫(yī),臨床表現(xiàn)為相同部位呼吸道感染反復(fù)發(fā)作。特征性的癥狀為昋咽后陣發(fā)性嗆咳。偶爾可以詢間出以前曾患縱隔感染、縱隔淋巴結(jié)核或放射治療等病史。 食管氣管瘺病史往往較長(zhǎng)、診斷不易明確。患者有長(zhǎng)期慢性咳嗽病史,可伴有反復(fù)肺部感染;有時(shí)咳出食物顆粒,偶爾合并支氣管擴(kuò)張。這些是食管氣管瘺常見的表現(xiàn)。臨床癥狀不典型患者,可能長(zhǎng)期誤診,臨床醫(yī)生對(duì)此應(yīng)有足夠警惕性。任何原因所致的食管氣管瘺的診斷除了臨床癥狀外,主要的輔助檢查為上消化道造影和纖維內(nèi)鏡。造影時(shí)可見造影劑自食管溢入到呼吸道內(nèi),內(nèi)鏡下可直接窺及瘺口存在、瘺口大小和部位。為了更清楚地顯示細(xì)小食管氣管癌,可選用水溶性造影劑,采用不同體位,術(shù)者與放射科醫(yī)師同時(shí)觀察造影過程,有助于判斷和確定瘺口位置,計(jì)劃制定手術(shù)治療方案。 食管氣管患者病程往往較長(zhǎng),病人長(zhǎng)期進(jìn)食困難、嗆咳,反復(fù)肺部感染,營(yíng)養(yǎng)狀況較差,因而,臨床醫(yī)生在確診后不能急于手術(shù)。術(shù)前需要進(jìn)行必要的準(zhǔn)備,包括禁食禁水,放置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管或深靜脈置管,經(jīng)胃腸或經(jīng)靜脈按體重給予足夠熱量,充分營(yíng)養(yǎng)支持治療。此外,還要有效控制肺部感染,直至病人一般狀況穩(wěn)定、體質(zhì)明顯改善,方可施行手術(shù)治療。 食管氣管的治療原則為消除瘺管,分別修補(bǔ)食管痿口和氣管瘺口,恢復(fù)消化道和呼吸道完整性。若為食管支氣管瘺,支氣管瘺口遠(yuǎn)側(cè)肺組織發(fā)生毀損喪失功能,則需要切除毀損的肺組織。手術(shù)適應(yīng)證主要有:1.非特異性食管氣管瘺,一經(jīng)明確診斷,條件允許,即行手術(shù)處理。2.外傷性食管氣管瘺多有合并癥,早期診斷困難,一般不宜行急診手術(shù)。可經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)、抗生素控制感染,病情穩(wěn)定后,再行外科手術(shù)處理。3.醫(yī)源性食管氣管瘺,因患者需持續(xù)機(jī)械通氣,為避免誤吸,可用寬袖帶氣囊的氣管內(nèi)插管暫時(shí)堵塞瘺口,胃管吸引減壓,胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持。再選擇合適時(shí)機(jī)施行外科修補(bǔ)。手術(shù)禁忌證主要是診斷不明確的食管氣管瘺,不能以探查名義行開胸手術(shù)處理。全身?xiàng)l件差,嚴(yán)重心、肺功能不全,不能耐受全麻開胸手術(shù)的食管氣管患者,也不應(yīng)行手術(shù)治療。

呼吸機(jī)相關(guān)性氣管食管瘺（Tracheoesophageal fistula，TEF）是長(zhǎng)期呼吸機(jī)應(yīng)用所引起的一種嚴(yán)重合并癥，其治療難度大，死亡率高，是胸外科治療的難點(diǎn)。在20世紀(jì)50年代末和60年代初，TEF主要病因?yàn)閻盒阅[瘤、創(chuàng)傷和縱隔肉芽腫性感染。60年代以后，隨著呼吸機(jī)支持應(yīng)用的普及，氣管插管球囊壓迫所致的TEF逐漸增多。據(jù)報(bào)道，75%的良性TEF是由長(zhǎng)期氣管插管球囊壓迫管壁缺血壞死造成的。呼吸機(jī)相關(guān)性TEF主要原因?yàn)闅夤苷衬?、軟骨長(zhǎng)期受球囊壓迫，發(fā)生缺血壞死,開始為潰瘍，隨后潰瘍穿過氣管膜部和食管壁形成瘺。此外激素應(yīng)用、糖尿病以及經(jīng)鼻胃管的插入也都是TEF形成的高危因素。氣管切開長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者，進(jìn)食后嗆咳、氣管內(nèi)吸出胃內(nèi)容物以及出現(xiàn)不明原因胃腸脹氣要高度懷疑TEF的發(fā)生，如果呼吸機(jī)持續(xù)漏氣，即使加大球囊的壓力也不見效也要考慮TEF的可能。胃管內(nèi)注入亞甲藍(lán)溶液，經(jīng)氣管內(nèi)吸出藍(lán)色液體可以確診，經(jīng)纖維支氣管鏡或纖維胃鏡、食管鏡檢查可見氣管食管間的瘺口并明確瘺口的大小和位置。呼吸機(jī)相關(guān)性TEF的處理較為復(fù)雜，呼吸機(jī)相關(guān)性TEF患者仍需呼吸機(jī)支持是手術(shù)修補(bǔ)瘺口的禁忌癥。對(duì)于這類患者需要通過保守治療，爭(zhēng)取脫機(jī)，從而有機(jī)會(huì)手術(shù)治療。在此期間，要將插管套囊要位于瘺口以下以阻止胃內(nèi)容物進(jìn)入肺部，撤除經(jīng)鼻胃管，采用胃造瘺減輕胃內(nèi)容物的返流，并行空腸造瘺術(shù)加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)呼吸機(jī)插管相關(guān)性TEF多伴有氣管狹窄，因此氣管節(jié)段切除重建+食管瘺口縫合術(shù)是治療插管后TEF最為常用的術(shù)式。國(guó)外學(xué)者采用該方法治療10例呼吸機(jī)相關(guān)性TEF,術(shù)后死亡1例，其余9例修補(bǔ)成功，隨訪5年無復(fù)發(fā)。1篇關(guān)于呼吸機(jī)相關(guān)性TEF的綜述總結(jié)了41篇論文143例患者的手術(shù)術(shù)式和療效。采用氣管切除重建術(shù)的患者占63.6%，成功率為98.9%，采用頸側(cè)切口瘺口修補(bǔ)術(shù)占31.5%，成功率為88.6%。作者建議呼吸機(jī)相關(guān)性TEF手術(shù)治療，氣管切除重建術(shù)是首選。對(duì)于氣管瘺口太大，切除瘺口后氣管膜部張力過高無法端端吻合的TEF患者，可采用肌瓣或肌皮瓣修補(bǔ)氣管膜部缺損。上海市肺科醫(yī)院胸外科近期采用胸鎖乳突肌帶皮肌瓣替代部分氣管膜部修復(fù)巨大呼吸機(jī)相關(guān)性氣管瘺口，取得了很好的效果。

氣管食管瘺（Tracheoesophageal fistula，TEF）是一種臨床少見疾病。可以是先天性發(fā)病,也可以是后天獲得,但以后者居多。獲得性TEF是由于后天各種原因等引起的氣管食管異常相通的一種疾病。TEF發(fā)病原因復(fù)雜,治療困難,死亡率高,屬胸外科治療難點(diǎn)。現(xiàn)就后天性獲得性TEF治療進(jìn)展總結(jié)如下： 獲得性TEF又分為惡性TEF和良性TEF。惡性TEF主要由食管癌侵犯引起的，較少起源于甲狀腺癌、淋巴瘤和肺癌。良性TEF常見原因?yàn)殚L(zhǎng)期呼吸機(jī)支持插管后損傷、創(chuàng)傷性以及縱隔肉芽腫性感染和縱隔淋巴結(jié)炎等非特異性感染。 在20世紀(jì)60年代以前，TEF主要病因?yàn)槭彻軔盒阅[瘤，60年代以后，隨著呼吸機(jī)支持應(yīng)用的普及，氣管插管球囊壓迫所致的TEF逐漸增多。TEF的臨床表現(xiàn)與TEF的病因以及患者的呼吸狀況有關(guān)。對(duì)于可以自主吞咽的患者常見癥狀為進(jìn)食嗆咳、咳嗽時(shí)痰帶有食物殘?jiān)约胺磸?fù)肺部感染，機(jī)械通氣的患者如出現(xiàn)不明原因胃腸脹氣以及氣管內(nèi)可以吸出胃內(nèi)容物要高度懷疑TEF的發(fā)生。TEF的診斷主要通過臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查以及內(nèi)鏡和氣管鏡檢查來完成。 對(duì)于良性氣管食管瘺,能耐受手術(shù)者,盡量手術(shù)治療。手術(shù)的目標(biāo)是修補(bǔ)瘺口以及降低復(fù)發(fā)。早期多位學(xué)者采用多種手術(shù)方法試圖閉合瘺口，但都失敗了，直到1976年Grillo首次對(duì)一例呼吸機(jī)脫機(jī)后的TEF患者一期修補(bǔ)成功。 手術(shù)方案的制定要考慮以下幾個(gè)因素：瘺口的位置、病因、肺部感染狀況、是否需要呼吸機(jī)支持以及患者的全身狀況。良性TEF手術(shù)的目標(biāo)是修補(bǔ)瘺口以及降低復(fù)發(fā)，大多數(shù)可以一期完成。手術(shù)方案的制定要根據(jù)瘺口的位置，大小和是否伴隨氣管狹窄進(jìn)行。手術(shù)方式的選擇：（一）直接修補(bǔ) 對(duì)于較小瘺口，如局部血運(yùn)良好，感染較輕可以只行局部縫合瘺口。很多TEF患者伴有氣管切開或既往手術(shù)史，瘺口周圍瘢痕組織致密，游離瘺口周圍的氣管食管管容易損傷喉返神經(jīng)，因此需要仔細(xì)操作，最好多選擇銳性解剖。當(dāng)解剖暴露出瘺口后，切斷瘺口，分別縫閉氣管端和食管端缺損，氣管缺損常規(guī)采用可吸收縫線間斷縫合，而食管缺損建議雙層縫合（圖1-2）。頸部以及頸胸連接部的TEF切口一般選擇左頸胸鎖乳突肌前的側(cè)切口，如需進(jìn)一步暴露低位氣管，切口可以向胸部延長(zhǎng)輔以胸骨劈開切口。對(duì)于縫閉較小的頸部TEF瘺口的另一種選擇是采用頸部低領(lǐng)橫切口，在瘺口的部位橫斷氣管，斷開氣管和食管，并分別環(huán)周游離氣管近端和遠(yuǎn)端，食管缺損采用常規(guī)的雙層縫合，而氣管斷端采用端端吻合。對(duì)于累及隆突的TEF，常規(guī)取右側(cè)后外切口,經(jīng)第4肋間進(jìn)胸，瘺口小仍可行瘺切除修補(bǔ)術(shù)。當(dāng)瘺口范圍較廣,累及一側(cè)主支氣管時(shí),手術(shù)則較為復(fù)雜,有可能需要選擇隆突切除重建術(shù)或一側(cè)全肺及隆突切除術(shù)。如果瘺口較大，直接修補(bǔ)氣管缺損困難，可以采用其他改進(jìn)方法治療TEF?？刹捎玫姆椒òㄊ彻芎蟊诎晷扪a(bǔ)氣管缺損、食管雙瓣法修補(bǔ)氣管食管瘺,以及采用可吸收補(bǔ)片修補(bǔ)TEF。（二）氣管節(jié)段切除術(shù) 相當(dāng)多的TEF伴有氣管狹窄，對(duì)這種類型的TEF往往需要?dú)夤芄?jié)段性切除和重建。橫斷氣管后可以很好地暴露瘺口和食管（圖3），食管缺損采用常規(guī)的雙層縫合，并用帶蒂肌瓣加固修補(bǔ)，氣管的吻合一般在后壁膜部采用可吸收縫線連續(xù)縫合，而前壁采用間斷縫合。切除氣管段長(zhǎng)度要盡可能短以降低吻合口張力，如果氣管狹窄太長(zhǎng)無法切除，需要在瘺口的部位切開氣管前壁，在氣管內(nèi)放置硅膠T管，T管需要長(zhǎng)期放置，建議術(shù)后6到12個(gè)月才取出。氣管和食管缺損修補(bǔ)或切除重建后后常規(guī)用帶蒂肌瓣分隔開氣管和食管（圖4），以降低復(fù)發(fā)率。常用肌瓣為頸部帶狀肌群、前鋸肌、背闊肌、胸大肌、肋間肌、胸膜、心包及大網(wǎng)膜等。并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率 TEF的手術(shù)治療非常具有挑戰(zhàn)性，并發(fā)癥和死亡率不容忽視，由于TEF發(fā)病率低，治療難度大，因此數(shù)據(jù)主要來源于治療氣管疾病的醫(yī)學(xué)中心少量回顧性報(bào)道。并發(fā)癥發(fā)生率為22%～56%，死亡率為2.8%～10%，TEF復(fù)發(fā)率為0～11%。 對(duì)于TEF術(shù)后復(fù)發(fā)，再次治療非常棘手，對(duì)于初次TEF修補(bǔ)失敗的病人仍應(yīng)可考慮外科手術(shù)。再次手術(shù)距離第一次手術(shù)時(shí)間最好間隔3個(gè)月以上，此時(shí)瘺口周圍的組織水腫消退。 總之，對(duì)于良性TEF，如有條件盡量爭(zhēng)取手術(shù)修補(bǔ)，應(yīng)根據(jù)TEF的位置、大小、病因和身體狀況采用不同的手術(shù)方案。