抑郁癥

問：服伏硫西汀10mg/d能否懷孕？答：因?yàn)榉蛭魍∩鲜型?，故這方面經(jīng)驗(yàn)少。伏硫西汀是C類妊娠藥物（既沒有找到致畸證據(jù)，也沒有找到不致畸證據(jù)，意思是不知道），你別以為不知道就是危險(xiǎn)，青菜蘿卜因?yàn)闆]有做過專門研究，也是既沒有找到致畸證據(jù)，也沒有找到不致畸證據(jù)，意思是不知道，孕婦還不是天天在吃嗎？伏硫西汀抗抑郁對你有效是明確的，而風(fēng)險(xiǎn)是不知道，那就利大于弊，所以建議你服用。問：網(wǎng)上關(guān)于服伏硫西汀懷孕的資料幾乎沒有，所以我懷孕期服用了伏硫西汀很惶恐答：那是自己嚇自己，焦慮緊張才會收縮血管，導(dǎo)致胎兒供血不足，發(fā)育變慢。問：在孕20-24周時(shí)已做了大排畸，沒發(fā)現(xiàn)明顯畸形答：就應(yīng)該放心，因?yàn)閼言?個(gè)月內(nèi)，胎兒發(fā)育已經(jīng)成型，孕20-24周無明顯畸形，就不再會有器官畸形，4-9個(gè)月如果藥物影響發(fā)育，應(yīng)該只影響器官的功能發(fā)育（例如，注意缺陷多動障礙），而不是器官畸形。何況伏硫西汀并沒有這方面報(bào)道，怕從何來？?問：看到伏硫西汀說明書的生殖毒性那里講，會體重降低和骨化延遲，故擔(dān)心答：那應(yīng)該是動物實(shí)驗(yàn)吧，動物實(shí)驗(yàn)的劑量比人體的公斤體重劑量大得多，不能直接類比。說明書里講大鼠服伏硫西汀30mg/kg實(shí)驗(yàn)，會引起胎仔體重減輕，骨化延遲。換作你，你的體重是64kg，應(yīng)該服用1920mg/d，你的胎兒也可能會體重減輕，骨化延遲，而你服用的是10mg/d，這實(shí)驗(yàn)對你有參考價(jià)值嗎？

青少年抑郁的快速治療一．概述⒈患病率：狹義的青少年定義是13～19歲，廣義的青少年定義是10～25歲，分為早期（10～13歲）、中期（14～17歲）和后期（18～25歲），在10～25歲這個(gè)年齡段，軀體、心理和社交都會發(fā)生迅速改變，特別易感精神疾病。在10～19歲期間，重性抑郁率高達(dá)2%～8%。⒉促發(fā)原因?：在青少年，尤其是青少年女性，誘發(fā)抑郁癥的常見因素包括校園霸凌、功課壓力、使用社交媒體、新冠疫情、共患進(jìn)食障礙。⒊自殺后果：青少年重性抑郁癥的杏仁核活性亢進(jìn)【6032】，這可解釋他們傾向向外攻擊（易激惹）和向內(nèi)攻擊（自殺）。自殺是青少年死亡的首要原因，自殺觀念和自傷企圖是自殺的最重要預(yù)報(bào)因素【6032】。⒋治療方法：美國食品藥品管理局（FDA）只批準(zhǔn)兩種藥用于青少年：氟西汀用于8歲以上，艾司西酞普蘭用于12歲以上。其中女性比男性用抗抑郁藥的療效更差，副反應(yīng)更多。青少年抑郁的快速抗抑郁治療包括物理治療和改變意識的藥物治療。二．物理治療㈠電休克⒈用電量：女性做電休克引發(fā)癲癇發(fā)作的電量比同齡男性為低，隨著年齡的增加，男女引發(fā)癲癇發(fā)作的電量均增加【6032】。⒉有效率：難治性抑郁癥用電休克治療的有效率為60%～80%（記作70%），兒童和青少年抑郁用電休克治療的有效率為51%～92%（記作70%），青少年精神病性抑郁用電休克治療的有效率比非精神病性抑郁為高（85%∶63%），電休克治療能降低青少年的自殺觀念49%（記作1/2），降低自殺企圖54%（記作1/2）。⒊副作用：青少年電休克治療的最常見副作用有：頭痛、惡心、嘔吐、意識模糊和肌肉疼痛。引起的認(rèn)知損害率很高，這種認(rèn)知損害將隨時(shí)間延長而逐漸恢復(fù)。青少年用電休克治療的死亡率和麻醉并發(fā)癥與成人相似或稍低。㈡深腦刺激經(jīng)手術(shù)將電極植入特定的腦區(qū)，并連接顱外的搏動發(fā)生器。深腦刺激治療成人的抑郁癥狀效量中度，而對青少年抑郁尚無有效的證據(jù)【6032】。㈢重復(fù)經(jīng)顱磁刺激美國FDA（2008）批準(zhǔn)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療成人重性抑郁癥，機(jī)制是通過脈沖性磁場，誘導(dǎo)腦局部形成電流，治療成人抑郁癥，耐受性良好，只有最輕的、一過性副作用。112例青少年抑郁病人用反復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，與成人的臨床效應(yīng)和耐受性相似【6032】。三．改變意識的藥物治療㈠氯胺酮⒈分離和致幻劑性能：氯胺酮在1960年代合成，本用作麻醉劑。2000年做了第一個(gè)隨機(jī)安慰劑-對照雙盲試驗(yàn)，給7例成人靜脈注射了不足麻醉劑量的氯胺酮（0.5mg/kg）,結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在治療72小時(shí)內(nèi)，顯著改善了抑郁癥狀，但會出現(xiàn)類似精神分裂癥的精神病癥狀，這是通過阻斷N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA受體），引起神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)大規(guī)模功能破壞所致。⒉療效的確定性：美國FDA（2019）批準(zhǔn)，氯胺酮作為快速作用藥物，治療難治性抑郁癥和自殺觀念【6032】。歐洲委員會（歐盟的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)公共服務(wù)）也批準(zhǔn)艾司氯胺酮作為成人中～重度抑郁發(fā)作的短期治療。在精神科急診背景下，氯胺酮與口服抗抑郁藥一起使用，以達(dá)到快速減輕抑郁的目的。⒊在青少年中的療效：青少年抑郁比成人抑郁，用氯胺酮的有效率顯著較低，因?yàn)樵诎l(fā)育早期出現(xiàn)的抑郁，癥狀通常較重，需要更高的氯胺酮劑量才有效。在住院常規(guī)護(hù)理下，給青少年重性抑郁癥靜脈注射氯胺酮（3次），不伴焦慮的比伴焦慮的抗自殺效果更好。⒋在青少年中的副作用：兒童和青少年用氯胺酮的副作用有：一過性分離效應(yīng)，惡心和嘔吐【6032】。程度輕，治療后數(shù)小時(shí)消失。㈡典型致幻劑典型致幻劑例如裸蓋菇素(psilocybin)、麥角酸二乙酰胺（LSD）、二甲亞基-雙氧苯丙胺（MDMA）、仙人球毒堿（麥司卡林，mesocaline），能激動5-HT2A受體，升高谷氨酸水平，引起抗抑郁效應(yīng)和幻覺【6032】。但在研究成熟之前，這些典型致幻劑尚不可用【6032】。㈢大麻大麻（植物）的活性成分包括四氫大麻酚（THC）和大麻素，大麻素低親和力激動大麻素受體（CB1和CB2），通過抑制脂肪酸胺水解酶，能增加花生四烯酸乙醇胺（內(nèi)源性大麻素），花生四烯酸乙醇胺激動5-HT1A受體，改善動物抑郁樣癥狀。反復(fù)使用大麻素?zé)o依賴危險(xiǎn)性，對人類也無毒性【6032】。不過迄今為止，尚無臨床研究支持，大麻素能作為一種抗抑郁藥使用【6032】。參考文獻(xiàn)6032.Ledesma-CorviS，Jornet-PlazaJ，Galvez-MeleroL,etal.Novelrapidtreatmentoptionsforadolescentdepression.PharmacologicalResearch?,2024,,201:1-17.

答：焦慮增加了腦能量的消耗，當(dāng)腦能量無力承受這種消耗時(shí)，就出現(xiàn)抑郁；抑郁發(fā)作時(shí)意志減退，學(xué)習(xí)、工作任務(wù)完不成，學(xué)習(xí)、工作任務(wù)完不成作為心理應(yīng)激，引發(fā)焦慮。故焦慮與抑郁是相互惡化的，所以焦慮與抑郁經(jīng)常并存。

答：只要病人從心填寫，對評價(jià)當(dāng)時(shí)的癥狀嚴(yán)重度是有保證的，但量表只對評價(jià)癥狀嚴(yán)重度有價(jià)值，不能說明是什么診斷。所以，醫(yī)生不問具體的癥狀和發(fā)展過程，以量表結(jié)果充作診斷，給病人開藥，雖然可提高看病速度，但這種診斷是狀態(tài)診斷（例如重度抑郁狀態(tài)，相當(dāng)于發(fā)熱待查），而不是疾病診斷（例如重性抑郁癥，相當(dāng)于支氣管炎），看病程序并沒走完整。這也是病人多，工作量大時(shí)不得已的應(yīng)對方式。

答：這不正常。但要說病，持續(xù)時(shí)間太短，夠不到抑郁的持續(xù)14天標(biāo)準(zhǔn)，故不算病。如果后來有持續(xù)14天以上的抑郁，回過頭來看，這是抑郁早期的一過性失代償。往往開始是偶發(fā)一過性失代償；幾個(gè)月后發(fā)展成間歇性失代償，即沒過幾天，就有一天不能按時(shí)起床，這一天就不上學(xué)了；再過幾個(gè)月就天天不能按時(shí)起床，天天不能上學(xué)了，成為抑郁的充分發(fā)作。

如果僅把抗抑郁藥物的作用解釋為增強(qiáng)突觸間隙的神經(jīng)遞質(zhì)顯然是很簡單的理解。增強(qiáng)神經(jīng)遞質(zhì)只是藥物作用第一步，如果把增加的神經(jīng)遞質(zhì)看作“接力比賽”中第一棒選手，接下來遞質(zhì)和受體結(jié)合，然后受體和細(xì)胞內(nèi)G蛋白結(jié)合，激活蛋白激酶，又激活轉(zhuǎn)錄因子，然后結(jié)合基因調(diào)控區(qū)，把RNA聚合酶激活，轉(zhuǎn)錄生成mRNA，接下來翻譯出各種蛋白質(zhì)，比如新的受體、新的酶、新的神經(jīng)營養(yǎng)因子、新的離子通道……從抗抑郁藥物影響突觸神經(jīng)遞質(zhì)開始到各種新的基因產(chǎn)物生成，最終使神經(jīng)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生變化、改變神經(jīng)功能?？挂钟羲幬锏拈L期使用不是簡單、短期功能性作用，而是使神經(jīng)發(fā)生結(jié)構(gòu)變化，從根本上調(diào)節(jié)神經(jīng)功能。

焦慮癥和抑郁癥的治療效果通常不錯(cuò)，強(qiáng)迫癥的治療有一定難度。但它們都有一個(gè)共同的弱點(diǎn)，就是容易復(fù)發(fā)。這也導(dǎo)致我們很多患者不敢停藥，或者即使用著藥也依然可能復(fù)發(fā)。以前的觀點(diǎn)更多認(rèn)為用藥時(shí)間越長，越能預(yù)防復(fù)發(fā)，但目前新的研究也并不完全支持這個(gè)觀點(diǎn)，有研究證據(jù)表明，停藥的時(shí)機(jī)通常可在抗抑郁焦慮治療至少六個(gè)月，抗強(qiáng)迫治療至少一年。同時(shí)我們要咨詢醫(yī)生減停的過程，盡量減少停藥綜合征(戒斷反應(yīng)癥狀)，以順利度過停藥過程。停藥戒斷癥狀通常為2-4周，不會超過一個(gè)月，如果一個(gè)月后再發(fā)生癥狀的復(fù)現(xiàn)，那可能就是復(fù)發(fā)了。我們都不希望疾病復(fù)發(fā)，預(yù)防強(qiáng)迫、焦慮及抑郁癥復(fù)發(fā)的方案通常包括心理調(diào)節(jié)及治療、藥物預(yù)防復(fù)發(fā)及物理療法預(yù)防復(fù)發(fā)。1、心理調(diào)節(jié)及治療：心理調(diào)節(jié)首先需要我們更多了解疾病的性質(zhì)，保持樂觀的態(tài)度，保證充足的睡眠，健康飲食。我們要把自己的注意力投入到更有意義的事情中，降低對完美的追求，減輕生活和工作的壓力，減少應(yīng)激性生活事件。同時(shí)，我們可以采用認(rèn)知行為治療，調(diào)整我們對自己或外界的看法和態(tài)度，調(diào)整我們的情緒管理和應(yīng)對模式，但這個(gè)實(shí)質(zhì)是調(diào)整我們的性格特質(zhì)。性格百分之七十來自遺傳，要撼動基因的影響著實(shí)不易，但只要我們改變的內(nèi)動力足夠強(qiáng)大，就至少還有百分之三十的個(gè)性特征是可以靠我們自身和環(huán)境來調(diào)整的。所以在生命當(dāng)中，不斷地接納和調(diào)整自己的特質(zhì)，該接納的接納，該放棄的放棄，該成長的成長，是我們自己所能做到的最重要的預(yù)防復(fù)發(fā)的方法。2、藥物預(yù)防復(fù)發(fā)：?強(qiáng)迫癥、焦慮及抑郁癥的藥物治療首先需要一線藥物的治療，要達(dá)到全程、足劑量，癥狀大部分緩解后才能逐步減量藥物至停藥。而預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物最需要的特點(diǎn)是副作用極小兼具有復(fù)發(fā)預(yù)防作用，這顯然不是一線藥物的特點(diǎn)，它們的副作用其實(shí)很多。目前部分研究發(fā)現(xiàn)有這類特點(diǎn)的藥物包括N-乙酰半胱氨酸、γ-氨基丁酸、鐵補(bǔ)充劑、褪黑素補(bǔ)充劑等，這些藥物對大腦的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)及大腦功能都有一定的調(diào)節(jié)作用，可以起到一定的預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，同時(shí)副作用對身心的影響也幾乎可以忽略不計(jì)。但最好在醫(yī)生指導(dǎo)下適量服用及選擇對自己更有針對性的預(yù)防藥物。3、物理療法預(yù)防復(fù)發(fā)：無創(chuàng)而又有效的物理治療方法是我們最希望找到的新療法，但限于治療效果和操作的可實(shí)踐性卻并不容易有新的突破。目前研究顯示運(yùn)動療法、音樂療法和經(jīng)顱磁刺激(TMS)等是可能有效的預(yù)防復(fù)發(fā)的物理治療。運(yùn)動療法包括體能活動(如家務(wù)勞動等)或體育運(yùn)動(慢跑、騎單車、游泳等)，都可以有效平衡大腦神經(jīng)遞質(zhì)，促進(jìn)免疫穩(wěn)態(tài)、調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激等從而預(yù)防復(fù)發(fā)。音樂療法包括靈性音樂和催眠音樂等，音樂通過聲波有規(guī)律的頻率變化，可以對人的生理和心理狀態(tài)產(chǎn)生影響，提供靜修身體和心靈過程中所需要的元素，從而改變?nèi)说那榫w體驗(yàn)和身體功能狀態(tài)。經(jīng)顱磁刺激(TMS)則是多項(xiàng)研究顯示可以預(yù)防焦慮、抑郁和強(qiáng)迫復(fù)發(fā)的物理治療，但受限于需多次返回醫(yī)院治療及需要參數(shù)的優(yōu)化調(diào)節(jié)，因此實(shí)施起來反而不容易堅(jiān)持。我們要想盡辦法，竭盡所能，盡量預(yù)防復(fù)發(fā)。但即使難以避免的復(fù)發(fā)了，也不用太緊張。因?yàn)楝F(xiàn)在更樂觀的臨床數(shù)據(jù)和實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，既往治療效果好的患者即使復(fù)發(fā)后效果依然是很好，不比首次治療效果弱，也不比首次治療長。所以，如果是無可避免的復(fù)發(fā)了，那就接受，讓我們再次積極治療，并期待這次的痊愈和停藥吧。