繼發(fā)性高血壓

1、???????????腎臟與腎上腺如上圖示，左右各一個像“蠶豆”的器官就是我們的腎臟，就像明星一樣具有很高的知名度，與我們尿液的產(chǎn)生、體內(nèi)毒素的排泄、內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定有非常大的關(guān)系，功能減退最終可能發(fā)展為尿毒癥。而大多數(shù)朋友不知道的是，位于腎臟上方，右邊像“窩頭”、左邊像“月牙”的兩個小東西更應(yīng)該引起重視。它們叫腎上腺，雖然重量只有4-6克，但可以產(chǎn)生很多的激素，會對人的血壓、心率、代謝、生長發(fā)育產(chǎn)生巨大的影響，可稱得上是“小器官、大能量”。2、???????????高血壓高血壓非常常見，在我國成年人中的患病率已超過四分之一，給人們的生活、工作帶來很大的不便，如控制不佳將嚴(yán)重威脅人們的健康與壽命。接近90%的高血壓屬于原發(fā)性高血壓，就是找不到明確的病因，與遺傳、不良生活方式等因素相關(guān)，需要終身服用降壓藥物來控制，降低對人群的危害。與之相對應(yīng)的是，有大概10%的高血壓可以找到患病的原因，如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷，獲得正確的治療，是有希望能控制良好甚至根治的。今天談?wù)摰哪I上腺疾病相關(guān)的高血壓就是這樣一類高血壓。3、???????????腎上腺相關(guān)高血壓腎上腺分為外層的皮質(zhì)和內(nèi)層的髓質(zhì)，皮質(zhì)可分泌醛固酮、皮質(zhì)醇，髓質(zhì)可產(chǎn)生去甲腎上腺素和腎上腺素，這4種激素都和高血壓密切相關(guān)。很多腎上腺疾病會導(dǎo)致激素分泌異常，引起高血壓。（1）原發(fā)性醛固酮增多癥是腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤，產(chǎn)生過多的醛固酮，進(jìn)而導(dǎo)致程度不同的高血壓（多難以控制），有時(shí)可伴有血鉀低。如果去醫(yī)院檢查，會發(fā)現(xiàn)血醛固酮高、而腎素低，CT可顯示腎上腺增粗或腫瘤。手術(shù)治療或選擇特定的藥物可獲得良好的治療效果。（2）庫欣綜合征腎上腺增生或腫瘤，產(chǎn)生過多的皮質(zhì)醇，引起高血壓，同時(shí)可出現(xiàn)向心性肥胖、皮膚紫紋、低血鉀、糖尿病、骨質(zhì)疏松甚至骨折。檢查會發(fā)現(xiàn)血及尿的皮質(zhì)醇水平上升，CT可顯示腎上腺增粗或腫瘤，如能早期發(fā)現(xiàn)、手術(shù)治療有望使血壓良好控制甚至停藥，體型恢復(fù)如前。（3）嗜鉻細(xì)胞瘤是發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)的增生或腫瘤，分泌非常高的腎上腺素及去甲腎上腺素，引起高血壓，典型者會出現(xiàn)所謂的“三聯(lián)征”，即頭痛、心慌、出汗，有的患友會出現(xiàn)消瘦、高血糖甚至糖尿病、心律失常、心功能衰竭，重者可危及生命。由于部分患者癥狀不典型，嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷比較有挑戰(zhàn)性。到醫(yī)院檢查，內(nèi)分泌科醫(yī)師會建議您查血兒茶酚胺及代謝物來定性診斷，通過CT或核磁進(jìn)行定位診斷。如能確診，在充分的手術(shù)準(zhǔn)備下手術(shù)治療，也有可能會獲得良好的療效。（4）先天性腎上腺皮質(zhì)增生是由于基因突變導(dǎo)致合成類固醇激素（皮質(zhì)醇、醛固酮、性激素）的關(guān)鍵酶活性減弱或喪失導(dǎo)致上述激素分泌異常，同時(shí)伴有腎上腺的增粗。其中，17-α羥化酶缺乏、11-β羥化酶缺乏會引起高血壓。前者伴有男童女性化，后者伴有女童男性化（多毛、月經(jīng)不來潮）、男童性早熟（早期長得快，最終身高較矮）。如臨床懷疑，內(nèi)分泌醫(yī)師會建議查相關(guān)激素，確診需要做基因檢測。??在上述腎上腺相關(guān)疾病中，原發(fā)性醛固酮增多癥最常見，占腎上腺相關(guān)高血壓的絕大多數(shù)。目前發(fā)現(xiàn)許多原先被診斷為原發(fā)性高血壓的患者，多年控制不佳，經(jīng)系統(tǒng)檢查被診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥，最終獲得正確的治療與良好的療效。4、???????????如不幸患腎上腺相關(guān)高血壓，怎么辦每個人都向往健康，不希望得病。但如果不幸患病，但此病是可以治療的，將是不幸之中的萬幸，腎上腺相關(guān)高血壓就是這樣的一類疾病。它們除血壓高外，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷治療具有挑戰(zhàn)性。到醫(yī)院內(nèi)分泌科，由醫(yī)師做針對性檢查可幫助確診，進(jìn)而給出針對性的治療建議。

前幾周，門診來了一個病人，女性，65歲。因?yàn)榉尾扛腥?，做了CT，發(fā)現(xiàn)腎上腺增粗。她有高血壓病史7年多了，吃了好幾種藥物，效果也時(shí)好時(shí)壞，反正也沒有什么別的不舒服，也就沒有來醫(yī)院看。最近一個月，頭疼頭暈的厲害，測了血壓，160+/110mmHg，換了好幾種藥物，血壓控制不好。這一次因?yàn)榉尾扛腥?，查了CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺增粗，呼吸科醫(yī)生讓她來泌尿外科門診。所以門診我們就給她做了內(nèi)分泌的檢查，發(fā)現(xiàn)是腎上腺分泌的一種激素———醛固酮升高了。前邊講了醛固酮是主管，我們身體內(nèi)的電解質(zhì)和水代謝的，醛固酮升高之后，會導(dǎo)致我們腎小球過濾出來的尿，在腎小管進(jìn)行水鈉重吸收的時(shí)候、鉀離子重吸收會出現(xiàn)問題，從而導(dǎo)致大量的鉀離子經(jīng)過尿液排泄，造成了低血鉀的狀態(tài)，這時(shí)是體內(nèi)水分分增多，會造成高血壓。所以這位阿姨抽血查出來是醛固酮升高，腎素降低，血鉀降低，還有高血壓，就是我們?nèi)┕掏龆喟Y病人臨床表現(xiàn)很典型的癥狀，叫“兩高兩低”。所以這位阿姨在進(jìn)行了術(shù)前必要的準(zhǔn)備之后，做了腹腔鏡下左側(cè)腎上腺切除手術(shù)，手術(shù)第二天血壓就恢復(fù)正常了，術(shù)后住院了三天時(shí)間就出院了。所以我們有的人，如果有腎上腺增粗，還有高血壓，這種情況的時(shí)候最好來醫(yī)院看一下。是不是也像這位阿姨一樣。屬于醛固酮增多癥，這種是可以手術(shù)治療的，效果非常好。

資料整理：浙江省人民醫(yī)院泌尿外科腔鏡腫瘤組沃奇軍前言：我國每年約有350萬人死于心血管疾病，心血管疾病是影響我國人民健康的頭號危險(xiǎn)因素。提高心血管疾病的防治水平已被列入“健康中國2030”規(guī)劃綱要。高血壓是最常見的心血管疾病之一。中國高血壓患者近3億，其中10-15%是繼發(fā)性高血壓。高血壓患者知曉率47%，治療率41%，控制率只有18%。青年頑固性高血壓有40%屬于繼發(fā)性高血壓。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，繼發(fā)性高血壓認(rèn)識嚴(yán)重不足，篩查不規(guī)范，漏診、誤診比較常見。提示：l繼發(fā)性高血壓區(qū)別于原發(fā)性高血壓l許多繼發(fā)性高血壓可成為難治性高血壓l有繼發(fā)性高血壓臨床特征的患者應(yīng)接受全面評估l如果存在繼發(fā)性高血壓，最有效的治療策略通常是針對高血壓的具體機(jī)制l部分繼發(fā)性高血壓可以治愈l多種繼發(fā)性高血壓因素可以合并存在問題1：什么是“原發(fā)性高血壓”、什么是“繼發(fā)性高血壓”？l原發(fā)性高血壓曾稱為特發(fā)性高血壓l原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制還不太清楚，可能是多種遺傳和環(huán)境因素對心血管及腎臟功能和結(jié)構(gòu)的復(fù)合效應(yīng)所致l一些常見和不常見的醫(yī)學(xué)因素可能會升高血壓，導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓l這些原因經(jīng)常與原發(fā)性高血壓的危險(xiǎn)因素并存，是充分控制血壓的主要障礙問題2：導(dǎo)致“繼發(fā)性高血壓”的常見器官及其病種有哪些?l上呼吸道：舌、軟腭、氣道l甲狀旁腺：甲狀旁腺功能亢進(jìn)（簡稱“甲旁亢”）l甲狀腺：甲狀腺功能亢進(jìn)（簡稱“甲亢”）、甲狀腺功能不全（簡稱“甲減”）l腎上腺：原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、庫欣綜合癥等l腎：腎血管性高血壓（腎動脈狹窄）、原發(fā)性腎病、腎萎縮等l腹主動脈：主動脈縮窄問題3：有哪些臨床特征提示“繼發(fā)性高血壓”？l重度或難治性高血壓l難治性高血壓定義：同時(shí)使用3種以上不同類型的降壓藥(包括一種利尿劑)進(jìn)行充分治療后，仍持續(xù)存在高血壓l既往血壓平穩(wěn)，但近期血壓升高或波動明顯l發(fā)病年齡在青春期之前l(fā)患者不滿30歲，不肥胖，無高血壓家族史，無其他高血壓危險(xiǎn)因素l惡性或急進(jìn)型高血壓病，如重度高血壓合并終末器官損害征象，如視網(wǎng)膜出血或視乳頭水腫、心力衰竭、神經(jīng)功能障礙或急性腎損傷l高血壓伴電解質(zhì)紊亂，包括低鉀血癥和代謝性堿中毒l特別說明：以上特征提示典型的“繼發(fā)性高血壓”，但不典型的“繼發(fā)性高血壓”可以沒有以上表現(xiàn)問題4：提示“原發(fā)性醛固酮增多癥”的臨床特征有哪些？l“原發(fā)性醛固酮增多癥”為腎上腺疾病，簡稱“原醛癥”，是最常見的繼發(fā)性高血壓病根l一種容易被忽視的高血壓病因,實(shí)際患病率比之前認(rèn)為的要高得多l(xiāng)主要臨床線索是不明原因的低鉀血癥l半數(shù)以上患者的血鉀濃度可以正常（解讀：不能因?yàn)檠浾＞团懦霸┌Y”）l輕度高鈉血癥（143-147mmol/L)（解讀：醛固酮具有保鈉的作用→高鈉血癥）l低鎂血癥l高血壓伴腎上腺腫瘤l抽血測腎上腺激素（定血漿醛固酮/血漿腎素活性比值）有助于識別此類患者n注意:醛固酮水平異常升高也是肥胖患者的常見特征（解讀：肥胖患者的醛固酮水平異常未必就是“原醛癥”）n很多降壓藥物可以干擾檢測結(jié)果導(dǎo)致無法反映患者真實(shí)情況，必要時(shí)更換降壓藥2-4周后復(fù)查n特別解讀：老年、低鉀狀態(tài)、高鈉飲食、大多數(shù)降壓藥都可能降低血醛固酮、升高腎素的檢測值，導(dǎo)致假陰性效果。l建議完善的檢查、化驗(yàn)：腎上腺CT、血鉀、血鈉、腎上腺鹽皮質(zhì)激素（血立位腎素-血管緊張素；血立位醛固酮；24尿醛固酮）24小時(shí)尿電解質(zhì)等（尿Na+/K+比值）l特別說明：所有疑似繼發(fā)性高血壓患者和藥物難治性高血壓患者都應(yīng)常規(guī)篩查“原發(fā)性醛固酮增多癥”問題5：提示為“嗜鉻細(xì)胞瘤”的臨床特征有哪些？l“嗜鉻細(xì)胞瘤”又稱為“腎上腺副神經(jīng)節(jié)瘤”l（非腎上腺區(qū)域）的腹腔副神經(jīng)節(jié)瘤類似于嗜鉻細(xì)胞瘤，也可以導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓，必須同時(shí)排查l可伴發(fā)焦慮緊張，臨床表現(xiàn)歸納為6“H”癥狀：高血壓、頭痛、心悸、高代謝狀態(tài)、高血糖和多汗l如果有陣發(fā)性血壓升高(可能在長期穩(wěn)定高血壓基礎(chǔ)上發(fā)病)，伴有頭痛(通常為搏動性頭痛)、心悸和出汗三聯(lián)征時(shí)，應(yīng)高度懷疑有嗜鉻細(xì)胞瘤l很少一部分嗜鉻細(xì)胞瘤患者可以無癥狀l建議完善的檢查、化驗(yàn)：全腹部CT、血兒茶酚胺類激素（血兒茶酚胺六項(xiàng)）、24小時(shí)尿兒茶酚胺l特別說明：對于藥物難治性高血壓患者與腎上腺腫瘤患者應(yīng)常規(guī)篩查“嗜鉻細(xì)胞瘤”問題6：提示為“庫欣綜合征”(腎上腺)的臨床特征有哪些？l典型癥狀：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質(zhì)貌、肌病、紫紋、瘀斑和皮膚變薄l年輕患者出現(xiàn)與年齡不相稱的骨質(zhì)疏松、高血壓、高血糖等l患有肥胖、2型糖尿病、高血壓、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、焦慮癥和抑郁癥等l體重增加而身高發(fā)育明顯遲緩的兒童l對于合并藥物難治性高血壓和腎上腺偶發(fā)瘤的患者，應(yīng)排除庫欣綜合征、亞臨床庫欣綜合征（解讀：現(xiàn)在多稱為“輕度自主皮質(zhì)醇分泌”-MACS）l建議完善的檢查、化驗(yàn)：腎上腺CT、血皮質(zhì)醇（8am-12pm-4pm）、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇、血ACTH（8am-12pm-4pm）。必要時(shí)加查地塞米松抑制試驗(yàn)問題7：提示為“腎血管性高血壓”的臨床特征有哪些？l腎血管性高血壓是最常見且有可能糾正的繼發(fā)性高血壓之一l55歲后出現(xiàn)重度高血壓(收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥120mmHg)l降壓治療過程中出現(xiàn)不明原因的腎功能惡化n應(yīng)用ACEI、ARB或直接腎素抑制劑治療后1周內(nèi)，血清肌酐濃度急性持續(xù)性升高超過50%l伴有彌漫性動脈粥樣硬化，尤其是50歲以上者l伴不明原因的腎萎縮或或兩腎大小不對稱（兩腎大小相差超過1.5厘米）l75%的單側(cè)小腎(≤9厘米)患者存在大血管閉塞性疾病l急性(速發(fā)型)肺水腫反復(fù)發(fā)作或難治性心力衰竭伴腎功能受損l腹部一側(cè)可聞及收縮期-舒張期雜音。敏感性約為40%，但特異性高達(dá)99%l患者取仰臥位并適度按壓聽診器頭，聽診區(qū)域應(yīng)包括上腹部及腹部四象限l建議完善的檢查、化驗(yàn)：血脂、腎功能變化情況、腎B超或CT(特別注意≤9厘米的小腎、兩腎大小相差超過1.5厘米的情況)問題8：提示為“原發(fā)性腎病”的臨床特征有哪些？l血清肌酐濃度升高和/或尿液分析異常提示存在原發(fā)性腎病l建議完善的檢查、化驗(yàn)：尿常規(guī)、血肌酐、24尿蛋白問題9：提示為“睡眠呼吸暫停綜合征”的臨床特征有哪些？l阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructivesleepapneahypopneasyndrome，OSAHS）l呼吸暫停引起反復(fù)發(fā)作的夜間低氧和高碳酸血癥，可導(dǎo)致高血壓，冠心病，糖尿病和腦血管疾病等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)夜間猝死l可能出現(xiàn)的其他癥狀包括：頭痛、白天嗜睡和疲勞、晨起意識混濁且難以集中精神、性格改變、抑郁l多發(fā)生于睡眠中鼾聲響亮的肥胖男性l肥胖（BMI＞28kg/m2）不明原因的夜間憋醒或夜間發(fā)作性疾病l夜間反復(fù)發(fā)作難以控制的心絞痛、夜間難以糾正的心律失常l患者吸氣時(shí)咽肌被動塌陷，舌和軟腭共同堵住口咽后部使氣道暫時(shí)受阻，從而反復(fù)出現(xiàn)夜間呼吸暫停發(fā)作l阻塞性睡眠呼吸暫停患者常常有鈉潴留，且降壓藥物治療不能達(dá)到理想的療效l糾正睡眠呼吸暫?；蚩筛纳蒲獕嚎刂坪徒祲核幍寞熜建議完善的檢查、化驗(yàn)：完善夜間睡眠呼吸監(jiān)測問題10：哪些藥物可引起高血壓？l口服避孕藥l化療藥物：吉西他濱等可以導(dǎo)致微血管損傷和腎損傷、高血壓l腫瘤靶向藥物：新型抗血管生成藥物可抑制血管內(nèi)皮生長因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)信號通路，經(jīng)常引起動脈壓升高，多伴有蛋白尿和腎功能不全l前列腺癌內(nèi)分泌藥物：第二代雄激素剝奪療法，如阿比特龍，可產(chǎn)生具有鹽皮質(zhì)激素活性的代謝產(chǎn)物，在體內(nèi)蓄積后可誘發(fā)或加重高血壓l糖皮質(zhì)激素l甘草問題11：提示為“主動脈縮窄”的臨床特征有哪些？l主動脈縮窄(兒科中主動脈綜合征)是年幼兒童繼發(fā)性高血壓的主要原因之一，也可能在成年后才查出l典型的表現(xiàn)是上肢高血壓，股動脈搏動減弱或延遲(肱-股延遲)，或者下肢動脈血壓低或測不出l根據(jù)2013年歐洲高血壓和心臟病學(xué)會(EuropeanSocietiesofHypertensionandCardiology,ESH/ESC)有關(guān)高血壓的報(bào)告以及2008年ACC/AHA針對先天性心臟病成人患者的指南，應(yīng)評估高血壓患者是否存在主動脈縮窄l評估方法為同時(shí)觸診肱動脈和股動脈搏動以評估其幅度和時(shí)間，尋找有無動脈搏動減弱和肱-股延遲。lACC/AHA指南推薦測量仰臥位時(shí)雙上臂(肱動脈)血壓及俯臥位時(shí)旋后左腿或右腿(腘動脈)血壓，以確定有無壓差l建議完善的檢查、化驗(yàn)：注意同時(shí)測量上肢和下肢動脈血壓；雙上臂(肱動脈)血壓及俯臥位時(shí)旋后左腿或右腿(腘動脈)血壓問題12：提示為“甲狀腺功能減退癥”的臨床特征有哪些？l有提示性癥狀l血清促甲狀腺激素水平(TSH)升高l建議完善的檢查、化驗(yàn)：甲狀腺功能五項(xiàng)血清促甲狀腺激素水平(TSH)問題13：提示為“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥”的臨床特征有哪些？l高鈣血癥l可能會影響血管反應(yīng)性、晝夜血壓調(diào)節(jié)及腎功能l建議完善的檢查、化驗(yàn)：血鈣、血磷和PTH。

繼發(fā)性高血壓的分類具體如下：1、腎實(shí)質(zhì)性高血壓，其中包括急慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、多囊腎等等腎臟病變而引起的高血壓，這一類型高血壓是最常見的繼發(fā)性高血壓，終末期腎病80%-90%合并高血壓。2、腎血管性高血壓，單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓，這種病因多見于多發(fā)性大動脈炎、腎動脈纖維肌性發(fā)育不良，以及動脈硬化導(dǎo)致的腎血管狹窄，引起了腎臟缺血最后導(dǎo)致高血壓，解除狹窄后高血壓可以恢復(fù)正常。3、原發(fā)性醛固酮增多癥，常常伴有低鉀血癥，有肌無力、周圍性麻痹等表現(xiàn)。4、嗜鉻細(xì)胞瘤，常常發(fā)生在腎上腺，可以通過化驗(yàn)、超聲、CT來發(fā)現(xiàn)并且定位和診斷，多數(shù)是良性的，可以手術(shù)切除。5、皮質(zhì)醇增多癥，這種情況有向心性肥胖、滿月臉、水牛背等特征，相關(guān)化驗(yàn)和腎上腺CT等檢查可以進(jìn)行定診。6、主動脈縮窄，一般多為先天性，主動脈造影可以確診，可以采用介入或者是手術(shù)治療。

腎血管性高血壓，主要指的是腎動脈狹窄導(dǎo)致的高血壓。這種特殊類型的高血壓，該如何選用降壓藥物呢？藥物降壓是腎血管性高血壓的基礎(chǔ)治療，首先應(yīng)遵循《2010年中國高血壓防治指南》的基本原則?？蛇x用的藥物有ACEI/ARB、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑等。一、鈣拮抗劑。也就是地平類藥物。已往的研究表明，鈣拮抗劑是治療腎血管性高血壓的安全有效藥物。是目前我們使用的主要藥物。二、ACEI及ARB，也就是普利類及沙坦類降壓藥物，是最有針對性的降壓藥物，對大部分患者推薦使用。但這類藥物有可能使單功能腎或雙側(cè)腎動脈狹窄患者的腎功能惡化，因此ACEI/ARB可用于單側(cè)腎動脈狹窄，而單功能腎或雙側(cè)腎動脈狹窄慎用，開始使用時(shí)需要密切監(jiān)測尿量和腎功能，如服藥后尿量銳減或血清肌酐快速上升超過0.5mg/dl，表明已發(fā)生急性腎功能不全，應(yīng)立刻減量或停藥，一般腎功能均能恢復(fù)。實(shí)際上我們在臨床上使用這兩類藥物的時(shí)候，發(fā)生腎功能不全幾率不算太高。真正發(fā)生后，絕大多數(shù)患者停藥后腎功能能夠恢復(fù)。最主要的是要注意監(jiān)測。三、β受體阻滯劑，也就是洛爾類藥物，能抑制腎素釋放，有一定的降壓作用，可以選用。四、利尿劑。包括氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等，激活腎素釋放，一般不主張用于腎血管性高血壓。但患者如合并原發(fā)性高血壓、肺水腫或心力衰竭，仍可選用。引自《腎動脈狹窄的診斷和處理中國專家共識》