氣管食管瘺

近年來，食管癌逐漸成為消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，外科手術是其治療的主要方法。而食管吻合口瘺是食管癌根治術最為嚴重的并發(fā)癥之一，不僅造成患者住院時間延長，而且容易引起胸腔嚴重感染、多器官功能衰竭甚至導致臨床死亡。如何降低食管吻合口瘺的發(fā)生率及死亡率一直是胸外科醫(yī)師研究的熱點。今天我們就食管吻合口瘺的原因、預防以及治療為大家?guī)硐嚓P解讀。 關于吻合口瘺的原因，目前國內外學者普遍認為與吻合口血供不良、吻合口周圍組織感染以及術者吻合技術的熟練程度有關。因此，吻合口瘺是綜合因素作用的結果。術前營養(yǎng)不良，貧血狀態(tài)未得到糾正，術后營養(yǎng)供應未得到充分保障，吻合口的生長必然受到影響。術后過早進食也在一定程度上增加了吻合口瘺的發(fā)生率。 吻合口瘺的預防重在改善手術方式和提高手術技能。保護吻合口血供，降低吻合口張力是十分必要的。食管吻合器的使用簡化了手術操作的難度，且效果可靠，對降低吻合口瘺很有幫助。吻合完畢常規(guī)將胃漿肌層和食管纖維基層間斷縫合，使吻合口包埋，降低吻合口張力。吻合器置入時對操作段食管進行消毒、沖洗非常重要，如果引起感染將導致繼發(fā)瘺，同時可能繼發(fā)吻合口狹窄和胸腔感染。手術前后的營養(yǎng)支持及術后保持胸腔閉式引流通暢，抗感染、保持良好通氣功能對于預防吻合口瘺很有幫助。術后一周行食管造影檢查，如無造影劑外泄，才能恢復流質飲食。 吻合口瘺的早期診斷非常重要。大多數食管吻合口瘺患者最初被觀察到的是胸腔閉式引流液性狀的改變，并伴有發(fā)熱、氣促、心動過速、胸痛等癥狀。術后出現這種情況應警惕食管吻合口裂開的可能。吻合口瘺一旦發(fā)生，對于患者來說風險極大，并且治療費用也會相應提高。應進行充分的胸腔引流，及時有效的換藥沖洗，必要的抗菌藥物，長時禁食，有效足夠的全身營養(yǎng)支持等保守治療。 使用吻合器吻合前需檢查吻合器釘有無缺損，選取的吻合部分血供較好，胃粘膜完整。吻合器激發(fā)前確認與周圍組織沒有誤夾，激發(fā)過程迅速，激發(fā)后需持續(xù)加壓約10-15秒，保證成釘效果。激發(fā)完畢后需檢查切割是否完整。

很多人不知道人體的兩個管道是如此的貼近，甚至一個患病會影響到另外一個，甚至發(fā)生兩者爛通連接起來的現象，這兩根管道分別是氣管和食管，一個是通氣的，一個是通食物的，兩者無論哪一個生病甚至是先天性發(fā)育問題導致互通，都會引起嚴重的問題，這種情況被稱為氣管食管瘺。食管氣管瘺是由于先天或后天原因，如外傷、食管癌等起的食管氣管相通的一種疾病。本患者是放療后腫瘤局部壞死、退縮作用大于腫瘤的生長速度導致的。其常見表現是飲水嗆咳，胸背部疼痛，發(fā)熱，以及血象高，且可存在食物蓄積于氣管、肺內引起嚴重、長期難治愈的肺部感染，嚴重的甚至發(fā)生呼吸窘迫綜合征。食管瘺一般發(fā)生于食管癌中、末期，是放療嚴重并發(fā)癥，且因氣管膜部的彈性纖維遭到破壞，很難愈合，預后較差。食管瘺診斷方法：1.癥狀：飲水嗆咳，長期咳嗽不愈，發(fā)燒，后背部疼痛等不適癥狀。2.相關檢查：血常規(guī)可出現白細胞高、中性粒比例高等。上消化道造影有重要價值，禁用硫酸鋇，懷疑有瘺時選擇復方泛影葡胺作為對比劑。CT或MR，也可以診斷食管瘺，且對于因漏入的食物引起肺部感染嚴重情況可以進行評估。胃鏡也可較為直觀的觀察瘺口，但臨床并不常用。此外，支氣管鏡，如果見到氣管內有食物殘渣，就可明確診斷，且可以清楚一部分殘渣，并觀察瘺口。治療：食管瘺，可以有食管-氣管瘺，食管-肺泡瘺，氣道-胸腔胃瘺，食管吻合口-氣道瘺等，各種情況不同治療方式有別，需分別對待。1.禁食 食管瘺最主要的死因是因食物殘渣進入肺內引起不可控的肺部感染，因此，發(fā)生食管瘺后首要措施是禁食。任何食物、水均不可經口攝取，以防加重已存在的感染。2.營養(yǎng)支持治療 腫瘤本身是個消耗性疾病，禁食后營養(yǎng)減少，患者營養(yǎng)狀態(tài)進一步變差，既不利于局部瘺口的修復，也會導致免疫力的進一步的被削弱，不利于應對感染及腫瘤。因此，靜脈營養(yǎng)支持治療、空腸管或暫時性的胃造瘺解決營養(yǎng)問題，也是支持后續(xù)治療的關鍵。3.抗感染治療 肺部感染是重要死因，因此，早期及時的應用抗生素控制、預防感染是十分有必要的。且有研究表明，主要的病原體是銅綠假單胞菌，因此抗生素的選擇可以有所偏倚。4.外科手術 局部切除瘺口或修補，雖然該辦法比較直接有效，但對于腫瘤患者實用性有限，因腫瘤患者因體質狀態(tài)，局部病灶位置，年齡等因素能耐受手術者較少。5.支架植入術 如食管瘺口較小，局部曠置經營養(yǎng)支持、抗炎，腫瘤局部增長等因素的存在，存在自行修復的可能。但大部分仍會選擇支架植入術，如食管支架、氣管支架等。食管-肺泡瘺只能植入食管支架，氣道-胸腔胃瘺，食管吻合口-氣道瘺選擇氣道支架較多，而食管-氣管瘺兩者都可選擇。支架植入較為安全、方便但也存在移位、出血、再狹窄等可能。6.其他 使用生長抑素，抑制胃酸、胰液、膽汁等的分泌，減少其對瘺口的刺激，促進瘺口愈合。因此對于食管癌患者在病程進展、放化療或其他治療中均因警惕食管氣管瘺的發(fā)生，早發(fā)現、早處理。

氣管食管瘺是指在食管氣管之間的異常通道，是一種臨床上少見的疾患，大多數表現為進食后嗆咳、嘔吐，長期反復下呼吸道感染甚至發(fā)生呼吸窘迫綜合征，嚴重影響患者生活質量。內科保守治療無法取得良好效果，外科手術創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥高。成年人氣管食管瘺多繼發(fā)于食管惡性腫瘤。鄰近器官良性病變及感染引起的氣管食管瘺較少見，原因如：結核、食管憩室、狹窄引起的擴張、氣管插管球囊壓迫、外傷致氣管膜部損傷等。氣管食管瘺一旦形成，唾液或流質食物在壓力差的作用下進入氣管內，導致刺激性咳嗽以及氣管炎和肺部感染的發(fā)生?？谇患毦蚴澄飻y帶的各種細菌從竇道感染氣管及肺泡，由于感染誘因長期存在，因此氣管炎和肺部感染極其不易被抗生素所控制。這種反復咳嗽伴不易被抗生素控制的肺部及氣管感染是氣管食管瘺的典型臨床表現。食管氣管瘺病人以慢性咳嗽、發(fā)熱以及流質飲食時刺激性咳嗽為主，嚴重影響患者的生活質量。依靠胸片不易診斷該病，但上消化道造影可明確診斷，直接的診斷方法是行纖維支氣管鏡或食管鏡檢查，可直接的確定瘺口的位置及大小。氣管食管瘺的外科干預治療通常有三種：a.食管內支架阻塞氣管食管竇道，或內鏡下夾閉切斷氣管和食管之間的連接通道；b.直接切斷并關閉瘺管；c.食管曠置以隔離食管和氣道。食管帶膜支架或內鏡下竇道夾閉技術臨床操作簡單，有較低的并發(fā)癥及死亡率，治療效果欠佳且有較高的復發(fā)率。食管曠置能有效地隔離氣管、食管而得到治愈，但患者要經受相當長時間的禁食和二期消化道重建手術。直接切斷瘺管并分別關閉食管及氣管各層，并氣管食管間植入帶蒂肌肉瓣，更有效地防止了竇道的復發(fā)，從而達到治愈的目的。切斷瘺管后，食管可采用分層縫合的方式，粘膜層可連續(xù)縫合，肌層與外膜可間斷縫合，氣管側瘺口關閉可應用間斷縫合方式。帶血管的肌肉瓣填塞隔離氣管及食管之間，可用前鋸肌或肋間肌肌瓣，前鋸肌肌瓣寬大，血供良好。使用肌瓣填塞可有效的增加氣管、食管間組織的血供，達到一次性治愈的目的?？傊R床上一旦食管氣管瘺得到診斷應該積極治療，避免病情進一步發(fā)展。外科干預可有效的治療氣管食管瘺，瘺管切除，食管瘺口分層修補+氣管修補+帶蒂肌瓣植入是治療憩室引起的食管氣管瘺的有效方法。