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楊剛剛副主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 前幾周，門診來了一個(gè)病人，女性，65歲。因?yàn)榉尾扛腥荆隽薈T，發(fā)現(xiàn)腎上腺增粗。她有高血壓病史7年多了，吃了好幾種藥物，效果也時(shí)好時(shí)壞，反正也沒有什么別的不舒服，也就沒有來醫(yī)院看。最近一個(gè)月，頭疼頭暈的厲害，測了血壓，160+/110mmHg，換了好幾種藥物，血壓控制不好。這一次因?yàn)榉尾扛腥荆榱薈T發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺增粗，呼吸科醫(yī)生讓她來泌尿外科門診。所以門診我們就給她做了內(nèi)分泌的檢查，發(fā)現(xiàn)是腎上腺分泌的一種激素———醛固酮升高了。前邊講了醛固酮是主管，我們身體內(nèi)的電解質(zhì)和水代謝的，醛固酮升高之后，會導(dǎo)致我們腎小球過濾出來的尿，在腎小管進(jìn)行水鈉重吸收的時(shí)候、鉀離子重吸收會出現(xiàn)問題，從而導(dǎo)致大量的鉀離子經(jīng)過尿液排泄，造成了低血鉀的狀態(tài)，這時(shí)是體內(nèi)水分分增多，會造成高血壓。所以這位阿姨抽血查出來是醛固酮升高，腎素降低，血鉀降低，還有高血壓，就是我們?nèi)┕掏龆喟Y病人臨床表現(xiàn)很典型的癥狀，叫“兩高兩低”。所以這位阿姨在進(jìn)行了術(shù)前必要的準(zhǔn)備之后，做了腹腔鏡下左側(cè)腎上腺切除手術(shù)，手術(shù)第二天血壓就恢復(fù)正常了，術(shù)后住院了三天時(shí)間就出院了。所以我們有的人，如果有腎上腺增粗，還有高血壓，這種情況的時(shí)候最好來醫(yī)院看一下。是不是也像這位阿姨一樣。屬于醛固酮增多癥，這種是可以手術(shù)治療的，效果非常好。2024年04月24日
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李明霞副主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 原發(fā)性醛固酮增多癥是內(nèi)分泌性高血壓最常見的病因，而特發(fā)性醛固酮增多癥（約60%）和醛固酮瘤（約35%）是原醛癥最常見的病理類型，對于特發(fā)性醛固酮增多癥及各種原因未行手術(shù)治療的醛固酮瘤患者的治療首選醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯。 很多患者擔(dān)心長期服用螺內(nèi)酯會出現(xiàn)高鉀血癥，同時(shí)男性會擔(dān)心乳房發(fā)育和性功能障礙，女性會擔(dān)心出現(xiàn)乳房脹痛、毛發(fā)增多、月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)等。 螺內(nèi)酯又稱安體舒通，是人工合成化合物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，為醛固酮的競爭性抑制劑。 醛固酮是由腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌的一種鹽皮質(zhì)激素，它從腎上腺皮質(zhì)釋放后，進(jìn)入遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞，并與胞質(zhì)內(nèi)鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合成醛固酮-受體復(fù)合物，然后進(jìn)入細(xì)胞核誘導(dǎo)特異DNA的轉(zhuǎn)錄、翻譯，產(chǎn)生醛固酮誘導(dǎo)蛋白，進(jìn)而調(diào)控鈉、鉀的轉(zhuǎn)運(yùn)，調(diào)節(jié)水鹽代謝與血壓。此外，醛固酮還有氧化應(yīng)激，致心肌、腎臟纖維化及血管重塑等作用。螺內(nèi)酯通過競爭性抑制醛固酮而發(fā)揮作用。 螺內(nèi)酯在臨床中的應(yīng)用廣泛： 1. 原發(fā)性醛固酮增多癥：原發(fā)性醛固酮增多癥是由于腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞病變導(dǎo)致醛固酮異常增多，RAAS受抑制，繼而引起高血壓、低血鉀，螺內(nèi)酯通過抑制醛固酮的作用而降低血壓、升血鉀，同時(shí)可減輕心臟及腎臟的纖維化。目前的指南推薦螺內(nèi)酯作為原醛癥雙側(cè)病變及各種原因未行手術(shù)治療的單側(cè)病變患者的首選治療方案。 2. 難治性高血壓：在難治性高血壓中，一部分患者使用ACEI或ARB治療一段時(shí)間后血漿醛固酮有所升高，即“醛固酮逃逸”，而螺內(nèi)酯可阻斷醛固酮的作用，逆轉(zhuǎn)醛固酮逃逸。同時(shí)，螺內(nèi)酯可改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，減少血管重構(gòu)，增加血管的順應(yīng)性，達(dá)到降壓作用。 3. 充血性心力衰竭：心衰時(shí), 由于RAAS活躍, 使醛固酮合成和釋放增加，長期醛固酮增高會引起水鈉潴留、心肌及血管間質(zhì)膠原沉積和纖維化, 導(dǎo)致心衰進(jìn)行性加重。目前的研究表明，心衰患者醛固酮水平較高時(shí)使用螺內(nèi)酯可明顯獲益。 4. 痤瘡、多毛、多囊卵巢綜合征：螺內(nèi)酯除了與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，還可以同時(shí)與雄激素和孕激素受體結(jié)合，拮抗雄激素，從而用來治療痤瘡、女性多囊卵巢綜合征導(dǎo)致的多毛等。 但是在臨床應(yīng)用中，長期使用螺內(nèi)酯可能會出現(xiàn)以下副作用： 1． 高鉀血癥：是螺內(nèi)酯常見的副作用，發(fā)生率為8.6%-26%，尤其進(jìn)食高鉀飲食、與含鉀藥物同時(shí)使用以及存在腎功能不全、少尿、無尿時(shí)更容易出現(xiàn)，高鉀血癥會引起心律失常，用藥期間需密切監(jiān)測血鉀。通常來講，初始治療前4周會伴有最大的血鉀濃度變化，因此在初始治療時(shí)，需密切監(jiān)測血鉀。 2． 抗雄激素樣作用：螺內(nèi)酯對鹽皮質(zhì)激素受體缺乏特異性，可以同時(shí)與雄激素和孕激素受體結(jié)合，在男性可致男性乳房發(fā)育和性功能障礙，女性會出現(xiàn)乳房脹痛、毛發(fā)增多、月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)等。 男性乳房發(fā)育的發(fā)生率與年齡、用藥劑量與用藥時(shí)間密切相關(guān)。研究表明，螺內(nèi)酯50mg以下男性乳房發(fā)育的發(fā)生率為6.9%，而150mg以上發(fā)生率高達(dá)52.2%，男性乳房發(fā)育發(fā)生在用藥后的2-100月不等。當(dāng)螺內(nèi)酯的用量增加到400mg時(shí)，所有男性患者均會發(fā)生乳房發(fā)育，30%患者會出現(xiàn)勃起障礙，所有女性患者均會出現(xiàn)月經(jīng)紊亂。此外，隨著年齡的增加，體內(nèi)雄激素水平出現(xiàn)生理性減少，從而引起雌激素與雄激素兩者比例失調(diào)，出現(xiàn)男性乳房發(fā)育，當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)立即停藥，停藥后絕大多數(shù)病人可恢復(fù)正常。女性出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律或閉經(jīng)及時(shí)停藥可在2月內(nèi)恢復(fù)正常月經(jīng)周期。目前大多數(shù)研究認(rèn)為螺內(nèi)酯不會增加乳腺癌的患病率。螺內(nèi)酯能夠穿過胎盤，因此可能會對胎兒產(chǎn)生影響，因?yàn)樗哂锌剐奂に刈饔煤湍行耘曰娘L(fēng)險(xiǎn)，因此在懷孕期間應(yīng)避免使用，且應(yīng)在懷孕前大約至少一個(gè)月停止使用螺內(nèi)酯。 3． 胃腸道反應(yīng)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：少數(shù)患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，頭痛、困倦、精神紊亂、行走不協(xié)調(diào)等。 4． 低鈉血癥：少見，螺內(nèi)酯作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，阻斷鈉-鉀交換和鈉-氫交換，鈉離子排出增加，引起低鈉血癥。 5． 罕見的副作用有過敏反應(yīng)、暫時(shí)性血漿肌酐、尿素氮升高、腫瘤等，這些副作用有文獻(xiàn)報(bào)道，但發(fā)生率非常低。在臨床用藥過程中，應(yīng)遵循個(gè)體化用藥，從最小有效劑量開始使用，服用過程中會出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，但只要按照規(guī)范化的治療及定期復(fù)查，就可以避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。進(jìn)食時(shí)或餐后服藥可減少胃腸道反應(yīng)。如出現(xiàn)高鉀血癥或男性乳房發(fā)育、勃起障礙或月經(jīng)失調(diào)、胃腸道反應(yīng)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等副作用時(shí)，應(yīng)立即停藥，停藥后絕大多數(shù)患者癥狀可消失。2020年04月08日4953
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葉雄俊主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 血鉀低經(jīng)常無力，血壓高常年吃降壓藥，晚上還有盜汗，身上消瘦， 補(bǔ)鉀見好 知道怎樣治療，手術(shù)怎么做北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科葉雄俊：根據(jù)您提供的病史，您腎上腺有一個(gè)囊性腫物，同事合并低鉀，可能是原發(fā)性醛固酮增多癥，這是腎上腺的一種良性腫瘤，這種腫瘤會分泌大量的醛固酮，而醛固酮的主要生理作用是保鈉排鉀，這會導(dǎo)致1、體內(nèi)水鈉潴留，引起血壓升高；2、血鉀過多排出，導(dǎo)致低血鉀，出現(xiàn)全身無力，甚至跌倒。建議您1、查血鉀；2、查血醛固酮；3、腎上腺CT，明確腫瘤大小，位置。等診斷明確后，可以進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，行腹腔鏡腎上腺腫瘤切除，術(shù)后效果很好，大部分患者的低鉀和高血壓癥狀都完全緩解，微創(chuàng)手術(shù)恢復(fù)也很快，術(shù)后3-5天就可以出院。您可以將片子傳給我看，祝好！2012年01月29日16315
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