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2019年09月24日
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楊理榮副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-福建 線上診療科 平時我們經(jīng)?？吹揭恍┖軆春莺莸木癫∪?，脾氣暴躁，發(fā)作時喊打喊殺，確實蠻可怕的，家人、社區(qū)都需要加強防范，以免傷害他人。一、精神病患者暴力行為慘不忍睹精神病人脾氣暴躁、傷人是很普遍的。我們調(diào)查了一組68名門診精神病人，一半的病人有妄想，其中80%有攻擊行為，有2例殺死親人，1例殺死母親，1例殺死祖母。傷及的對象：三分一針對親人，三分之一針對外人，三分之一不分內(nèi)外。還統(tǒng)計了758例住院精神病例，其中有嚴重暴力攻擊、傷人行為，即致人死亡或重傷需緊急醫(yī)療救治者例111例(14.7%)，一般暴力傷人行為355例（47.1%），有暴力攻擊意圖但未造成傷害者124例（16.5%），無暴力意圖或行為163例(21.6%)；誘發(fā)暴力的可能因素：被激惹317例(28.8%)，幻覺妄想引發(fā)159例（14.5%），精神病性沖動109例(9.9%)，憂郁情緒3例(0.3%)，意識障礙2例(0.2%)。后一組資料表明約80%的精神病人具有危險性或潛在危險，社會和個人都要認真對待和防范。精神病人傷人殺人性質(zhì)極為殘忍，有打暴頭部、斷手斷足、挖出眼睛，直至死亡甚至分解尸體的。二、暴力攻擊是哪里的神經(jīng)撻錯路？精神病人脾氣暴躁與攻擊行為是有生物學基礎的，即存在大腦結(jié)構(gòu)、神經(jīng)環(huán)路、神經(jīng)細胞力學、神經(jīng)遞質(zhì)與功能的障礙，目前比較公認的腦區(qū)或神經(jīng)核團病變有：大腦前額葉、大腦網(wǎng)絡中心--前扣帶回背側(cè)部、杏仁核等。研究發(fā)現(xiàn)人在胚胎期，當神經(jīng)纖維走向異常、神經(jīng)纖維的長短及連接錯誤，都可導致精神障礙。還有研究發(fā)現(xiàn)以上區(qū)域神經(jīng)環(huán)路代謝異常，神經(jīng)環(huán)路的遞質(zhì)或者缺乏或者功能亢進，也會導致精神病。大腦前額葉對事物會作出好與壞的判斷，會指導我們作出相應的對策。當前額葉功能異常時，判斷就會出錯，決策也會錯誤。如原本是微小的事件或根本是平常的事，如別人咳嗽或吐口水，病人有可能認為是針對他的或是鄙視他。杏仁核會與人的恐懼的產(chǎn)生、識別起重要作用。當杏仁核功能障礙時，本來是很小的刺激會作出過分的反應，如看到有人吐口水他就有可能認為對他是威脅，并做出攻擊行為。一句很平常的話，他就可能認為是在向他挑釁，從而攻擊對方。藥物治療主要是通過對神經(jīng)遞質(zhì)功能進行調(diào)節(jié)而起效，但是由于藥物與遞質(zhì)受體的親合程度不夠或者因神經(jīng)細胞發(fā)生了某些器質(zhì)性病變而難以發(fā)揮治療作用，甚至根本無效。只有腦立體定向微創(chuàng)術(shù)，會直接阻斷神經(jīng)病理沖動的傳導，可消除暴力攻擊行為，并且見效快，效果顯著。三、“一覺醒來”成孝子的實例小葉，男，38歲，精神異常22年，主要是胡言亂語、敏感多疑、興奮話多、脾氣火暴，傷人毀物等。對父母就像是仇敵，非打即罵，見到父親就要打，打傷父親頭部，致顱內(nèi)出血，住院半月才恢復。對母親也很敵對，只要與母有肢體接觸就會打她，打瞎母親一只眼。還把家里的電視、冰箱、家具打壞。父母形容見到小孩就心驚膽跳，就像老鼠見到貓，但又沒法躲避。反復住院，出院不到3個月又會復發(fā)。家人實在是絕望至極。后聽說這類精神病可以手術(shù)治療，就抱著“死馬當活馬醫(yī)”的態(tài)度就醫(yī)，經(jīng)醫(yī)師充分告知后接受了手術(shù)。意想不到的是：手術(shù)麻醉清醒過后就見到效果，睜開眼睛一會兒就叫媽，還拉著父親的手說：爸、媽，對不起！十多年來第一次聽到兒子叫爸媽，還道歉，父母激動得眼淚嘩嘩直流，而病人對于手術(shù)就像是感覺只睡了一覺。3年后隨訪，父母說現(xiàn)兒子很好，對父母非常熱情、孝順，常與父母散步，不是拉著父親就是拉著母親的手散步，父母上下樓梯總是扶著父母。對鄰居、親友也很熱情、有禮。手術(shù)后完全判若兩人。鄰居看到都說他手術(shù)前“逆子”，手術(shù)后是“孝子”。四、手術(shù)為何效果顯著且立竿見影？上面我們分析了脾氣暴躁、攻擊行為的生物學原因。那么，可通過采取一些針對性措施，如微創(chuàng)手術(shù)，“熱凝”邊緣系統(tǒng)環(huán)路中的若干靶點，如內(nèi)囊前肢、前扣帶回、杏仁核等處，從而阻斷神經(jīng)病理性的傳導，起到治療作用。這些理論與藥物理論是異曲同工。臨床實踐證明，這些理論是成立的，手術(shù)阻斷了病理傳導，所以術(shù)后病人麻醉一清醒就見效，而對于手術(shù)就像是睡覺一樣輕松，一覺醒來手術(shù)就結(jié)束了，并不感覺到疼痛或不適。這是與藥物治療最大的區(qū)別點之一；其二是效果持久，甚至可保持終生，因為這是從神經(jīng)生物學角度改變了它的物質(zhì)結(jié)構(gòu)，不像藥物，當藥效消失后效果也消失；其三，有后續(xù)效果，少數(shù)開始效果不能穩(wěn)定的，多年后可自行改善，這也是藥物治療所沒有的。至于手術(shù)的不良反應可概括為：可預知、可控制、可接受、可恢復或可消失，如摸索動作、短暫的近記憶減退、尿失禁、意識模糊、走來走去等。這些不良反應多在2周內(nèi)消失，少數(shù)可能延遲到3個月，極個別可到半年，但對生活沒大的影響 上海市東方醫(yī)院南院功能神經(jīng)科 楊理榮特別說明：需要進一步咨詢或擬來治療的，請務必在來之前與本人聯(lián)系，因為預約床位、術(shù)前檢查和術(shù)后出院康復均由本人負責，可打以下電話：咨詢電話：021-38804518轉(zhuǎn)22152（住院）或22197（門診）；非上班時間或單位電話找不到時最好通過好大夫電話聯(lián)系，好大夫電話基本可隨時聯(lián)系。 2019-1-162019年01月16日5120
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范大慶主任醫(yī)師 駐馬店市第二人民醫(yī)院 兒童青少年心理科 雙相障礙的發(fā)病機制雙相障礙的發(fā)病機制不是十分清楚。可能的發(fā)現(xiàn)是：1．神經(jīng)生物化學因素最重要的是腦部 5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能紊亂，它們與雙相障礙關系最為密切。不論抑郁還是躁狂，患者腦脊液中5-HT的代謝產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)濃度都是降低的，而NE代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥基苯乙二醇(MHPG)在抑郁時降低，躁狂時增高；抑郁癥狀的緩解則MHPG逐漸恢復，而5-HIAA濃度持續(xù)降低。由此推測，5-HT缺乏可能是躁狂癥狀和抑郁癥狀的共同生化基礎，是易患雙相障礙的素質(zhì)標記。但僅有5-HT缺乏并不一定導致患病，需兼有NE異常才會表現(xiàn)臨床癥狀，NE異?？赡苁请p相障礙的狀態(tài)標記 ：NE不足出現(xiàn)抑郁癥狀，亢進則表現(xiàn)躁狂癥狀。2．第二信使平衡失調(diào) 第二信使有環(huán)磷酸腺苷(cAMP)及細胞膜磷酸肌醇(PI)代謝產(chǎn)物三磷酸肌醇(IP3)等。已經(jīng)明確，鳥苷酸結(jié)合蛋白(G蛋白)能通過調(diào)控cAMP和IP3的生成，影響跨膜信息傳遞過程。 雙相障礙患者存在G蛋白活性異常增強，表現(xiàn)為躁狂病人Gp蛋白活性增強，而抑郁病人Gs功能亢進。碳酸鋰對Gp、Gs兩種蛋白均有抑制作用，因而對情感活動具有雙向調(diào)節(jié)作用。3．神經(jīng)內(nèi)分泌因素 下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)和下丘腦-垂體-甲狀腺素軸(HPT)神經(jīng)內(nèi)分泌異常程度雖然不重，臨床表現(xiàn)也不突出，但卻相當常見。2011年03月14日7557
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